PARTE III

PARTE III LA SANITA’

1 Premessa

La sanità pubblica resta il settore di competenza regionale di maggior rilievo, con circa il 77 per cento della spesa corrente complessiva delle Regioni.

L’importanza di quest’ambito non è dovuta soltanto all’imponenza delle risorse finanziarie che impegna, ma anche alla qualità dell’interesse presidiato, la tutela della salute, e al conseguente impatto sociale.

Delle criticità relative alla rilevazione dei conti si è già dato rilievo nei precedenti referti sulla finanza regionale (v., da ultimo il referto 2012, approvato con del. n.

14/SEZAUT/2012/FRG).

Il d.lgs. 118/2011 sull’armonizzazione dei bilanci pubblici, relativamente al settore della sanità regionale, è entrato in vigore con l’esercizio 2012, ma, a parte le prevedibili problematiche relative all’andata a regime delle novità, sconta il disallineamento temporale con l’applicazione del decreto ai bilanci generali delle Regioni, attualmente prevista a partire dal 2014, dopo una sperimentazione alla quale partecipano solo quattro Regioni.

Dei problemi connessi all’interrelazione tra i conti della sanità e il rendiconto generale si è già trattato nel primo capitolo della parte seconda di questo referto, con riferimento alla valutazione degli equilibri di bilancio.

Il settore ha subito gli effetti della crisi economica internazionale che ha coinvolto l’Italia, con un consistente taglio (900 milioni) sulle risorse previste per il 2012 (d.l.95/2012).

Ciò ha influito anche sulla determinazione del Fondo Sanitario Nazionale e del suo riparto.

Solo a fine dicembre 2012, infatti, è intervenuta la delibera CIPE, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale il 26 aprile 2013.

Peraltro, nonostante persistenti criticità dei servizi sanitari regionali, particolarmente gravi in alcune Regioni sottoposte a piano di rientro, complessivamente il sistema sanitario – grazie agli efficaci meccanismi di monitoraggio e di verifica previsti dal Patto per la salute – sta rientrando dei disavanzi pregressi. Le criticità finanziarie che vanno emergendo con maggiore chiarezza, in alcune Regioni (v. infra le sintesi dei verbali di verifica dei piani di rientro) sembrano, piuttosto, conseguenti ai problemi della restante gestione regionale.

Emblematico è il caso della Regione Siciliana, che lo scorso anno si è trovata in

profonda crisi finanziaria che ha causato anche rilevanti conseguenze politiche, con la fine

anticipata della legislatura, pur avendo quasi portato a termine il percorso di rientro dal disavanzo sanitario.

Ciò che sembra emergere con maggiore chiarezza anche dagli esiti delle verifiche del Tavolo tecnico per i piani di rientro, è che spesso i bilanci regionali si giovino delle risorse destinate alla sanità per far fronte ad esigenze di liquidità in altri settori. In questo modo gli enti sanitari, a loro volta, sono in difficoltà a far fronte ai pagamenti ai fornitori, in quanto i crediti verso le Regioni contribuiscono all’equilibrio economico-patrimoniale, ma non si traducono in trasferimenti effettivi di somme. In questa prospettiva trovano spiegazione i fenomeni riscontrati: la Regione Piemonte ha “cancellato” dal bilancio quasi 900 milioni di euro dovuti ai propri enti del Servizio sanitario; similmente si è registrato per la Regione Puglia un disallineamento tra crediti Servizio sanitario regionale e residui passivi del bilancio regionale pari a 292 milioni, che si configura come una distrazione di risorse di competenza del SSR; la Regione Molise ha distratto circa 19 milioni di euro a valere sulla fiscalità destinata al SSR per il pagamento delle rate del prestito trentennale contratto con il MEF;

diffusi sono i ritardi nel trasferimento delle quote di FSN agli enti, trattenute invece nei bilanci regionali, evidenziati nelle verifiche sui piani di rientro, ma sintomaticamente desumibili anche dalle somme pagate a titolo di interessi per ritardato pagamento dagli enti di Regioni non in piano di rientro (v. infra, cap. 7, par. 14).

In questo modo si corre il rischio che gli sforzi che si stanno compiendo per riportare in sicurezza i conti della sanità e per raggiungere un effettivo governo di questo delicato settore, recuperando efficienza contabile e operativa, senza compromettere il livello delle prestazioni essenziali, possa essere messo in crisi da altre “falle” dei bilanci regionali. Falle che possono innescare un meccanismo perverso per il quale la “deviazione” delle risorse destinate alla sanità pubblica regionale ad altre finalità continua a tenere in crisi quest’ambito, senza che altri problemi strutturali della restante gestione regionale riescano a trovare un’effettiva soluzione.

Già nel precedente referto del 2012 sulla finanza regionale si era posto in risalto che il controllo della spesa sanitaria “ha trovato concreta realizzazione in un modello di monitoraggio che ha dato e sta dando buoni frutti. I meccanismi che regolano queste procedure hanno trovato anche un difficile equilibrio tra autonomia regionale e coordinamento della finanza pubblica, con i tavoli di confronto sui quali si realizzano le verifiche”

. Inoltre si era osservata “la rispondenza del sistema di monitoraggio attualmente vigente alle esigenze della c.d. spending rewiew, che può costituire un modello anche per altri settori in cui vengono in gioco le prospettate questioni di rispetto di autonomia

292 Relazione sulla gestione finanziaria delle Regioni – Esercizi 2010-2011”, approvata con deliberazione n. 14/2012, Parte III, cap.1.

costituzionalmente garantita. I meccanismi previsti dal “patto per la Salute”, infatti, coinvolgono sia il governo statale sia quello regionale, e responsabilizzano il livello di governo territoriale deputato garantire non solo la tutela della salute, ma anche il corretto impiego delle risorse disponibili.”

Va nuovamente richiamata l’attenzione sul fatto che l’autonomia riconosciuta alle Regioni deve essere posta al servizio dei cittadini. Il conseguimento dei risultati, in termini di servizi resi, ha come presupposto il buon governo dei conti pubblici, in primis attraverso la trasparenza e la leggibilità dei conti stessi.

Peraltro, per quanto riguarda i disavanzi in sanità, se molto è stato fatto, con consistenti riduzioni delle passività, ancora molto è da fare, come emerge dagli esiti delle attività del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali e del Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali. Nei servizi sanitari regionali, soprattutto in alcune realtà territoriali, vi sono ancora ampi spazi per il recupero di efficienza, per la riduzione di sprechi, per la razionalizzazione complessiva del sistema. Occorre, pertanto, perseverare nel percorso di risanamento, ed evitare che altre cause di criticità si aggiungano a quelle già in atto.

Va rammentato, d’altro canto, che il risanamento passa anche per un maggiore sforzo richiesto ai cittadini, che pagano i risultati della pregressa inefficienza in termini di incremento delle aliquote di imposta e delle partecipazione alla spesa sanitaria. E già si affacciano ipotesi di revisione del sistema dei ticket. É doveroso, dunque, che tutti gli attori di questo settore, sia a livello politico, sia a livello amministrativo, operino per dare una risposta positiva anche a questi sacrifici imposti ai contribuenti e fruitori del Servizio sanitario.

La Corte dei conti, per quanto è di sua competenza, continua nella sua attività di verifica della sanità regionale

, anche con gli strumenti introdotti dal d.l. 174/2012. Le

293 Sezione Controllo Regione Abruzzo: delib. SRCABR/26/2012/PRSS; SRCABR/27/2012/PRSS;

SRCABR/28/2012/PRSS; SRCABR/29/2012/PRSS; SRCABR/347/2012/PRSS; SRCABR/2/2013/PRSS;

SRCABR/3/2013/PRSS; SRCABR/4/2013/PRSS; SRCABR/5/2013/PRSS; SRCABR/19/2013/SSR.

Sezione Controllo Regione Emilia Romagna: delib. SRCERO/247/2012/PRSS; SRCERO/455/2012/SSR;

SRCERO/233/2013/PRSS.

Sezione Controllo Regione Friuli Venezia Giulia: delib. SRCFVG/85/2012/PRSS.

Sezione Controllo Regione Lazio: SRCLAZ/10/2012/PRSS; SRCLAZ/11/2012/PRSS; SRCLAZ/12/2012/PRSS;

SRCLAZ/13/2012/PRSS; SRCLAZ/31/2012/PRSS; SRCLAZ/32/2012/PRSS; SRCLAZ/39/2011/SSR;

SRCLAZ/49/2012/PRSS; SRCLAZ/7/2013/PRSS; SRCLAZ/8/2013/PRSS; SRCLAZ/9/2013/PRSS;

SRCLAZ/10/2013/PRSS; SRCLAZ/11/2013/PRSS.

Sezione Controllo Regione Lombardia: SRCLOM/301/2012/FRG.

Sezione Controllo Regione Marche: SRCMAR/5/2012/PRSS; SRCMAR/11/2012/PRSS; SRCMAR/127/2012/PRSS;

SRCMAR/141/2012/PRSS; SRCMAR/142/2012/PRSS; SRCMAR/155/2012/FRG.

Sezione Controllo Regione Molise: SRCMOL/123/2012/PRSS; SRCMOL/137/2012/FRG.

Sezione Controllo Regione Piemonte: SRCPIE/283/2012/PRSS; SRCPIE/307/2012/SSR.

Sezione Controllo Regione Puglia: SRCPUG/27/2012/GEST; SRCPUG/28/2012/GEST;

SRCPUG/9/2013/PRSS; SRCPUG/10/2013/PRSS; SRCPUG/11/2013/PRSS; SRCPUG/12/2013/PRSS;

SRCPUG/13/2013/PRSS.

Sezione Controllo Regione Toscana: SRCTOS/260/2012/PRSS.

Sezione Controllo Provincia autonoma di Bolzano: SCBOLZ/3/2012/PRSS; SCBOLZ/2/2013/PRSS.

Sezione Controllo Provincia autonoma di Trento: SRCTAA/5/2012/PRSS; SRCTAA/4/2013/PRSS.

relazioni dei Presidenti delle Regioni e dei revisori dei conti regionali, che presentano contenuti omogenei dovendo essere redatte in coerenza con le Linee guida adottate dalla Sezione delle autonomie

, consentiranno di verificare anche lo stato della governance dei servizi sanitari regionali, colmando il deficit di informazione connesso ai controlli atomistici già previsti (e ribaditi dalla stesso d.l.) sui singoli enti sanitari, in quanto sarà ora più agevole la ricostruzione della situazione complessiva a livello regionale.

Nei capitoli che seguono, come di consueto, si cercherà di fornire un quadro della sanità regionale sotto i diversi profili in cui può essere analizzata: secondo i dati dei documenti di finanza pubblica; i risultati provvisori da conto economico (C.E. IV trimestre), e da esiti delle verifiche per i piani di rientro e il monitoraggio sulle restanti Regioni a statuto ordinario; sulla base dei dati finanziari dei rendiconti regionali; la gestione di cassa degli enti dei servizi sanitari regionali. É opportuno ribadire l’avvertenza che i diversi criteri che presiedono alle varie modalità di rilevazione conducono a risultati diversi e non comparabili.

Approfondimenti sono svolti su temi specifici, quali la spesa farmaceutica e l’indebitamento degli enti dei SSR.

2 Previsioni e risultati di gestione del SSN nei documenti di finanza pubblica

Anche per il 2012, come per il 2011, i dati del conto consolidato della sanità

mostrano un andamento della spesa corrente nettamente inferiore alle previsioni contenute nei documenti di finanza pubblica: nel 2012, la spesa corrente del Servizio sanitario nazionale è stata pari a 110,8 miliardi, inferiore, quindi, di circa 2,7 miliardi rispetto alle stime presentate dal Governo nella Nota tecnico illustrativa allegata al disegno di Legge di stabilità 2013 (TAB. 1), e di 751 milioni (-0,7 per cento) rispetto al consuntivo 2011.

SRCUMB/26/2012/PRSS; SRCUMB/27/2012/PRSS; SRCUMB/28/2012/PRSS; SRCUMB/53/2012/PRSS;

SRCUMB/89/2012/PRSS; SRCUMB/117/2012/PRSS; SRCUMB/118/2012/PRSS; SRCUMB/119/2012/PRSS;

SRCUMB/140/2012/PRSS; SRCUMB/283/2012/PRSS; SRCUMB/1/2013/PRSS; SRCUMB/120/2012/SSR.

Sezione Controllo Regione Veneto: SRCVEN/323/2012/PRSS; SRCVEN/83/2012/FRG; SRCVEN/37/2013/FRG;

SRCVEN/247/2012/GEST.

Sezione Controllo Regione Valle d'Aosta - Vallée d'Aoste: SRCVDA/2/2013/SSR.

Sezioni Riunite Regione Sardegna: SSRRSA/1/2012/PARI.

Sezione Controllo Regione Sardegna: SRCSAR/41/2013/SSR; SRCSAR/42/2013/SSR; SRCSAR/45/2013/SSR;

SRCSAR/46/2013/SSR; SRCSAR/37/2013/PRSS; SRCSAR/38/2013/PRSS; SRCSAR/39/2013/PRSS;

SRCSAR/40/2013/PRSS; SRCSAR/43/2013/PRSS; SRCSAR/44/2013/PRSS; SRCSAR/50/2013/PRSS.

Sezioni Riunite Regione Siciliana: SSRRSC/2/2012/PARI.

Sezione Controllo Regione Sicilia: SRCSIC/117/2013/PRSS; SRCSIC/118/2013/PRSS; SRCSIC/119/2013/PRSS;

SRCSIC/120/2013/PRSS; SRCSIC/121/2013/PRSS; SRCSIC/122/2013/PRSS; SRCSIC/123/2013/PRSS;

SRCSIC/124/2013/PRSS; SRCSIC/125/2013/PRSS; SRCSIC/126/2013/PRSS; SRCSIC/127/2013/PRSS;

SRCSIC/128/2013/PRSS; SRCSIC/129/2013/PRSS; SRCSIC/130/2013/PRSS; SRCSIC/131/2013/PRSS;

SRCSIC/132/2013/PRSS; SRCSIC/133/2013/PRSS.

294 Deliberazioni SEZAUT/5/2013/INPR e SEZAUT/6/2013/INPR.

295 Si chiarisce che qui si osservano dati elaborati secondo i criteri di contabilità nazionale, desunti dal conto consolidato della Sanità, i cui andamenti possono mostrare scostamenti (limitati nel 2011) rispetto ai risultati regionali del Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) per i quali si rinvia ai capitoli 5 e 6 della presente relazione.

Risultati, quindi, sistematicamente migliori delle aspettative a partire dal 2011, anno che segna una inversione di tendenza rispetto agli andamenti fino ad allora registrati, contraddistinti da incrementi medi annuali, nel periodo 2007/2010, pari al 2,7 per cento. In particolare, considerando l’ultimo quadriennio (TAB. 2), la spesa sanitaria per il 2012, in valori nominali, si ridimensiona fino a tornare sostanzialmente al livello raggiunto nel 2009

(che supera di soli 368 milioni), con una riduzione complessiva, rispetto al 2010

, pari a 1.684 milioni. In termini reali, al netto del tasso di inflazione rilevato per il triennio 2010/2012

, pari al 7,3 per cento, la spesa sanitaria dello scorso anno, rispetto al 2009, decresce di circa 6 miliardi. Si riduce, inoltre, l’incidenza della spesa sanitaria sul totale della spesa corrente della Pubblica Amministrazione al netto degli interessi, che decresce dal 16,80 (nel 2010) al 16,63 per cento nel corso del 2012 (TAB. 4),con una variazione percentuale negativa superiore a quella della spesa corrente (TAB. 5), e flette anche l'incidenza percentuale sul PIL, che regredisce dal 7,3 al 7,1 (TAB. 4), malgrado la recessione dell’economia sia stata superiore alle stime pubblicate nei principali documenti di finanza pubblica dello scorso anno. Le manovre finanziarie approvate nel corso degli anni 2010/2012, quindi, hanno stabilizzato la spesa sanitaria nominale in rapporto alla spesa corrente (al netto degli interessi) e al PIL, e ridotto sensibilmente quella reale, mentre andamenti nominali crescenti si rilevano per la spesa per interessi (TAB. 5), che passa dal 4,6 (nel 2010) al 5,5 per cento del PIL nel 2012 (TAB. 5), e la spesa pensionistica (TAB. 5), spesa sociale superiore a quella sanitaria per volume di risorse assorbite, che incrementa dal 15,3 (nel 2010) al 15,9 per cento (nel 2012).

296 Sul risultato 2009, tuttavia, hanno inciso anche pagamenti per arretrati contrattuali pari a complessivi 682 milioni, di cui 567 mln per la medicina di base (biennio 2006/2007), e 115 mln per il personale non dirigente del comparto Sanità (biennio 2008/2009). Al netto di tali oneri straordinari, ma sommando gli oneri di competenza 2009 pagati nel 2010 (pari a circa 450 milioni), la spesa 2012 supera quella per il 2009 di circa 600 milioni.

297 Sul risultato 2010, pari a 112.526 mln., ha pesato anche il pagamento di arretrati contrattuali, relativi al biennio 2008/2009, per complessivi 900 milioni (di cui 500 mln per il personale dirigente del SSN, e 400 mln per la medicina di base): al netto di tale cifra, la riduzione complessiva di spesa nel 2012, rispetto al 2010, è stata pari a 784 milioni.

298 Fonte: ISTAT, tasso medio d’inflazione annuo per il triennio 2010/2012 pari, rispettivamente, a 1,6/ 2,7/ e 3,0 per cento.

TAB. 1/SA

La spesa corrente per il SSN nei documenti di finanza pubblica (Valori consuntivi e previsioni tendenziali)

(milioni di euro) 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Documento economia e finanza aprile 2013* 110.474 112.526 111.593 110.842 111.108 113.029 Nota tecnico illustrativa allegata al disegno di

Legge di stabilità 2013** 112.039 113.597 112.927 113.421 Nota aggiornamento Documento economia e

finanza settembre 2012 112.742 112.039 113.597 112.927 113.421 Documento economia e finanza aprile 2012 110.474 112.742 112.039 114.497 114.727 115.421 Relazione al parlamento 2011 110.435 113.457 114.941 117.491 119.602 121.412 Nota aggiornamento Documento economia e

finanza settembre 2011 110.435 113.457 114.941 117.391 119.602 121.412 Documento economia e finanza aprile 2011 110.435 113.457 114.836 117.391 122.102 126.512

* I dati relativi al DEF 2013 per il quadriennio 2009/2012 si riferiscono a valori di consuntivo.

**I dati 2013/2014 si riferiscono al quadro tendenziale.

TAB. 2/SA

Spesa sanitaria corrente 2009-2012*

(milioni di euro) Variazione percentuale Variazione percentuale media

2010/2012 2009 2010 2011 2012 10/09 11/10 12/11

110.474 112.526 111.593 110.842 1,9 -0,8 -0,7 0,13

* Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati DEF aprile 2013, dati di contabilità nazionale, conto economico consolidato della Sanità.

TAB. 3/SA

Confronto tra spesa sanitaria 2009 rivalutata al 2012 e spesa nominale 2012

(milioni di euro)

Spesa sanitaria 2009 (valori

nominali)

Spesa sanitaria 2009 rivalutata

al 2012 (coeff. Istat

1,058)

Spesa sanitaria 2012 (valori

nominali)

Variazione assoluta 2009/2012

(valori nominali)

Variazione assoluta 2009/2012

(valori rivalutati)

Variazione % 2009/2012

(valori rivalutati)

110.474 116.881 110.842 368 -6.039 -5,45

109.792* 116.160 110.842 1.050 -5.318 -4,58

* Spesa sanitaria 2009 al netto dei pagamenti per arretrati contrattuali.

TAB. 4/SA

Incidenza spesa corrente SSN su PIL e spesa corrente primaria

2009 2010 2011 2012 2013

Spesa sanitaria in percentuale al PIL

DEF 2013 7,3 7,3 7,1 7,1 7,1

Nota agg. DEF 2012 7,3 7,1 7,3 6,9

DEF 2012 7,3 7,3 7,1 7,2 7,1

(milioni di euro)

Totale spesa corrente

netto interessi DEF 2013 660.600 669.948 669.613 666.538 Spesa corrente SSN DEF 2013 110.474 112.526 111.593 110.842 Variazione percentuale

spesa sanitaria DEF 2013 1,5 1,9 -0,8 -0,7

Incidenza spesa SSN su Corrente al netto interessi

Def 2013 16,72 16,80 16,67 16,63

TAB. 5/SA

Spesa corrente sanitaria, spesa per interessi e spesa pensionistica nel triennio 2010-2012

(milioni di euro) Variazioni % Incidenza % sul PIL

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 Spesa

corrente netto interessi

669.948 669.613 666.538 1,4 -0,1 -0,5 43,2 42,4 42,6

Spesa corrente netto intessi e della spesa sanitaria

557.422 558.020 555.696 1,3 0,1 -0,4

Spesa

sanitaria 112.526 111.593 110.842 1,9 -0,8 -0,7 7,3 7,1 7,1 Spesa

pensionistica 237.348 243.608 249.471 2,6 2,6 2,4 15,3 15,4 15,9 Spesa per

interessi 71.153 78.351 86.717 0,41 10,1 10,7 4,6 5,0 5,5 PIL 1.551.886 1.578.497 1.565.916

Fonte: elaborazione Corte dei conti su dati DEF 2013, valori consuntivi, dati di contabilità nazionale.

Nel triennio 2010/2012 la programmazione delle risorse finanziarie per il SSN, stabilita con il Patto salute 2010/2012

e recepite normativamente con la Finanziaria per il 2010 (TAB. 6), ha coinciso con un periodo di prolungata crisi economica che, sviluppatasi nel 2008 negli USA dalla finanza privata, ha coinvolto anche le economie europee e, a partire dal 2011, il debito pubblico dell’Italia e degli altri paesi del versante mediterraneo dell’Europa, condizionando così gli andamenti della finanza pubblica e imponendo la revisione dei programmi di spesa pubblica, tra cui anche quella sanitaria. Così, le risorse complessivamente programmate dal Patto salute 2010/2012 per il finanziamento del SSN sono state ridefinite dalle manovre finanziarie approvate nello scorso triennio (con i decreti legge n. 78/10, n. 98/11 e n. 95/12, che hanno ridotto il finanziamento in misura proporzionale ai risparmi attesi dalle misure di razionalizzazione introdotte), al fine di ridurre l’indebitamento netto del settore pubblico e concorrere al conseguimento del pareggio strutturale di Bilancio nel 2013.

TAB.6/SA

Finanziamento e spesa SSN 2010-2012

(milioni di euro)

2010 2011 2012

Patto salute 2010-2012 106.164 108.603 111.644*

Finanziaria 2010** 105.148 107.303 110.344

Finanziamento ex delibera CIPE***

105.566 106.737 107.960****

Spesa sanitaria corrente 112.526 111.593 110.842

* Il Patto per la salute stabiliva , per il 2012, un finanziamento pari a quello del 2011 incrementato del 2,8%.

** I dati per il triennio 2010/12 si riferiscono al livello di finanziamento che ha trovato copertura nella Finanziaria 2010.

***Finanziamento LEA più quote finalizzate e vincolate, al netto della quota per l’ospedale Bambin Gesù e, per gli anni 2010/2011, della quota per la sanità penitenziaria (ripartita successivamente, pari a 167,80 mln).

**** Di cui 105.332 per finanziamento LEA più quote finalizzate e al netto della correzione per “spending review”(l. n. 135/2012).

299 Intesa siglata il 3 dicembre 2009 in sede di Conferenza permanente Stato Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano.

Particolarmente incisive, al riguardo, le misure di revisione della spesa adottate con il d.l. 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla l. 135/2012. Il primo settore a sperimentare forme di “spending review” è stato quello sanitario: a partire dal 2007, con i Piani di rientro adottati dalle Regioni con sistemi sanitari in deficit strutturale, viene riesaminata la struttura dei costi dei servizi sanitari, al fine di migliorare l’allocazione delle risorse e l’efficienza della spesa; i Piani di rientro, nell'ultimo triennio hanno contribuito in maniera determinante al riequilibrio dei conti del comparto sanitario; le misure adottate dal d.l. 95/2012, riguardanti il ridimensionamento della rete ospedaliera e della spesa farmaceutica, le procedure di acquisizione dei beni e servizi da parte delle aziende sanitarie e il meccanismo di remunerazione delle prestazioni acquistate dagli operatori privati accreditati, estendono a tutti gli enti territoriali alcuni degli strumenti di revisione della spesa già sperimentati nelle Regioni in Piano di rientro. Parte di queste disposizioni, come quelle volte a migliorare i procedimenti di acquisto delle Pubbliche amministrazioni (ricorso a CONSIP, mercato elettronico della P.A. e Centrali di committenza regionali), intervenendo selettivamente su fattori di inefficienza, costituiscono strumenti efficaci di revisione della spesa pubblica. Altre norme, più “indifferenziate”, come la riduzione del 5 per cento del valore dei contratti per la fornitura di beni e servizi, riportano a misure di contenimento finanziario della spesa di tipo lineare, che, imponendo tagli uniformi a tutte le Regioni, anche a quelle con sistemi sanitari in equilibrio economico, sembrano contraddire il principio stesso di "spending review".

L’efficacia delle decisioni di governo sulla revisione della spesa, del resto, implica anche una cultura amministrativa e gestionale, condivisa dagli operatori pubblici, orientata al monitoraggio diffuso e costante del rapporto obiettivi/risultati dell'azione amministrativa, e sistemi di contabilità analitica ancora insufficientemente implementati in molte realtà territoriali.

Si dà di seguito una sintetica ricognizione dei principali fattori del conto economico del Servizio sanitario nazionale sui quali ha avuto maggior impatto la “revisione della spesa”

disposta con il d.l. 95/2012, rinviando alla tabella successiva (TAB. 7) il quadro analitico completo delle voci che compongono il risultato di gestione 2012, e al capitolo specifico sulle Regioni in Piano di rientro l'analisi del contributo delle singole Regioni alla riduzione del disavanzo complessivo.

• Consumi intermedi

Sulla crescita moderata di tale aggregato di spesa, pari al 2,4 per cento (3,6 per cento, circa, nel 2011), hanno influito le misure, previste dal d.l. 95/2012

, di riduzione del 5 per cento del valore dei contratti e delle relative prestazioni per l’acquisto di beni e servizi (ad esclusione della farmaceutica), e di rinegoziazione dei contratti per la fornitura di beni e

300 Articolo 15, co. 13 lettera a) del d.l. 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla l. 135/12.

servizi il cui valore ecceda di oltre il 20 per cento i prezzi unitari di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici.

• Farmaci

La spesa farmaceutica decresce del 7 per cento, in conseguenza dell’incremento della compartecipazione a carico dei cittadini, delle misure di ripiano a carico di produttori e distributori e della rideterminazione del tetto alla farmaceutica, pari al 13,1 per cento

.

• Altre prestazioni

Tale aggregato di spesa decrementa, rispetto al 2011, dello 0,5 per cento, a causa anche della misura, introdotta dal d.l. 95/2012, di riduzione dello 0,5 per cento (rispetto al 2011) degli importi e del volume delle prestazioni acquistate dagli operatori privati accreditati. Per il controllo di tale componente di spesa, che ricomprende i servizi acquistati dal SSN dagli operatori privati accreditati per prestazioni specialistiche, ambulatoriali, ricoveri presso cliniche convenzionate, è di fondamentale importanza la tempestiva programmazione dei fabbisogni assistenziali da parte delle Regioni e la stipula dei rispettivi contratti che definiscono, ad inizio d'anno, i budget per ciascun operatore privato accreditato e i controlli sulla appropriatezza delle prestazioni rese; molte Regioni in Piano di rientro sono risultate carenti proprio sotto il duplice profilo della programmazione e della gestione puntuale della successiva fase contrattuale, generando, così, contenziosi anche molto onerosi per i bilanci degli enti territoriali.

301 Art. 15, co. 2 del d.l. 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla l. 135/12.

TAB. 7/SA

Spesa sanitaria corrente 2012 e variazioni percentuali anni 2012/2011 Spesa SSN 2011

(milioni di euro) Variazione percentuale 2012/2011*

Beni e servizi da produttori non market, di cui:

Redditi da lavoro dipendente 36.708 -1,5

Consumi intermedi 29.685 2,4

Beni e servizi da produttori market, di cui:

Farmaci 9.145 -7,3

Medicina di base 6.736 0,2

Altre prestazioni (ospedaliera, specialistica,

riabilitative, integrative, altra assistenza) 23.697 -0,5

Altre componenti di spesa 4.871 -1,3

TOTALE SPESA SSN 2012 110.842

*Elaborazione Corte dei conti su dati di contabilità nazionale, DEF 2013.

2.1 La spesa per il SSN nel contesto europeo

Le statistiche OCSE per l’anno 2011

indicano che in Italia la spesa sanitaria pubblica, in termini sia pro capite, sia di incidenza complessiva sul PIL, è inferiore a quella di altri paesi europei. Da tale confronto, emerge che il sistema sanitario italiano, pur contraddistinto, in singole realtà territoriali, da margini di inefficienza ancora da recuperare, è un sistema nel complesso non eccessivamente costoso, il cui problema è il quadro della finanza pubblica, condizionato da un pesante onere per il servizio del debito che, nel 2012, è stato pari a 86,7 miliardi, ovvero al 78 per cento dell'intera spesa sanitaria per quell’anno.

Si espongono, di seguito, alcuni indicatori OCSE sulla spesa sanitaria.

• Incidenza spesa sanitaria pubblica sul PIL

Nel 2011, l'incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL è stata pari, in Italia, al 7 per cento, superiore a Grecia (5,9%),Portogallo (6,3%) e Spagna (6,6%), ma inferiore a Germania (8,4%), Francia (8,7%), Olanda (9,5%). Tra i paesi extraeuropei, l’Italia ha una spesa inferiore anche a quella pubblica degli Stati Uniti (8,3%) che, invece, registrano il livello più alto di spesa sanitaria complessiva, pari al 17,0 per cento del PIL.

• Spesa pro capite pubblica (in USD, a parità di potere d’acquisto)

302 Fonte: statistiche relative all’anno 2011 desunte dal sito internet OCSE (http://stats.oecd.org).

In Italia, nel 2011, la spesa pro capite pubblica per il SSN, è stata di circa 2.344 dollari, superiore a Spagna (2.244 USD), Portogallo (1.702 USD), e Grecia (1.535 USD), e inferiore a Regno Unito (2.821 USD), Francia (3.160 USD) e Germania (3.436 USD). Anche in questo caso, gli Stati Uniti registrano il livello più alto, pari, per la sola spesa pubblica, a 4.066 dollari pro capite.

• Incremento annuale medio spesa sanitaria (anni 2000-2011, in termini reali)

Nel periodo 2000-2009, il tasso annuale medio di crescita della spesa sanitaria in Italia è stato del 2,4 per cento, circa la metà della media dei paesi OCSE (5%); incrementi medi annuali superiori al 5 per cento si sono avuti, nell’area europea, in Irlanda, Grecia, Spagna e Regno Unito, di poco superiori a quello italiano in Francia (2,5%), mentre la Germania ha fatto registrare un tasso più basso (2% circa). Discorso diverso, invece, per il triennio 2009/2011, che, in coincidenza con la crisi economica mondiale, ha visto un taglio generalizzato della spesa sanitaria in tutti i paesi del mondo, ma con tassi di decremento negativi addirittura superiori al 10 per cento in Grecia, attorno a -5 per cento in Irlanda, e di circa -2,5 per cento in Spagna e Regno Unito.

2.2 La spesa sanitaria e le altre spese sociali nel bilancio pubblico

Esaminando in serie storica la dinamica della spesa sanitaria in rapporto alle altre spese sociali nel bilancio consolidato delle pubbliche amministrazioni

, si conferma il contenimento di quella sanitaria a partire dal 2010. Tuttavia, ampliando il confronto temporale al periodo 2000/2011 (TABB. 8/9) ed estendendolo anche alla spesa per l’istruzione, è interessante notare come, mentre la spesa sanitaria incrementa, nell’arco temporale considerato, di circa un punto percentuale la propria incidenza sul totale della spesa pubblica, e di 1,4 in rapporto al PIL, passando dal 5,9 nel 2000, al 7,3 nel 2011, le spese di protezione sociale (identificabili, in Italia, in maniera preponderante, con quella pensionistica) incrementano in maniera ben più rilevante, sia in percentuale al PIL, sia sulla composizione della spesa pubblica (rispettivamente, dal 17,3 nel 2000, al 20,4 nel 2011, e dal 43,7 al 45,0 per cento) mentre la spesa per l’istruzione è andata declinando sensibilmente, passando dal 4,5 al 4,2 del PIL, e dall’11,3 (nel 2000) al 9,1 per cento (anno 2011) della spesa pubblica totale. Dati, questi ultimi, confermati anche da recenti statistiche OCSE, che fotografano un quadro preoccupante: nel 2012, la spesa pubblica per l’istruzione è ammontata al 4,9% del PIL, contro una media OCSE del 6,2% (calcolata in 37 Paesi).

303 Fonte: Istat, “Spesa totale consolidata delle Amministrazioni pubbliche al netto degli interessi per funzione di spesa (classificazione COFOG). Anni 1990-2011.”

Ancora più negativo è il dato che riguarda la percentuale della spesa per l’istruzione sul totale della spesa pubblica: solo il 9% contro una media Ocse del 13%.

Quadro, in parte, riflesso dell’invecchiamento demografico della popolazione, che, penalizzando le spese di investimento in capitale umano, in particolare quelle per le generazioni più giovani, attua, di fatto, un trasferimento netto di risorse in favore di quelle più anziane.

TAB. 8/SA

Spesa consolidata delle Amministrazioni pubbliche al netto degli interessi per sanità, protezione sociale, istruzione

Anni 2000-2011

Incidenza percentuale sul totale

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Sanità 15,0 14,9 15,1 14,6 15,5 15,8 15,8 15,7 16,2 15,8 16,2 16,1 Protezione

sociale 43,7 41,5 42,1 41,3 41,3 41,0 40,6 41,8 42,5 42,5 44,1 45,0 Istruzione 11,3 11,0 11,0 10,9 10,4 10,5 10,1 10,4 9,8 9,5 9,4 9,1 Totale sulla

spesa complessiva

70.0 67,0 68,2 66,8 67,2 67,3 66,5 67,9 68,5 67,8 69,7 70,2

Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati ISTAT

TAB. 9/SA

Spesa consolidata delle Amministrazioni pubbliche al netto degli interessi per sanità, protezione sociale, istruzione

Anni 2000-2011 Incidenza percentuale sul PIL

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Sanità 5,9 6,2 6,3 6,3 6,7 6,9 7,0 6,8 7,1 7,6 7,5 7,3 Protezione

sociale 17,3 17,2 17,6 17,9 17,9 17,9 18,0 18,1 18,7 20,4 20,4 20,4 Istruzione 4,5 4,6 4,6 4,7 4,5 4,6 4,5 4,5 4,3 4,6 4,4 4,2 Totale sul PIL 27,7 28,0 28,5 28,9 29,1 29,4 29,5 29,4 30,1 32,6 32,3 31,9 Fonte: Elaborazione Corte dei conti su dati ISTAT

3 I risultati delle gestioni sanitarie

Questi aspetti sono già stati trattati nel “Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica” approvato dalle SS.RR. della Corte dei conti il 28.5.2013

, e ad esso si rinvia per quanto analiticamente trattato in quella sede. Si ripropongono, comunque, per una

304 Pagg. 173, ss. “Il rafforzamento del Patto per la salute”.

completa ricostruzione del quadro della sanità regionale, in estrema sintesi, i risultati delle gestioni sanitarie relativi ai dati di IV trimestre 2012 rilevati con il modello CE nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS).

Nei paragrafi successivi si riepilogano, invece, i risultati dei monitoraggi del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali e del Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, che comportano significative variazioni rispetto al dato formalmente rilevabile dal NSIS.

3.1 I risultati delle gestioni dei servizi sanitari regionali da C.E.

Come già rilevato nel citato Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica, i dati desumibili dal sistema informativo del Ministero della Salute al IV trimestre 2012, relativi ai consolidati regionali, evidenziano il perdurare di un trend di miglioramento dei conti dei Servizi sanitari regionali. Si tratta di dati provvisori, che già sono stati oggetto di valutazioni e rettifiche dai tavoli di monitoraggio annuali, di cui si dà conto nel paragrafo successivo.

In prima lettura, comunque, si rileva che le perdite complessive ammontano a 2 miliardi di euro circa, contro i 3,23 miliardi del 2011, con una riduzione di circa il 38 per cento. Considerando le coperture presunte previste nei C.E. e le maggiori risorse rese disponibili dalle Regioni e Province a statuto speciale, nel 2012 le perdite si riducono a –1,07 mld, contro -1,83 mld del 2011.

Le maggiori riduzioni si riscontrano, anche per quest’anno, nelle Regioni in piano di

rientro. Indice, questo, dell’efficacia del sistema introdotto dal Patto per la salute per il

recupero dei disavanzi sanitari.

TAB.10/SA

I RISULTATI DI ESERCIZIO DEGLI ENTI DEI SERVIZI SANITARI REGIONALI DA C.E.

ANNI 2011 E 2012

(milioni di euro)

TOTALE RICAVI al netto coperture e ult. trasf delle Regioni e Prov. Aut. TOTALE COSTI con voci econ. e saldo intramoenia SALDO MOBILITA' EXTRA UTILE/PERDITA DI ESERCIZIO Coperture presunte contabilizzate nel C.E. Ulteriori trasferimenti da Prov. Aut. e Reg. a statuto spec. UTILE/PERDITA D' ESERCIZIO DOPO DEL COPERTURE 2012

Regioni in piano 51.850,5 51.696,5 -1.084,7 -930,8 130,4 0,0 -800,4 Regioni non in

piano 59.205,4 61.131,2 846,0 -1.079,9 52,8 761,5 -265,7

Totale 111.055,9 112.827,7 -238,7 -2.010,7 183,2 761,5 -1.066,1 2011

Regioni in piano 50.828,1 51.939,2 -546,6 -1.657,7 280,0 0,0 -1.377,7 Regioni non in

piano 58.602,4 61.079,4 901,6 -1.575,4 346,5 780,1 -448,8

Totale 109.430,5 113.018,6 355,0 -3.233,1 626,5 780,1 -1.826,5

Variazione 2012/2011

Regioni in piano 2,01 -0,47 98,46 -43,85 -53,43 -41,9

Regioni non in

piano 1,03 0,08 -6,17 -31,46 -84,78 -2,39 -40,81

Totale 1,49 -0,17 -167,2 -37,81 -70,77 -2,39 -41,63

Fonte: Rapporto 2013 sul coordinamento della finanza pubblica - Elaborazioni Corte dei conti su dati NSIS Ministero della Salute

3.2 Il monitoraggio dei conti nel Servizio sanitario nazionale

Come già accennato nella precedente esposizione, i conti della sanità regionale sono sottoposti a monitoraggio, per quanto riguarda le Regioni a statuto ordinario non in piano di rientro, da parte del Tavolo per la Verifica degli Adempimenti Regionali

, e, per quanto riguarda le Regioni sottoposte a piano di rientro, dallo stesso Tavolo congiuntamente con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza (LEA). Per una più puntuale ricostruzione del quadro normativo e del percorso procedimentale si rinvia alla relazione sulla finanza regionale del 2012 (parte III, cap. 5.2). Si rammenta, comunque, che all’attività di verifica partecipano le componenti statale e regionale. Per le Regioni in piano di rientro è previsto anche il supporto di un advisor. A seconda del grado di criticità del disavanzo, poi, è previsto un piano di rientro “leggero”, caratterizzato da una minore gravosità rispetto a quello ordinario. In questa categoria rientrano le Regioni Piemonte e Puglia, mentre sono sottoposte a Piano di rientro ordinario Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria e Regione Siciliana.

Dalle verifiche svolte emergono inevitabilmente ulteriori elementi di criticità che comportano un peggioramento dei conti così come rappresentati nei modelli C.E.. Le rettifiche apportate possono riguardare solo aspetti puramente contabili, o evidenziare anche

305 Art. 1, co. 174, l. 311/2004. Regioni a statuto speciale e Province autonome non sono sottoposte al monitoraggio ordinario.

aspetti strutturali, quali i rischi per vari motivi di errata rappresentazione della situazione gestionale effettiva, le distrazioni di risorse destinate al Servizio sanitario regionale e trattenute nel bilancio della Regione, l’emergenza di disavanzi pregressi, etc.

La robustezza e l’efficacia del sistema, tuttavia, sta proprio nella capacità di far venire in evidenza gli aspetti più problematici, e di stimolare positivamente alla loro soluzione, anche grazie ad un sistema premiale di erogazione di risorse alle Regioni che rispettano gli obiettivi posti con il Piano.

La tabella che segue riporta i risultati di esercizio coerenti con le risultanze dell’attività di verifica del Tavolo per la Verifica degli Adempimenti Regionali, sulla base dei criteri di valutazione delle iscrizioni contabili da esso adottati.

TAB.11/SA

Disavanzi regionali (valori assoluti)

(migliaia di euro)

Regione/Prov. A. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Piemonte (3) -328.661 -170.753 -360.566 -387.523 -422.444 -274.636 -111.045

Valle d'Aosta (4) -70.554 -56.630 -61.532 -38.445 -58.561 -47.303 -49.845

Lombardia (1) -293 45 96 12.712 -44.086 13.842 8.763

P.A di Bolzano (4) -274.352 -261.515 -262.926 -185.596 -229.895 -222.959 -237.800 P.A di Trento(4) -143.210 -150.415 -163.744 -202.228 -210.607 -224.254 -243.419

Veneto(1) -144.620 -134.670 -148.512 -103.012 -6.095 114.961 1.046

Friuli V.G. (4) -4.249 -44.445 -42.125 -67.892 -77.490 -69.330 -49.057

Liguria (1) -95.593 -102.288 -109.311 -126.905 -95.402 -142.969 -57.481

Emilia Romagna(1) -288.513 -91.204 -42.204 -118.360 -134.870 -104.581 -14.699

Toscana (1) -98.385 42.788 -2.445 -163.972 -71.655 -113.384 -52.468

Umbria (1) -54.716 11.456 4.199 8.379 5.783 9.159 13.358

Marche (1) -47.520 15.879 34.304 12.788 -24.761 21.187 29.009

Lazio (2) -1.966.913 -1.696.481 -1.693.342 -1.419.449 -1.058.627 -774.938 -660.864

Abruzzo (2) -197.064 -163.506 -107.656 -43.358 1.701 36.770 5.001

Molise (2) -68.494 -69.224 -82.527 -76.253 -64.695 -37.620 -33.515

Campania(2) -749.714 -862.177 -826.736 -773.853 -497.509 -245.476 -156.089

Puglia (3) -210.811 -265.742 -219.575 -350.329 -332.705 -108.350 -41.024

Basilicata (1) 2.987 -19.868 -34.749 -25.120 -35.978 -48.550 -7.499

Calabria (2) -55.306 -277.059 -195.304 -249.030 -187.511 -110.431 -71.948

Sicilia (2) -1.088.413 -641.451 -352.004 -270.344 -94.253 -26.091 -54.055

Sardegna (4) -129.216 -115.437 -184.926 -266.742 -283.560 -343.401 -371.487

ITALIA -6.013.608 -5.052.699 -4.851.583 -4.834.532 -3.923.219 -2.698.355 -2.155.118 (1) Regioni non

sotto piano di rientro

-726.653 -277.863 -298.621 -503.490 -407.063 -250.336 -79.971

% su TOTALE 12,1% 5,5% 6,2% 10,4% 10,4% 9,3% 3,7%

(2) Regioni sotto

piano di rientro -4.125.903 -3.709.898 -3.257.568 -2.832.287 -1.900.894 -1.157.786 -971.470

% su TOTALE 68,6% 73,4% 67,1% 58,6% 48,5% 42,9% 45,1%

(3) Regioni sotto piano di rientro leggero

-539.472 -436.495 -580.141 -737.852 -755.149 -382.986 -152.069

% su TOTALE 9,0% 8,6% 12,0% 15,3% 19,2% 14,2% 7,1%

(4) Regioni

autonome -621.580 -628.442 -715.253 -760.902 -860.114 -907.246 -951.608

% su TOTALE 10,3% 12,4°% 14,7% 15,7% 21,9% 33,6% 44,2%

Fonte: MEF-RGS “Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario - aggiornamento 2013”

Dalla tabella si evince chiaramente il trend di miglioramento dal 2006 al 2012, con

disavanzi in costante riduzione, da 6 miliardi di euro a 2,15 miliardi. Il gap è ancora

importante, ma l’andamento della serie storica dimostra che l’obiettivo è raggiungibile.

Come sopra detto, il Tavolo tecnico rileva non solo profili strettamente contabili, ma anche criticità strutturali, al fine di determinare i disavanzi effettivi e consentire di adottare misure calibrate sulla situazione reale.

Nella tabella che segue si mettono a confronto i risultati formalmente esposti nei C.E.

del 2012, i risultati ricalcolati sulla base degli esiti delle verifiche, e quelli finali dopo le coperture (sono escluse le Regioni a statuto speciale e Province autonome, non sottoposte al monitoraggio ordinario; è compresa la Regione Siciliana che ha sottoscritto il piano di rientro).

TAB.12/SA

Confronto tra i risultati di esercizio 2012 da C.E. IV trimestre, i risultati rettificati in sede di monitoraggio, i risultati dopo le coperture

(dati in milioni di euro)

Regioni

RISULTATO DI ESERCIZIO da

C.E. IV trimestre*

RISULTATO da verifiche Tavolo

tecnico

Coperture

AVANZO/

DISAVANZO dopo coperture Tavolo

tecnico

PIEMONTE⁽¹⁾ -118,14 -994,045 130 -864,045

LOMBARDIA 8,86 8,76 0 8,76

VENETO 6,12 1,05 0 1,05

LIGURIA -70,53 -57,48 112,31 54,83

E. ROMAGNA -34,91 -14,7 35 20,3

TOSCANA -31,7 -52,47 63 10,53

UMBRIA 8,89 13,36 0 13,36

MARCHE⁽²⁾ 29,86 -59,47 59,55 0,08

LAZIO -650,94 -660,86 808,68 147,82

ABRUZZO 53,99 5 42,04 47,04

MOLISE⁽³⁾ -30,45 -88,258 21,81 -66,44

CAMPANIA -119,59 -156,09 232,98 76,89

PUGLIA⁽⁴⁾ -41,02 -333,02 0 -333,02

BASILICATA⁽⁵⁾ -17,23 -16 25 9

CALABRIA ⁽⁶⁾ -69,93 -314,386 114,22 -200,166

SICILIA -19,41 -54,05 293,29 239,24

TOTALE -1.096,13 -2.772,66 1.937,88 -834,77

Regioni in piano di rientro – Regioni in piano di rientro “leggero”

Fonte: Elaborazioni della Sezione delle autonomie della Corte dei conti su dati da verbali del Tavolo di verifica per gli

adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, e delle riunioni congiunte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza

* al netto entrata AA0080 - Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA

(1) Il risultato di esercizio da C.E. rettificato dal Tavolo Tecnico è pari -111,045 mln di euro. Il risultato finale comprende il disavanzo accertato dal Tavolo tecnico da totale dei crediti ridotti e non reimpegnati sul bilancio regionale (-883 mln di euro) (2) Il risultato di esercizio da C.E. rettificato dal Tavolo Tecnico è pari -29,009 mln di euro. Il risultato finale comprende la situazione debitoria dell'INRCA, pari a -88,479 mln di euro.

(3) Il risultato di esercizio rettificato - oltre rettifiche contabili e rischi per -3,06 mln - comprende perdita 2011 non coperta (- 35,74) e distrazione risorse per copertura del prestito da rimborsare al MEF (-19,00).

(4) Il risultato di esercizio rettificato comprende risorse del SSR per 292 mln di euro distratte dal bilancio regionale (5) Il risultato di esercizio rettificato comprende la perdita 2011 portata a nuovo di 8,5 mln di euro.

(6) Il risultato di esercizio da C.E. rettificato dal Tavolo Tecnico è pari a -71,95 mln di euro, considerando le rettifiche relative a contributi vincolati FSN, mobilità extra regionale, somma risultati di gestione di aziende in utile. Il risultato finale considera i debiti 2007 e ante (-110 mln) ancora da pagare, i disavanzi 2008 (-62,12 mln) e 2009 (- 88,467), l'avanzo 2011 (+18,149). Il risultato così determinato è al netto degli ulteriori oneri relativi agli ammortamenti non sterilizzati degli anni pregressi, che Tavolo e Comitato si sono riservati di esaminare successivamente.

Come è agevole vedere, la situazione effettiva dopo le verifiche del Tavolo tecnico

peggiora notevolmente, ma il disavanzo finale comunque si riduce a seguito del reperimento

di misure di copertura valutate come idonee dal tavolo stesso.

Nei due paragrafi successivi si riepilogano le attività svolte dal Tavolo per la verifica degli adempimenti regionali e dal Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, con l’avvertenza che le sintesi, per quanto ampie, non danno del tutto ragione della complessità e della puntualità degli accertamenti effettuati, soprattutto per quanto riguarda le Regioni in piano di rientro.

3.2.1 Gli esiti delle risultanze contabili sulle Regioni a statuto ordinario non sottoposte a piano di rientro

Il Tavolo di verifica per gli adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, nelle riunioni tenutesi nel corso dei mesi di aprile e maggio 2013 ha esaminato, congiuntamente alle Regioni interessate, i risultati di gestione relativi all’esercizio 2012 (dati di C.E. del IV trimestre 2012, comunicati al NSIS), le misure di copertura poste in essere per i disavanzi nonché il rispetto dello standard dimensionale del disavanzo previsto dall’articolo 2, comma 77, della legge 23 dicembre 2009, n. 191.

Le Regioni Umbria, Lombardia e Veneto hanno riportato risultati positivi, al lordo degli ammortamenti e dei costi capitalizzati. I risultati di esercizio per l’anno 2012 delle altre Regioni hanno evidenziato dei disavanzi non strutturali (inferiori al 5% del finanziamento ordinario incrementato delle maggiori entrate proprie, ovvero inferiori al 5 per cento qualora gli automatismi fiscali o altre risorse di bilancio della Regione non garantiscano con la quota libera la copertura integrale del disavanzo), per i quali sono stati posti in essere, dalle medesime Regioni, le relative misure di copertura.

Per quanto riguarda le Regioni che, in esito alle verifiche del tavolo tecnico sono risultate in disavanzo, la Regione Emilia Romagna presentava al IV trimestre 2012 un disavanzo di 14,7 mln di euro, coperto con risorse regionali aggiuntive per 35 mln di euro.

La Regione Liguria presentava al IV trimestre 2012 un disavanzo di 57,481 mln di euro. Tale risultato di gestione ha trovato copertura nelle risorse regionali di 14,476 mln di euro

e nelle risorse regionali per 97,836 mln di euro, contabilizzate nel bilancio di previsione 2013, a valere sulla leva fiscale. Le coperture ammontano complessivamente a 112,312 mln di euro, che determinano un avanzo di 54,831 mln di euro.

La Regione Basilicata presentava al IV trimestre 2012 un disavanzo di 7,5 mln di euro. Tale disavanzo, incrementato della perdita 2011 portata a nuovo di 8,5 mln di euro, ha comportato un’esigenza di copertura di 16 mln di euro. La Regione ha preordinato coperture per 25 mln di euro. Dopo il conferimento di tali coperture residua un avanzo di 9 mln di euro.

306 Voce AA0080 modello CE - Contributi da Regione o Prov. aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA.

Le Regioni Marche e Toscana in prima battuta hanno presentato qualche problema di copertura dei disavanzi, che ha poi trovato soluzione nel supplemento di verifica.

La Regione Marche presentava a seguito della prima riunione con il tavolo di verifica un risultato di gestione da C.E. in avanzo di circa 29 milioni di euro. Il risultato rideterminato dopo il conferimento della posizione debitoria dell’INRCA, sulla base della comunicazione del Ministero della salute, mostrava un disavanzo di 59,47 mln di euro. In base a tali esiti si erano verificati i presupposti per l’avvio della procedura della diffida a provvedere di cui al comma 174 della legge 311/2004. Successivamente il risultato di gestione ha trovato copertura con il conferimento di risorse regionali autonome per 47,849 mln di euro e con la rideterminazione dei fondi patrimoniali INRCA, per 11,7 mln di euro, sufficienti a coprire il disavanzo e ad evitare l’avvio della procedura di diffida a provvedere di cui al comma 174 della legge 311/2004.

Per la Regione Toscana il Tavolo tecnico confermava la sussistenza a fine 2012 di un disavanzo di 52,468 mln di euro, in assenza di misure di copertura valide. Nell’ultima riunione del 7 maggio la Regione Toscana presentava misure di copertura con il conferimento di risorse regionali autonome per 63 mln di euro, idonee e più che capienti per la copertura del deficit. Anche per questa Regione sono venuti meno i presupposti per l’avvio della procedura di diffida.

Di seguito si riportano, in sintesi, gli esiti delle riunioni svoltesi per la verifica delle situazioni relative alle Regioni Basilicata, Umbria, Marche, Toscana, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia e Veneto.

Regione Basilicata

La Regione Basilicata presenta al IV trimestre 2012 un disavanzo di 7,499 mln di euro. Tale disavanzo, incrementato della perdita 2011 portata a nuovo di 8,5 mln di euro, ha un’esigenza di copertura di 15,999 mln di euro.

La Regione ha preordinato coperture per 25 mln di euro. Dopo il conferimento di tali coperture, residua un avanzo di 9,001 mln di euro.

Pertanto, ai sensi dell’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004, la Regione Basilicata, avendo conferito al Servizio sanitario regionale risorse aggiuntive per complessivi 25 mln di euro, ha assicurato l’equilibrio economico.

Il disavanzo sul finanziamento ordinario incrementato delle maggiori entrate proprie

rispetto a quelle cristallizzate e inglobate nel livello di finanziamento è pari all’1,5%, ed

essendo assicurato l’equilibrio economico non si è verificata la condizione di disavanzo

sanitario strutturale con i conseguenti obblighi (art. 2, comma 77, l. 191/2009).

Regione Umbria

La Regione Umbria presenta al IV trimestre 2012 un avanzo di 13,358 mln di euro.

Essendo presente un avanzo, non si sono verificate le condizioni di cui all’articolo 2, comma 77, della legge 191/2009.

In merito al risultato, il Tavolo ha evidenziato che l’articolo 30 del decreto legislativo 118/2011 prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009, per cui eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse.

Eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale da un punto di vista sia patrimoniale sia economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente disporre di eventuali eccedenze.

Regione Marche

Sulla base di quanto riportato nel corso della riunioni precedenti a quella del 7 maggio 2013 e dal dettaglio delle risultanze contabili regionali, è emerso un risultato di gestione positivo pari a 29,009 mln di euro.

Nella Regione Marche opera l’IRCCS INRCA; detto istituto ha stabilimenti, oltre che nelle Marche, nelle Regioni Calabria, Lazio, Sardegna e Lombardia. Aveva uno stabilimento anche in Toscana, che ha cessato la propria attività dal 1° ottobre 2004. In merito a tale Istituto opera la legge regionale della Regione Marche n. 21/2006 “Disposizioni in materia di riordino della disciplina dell’Istituto Ricovero e Cura a Carattere Scientifico “INRCA” di Ancona”.

Con riferimento al predetto ente si è tenuta una riunione il 18 ottobre 2012 avente ad oggetto “INRCA-SITUAZIONE CREDITORIA VERSO LE REGIONI LAZIO, SARDEGNA E CALABRIA”. A tale riunione hanno partecipato i rappresentanti della Regione Marche, dell’INRCA, delle altre Regioni sedi di stabilimenti INRCA, tranne la Regione Sardegna impossibilitata a partecipare, del Ministero della salute e del Ministero dell’economia e delle finanze.

Lo scopo della riunione era mettere a conoscenza le parti della dimensione della

posizione creditoria vantata dall’INRCA verso le altre Regioni, oggetto peraltro di attenzione

da parte della Sezione regionale di controllo della Corte dei conti Marche, e valutare

l’esistenza di accordi tra le Regioni oggetto del contenzioso. Era stato inoltre fatto presente

che era necessario acquisire le informazioni circa eventuali ripiani statali dei disavanzi

pregressi stanziati per detto istituto e non ancora erogati. Ciò al fine di chiudere tali partite e

quantificare gli eventuali oneri residuali da porre a carico del bilancio della Regione Marche in

occasione della verifica di cui all’articolo 1, comma 174 della legge 311/2004 per l’anno 2012.

Rispetto a quanto valutato nella riunione del del 18 ottobre 2012, sulla base di quanto comunicato dal Ministero della salute, la situazione debitoria aggiornata dell’IRCCS INRCA risulta pari a -88,479 mln di euro. Pertanto il risultato di gestione della Regione Marche, rideterminato dopo il conferimento della posizione debitoria dell’INRCA, sulla base della comunicazione del Ministero della salute, mostra un disavanzo di 59,470 mln di euro.

In base a tali risultati la Regione era tenuta ad adottare provvedimenti di copertura per un importo di 59,470 mln di euro.

In tali termini, si erano verificati i presupposti per l’avvio della procedura della diffida a provvedere di cui al comma 174 della legge 311/2004.

Il disavanzo sul finanziamento ordinario incrementato delle maggiori entrate proprie rispetto a quelle cristallizzate e inglobate nel livello di finanziamento risultava pari al 2,1%, pertanto una valutazione definitiva circa la condizione di disavanzo sanitario strutturale (disavanzo pari o superiore al 5% rispetto al finanziamento ordinario e alle maggiori entrate proprie sanitarie) con i conseguenti obblighi (art. 2, comma 77, l. 191/2009) si riteneva potesse essere effettuata solo in esito alle verifiche effettuate sui provvedimenti adottati in ottemperanza della diffida.

In esito alla riunione del 7 maggio del 2013, il rilevato disavanzo di 59,470 mln di euro ha trovato copertura con il conferimento di risorse regionali autonome per 47,849 mln di euro disposte con DGR 644 del 29 aprile 2013 e con la rideterminazione dei fondi patrimoniali INRCA, assentita dal Collegio sindacale in data 23 aprile 2013, per 11,7 mln di euro.

Dopo il conferimento di tali coperture e rideterminazioni patrimoniali, il risultato di gestione evidenzia un avanzo di 0,079 mln di euro.

In tali termini non sussistono più per la Regione Marche i presupposti per l’avvio della procedura di diffida.

In merito a tale risultato, il Tavolo ha ribadito che l’articolo 30 del decreto legislativo 118/2011 prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009 per cui eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse.

Gli eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo

stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale sia da un punto di vista

patrimoniale che economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente

disporre di eventuali eccedenze.

Regione Toscana

Sulla base di quanto riportato nel corso delle riunioni precedenti a quella del 7 maggio 2013 e dal dettaglio delle risultanze contabili regionali, si evinceva che il risultato di gestione rideterminato presentava un disavanzo di 52,468 mln di euro.

In merito alle misure di copertura la Regione presentava un disegno di legge di variazione del bilancio di previsione 2013 con il quale intendeva conferire al Servizio sanitario risorse aggiuntive per 63 mln di euro.

Il Tavolo non riteneva di poter prendere in considerazione detto disegno di legge non essendo una misura di copertura formalmente adottata. Conseguentemente confermava la sussistenza a fine 2012 di un disavanzo di 52,468 mln di euro, in assenza di misure di copertura valide.

Pertanto la Regione Toscana, con riferimento al predetto disavanzo necessitava dell’adozione di provvedimenti di copertura. In tali termini, si erano verificati i presupposti per l’avvio della procedura della diffida a provvedere di cui al comma 174 della legge 311/2004.

In esito alla riunione del 7 maggio del 2013 il rilevato disavanzo di di 52,468 mln di euro ha trovato copertura con il conferimento di risorse regionali autonome per 63 mln di euro disposte con la legge regionale n. 20 del 2 maggio 2013. Dopo il conferimento di tali coperture, il risultato di gestione evidenzia un avanzo di 10,532 mln di euro.

In tali termini non sussistono più per la Regione Toscana i presupposti per l’avvio della procedura di diffida.

In merito a tale risultato, il Tavolo ha ribadito che l’articolo 30 del decreto legislativo 118/2011 prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009, per cui eventuali risparmi nella gestione del servizio sanitario nazionale conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse.

Gli eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale sia da un punto di vista patrimoniale che economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente disporre di eventuali eccedenze.

Regione Emilia Romagna

La Regione Emilia Romagna presenta al IV trimestre 2012 un disavanzo di 14,699 mln di euro. Dopo il conferimento delle risorse regionali aggiuntive per 35 mln di euro, residua un avanzo di 20,301 mln di euro.

Pertanto, ai sensi dell’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004, la Regione Emilia

Romagna, avendo conferito al Servizio sanitario regionale risorse aggiuntive per complessivi

35 mln di euro, ha assicurato l’equilibrio economico.

Il disavanzo sul finanziamento ordinario, incrementato delle maggiori entrate proprie rispetto a quelle cristallizzate e inglobate nel livello di finanziamento, è pari allo 0,2% ed essendo assicurato l’equilibrio economico non si è verificata la condizione di disavanzo sanitario strutturale con i conseguenti obblighi (art. 2, co. 77, l. 191/2009).

In merito a tale risultato, il Tavolo ha evidenziato che l’articolo 30 del d.lgs. 118/2011 prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009, per cui eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse. Eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale da un punto di vista sia patrimoniale sia economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente disporre di eventuali eccedenze.

In merito al saldo di mobilità sanitaria extraRegione, il Tavolo ha rilevato che il valore desunto dal modello CE è pari a +343,455 mln di euro comprese le poste straordinarie da mobilità per un valore pari a -5,740 mln di euro e non corrisponde a quello inglobato nell’atto formale di riparto per l’anno 2012, pari a 363,763 mln di euro.

Il Tavolo ha invitato, quindi, la Regione a provvedere ad allineare il dato inserito nel modello CE con il dato di riparto 2012 e, nelle more di tale rettifica, ne tiene conto nella determinazione del risultato di gestione.

Regione Liguria

La Regione Liguria presenta al IV trimestre 2012 un disavanzo di 57,481 mln di euro.

Tale risultato di gestione trova copertura nelle risorse regionali di 14,476 mln di euro inserite nel modello CE, voce AA0080 - Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA, e nelle ulteriori risorse regionali per 97,836 mln di euro, contabilizzate nel bilancio di previsione 2013, a valere sulla leva fiscale.

Le coperture ammontano complessivamente a 112,312 mln di euro. Dopo il conferimento di dette coperture, il risultato di gestione evidenzia un avanzo di 54,831 mln di euro.

Pertanto, ai sensi dell’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004 , la Regione Liguria, avendo conferito al Servizio sanitario regionale risorse aggiuntive per complessivi 112,312 mln di euro, ha assicurato l’equilibrio economico.

Il disavanzo sul finanziamento ordinario, incrementato delle maggiori entrate proprie rispetto a quelle cristallizzate e inglobate nel livello di finanziamento, è pari all’1,9 per cento ed essendo assicurato l’equilibrio economico non si è verificata la condizione di disavanzo sanitario strutturale con i conseguenti obblighi (art. 2, co. 77, l. 191/2009).

In merito a tale risultato, il Tavolo ha evidenziato che l’articolo 30 del d.lgs. 118/2011

prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni

del 3 dicembre 2009, per cui eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale

conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse. Eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale sia da un punto di vista patrimoniale, sia economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente disporre di eventuali eccedenze.

Il Tavolo ha rilevato, peraltro, che non risultano iscritte nel modello CE, voce AA0080, le risorse regionali concernenti le coperture fiscali, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 29 del d.lgs. 118/2011, ed ha chiesto alla Regione di effettuare le conseguenti rettifiche.

Regione Lombardia

La Regione Lombardia presenta al IV trimestre 2012 un avanzo di 8,763 mln di euro.

Essendo presente un avanzo non si sono verificate le condizioni di disavanzo strutturale con i conseguenti obblighi (articolo 2, comma 77, l. 191/2009).

In merito a tale risultato, il Tavolo ha evidenziato che l’articolo 30 del d.lgs. 118/2011 prevede che resta fermo quanto previsto dall’articolo 1, comma 6, dell’Intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009 per cui eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale conseguiti dalle Regioni rimangono nelle disponibilità delle Regioni stesse. Eventuali risparmi nella gestione del SSR dovranno essere accertati dal Tavolo stesso con riferimento all’intera gestione sanitaria regionale sia da un punto di vista patrimoniale, sia economico; solo a seguito di tali analisi le Regioni potranno effettivamente disporre di eventuali eccedenze.

Il Tavolo ha rilevato, peraltro, che il saldo di mobilità extraregionale inglobato nel modello CE riepilogativo regionale, pari a 463,617 mln di euro risulta diverso dal saldo di mobilità inglobato nell’Intesa sul Riparto 2012, pari a 463,515 mln di euro, ed ha chiesto alla Regione di operare la rettifica al fine di rendere coerenti le iscrizioni nel modello CE con quanto riportato nell’Intesa sul riparto 2012 e, nelle more di tale rettifica, ne tiene conto nella determinazione del risultato di gestione.

Il Tavolo ha rilevato, inoltre, che le tariffe utilizzate per i residenti sono diverse da quelle utilizzate per i non residenti, e ha richiamato quanto disposto dall’articolo 1, comma 171, della legge 311/2004 in merito al divieto di applicare tariffe differenti in ragione della residenza dell’assistito.

Con riferimento all’attuazione del d.lgs. 118/2011, il Tavolo, ha invitato la Regione a procedere ai consolidamenti rispettando la natura delle entrate, in modo da assicurare la coerenza tra i conti e i risultati aziendali e della GSA con i conti e i risultati del consolidato regionale. Ciò anche nell’ottica del percorso di certificabilità dei bilanci del SSR.

Regione Veneto

La Regione Veneto presenta al IV trimestre 2012 un avanzo di 1,046 mln di euro. In

tali termini non sussistono per la Regione Veneto i presupposti per l’avvio della procedura di

diffida.