ALLEGATO A ALL’AVVISO
(N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente
istanza dovrà essere resa e sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE)
ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
Alla
CENTRALE DI COMMITTENZA
“VALLE SPOLETANA E VALNERINA”
COMUNE DI MONTELEONE DI SPOLETO
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALLA PROCEDURA NEGOZIATA LAVORI DI: “Realizzazione di un centro di riferimento per la DSA e spazi aggregativi per la Comunità locale”
PSR per L'Umbria 2014-2020 Misura 7 - OGGETTO: PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE PER L’UMBRIA 2014-2020 MISURA 7 – SOTTOMISURA 7.4 INTERVENTO 7.4.1
Il sottoscritto/a___________________________________________________________________
nato/a ____________________________ il __________________
in qualità di (carica sociale, es. legale rappresentante) _______________________________________
dell’impresa _____________________________________________________
□ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);
□ Società (specificare tipo) _______________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45, co. 2 - lett. b);
□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);
con sede legale __________________________________________________________________
domicilio fiscale__________________________________________________________________
telefono fisso_______________________ cellulare _____________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________
Indirizzo PEC ___________________________________________________________________
oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri stati membri, l’indirizzo di posta elettronica___________________________________
iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di _________________________________ iscrizione n.: ______________________
data di iscrizione: __________________________ costituita in data: _______________________
attività: ________________________________________________________________________
CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto in qualità di:
1
□ Operatore economico singolo oppure
□ CAPOGRUPPO MANDATARIO oppure
□ MANDANTE
di un Associazione temporanea di imprese (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);
□ tipo orizzontale □ tipo verticale □ tipo misto
□ costituito
□ non costituito formato dalle seguenti imprese:
capogruppo _________________________________________________________________
mandante ___________________________________________________________________
mandante ___________________________________________________________________
mandante ___________________________________________________________________□ Capofila di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);
□ costituito
□ non costituito;
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA/NO
per sé e per l'operatore economico che rappresenta
A) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 c. 1, 2, 4 e 5 del d.lgs. 50/2016;
B) (ove ricorre la casistica) con riferimento all'art. 80 comma 1 lett. b-bis) e comma 5 lett. c), c-bis), c- ter), f-bis) e f-ter) del Codice, dichiara quanto segue: …...
C) di non incorrere nel
divieto di contrattare di cui all’art. 53 comma 16 ter del D.lgs. 165/2001, così come previsto dalla Legge 190/2012;
D) l’insussistenza nei confronti dei soggetti individuati dall'art. 85 del D.L. n. 159/2011, di cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui all’art. 67 e tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 dello stesso D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.
E) di essere in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria e tecnica e professionale di cui all’art. 4.2 dell’avviso in quanto: (barrare il caso che ricorre)
□
in possesso dell’Attestazione SOA in corso di validità per le seguenti categorie:categoria: ………, classifica:…..……….…
categoria: ………, classifica:…..……….…
2
categoria: ………, classifica:…..……….…
oppure
□
in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 D.P.R. 207/2010 e quindi:a)
di aver eseguito un importo per lavori analoghi (e quindi riconducibili alla categoria OG2 – OS28 – OS30) a quelli che connotano il presente appalto ed eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso afferente la presente procedura non inferiore agli importi riportati nella tabella “Classificazione delle lavorazioni” di cui all’art. 3.1 dell’avviso;
b)
di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente alla data di pubblicazione dell’avviso;
c)
di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica consistente in materiali ed attrezzi d’uso necessari all’esecuzione a regola d’arte dei lavori.
oppure
□
indicare la diversa modalità di possesso dei requisiti: .….…..………..…..……..…….……….……..…..…..
F) di voler subappaltare le seguenti lavorazioni: ……...…..……...
G) di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
H) di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori, che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge.
I) ai sensi dell’art. 76, comma 5 del D.lgs. 50/2016 che tutte le comunicazioni e la documentazione afferente la presente procedura dovranno essere inviate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC):
---, telefono .…..……….……..…………...
L) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE n. 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Data Firma
………. ………
N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere resa e sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE
firma____________________________ per l’operatore economico__________________________
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firma____________________________ per l’operatore economico__________________________
firma____________________________ per l’operatore economico__________________________
…...
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