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DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DI CREDITI FORMATIVI
(art. 46 D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritt_ _________________________________________- nat_ a _________________________________
Prov: _____) il ____/____/_______, cittadinanza ____________________, residente a ________________________
________(_____) Via _____________________________________________ n. ________ Cap._________________
telefono______________________________________cell. _____________________________________________, DICHIARA
di essere in possesso del seguente titolo di studio universitario: _____________________________________________________________________________________________________________________(ev. classe ________)
conseguito in data ______/_____/_______ con la seguente valutazione: ________ presso ____________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
indicare Sede, Facoltà, Corso di laurea per il conseguimento del titolo predetto ha superato i seguenti esami di profitto:
TABELLA A
Insegnamento Settore Scientifico
Disciplinare CFU/
annualità Voto Data
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di essere iscritto /stato iscritto al corso di laurea ____________________________________________________________________________________________________________________________________(ev. classe ________)
presso _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
indicare Sede, Facoltà e di aver sostenuto i seguenti esami:
TABELLA B
Insegnamento Settore Scientifico
Disciplinare CFU/
annualità Voto Data
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di aver superato i seguenti esami di singoli insegnamenti presso:______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
indicare Sede, Facoltà, Corso di laurea TABELLA C
Insegnamento Settore Scientifico
Disciplinare
CFU/
annualità
Voto Data
di essere in possesso dei seguenti titoli di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica:TABELLA D
TIPO TITOLO/CORSO DATA
CONSEGUIMENT O
VALUTAZION
E ISTITUTO/ENTE
di aver svolto le seguenti attività lavorative:TABELLA E
ENTE PERIODO (DAL….
AL…) GIORNI / ANNI QUALIFICA
(solo per coloro che hanno compilato la Tabella D o la Tabella E) 3
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Dichiara, altresì, che ai fini dell’eventuale verifica, da parte dell’Università, delle dichiarazioni riportate è possibile contattare i seguenti soggetti:
TABELLA F
SOGGETTO/ENTE INDIRIZZO RECAPITO DI POSTA ELETTRONICA
Di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti, l’uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più veritieri sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate agli artt.75 e 76 del citato D.P.R.,
Di essere consapevole che decadrà, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;Aosta, li ………
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