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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE(D.P.R. n. 445/2000)Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________nato/a il______ /____ /______a __________________________________________________statocivile__________________

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(1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a

______________________________________________________________

nato/a il______ /____ /______a __________________________________________________

stato

civile_____________________________________________________________________

(a)___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

residente in

___________________________________________________________________

Via ___________________________________________________________________n ______

Tel:___________________________________________________________________________

domiciliato in

__________________________________________________________________

Via ___________________________________________________________________n ______

Tel:___________________________________________________________________________

Codice Fiscale:

preso atto di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità

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IL/LA DICHIARANTE _____________________

(2)

Allega copia del documento di riconoscimento i cui estremi sono:____________________

_____________________________________________________________________________

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