LA CARTELLA CLINICA
La gestione della cartella clinica - nonostante la evidente rilevanza che ha sia dal punto di vista giuridico che sanitario che documentale - non è espressamente considerata in alcuna norma del nostro ordinamento in maniera esaustiva. Ciò implica che, in caso di fatti illeciti che la riguardano, occorre riferirsi a norme generali.
Tale documento, che (secondo la dottrina prevalente) rileva come atto pubblico, raccoglie tutti i dati relativi alla storia sanitaria del paziente riportati tempestivamente dal personale sanitario che li ha raccolti o evidenziati. Rappresenta la ricostruzione cronologica di tutti gli eventi occorsi durante l’intero periodo di ricovero del paziente, dai dati anamnestici, agli elementi obbiettivati, agli accertamenti effettuati, agli atti diagnostici, terapeutici e assistenziali effettuati, dall’ingresso fino alle dimissioni del paziente.
La Cassazione penale al riguardo dice testualmente: “la cartella clinica, della cui regolare tenuta è responsabile il primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di definitività, per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsità in atto pubblico”
(cfr. Cass. V Sez. Pen. Sent. 17.02.2004, n. 13989).
Notevole è il dibattito circa la natura giuridica della cartella clinica e si registra una certa divergenza di opinioni tra la Suprema Corte e dottrina. La questione non è di poco momento in quanto, il definire la cartella clinica come atto pubblico di fede privilegiata comporta una serie di conseguenze notevoli sul piano giuridico:
l’applicazione degli artt. 479 e 476 c.p. (falso ideologico e falso materiale) nella previsione della massima pena, l’eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti d’ufficio (art.328 c.p.), per la rivelazione di segreto d’ufficio (art.326 c.p.).
La dottrina è tuttavia orientata nel senso di riconoscere alla cartella clinica la natura di atto pubblico, anche se “inidoneo a produrre piena certezza legale, non risultando dotato di tutti i requisiti richiesti dall’art. 2699 c.c.” e facente quindi fede fino a prova
contraria. Nel senso che la cartella clinica possa rappresentare, in quanto tale, una valenza di atto attestante la verità e la scienza assumendo la natura di certificazione di cui agli artt. 477 e 480 c.p.
Parte della dottrina si orienta verso una terza via di definizione che si colloca in una posizione intermedia tra la scrittura privata e l’atto pubblico, assimilandola ad una certificazione amministrativa.
Più articolato è il discorso relativo alla cartella clinica delle case di cura private la quale può avere una duplice natura giuridica: “se è inerente a prestazioni sanitarie per le quali la casa di cura privata è convenzionata con l’unità sanitaria locale, la sua natura giuridica è assimilabile a quella ospedaliera; nel caso di case di cura private non convenzionate, invece, la cartella clinica ivi redatta rimane un semplice atto privato che contiene la storia dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, e non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazione: perché infatti si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità; questi elementi non sono ravvisabili in una cartella clinica redatta dal medico curante della casa di cura privata (cfr. DPCM 27 giugno 1986, art.35).
Rimane, comunque, il fatto che la cartella clinica è uno strumento che, oltre ad essere utile agli operatori sanitari per ricostruire l’iter fino a quel momento condotto, è fonte autorevole di informazione per il paziente stesso che può apprendere quanto utile per conoscere il proprio stato di salute e contribuire con cognizione alle scelte terapeutiche da fare.
Rappresenta in ogni caso un elemento fondamentale nella ricostruzione di carattere probatorio per dirimere problematiche di responsabilità professionale. Il costante orientamento della Suprema Corte di ritenere la cartella clinica atto pubblico fa si che ogni eventuale critica alla sua veridicità può essere possibile solo con querela di falso. Molte sono, come precedentemente rappresentato, le critiche che si avanzano su tale rigida interpretazione della natura giuridica della cartella clinica.
Ciò significa che, almeno nella sua conformazione, l’estensore debba tenere presente tale interpretazione della natura giuridica dell’atto.
La sua funzione, anche certificatoria deve essere assicurata attraverso la veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass. Penale 27 marzo 1992).
Le correzioni possono essere apportate lasciando immodificate e leggibili le precedenti annotazioni errate. In caso contrario vi è il rischio di alterazione del documento con conseguenze anche penali per chi ha modificato quanto precedentemente scritto.
È bene precisare che anche la cartella infermieristica viene considerata atto avente natura giuridica di atto pubblico. Ciò in quanto gli infermieri dipendenti dal S.S.N. o da case di cura private convenzionate sono considerati incaricati di pubblico servizio (cfr. art. 358 c.p.).
L’accesso alla cartella clinica, oltre al personale sanitario che ha veste per accedervi (medici di reparto, infermieri di reparto, consulenti, ecc.) è disponibile per il paziente (o per un parente dallo stesso espressamente autorizzato), il tutore o altro esercente la patria potestà, gli organismi sanitari per attività d’interesse pubblico (es. INPS, INAIL), l’autorità giudiziaria, l’avvocato dell’una o dell’altra parte in caso di contenzioso giudiziario.
Vi può accedere anche il personale medico dell’ospedale per fini statistici, epidemiologici e scientifici, nel rispetto della riservatezza ed anonimato del paziente.
A proposito della conservazione della cartella clinica, rileva ricordare la Circolare Ministeriale n. 61 del 19/12/1986 che recita: “Le cartelle cliniche, unitamente ai referti vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario.” Ed ancora, “Le radiografie e altra documentazione diagnostica vanno conservate per 20 anni”.
È utile rammentare, inoltre, che la cartella clinica ed i documenti ad essa connessi ed annessi può essere conservata su supporto informatico secondo quanto prescritto nel D. Lgs. 82/05, con le modalità che vi sono specificate.
Come detto, molto si è discusso e si discute circa la natura giuridica della cartella clinica. Appresso si sintetizzano le due posizioni oggi rilevanti:
Per la dottrina si tratta di un Atto certificativo, cioè di una dichiarazione di scienza e verità da parte del medico, non idonea a costituire nuove situazioni giuridiche.
Per la giurisprudenza (in particolare la Corte di Cassazione) e altra parte della dottrina, si tratta di Atto pubblico di fede privilegiata, ossia atto redatto dal medico (pubblico ufficiale se compie attività di assistenza sanitaria (ASL ed Ospedali) il quale conforma la cartella clinica nell’esercizio di una potestà di certificazione ed attestazione conferitagli dalla legge ed in conformità ai singoli regolamenti interni.
Di seguito si riportano gli articoli di legge pertinenti, nonché le sentenze rilevanti sul tema.
In sintesi, sono diversi gli obblighi che gravano sui soggetti che hanno comunque relazione con la cartella clinica. Particolare attenzione deve essere posta nella compilazione, nella tenuta, nella custodia, nella concessione dell’accesso, nella archiviazione. Quanto poi alla relazione che corre tra stesura della cartella clinica ed obblighi sanzionati dall’art. 328 c.p. sicuramente la redazione della cartella clinica, per quanto precedentemente detto ed in considerazione delle fonti normative e delle sentenze appresso riportate, rientra nel novero degli atti di ufficio da compiere per ragioni di “sanita”. Si tratta infatti:
a) di atto avente carattere di indifferibilità, considerato che la tardiva annotazione di dati clinici, con la conseguente loro non conoscenza da parte di medico, successivamente intervenuto, può rendere impraticabili od inefficaci accertamenti strumentali e/o terapie;
b) di atto doveroso di natura propriamente sanitaria, o comunque strettamente funzionale alla realizzazione degli obbiettivi di salvaguardia della salute.
Articoli di legge
Articolo 480 Codice Penale (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni amministrative):“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente in certificati o autorizzazioni amministrative,
fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione da tre mesi a due anni”.
Articolo 476 Codice Penale (Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici):
“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni.
Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso la reclusione è da tre a dieci anni”.
Articolo 479 Codice Penale (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici):
“Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite”.
Articolo 357 Codice Penale (Nozione di pubblico ufficiale):
“Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa.
Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi”.
Si rappresenta che tale articolo è stato così sostituito dalla L. 26 aprile 1990, n. 86 e successivamente modificato dall’Articolo 4, L. 7 febbraio 1992, n. 181.
Articolo 358 Codice Penale (Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio):
“Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio.
Per pubblico servizio deve intendersi un’attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale”.
È bene rappresentare che l’Articolo è stato così sostituito dalla L. 26 aprile 1990, n.
86.
Articolo 493 Codice Penale (Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico)
“Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse dai pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio, relativamente agli atti che essi redigono nell’esercizio delle loro attribuzioni”.
Articolo 2699 del Codice Civile (Atto pubblico):
“L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato”.
Questo vale a dire che l’atto pubblico è caratterizzato da due elementi fondamentali:
1. La pubblica fede, che consiste nell’attitudine dell’atto pubblico a dare certezza ufficiale in merito
a tutto quello che si è svolto innanzi al P.U.
2. La redazione da parte di un Pubblico Ufficiale competente per territorio che ha avuto cura di redigerlo con le formalità necessarie; normalmente il Pubblico Ufficiale è identificato con il notaio, ma sono pubblici ufficiali anche i cancellieri, gli ufficiali di stato civile etc. Si osservi che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2700 codice civile, l'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso (cfr. Art. 221 c.p.c.), della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha
formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.”.
Articolo 2700 del Codice Civile (Efficacia dell’atto pubblico):
“L'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.
Decreto Del Presidente Della Repubblica 28 Dicembre 2000, N. 445 (Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa; pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001- Supplemento ordinario n. 30)
Art. 7 Redazione e stesura di atti pubblici
“1. I decreti, gli atti ricevuti dai notai, tutti gli altri atti pubblici, e le certificazioni sono redatti, anche promiscuamente, con qualunque mezzo idoneo.
2.Il testo degli atti pubblici comunque redatti non deve contenere lacune, aggiunte, abbreviazioni, alterazioni o abrasioni. Sono ammesse abbreviazioni, acronimi ed espressioni in lingua straniera, di uso comune. Qualora risulti necessario apportare variazioni al testo, si provvede in modo che la precedente stesura resti leggibile”.
Decreto Legislativo 7 marzo 2005, n. 82, art. 20 (Codice dell'amministrazione digitale) pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 112 del 16 maggio 2005 - Supplemento Ordinario n. 93
“Il documento informatico da chiunque formato, la registrazione su supporto informatico e la trasmissione con strumenti telematici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge, se conformi alle disposizioni del presente codice ed alle regole tecniche di cui all'articolo 71.
Il documento informatico sottoscritto con firma elettronica qualificata o con firma digitale soddisfa il requisito legale della forma scritta se formato nel rispetto delle regole tecniche stabilite ai sensi dell'articolo 71 che garantiscano l'identificabilità dell'autore e l'integrità del documento.
Le regole tecniche per la trasmissione, la conservazione, la duplicazione, la riproduzione e la validazione temporale dei documenti informatici sono stabilite ai sensi dell'articolo 71; la data e l'ora di formazione del documento informatico sono opponibili ai terzi se apposte in conformità alle regole tecniche sulla validazione temporale.
Con le medesime regole tecniche sono definite le misure tecniche, organizzative e gestionali volte a garantire l'integrità, la disponibilità e la riservatezza delle informazioni contenute nel documento informatico.
Restano ferme le disposizioni di legge in materia di protezione dei dati personali”.
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 174 del 29 luglio 2003):
art. 92 “Cartelle cliniche.
1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri.
2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità:
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile;
b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.”.
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 174 del 29 luglio 2003):
Art. 11 (Modalità del trattamento e requisiti dei dati)
“1. I dati personali oggetto di trattamento sono:
a) Trattati in modo lecito e secondo correttezza;
b) Raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni del trattamento in termini compatibili con tali scopi;
c) Esatti e, se necessario, aggiornati;
d) Pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
e) Conservati in una forma che consenta l’identificazione dell’interessato per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti o successivamente trattati.
2.I dati personali trattati in violazione della disciplina rilevante in materia di trattamento dei dati personali non possono essere utilizzati”.
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 174 del 29 luglio 2003):
Art. 15 (Danni cagionati per effetto del trattamento)
“1.Chiunque cagiona danno ad altri per effetto del trattamento di dati personali è tenuto al risarcimento ai sensi dell’art. 2050 del codice civile.
2.Il danno non patrimoniale è risarcibile anche in caso di violazione dell’articolo 11”.
Provvedimenti vincolanti
PROVVEDIMENTO DEL 9 LUGLIO 2003 del Garante Per La Protezione Dei Dati Personali
Il garante ha ordinato ad un’azienda ospedaliera di rilasciare una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica, condannando, inoltre, l’azienda sanitaria ospedaliera alle spese del procedimento.
Alcune sentenze pertinenti
Cass. Sez. Penale Sent. 17 maggio 2005 n. 22694
“La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi.”
“Ai fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola coscienza e volontà dell’alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si sia proposto
e anche se sia incorso nella falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per rimediare ad un precedente errore”.
Cass. Pen., sez. Vi, Sent. 7.7.2010, n.37295
“… agli effetti della tutela penale, la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, compresa in essa la scheda anestesiologica che ne costituisce parte integrante, è atto pubblico”
Cass. Pen., sez. V, Sent. 26.9.2008, n. 41394
“… la diagnosi d’ingresso che riporta falsamente patologia diversa (ascesso mammario) per consentire che il costo dell’intervento chirurgico (operazione di plastica al seno) venga sostenuto dal S.s.n., concorre alla redazione di documenti falsi. Pertanto, la falsa attestazione in cartella clinica delle motivazioni alla base del ricovero determina la condanna del medico chirurgo per il delitto di falsità ideologica in atti pubblici, di cui all’art. 479 c.p.”
Cass. Pen., sez. V, Sent. 11.7.2005, n. 35267
“… integra il reato di falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici (art. 476 c.p.) la condotta del medico ospedaliero che altera, mediante cancellazione con correttore e riscrittura, la cartella clinica in alcune parti”.
Cass. Civ., sez. III, Sent. 30.1.2009, n. 2468
“la struttura sanitaria è tenuta a risarcire il danno sofferto dal paziente in conseguenza della diffusione di dati sensibili contenuti nella cartella clinica, a meno che non dimostri di avere adottato tutte le misure necessarie per garantire il diritto alla riservatezza del paziente …e ad evitare che i dati relativi ai test sanitari e alle condizioni di salute del paziente stesso possano pervenire a conoscenza di terzi”
Altre fonti normative
Codice deontologia Medica, Art. 26
“la cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili …”.
Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dirigenza medica e Veterinaria 6 maggio 2010, Art. 8, comma 4:
Sanzione dal minimo della censura scritta fino alla multa da € 200,00 ad € 500,00 nel caso di “comportamento negligente nella compilazione, tenuta e controllo delle cartelle cliniche, referti e risultanze diagnostiche”
Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dirigenza medica e Veterinaria 6 maggio 2010, Art. 8, comma 8:
Sanzione sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da un minimo di 3 giorni ad un massimo di 6 mesi nel caso di “comportamento negligente od omissivo nella compilazione, tenuta e controllo delle cartelle cliniche, referti e risultanze diagnostiche, da cui sia derivato un danno per l’azienda o per i terzi”
Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dirigenza medica e Veterinaria 6 maggio 2010 Art. 8, comma 11:
Sanzione del licenziamento con preavviso “quando le mancanze di cui ai commi precedenti si caratterizzano per una particolare gravità”
Codice deontologico Infermiere 2009, Art. 27:
“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi”.
Codice deontologico Infermiere 2009, Articolo 26
“L'infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all'assistito. Nella raccolta, nella gestione nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all'assistenza”.
