LE GARANZIE ASSICURATIVE NELLA PRATICA ODONTOIATRICA
Daniela Bernuzzi Bassi*
Partiamo dall’enunciazione, sia pure per cenni, delle garanzie assicurative la cui inclusione o meno nella polizza di responsabilità civile professionale dell’odontoiatra, fa senz’altro la differenza.
1) RETROATTIVITA’ E POSTUMA
Le clausole di polizza che rivestono particolare importanza per il medico sono quelle che regolamentano la efficacia nel tempo della garanzia assicurativa. Mi riferisco alle clausole meglio note come “retroattività” e “postuma”.
I concetti di “retroattività” e “postuma” o “ultrattività”, che delimitano in maniera molto rilevante l’estensione della copertura assicurativa, non possono essere appieno compresi, in tutta la loro rilevanza concreta, se non partendo, preliminarmente, dalla individuazione dei vari momenti in cui si articola il sinistro di responsabilità professionale, vale a dire:
a) il fatto generatore, vale a dire il momento in cui il professionista/assicurato pone in essere la condotta colposa, attiva o omissiva, potenzialmente fonte di danno per il terzo e quindi il momento nel quale sorge la responsabilità verso il terzo;
b) il fatto dannoso, vale a dire il momento nel quale si manifesta il danno al terzo, benchè tale danno non si sia ancora definitivamente stabilizzato;
c) la richiesta risarcitoria da parte del terzo danneggiato nei confronti del professionista/assicurato;
d) la denuncia di sinistro, vale a dire il momento nel quale il professionista/assicurato, destinatario di una richiesta risarcitoria, denuncia il sinistro al proprio assicuratore;
e) l’accertamento (giudiziale o stragiudiziale) della effettiva esistenza di responsabilità professionale, accertamento che presuppone la dimostrazione di tre presupposti: condotta attiva o omissiva - danno - nesso
* A.D. Assita Assicurazioni.
di causalità tra condotta e danno, e la successiva quantificazione del danno;
f) la liquidazione del danno, vale a dire il momento in cui avviene l’effettivo risarcimento del danno al terzo.
I surriferiti momenti acquistano una enorme rilevanza nell’ambito della responsabilità professionale medica, laddove anche solo tra la condotta del professionista ed il manifestarsi del danno in capo al paziente può intercorrere un lasso di tempo estremamente lungo, magari degli anni e laddove, comunque, non meno lunga sarà la successiva attività di accertamento di responsabilità e di stabilizzazione e quantificazione del danno.
Da un punto di vista assicurativo, nelle polizze di r.c. professionale, tradizionalmente, assistiamo a due tipologie di clausole che prendono in considerazione due distinti momenti di articolazione del sinistro, tra quelli sopra individuati: a) la c.d. clausola
<<claims made>> che, introducendo una definizione convenzionale di sinistro, conferisce rilevanza non già alla data di accadimento del “fatto” che è causa del danno ma alla data di richiesta di risarcimento (il “claim” appunto) da parte del terzo; b) la c.d. clausola <<loss occurrence>> che delimita l’operatività della garanzia ai “fatti” avvenuti durante il periodo di vigenza della polizza, a prescindere dalla data di richiesta del risarcimento e di denuncia del sinistro.
Entrambe le clausole presentano vantaggi e svantaggi.
La maggior parte delle polizze oggi presenti sul mercato assicurativo italiano sono in regime di claims made (delimitazione dell’operatività della garanzia ai danni denunciati entro il periodo di vigenza della polizza), talune delle quali formulate in maniera tale da presentare indubbi profili di nullità, talune senza alcuna retroattività (vale a dire escludendo tutte le condotte poste in essere prima della stipula della polizza ma la cui richiesta risarcitoria sia avvenuta, per la prima volta, durante il periodo di efficacia del contratto), altre con una retroattività limitata nel tempo (1, 2, 3… al massimo 5 anni), pochissime (quasi inesistenti, oserei dire) con una retroattività illimitata nel tempo. Dette polizze poi non contemplano generalmente la previsione di una garanzia supplementare di ultrattività o postuma.
Solitamente le compagnie assicurative che concedono la garanzia retroattiva non concedono anche la garanzia postuma.
Particolarmente vantaggioso per il professionista sarebbe invece ottenere, con un premio sia pure necessariamente maggiorato ma equilibrato, l’associazione alla garanzia retroattiva, nei termini precisati, di una garanzia postuma o ultrattività (vale a dire una garanzia operante per le condotte poste in essere durante il periodo di validità del contratto, ma contestate dal paziente in un momento successivo alla
cessazione del contratto) quanto più ampia possibile. Anche in questo caso, il non plus ultra sarebbe ottenere una ultrattività illimitata, perché la stessa, in associazione alla retroattività illimitata, farebbe sì che non si possa verificare alcuna “scopertura”
assicurativa, neppure nelle ipotesi di passaggi tra diverse polizze non in soluzione di continuità tra loro.
Conclusivamente sul punto: con una retroattività illimitata ed una postuma illimitata, qualunque sia il momento in cui avete commesso l’errore e qualunque sia il momento in cui riceverete la richiesta di risarcimento danni, la vostra polizza di r.c.
professionale – nel rispetto ovviamente delle altre condizioni che esulano dai profili esaminati - sarà operativa e sarete tenuti indenni e manlevati da ogni pregiudizio.
2) CHIARA REGOLAMENTAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA IN RELAZIONE A VIZI DEL CD. CONSENSO INFORMATO.
Nella maggior parte delle polizze destinate ai medici si richiede, ai fini della operatività della garanzia, l’acquisizione di valido consenso informato scritto, non rispondendo la compagnia assicurativa di eventuali responsabilità imputabili esclusivamente ad assenza di valido consenso informato. Una delle domande che più frequentemente ci viene posta è la seguente: quando in una polizza si rinviene la clausola a mente della quale la garanzia assicurativa non sarà operante per responsabilità imputabili esclusivamente ad assenza del consenso informato scritto, come opera la copertura assicurativa nell’ambito di un giudizio di responsabilità professionale di un medico laddove il paziente deduca esclusivamente di avere subito un danno senza tuttavia porre in alcun modo la questione relativa al rilascio di valido consenso informato?
Ribadito che la mancata acquisizione di valido consenso informato costituisca uno specifico titolo di responsabilità a carico del medico, indipendentemente dall’esito dell’intervento eseguito sul paziente, laddove il paziente imputi al professionista esclusivamente un tale tipo di responsabilità, è evidente che la copertura assicurativa – a fronte di una clausola quale quella sopra riportata – non possa operare.
Diversa è invece la fattispecie nella quale il paziente imputi al professionista di avere subito un danno a seguito di un intervento, senza in alcun modo porre detto danno in correlazione con l’acquisizione o meno di un valido consenso informato.
In tale caso, la polizza assicurativa nella quale sia inserita una clausola del tenore di quella in esame sarà comunque operativa, anche nell’ipotesi in cui il medico non abbia raccolto un valido consenso informato. Ciò in quanto tale ultimo profilo non è in discussione e non prevedendo la clausola contenuta in polizza una generale esclusione della garanzia per tutti i casi di mancata acquisizione di valido consenso informato, ma limitando la esclusione ai soli casi di responsabilità derivante unicamente dalla assenza di valido consenso informato scritto.
3) MASSIMALI ELEVATI.
4) CHIARA SPECIFICAZIONE DELL’OGGETTO DELLA GARANZIA, CON ESATTA INDIVIDUAZIONE E DICHIARAZIONE DELL’ATTIVITÀ ESERCITATA DAL MEDICO. IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO: SPECIFICAZIONE DI TUTTI I SOGGETTI CHE DEVONO ESSERE COPERTI (SOCI, COLLABORATORI ECC.) E SPECIFICAZIONE DELLE COPERTURE ASSICURATIVE INDIVIDUALI
5) TUTELA GIUDIZIARIA AMPIA, con massimali elevati, sia con riferimento alle spese legali che peritali. Tra le garanzie assicurative, la tutela giudiziaria viene talvolta sottovalutata dal medico benché la stessa si riveli, in concreto, estremamente importante nella gestione del sinistro di responsabilità professionale medica.
Non è infatti infrequente che il costo della gestione di un sinistro di responsabilità professionale medica possa essere addirittura superiore al costo dell’eventuale risarcimento, venendo spesso in rilievo anche esigenze di protezione della professionalità e del buon nome del medico che ha di mira non solo una difesa dal punto di vista patrimoniale ma, prima ancora, professionale.
Precisiamo innanzitutto l’oggetto che deve avere la polizza tutela giudiziaria per essere idonea a salvaguardare pienamente il medico. Essa deve coprire tutte le spese occorrenti in sede giudiziale ed in sede stragiudiziale, sia nell’ambito dei procedimenti civili che nell’ambito dei procedimenti penali, rese necessarie per la tutela dei diritti dell’assicurato a causa di fatti o eventi connessi allo svolgimento della attività professionale. e quindi, a solo titolo esemplificativo, ricordiamo:
- le spese per l’intervento di un legale;
- le spese peritali;
- le spese di giustizia nel processo penale;
- le eventuali spese del legale di controparte, in caso di transazione, o quelle di soccombenza in caso di condanna dell’assicurato.
La polizza tutela giudiziaria normalmente non copre anche il pagamento di multe, ammende, sanzioni in genere ovvero gli oneri fiscali.
La polizza in esame può essere sottoposta a limiti territoriali. E’ opportuno pertanto che il medico si munisca di polizza tutela giudiziaria che operi con riferimento a tutti gli Stati d’Europa.
In caso di controversie relative alla proprietà o alla locazione dei locali ove il medico esercita la propria attività, la polizza tutela giudiziaria opera solo laddove tra le condizioni di contratto sia espressamente prevista detta
estensione. Una buona polizza di tutela giudiziaria rivolta ai medici dovrebbe prevedere, tra l’oggetto della garanzia in esame, tale previsione specifica.
Il massimale della polizza di tutela giudiziaria rivolta al medico deve essere elevato, in modo da garantire il massimo esercizio del diritto di difesa dell’assicurato.
Sul mercato assicurativo italiano la maggior parte delle polizze di tutela giudiziaria rivolte ai medici non offre un massimale elevato, non potendosi considerare tale il massimale solitamente offerto, che si aggira intorno ai 25.000 euro, valevoli tanto per le spese legali quanto per le spese peritali.
Basti pensare al costo di una perizia di parte proveniente da un consulente qualificato o anche solo al costo di un legale per cause che si protraggono nel tempo (anche per la necessità di espletamento di attività istruttorie) e per più gradi.
Il non plus ultra per il medico sarebbe quello di ottenere un massimale illimitato, in modo che il professionista possa tutelare la propria immagine professionale e la propria integrità patrimoniale, senza doversi preoccupare dei costi di difesa e senza essere costretto a rinunciare ad una assistenza tecnica qualificata, il cui costo potrebbe essere anche superiore alla richiesta risarcitoria ricevuta.
La polizza tutela giudiziaria, dal punto di vista temporale, è normalmente assoggettata a dei limiti. Occorre, pertanto, verificare, nell’ambito delle condizioni di contratto, a decorrere da quale data i fatti che hanno dato origine al sinistro di responsabilità professionale sono coperti dalla polizza tutela giudiziaria ovvero se la decorrenza della polizza sia correlata ad altri elementi (notifica atto giudiziario, diffida stragiudiziale, etc…).
La nomina di legali e tecnici è regolamentata nelle condizioni di contratto.
Molte polizze prevedono una scelta unilaterale, imposta dalla Compagnia, senza che tale limitazione abbia, quale contropartita, vantaggi diversi ed ulteriori per l’assicurato.
Sarebbe invece opportuno che laddove la scelta di legali e tecnici sia demandata alla Compagnia di assicurazione (o, comunque, sia previsto che la nomina di legali e tecnici sia autorizzata dalla Compagnia di assicurazione), tale limitazione di scelta sia compensata da massimali elevati (se non addirittura illimitati) e che sia comunque previsto un sistema di preventiva concertazione con la compagnia di legali e periti, specializzati nell’ambito della responsabilità professionale medica.
La polizza tutela giudiziaria può essere contenuta nella polizza di responsabilità civile professionale. Tuttavia, la maggior parte delle polizze di r.c. professionale rivolte ai medici non contiene una specifica polizza di tutela giudiziaria. E ciò benché la contestualità delle due polizze presenti indubbi vantaggi per l’assicurato che, stipulando un’unica polizza, è così garantito sotto ogni profilo inerente l’esercizio della sua attività professionale e può, in
tal modo, beneficiare di una gestione unitaria del sinistro da parte della medesima Compagnia oltre ad ottenere l’ulteriore vantaggio di non dovere stipulare alcuna ulteriore polizza ad hoc per la tutela giudiziaria.
6) CHIARA REGOLAMENTAZIONE DEI RAPPORTI TRA LE COPERTURE ASSICURATIVE DEL MEDICO OPERANTE A DIVERSO TITOLO NELLA STRUTTURA SANITARIA E QUELLA DELLA STRUTTURA SANITARIA.
PROSPETTIVE:
In Italia si contano circa 30.000 vertenze l’anno che coinvolgono medici per problematiche legate a presunti atti di malpractice. Si stima che l’80% dei medici riceva nel corso della propria carriera almeno una denuncia per risarcimento danni derivanti da responsabilità professionale medica.
Vista l’assenza di organismi ufficiali deputati a tali rilevazioni, non esiste un attendibile riferimento per monitorare e misurare il fenomeno.
E’ tuttavia innegabile che il numero totale dei sinistri denunciati in Italia, sia quelli per la responsabilità civile professionale sia quelli per la responsabilità civile delle strutture sanitarie, sia in costante aumento. Pari andamento, in termini di aumento, viene rilevato per il costo medio dei sinistri, vuoi in ragione della sempre maggiore specializzazione che si impone, già in fase stragiudiziale, per la gestione dei sinistri di responsabilità medica (non è sufficiente un liquidatore tradizionale ma tale e tanta è la complessità della materia che le compagnie specializzate nei rischi professionali medici si avvalgono di legali specializzati nella rc medica e di periti/medici legali altrettanto specializzati. Peraltro non è infrequente la necessità di affiancamento al medico legale del medico specialista) vuoi nella successiva fase giudiziale vuoi, laddove viene ritenuta esistente la responsabilità medica, in fase di liquidazione del danno, tenuto altresì conto dell’aumento di talune componenti del danno da risarcire e/o la elaborazione dottrinale e giurisprudenziale delle c.d nuove figure di danno risarcibile…
Ovviamente, il lievitare del contenzioso e delle liquidazioni ha inevitabilmente inciso sui rischi assicurativi sotto vari profili: da un lato, varie imprese assicuratrici hanno ritenuto non “graditi” i c.d. rischi sanitari; dall’altro, le compagnie che hanno deciso di restare sul mercato, si sono mosse in una duplice direzione: 1) aumento dei premi a fronte del rilascio della garanzie classiche a cui siamo stati abituati; 2) altre imprese, al fine di contenere i premi, propongono prodotti caratterizzati da un elevato tecnicismo che prevedono molteplici condizioni di operatività, differenziazioni e personalizzazioni tra le varie categorie di medici (ovviamente sussistono categorie di medici più “pericolosi” di altri, a seconda delle specializzazioni), oltre che dal particolare ambito lavorativo del professionista (dipendente, autonomo, intramoenia-
extramoenia), anche sulla base delle interazioni con le polizze delle strutture sanitarie ove i medici svolgono la loro attività.
Tale situazione del mercato assicurativo degli odontoiatri rende ancor più rilevante la necessità di verificare le condizioni contrattuali della polizza.
