SOGGETTI SOTTOPOSTI AD AMPUTAZIONE TRANSFEMORALE

(1)

SOGGETTI SOTTOPOSTI

AD AMPUTAZIONE TRANSFEMORALE

Dr. Rossano Gemini

^*

Compito del chirurgo ortopedico è quello di approntare un moncone vitale e passibile di una buona protesizzazione, cioè sufficientemente lungo, con estremità ossea ben rivestita da tessuti molli, con cicatrice piana e non dolente.

Il progetto riabilitativo individuale e i programmi attuativi (questi ultimi con riferimento alle aree specifiche di intervento) si impostano, di norma, immediatamente dopo l'intervento anche se, talvolta, si riesce a instaurare un trattamento pre-operatorio di tonificazione generale e di preparazione psicologica. I programmi più significativi sono svolti negli schemi seguenti secondo il metodo del problem solving. Per ogni area possono essere previsti uno o più programmi secondo il numero dei problemi da risolvere. Per ogni programma il responsabile viene individuato nella professionalità prevalente ma alla sua attuazione partecipano anche gli altri componenti del team riabilitativo.

I programmi più significativi sono svolti negli schemi seguenti secondo il metodo del

problem solving.

PROGRAMMI

Per tutti i programmi le modalità di utilizzo della risorsa comunicazione sono assicurate tramite:

· riunione di team per ammissione, problematiche legate alla degenza, dimissione

· riunioni di programma per la stesura e verifica degli stessi

· strumenti cartacei: cartella clinica, infermieristica e riabilitativa o cartella integrata

· modalità informali di comunicazione tra i professionisti coinvolti.

(2)

Griglia per progetto riabilitativo individuale

Responsabile del

progetto Fisiatra

Composizione

del team Paziente, fisiatra, fisioterapista, infermiere, tecnico ortopedico, assistente sociale e, se disponibile, lo psicologo

Ruolo del team Individuare, attuare e verificare, anche in itinere il percorso riabilitativo tramite i programmi la cui responsabilità è affidata alla professionalità prevalente Outcome funzionati

Recupero della capacità deambulatoria e dell'autonomia nelle ADL.

Frequentemente, in modo particolare per i soggetti anziani, si arriva a una deambulazione con appoggio, più lenta e con maggior dispendio energetico che nel soggetto non amputato

Outcome sociali

Per pazienti anziani, un reinserimento nell'ambiente domestico e ludico ricreativo misurato sulla soddisfazione dell'utente (partecipare alle funzioni religiose, andare al bar, a giocare a bocce, a passeggiare eccetera)

Outcome globale Miglioramento della qualità della vita come attività e partecipazione secondo la ICIDH2

Valutazione globale

Scaturisce dalla valutazione complessiva sui piano sia sanitario sia sociale.

Occorre valutare le abilità, i bisogni e le aspettativi del paziente e, se necessario, dei familiari nonché gli aspetti economici e culturali

Comunicazione

Tutte le informazioni contenute nelle cartelle cliniche, riabilitative e infermieristiche sono debitamente portate a conoscenza di tutti i membri del team con modalità di comunicazione formale (riunioni di progetto e di programma) e informale e adeguatamente comunicate al paziente e ai familiari (attenti alla privacy):

- all'accoglienza

- durante le valutazioni e i trattamenti - alla dimissione

AREA STABILITÀ INTERNISTICA

Responsabile Fisiatra

Identificazione del problema

Lo stato della ferita chirurgica e il possibile insorgere di infezioni locali, lo stato del moncone, rischio o presenza di ulcere da pressione, rischio di TVP all^'arto controlaterale, lo stato cognitivo, la crasi ematica, lo stato nutrizionale, le comorbilità con particolare riferimento al diabete e alle arteriopatie eccetera

Valutazione e verifica

Di tipo clinico e strumentale e di norma al ricovero, durante la visita medica quotidiana, alla dimissione e, se necessario, dopo la dimissione. Per la valutazione del rischio di sviluppare ulcere da pressione il cut off della scala Norton corrisponde a un punteggio maggiore di 12 Risorse Paziente, operatori sanitari, dotazione strumentale disponibile, presidi

medici, farmacologici e antidecubito

Obiettivo specifico Se realistico migliorare o mantenere almeno costanti le condizioni cliniche del paziente

Goal Prevenire gli eventi avversi e mettere il paziente in grado di attuare i programmi riabilitativi. Intervenire tempestivamente in caso di eventi avversi

Pianificazione degli

interventi Corretta terapia e monitoraggio della stessa sulla base degli indicatori clinici e strumentali di riferimento per quella terapia

(3)

Informazione al

paziente e ai care-giver Dal medico e dal personale infermieristico Informazioni al medico

curante Di norma tramite le scheda di dimissione

AREA FUNZIONI SENSOMOTORIE

Responsabile Fisioterapista

Prevenzione delle situazioni che pregiudicano la protesizzazione:

atteggiamenti viziati del moncone in flessione, abduzione ed extrarotazione, ipotrofie muscolari dei muscoli motori del moncone, disturbi trofici locali, sindrome ipocinetica generale

Risorse Paziente, personale addestrato, coinvolgimento dei care-giver, capra, spondine, presidi medici e ausili per postura e deambulazione

Obiettivo specifico Autonomia senza protesi Goal

Preparare il moncone alla protesizzazione: moncone in corretta postura statica e mantenimento o recupero della massima escursione di movimento

Valutazione

ROM per l'escursione articolare (max ridotto di 1/3 rispetto al controlaterale), scala MRC per le forza mescolare (415), diminuzione del valore VAS per il dolore

Pianificazione degli interventi

Curare la cicatrizzazione della ferita chirurgica, fasciatura con bendaggio elastico per prevenire l'edema, diminuire, se presente, la sensazione di arto fantasma (per esempio, TENS, propriocezione e rilassamento, curare aspetto psicologico), insegnare al degente la maniera corretta di stare a letto, mobilizzazione attiva e per trofismo e forza, contro resistenza del moncone. Uso di tecniche di PNF.

Addestramento ai trasferimenti, alla stazione eretta e deambulazione monopodalica con stampelle. Mobilizzazione attiva di tutto il corpo

Verifica Scale di valutazione e verifica dell'apprendimento ed esecuzione di quanto insegnato

(4)

AREA MOBILITÀ-TRASFERIMENTI

Programma 1 - Protesizzazione

Responsabile Fisiatra con la collaborazione del tecnico ortopedico e del fisioterapista

Individuazione del tipo di protesi più adatta: per soggetti anziani consigliabile la protesi transfemorale modulare (provvisoria da trasformare successivamente in definitiva) con articolazione monocentrica al ginocchio e piede rigido o articolato monocentrico. Identificare anche condizioni che controindicano la protesizzazione come mancanza di motivazione, gravi disturbi cognitivi o neurologici, ridottissima resistenza allo sforzo per gravi cardiopneumopatie

Risorse Paziente, operatori professionali

Obiettivo specifico Raggiungere la protesizzazione ottimale

Valutazione Motivazione, capacità residue, aspettative del paziente, scopi della protesi

Individuazione e prescrizione, autorizzazione, consegna e collaudo, addestramento all'uso, tempi e modalità di sostituzione dell'invaso provvisorio, verifica dell'accettazione e del corretto uso. Igiene del moncone. Nel caso di controindicazione alla protesizzazione, l'intervento prevederà programmi per l'autonomia o l'assistenza in carrozzina

Verifica

Soddisfazione dell'utente, punteggio FIM totale al termine del programma

>110

Programma 2 – Autonomia e cura della persona

Responsabile Infermiere Identificazione del

problema

Cause di difficoltà (rischio di caduta) nei trasferimenti letto-carrozzina- sedia-WC, nel lavarsi, nell'igiene perineale, nell'uso del WC e della vasca/doccia

Risorse

Paziente, personale addestrato, coinvolgimento dei care-giver, capra, spondine, ausili vari per postura e per la mobilità, locale bagno attrezzato con appoggi, doccia per igiene perineale incorporata nel WC, sedia doccia Obiettivo specifico Acquisire sicurezza negli spostamenti per evitare le cadute, autonomia

nell'igiene (item FIM I e J 6/7, item K 5/6)

Goal Saper scendere dal letto, trasferirsi sulla carrozzina e sul WC, apprendere a fare la doccia da seduti, addestramento all'uso del flessibile per il bidet Valutazione Punteggio FIM all'ingresso

Prima della protesizzazione assieme ai terapisti insegnare la maniera corretta di scendere dal letto, passare in carrozzina, alzarsi da una sedia e usare i sanitari del bagno. Dopo la protesizzazione gradualmente tutte le attività risulteranno agevoli

Verifica Verifica osservazionale dell'apprendimento ed esecuzione di quanto insegnato. Punteggio FIM alla dimissione

Per comodità di esposizione c unitarietà di finalità, in questo programma si sono trattati contemporaneamente aspetti delle aree funziona i dell'autonomia e cura della persona e della mobilità e trasferimenti

(5)

Programma 3 - Deambulazione

Responsabile Fisioterapista Identificazione del

problema Difficoltà o impossibilità alla locomozione e alla destrezza motoria per incapacità all’uso della protesi

Risorse Paziente, personale addestrato, care-giver, attrezzature da palestra, ausili Valutazione Rivermead mobility index per deambulazione, per la disabilità scala FIM

(item Mcm 6/7) Goal

Con la protesi addestramento al passaggio di postura, ai trasferimenti, alla stazione eretta, recupero quali-quantitativo del carico mono e bipodalico, esercizi di equilibrio, riprogrammazione della fase oscillante del passo Obiettivi specifici

Successivamente recupero di un corretto schema deambulatorio con appoggio. Autonomia nella deambulazione su tutti i tipi di terreno, salita e discesa di scale, superamento di ostacoli. Autonomia nello svolgimento delle principali ADL. Prevenzioni delle cadute

Esercizi terapeutici finalizzati al raggiungimento del goal e degli obiettivi specifici. Come tempi di terapia nel periodo di ricovero, tra mattino e pomeriggio, in media due ore di trattamento specifico individuale e di gruppo da parte del fisioterapista. Nel trattamento ambulatoriale un’ora giornaliera complessiva di trattamento individuale e di gruppo da parte del terapista

Verifica Rivermead mobility index in soggetti senza complicanze si considera un buon risultato un punteggio globale > 11. Item FIM Lcm 5/6

Informazione al paziente e ai care- giver

Dagli operatori professionali coinvolti, sia verbalmente sia a mezzo di istruzioni scritte

Informazioni alla struttura

extraospedaliera Di norma tramite la scheda di dimissione

AREA COMPETENZE COMUNICATIVO-RELAZIONALI

Responsabile Infermiere Identificazione del

problema Cause della difficoltà di comunicazione per nuovo ambiente, disorientamento, difficoltà di lessico

Valutazione Punteggio FIM

Risorse Paziente, personale addestrato, care-giver, protocollo di accoglienza Obiettivo specifico Stabilire una comunicazione valida e funzionale alla collaborazione del paziente al programma terapeutico/riabilitativo (item FIM P 6/7) Goal Accoglienza e instaurazione di un buon rapporto personale

Disponibilità personale, uso di un linguaggio per quanto possibile semplice, illustrazione del protocollo di accoglienza, coinvolgimento dei care-giver

Verifica

Controllo della corretta esecuzione di quanto spiegato e/o insegnato, dapprima con supervisione e poi autonomamente, punteggio FIM alla dimissione

(6)

AREA RIADATTAMENTO E REINSERIMENTO SOCIALE

Responsabile Assistente sociale Identificazione del

problema Difficoltà nella mobilità e nell'integrazione sociale per barriere architettoniche

Risorse Personale addestrato, paziente, care-giver, ausili

Obiettivi specifici Autonomia nello svolgimento delle principali ADL nell'ambiente domestico (FIM totale > 110). Ripresa di un'attività sociale

Goal

Certificazioni e contatti con le strutture sociosanitarie extraospedaliere, indicazioni per l'adeguamento del domicilio del paziente

Valutazione FIM a domicilio. Relazione dell'assistente sociale dopo 30 giorni dal ritorno a casa

Informazione paziente

e ai care-giver Dagli operatori professionali coinvolti sia verbalmente sia a mezzo di istruzioni scritte

Informazioni al medico corrente e alle strutture

extraospedaliere Di norma tramite la scheda di dimissione