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 DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DI CREDITI FORMATIVI

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Academic year: 2022

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(1)

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DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DI CREDITI FORMATIVI

(art. 46 D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritt_ _________________________________________- nat_ a _________________________________

Prov: _____) il ____/____/_______, cittadinanza ____________________, residente a ________________________

________(_____) Via _____________________________________________ n. ________ Cap._________________

telefono______________________________________cell. _____________________________________________, DICHIARA

di essere in possesso del seguente titolo di studio universitario: ________________________________________

_____________________________________________________________________________(ev. classe ________)

conseguito in data ______/_____/_______ con la seguente valutazione: ________ presso ____________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

indicare Sede, Facoltà, Corso di laurea per il conseguimento del titolo predetto ha superato i seguenti esami di profitto:

TABELLA A

Insegnamento Settore Scientifico

Disciplinare CFU/

annualità Voto Data

1

(2)

SCRIVERE IN STAMPATELLO

di essere iscritto /stato iscritto al corso di laurea _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________(ev. classe ________)

presso _________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

indicare Sede, Facoltà e di aver sostenuto i seguenti esami:

TABELLA B

Insegnamento Settore Scientifico

Disciplinare CFU/

annualità Voto Data

2

(3)

SCRIVERE IN STAMPATELLO

di aver superato i seguenti esami di singoli insegnamenti presso:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

indicare Sede, Facoltà, Corso di laurea TABELLA C

Insegnamento Settore Scientifico

Disciplinare

CFU/

annualità

Voto Data

di essere in possesso dei seguenti titoli di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica:

TABELLA D

TIPO TITOLO/CORSO DATA

CONSEGUIMENT O

VALUTAZION

E ISTITUTO/ENTE

di aver svolto le seguenti attività lavorative:

TABELLA E

ENTE PERIODO (DAL….

AL…) GIORNI / ANNI QUALIFICA

(solo per coloro che hanno compilato la Tabella D o la Tabella E) 3

(4)

SCRIVERE IN STAMPATELLO

Dichiara, altresì, che ai fini dell’eventuale verifica, da parte dell’Università, delle dichiarazioni riportate è possibile contattare i seguenti soggetti:

TABELLA F

SOGGETTO/ENTE INDIRIZZO RECAPITO DI POSTA ELETTRONICA

Di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti, l’uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più veritieri sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate agli artt.

75 e 76 del citato D.P.R.,

Di essere consapevole che decadrà, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

Aosta, li ………

4

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