I sistemi integrati o abbinati di infusione insulinica e monitoraggio della glicemia nel diabete di tipo 1:analisi retrospettiva dell’aderenza dei pazienti, dell’efficacia e della sicurezza

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

I sistemi integrati o abbinati

di infusione insulinica e monitoraggio della glicemia nel diabete di tipo 1:

analisi retrospettiva dell’aderenza

dei pazienti, dell’efficacia e della sicurezza

RIASSUNTO

Nel diabete di tipo 1 la gestione intensiva della terapia insulinica permette di prevenire e/o rallentare le complicanze microvasco- lari legate alla malattia. Tuttavia l’approccio intensivo alla terapia insulinica richiede un grande impegno del paziente e si associa a un maggior rischio di ipoglicemia. Negli ultimi anni la ricerca si è volta allo sviluppo di sistemi SAP (sensor augmented pump) nei quali il monitoraggio in continuo della glicemia real-time viene combinato con la terapia insulinica sottocutanea mediante mi- croinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII).

A oggi non esistono linee guida condivise e grandi trial clinici sui benefici clinici della terapia SAP rispetto all’utilizzo della MDI e della sola terapia CSII. L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare la continuità di utilizzo, l’efficacia e la sicurezza clinica della SAP in pazienti affetti da diabete di tipo 1 seguiti presso l’Unità Operativa Diabetologia (UOD) degli Spedali Civili di Bre- scia che avessero iniziato tale terapia nel periodo 2008-2012. Le indicazioni all’utilizzo della SAP nei 37 pazienti così identificati erano: 48% instabilità metabolica grave, 29% inadeguato con- trollo metabolico e 24% ipoglicemie severe e/o la perdita della sensibilità all’ipoglicemia. Entro un anno, 10 (27%) dei 37 pazienti che hanno iniziato la SAP hanno interrotto l’uso del CGM. Il drop- out si è realizzato in media dopo un periodo di 4,7 ± 3,9 mesi.

I motivi dell’abbandono dell’uso del CGM erano distribuiti come segue: complessità nell’utilizzo (4 pazienti), inefficacia (2), fasti- diosità degli allarmi (2), portabilità (1) e richiesta del paziente di tornare alla MDI (1). Fattori predittivi dell’abbandono erano un uso CGM < al 50% del tempo (p = 0,000) e livello di scolarità inferiore (p = 0,026). Abbiamo registrato una significativa differenza nel tempo medio di utilizzo del CGM: 11,1 ± 4,55 giorni/mese nel gruppo che ha interrotto vs 22,71 ± 7,44 giorni/mese nel gruppo che ha proseguito nell’uso del sensore (p = 0,001). A un anno di tempo abbiamo registrato un significativo calo dell’emoglobina glicata (HbA_1c) nei 27 pazienti che hanno proseguito a utilizzare i sistemi SAP (7,90 ± 0,93% vs 7,45 ± 0,7 %; p < 0,001). I fattori predittivi per calo dell’HbA_1csono stati valori più elevati di HbA_1c all’inizio dell’uso di sistemi SAP (p = 0,013), l’uso del calcolatore di bolo (p = 0,025) e un’età maggiore all’inizio della terapia con

S. Bonfadini, A. Girelli, A. Magri, E. Zarra, A. Tfaily, U. Valentini

Unità Operativa di Diabetologia, Azienda Spedali Civili di Brescia, Brescia

Corrispondenza: dott.ssa Silvia Bonfadini,

UO di Diabetologia, Azienda Spedali Civili di Brescia, piazzale Spedali Civili 1, 25100 Brescia

G It Diabetol Metab 2014;34:240-246

Parole chiave: diabete mellito di tipo 1, sistemi integrati o abbinati microinfusore e sensore in continuo della glicemia, aderenza, efficacia, sicurezza

Key words: type 1 diabetes, sensor augmented pumps,

adherence, efficacy, safety

sistemi SAP (p = 0,05). Abbiamo registrato una significativa riduzione sia della percentuale di pazienti sia del numero di episodi/anno di ipoglicemie gravi, che sono diminuite durante l’uso di sistemi SAP dal 14,3% al 7,1% (p < 0,001), passando da 2,4 episodi/anno/pz a un episodio/anno/pz. Abbiamo rilevato una riduzione significativa del numero dei pazienti che riportava epi- sodi di chetoacidosi (3 vs 1). Questo studio sembra confermare che l’uso di sistemi SAP rappresenti un’opzione efficace e sicura nella cura del diabete di tipo 1 nella popolazione studiata. Si con- ferma la necessità di ulteriori studi non solo sull’efficacia clinica, ma anche su quali siano le strategie e gli strumenti ottimali per la selezione, la formazione e il follow-up dei pazienti candidabili al- l’uso dei sistemi SAP.

SUMMARY

Insulin pump therapy plus glucose sensing for continuous glucose monitoring in type 1 diabetes: adherence of patients, efficacy and safety in a retrospective study

Intensive insulin therapy management can prevent and/or delay the microvascular complications associated with type 1 diabetes.

However, this approach requires the patient’s real commitment and there is a higher risk of hypoglycemia. Recent studies have focused on the development of a sensor-augmented pump (SAP) which combines real-time continuous glycemia monitoring (CGM) with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). However, there are still no official guidelines or clinical trials on the clinical benefits of SAP compared to GCM or CSII alone. This study eval- uated the continuity of use, efficacy and clinical safety of SAP systems in 37 patients with type-1 diabetes followed up at the hospital diabetes unit (UOD) of the Spedali Civili Di Brescia; pa- tients had begun this therapy in 2008-2012. The indications for the use of SAP were as follows: 48% severe metabolic instabil- ity, 29% inadequate metabolic control and 24% severe hypo- glycemia and/or loss of sensitivity to hypoglycemia. Within one year, 10/37 (27%) who had started using the SAP stopped using CGM, after a mean of 4.7 ± 3.9 months. They gave as their rea- sons: complexity of use (4 patients), lack of efficacy (2), disturb- ing alarms (2), difficulty in portability (1) and a request to return to multiple daily injections (MDI, 1). The factors predicting stopping therapy were: using CGM less than half the time (p = 0.000) and lower educational level (p = 0.026). The average period of use of CGM differed significantly, from 11.1 ± 4.55 days/month in the group that stopped to 22.71 ± 7.44 days/month in the group that continued using it (p = 0.001). At one year glycated hemoglobin (HbA_1c) had dropped significantly in the 27 patients who contin- ued using the SAP (7.90 ± 0.93% vs. 7.45 ± 0.7%, p < 0.001).

Predictive factors for this reduction were higher HbA_1cat starting using the SAP (p = 0.013 ), the use of a bolus calculator (p = 0.025) and older age at starting the SAP (p = 0.05). There were significant reductions in both the percentage of patients and the number of episodes/year of severe hypoglycemia, which de- creased during the use of SAP from 14.3% to 7.1% (p < 0.001), and from 2.4 episodes/year/patient to 1 episode/year/patient.

Significantly fewer patients reported episodes of ketoacidosis (3 vs. 1). These findings indicate that SAP offered a safe and effec- tive option for the treatment of type 1 diabetes in this population.

Further studies are required not only to confirm the clinical efficacy but also to identify the best strategies and tools for the selection, training and follow-up of candidates for the use of integrated systems.

Introduzione

I grandi studi di intervento hanno dimostrato che nel diabete di tipo 1 la gestione intensiva della terapia insulinica permette di prevenire e/o rallentare le complicanze microvascolari le- gate alla malattia

. Tuttavia l’approccio intensivo alla terapia insulinica richiede un grande impegno del paziente e si asso- cia a un maggior rischio di ipoglicemia; quest’ultima rappre- senta attualmente il maggiore ostacolo al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico

. Negli ultimi anni si è assistito a una diffusione sempre maggiore della tecnologia nell’ambito della cura del diabete di tipo 1. In particolare sono stati messi a punto sistemi di monitoraggio in continuo del glucosio me- diante sensore sottocutaneo (continuous glucose monitoring system, CGMS) in grado di fornire informazioni dinamiche sul- l’andamento del glucosio interstiziale. Questi dati possono es- sere utilizzati dal paziente adeguatamente formato, per prendere decisioni terapeutiche in autonomia e in regime di si- curezza. Negli ultimi anni la ricerca si è volta allo sviluppo dei sistemi SAP (sensor augmented pump), nei quali il monito- raggio in continuo della glicemia real-time viene combinato con la terapia insulinica mediante infusione in continuo (con- tinuous subcutaneous insulin infusion, CSII).

Le linee guida attuali per il trattamento del diabete di tipo 1 propongono un approccio sequenziale mirato all’ottimizza- zione della terapia mediante approccio insulinico multiniettivo (MDI) o con CSII, quest’ultimo affiancato dove necessario a un sistema di monitoraggio in continuo della glicemia

. A oggi non esistono linee guida condivise e grandi trial clinici sull’uti- lizzo dei sistemi che abbinino infusione insulinica sottocutanea e monitoraggio in continuo della glicemia.

I dati della letteratura riportano che il sistema SAP può con- tribuire a ridurre i livelli di emoglobina glicata (HbA

) e il rischio di ipoglicemia e aumentare la percentuale di soggetti che rag- giunge i target terapeutici soprattutto quando venga utilizzato in continuo

. D’altra parte, gli studi hanno rilevato percen- tuali di abbandono e/o utilizzo parziale della SAP particolar- mente elevate che si verificano generalmente entro il primo anno dall’inizio della terapia

. Infine è ben noto che i risultati degli studi randomizzati controllati non sempre possono es- sere completamente trasferiti alla routine clinica. Infatti, pos- sono essere ottenuti risultati diversi quando si tratta di tecnologie innovative che coinvolgono in maniera significativa il paziente nella gestione delle stesse e per cui non sono an- cora ben definite modalità di gestione relative alla formazione del paziente stesso. In Italia la possibilità di prescrivere nella routine i sistemi integrati o abbinati si è avuta solo negli anni 2007/2008 e, a oggi, è limitata ad alcune realtà diabetologi- che di alta specializzazione.

L’Unità Operativa di Diabetologia (UOD) degli Spedali Civili di Brescia assiste un numero elevato di pazienti con diabete di tipo 1 e pone particolare attenzione all’utilizzo di nuove tecno- logie. Al 31/12/2013 erano seguiti 1067 pazienti affetti da dia- bete di tipo 1; di questi, 219 (20,5%) erano in terapia con CSII.

Con l’introduzione dei sistemi di monitoraggio, che è aumen-

tata progressivamente dal 2008 a oggi, si è reso neces-

sario creare e condividere una procedura organizzativa

di gestione di tali tecnologie (sia per la componente clinico-

educativa sia per quella assistenziale). È perciò emersa l’esi- genza di verificare nella nostra realtà clinica quali fossero le mo- dalità di utilizzo dei sistemi integrati o abbinati e la loro efficacia.

Scopo del lavoro

Scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare la continuità di utilizzo, l’efficacia e la sicurezza clinica dei sistemi integrati o ab- binati in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 seguiti presso l’Unità Operativa Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia.

Materiale e metodi

Disegno dello studio

Abbiamo condotto un’analisi osservazionale retrospettiva su di una popolazione di diabetici di tipo 1 posti in terapia con SAP nel periodo 01/01/2008-31/12/2012. L’osservazione è stata condotta fino al 31/12/2013 o fino all’eventuale interru- zione della SAP. Abbiamo analizzato quali fossero le indica- zioni alla SAP, le modalità di utilizzo e le cause di eventuale abbandono del sensore. Per il gruppo di pazienti che ha pro- seguito con la SAP abbiamo analizzato l’efficacia clinica in ter- mini di variazioni nel tempo dell’HbA

e il profilo di sicurezza (ipoglicemia grave e chetoacidosi).

Pazienti

Nel periodo 2008-2012, 37 pazienti hanno avuto indicazione al posizionamento di un sistema SAP. Tutti i pazienti sono an- cora seguiti presso la struttura per cui è stato possibile rica- vare tutti i dati clinico-metabolici fino al 31/12/2013.

Misure

Tutti i dati anamnestici, clinici e metabolici, sono stati estra- polati dalla cartella clinica informatizzata “Argos” utilizzata di routine nella nostra UO. La completezza e la veridicità di dati mancati o incerti sono state ricavate dalla cartella clinica e tra- mite intervista diretta.

Attraverso queste fonti abbiamo raccolto le seguenti misure:

– caratteristiche socio-demografiche e cliniche;

– dati relativi alla terapia; in particolare le informazioni speci- fiche relative a: indicazioni all’inizio della SAP quali instabi- lità metabolica grave definita come presenza documentata allo scarico dati, autocontrollo e/o monitoraggio in continuo delle glicemie di indici di variabilità elevati (HBGI > 5 e/o LBGI > 2,5, AUC per glicemie > 140 o < 70 mg/dl) o ina- deguato controllo glicemico (definito come una HbA

>

8,5% nonostante ottimizzazione della terapia insulinica in- tensiva); gestione della terapia insulinica intensiva (utilizzo del fattore di sensibilità insulinica, del conteggio dei car- boidrati, delle funzioni superiori del microinfusore); utilizzo e gestione del sensore (parametri, giorni/mese di utilizzo)

e informazioni circa l’assistenza ricevuta da questi pazienti (numero di visite e colloqui/anno);

– efficacia della SAP: HbA

(media degli ultimi 3 valori prima della SAP, per ogni anno di osservazione dopo la SAP HbA

a ogni anno);

– sicurezza: ipoglicemie gravi (che abbiano richiesto l’inter- vento di terzi), chetoacidosi. Entrambe le tipologie di eventi sono state raccolte e quantificate sia in termini assoluti (Sì/No prima e dopo l’inizio della SAP) sia in numero epi- sodi/anno/paziente.

Analisi statistica

Le valutazioni statistiche sono state eseguite utilizzando il pro- gramma informatico SPSS versione 16.0 (SPSS Inc., ©2010).

Per verificare la significatività statistica delle differenze sem- plici osservate, è stato utilizzato il test t di Student o il test Chi-quadrato, rispettivamente per le variabili continue e per quelle categoriche. Per confrontare le medie di due insiemi di osservazioni entro pazienti è stato utilizzato un test t di Stu- dent per dati appaiati. Per analizzare le variabili con succes- sive misurazioni al follow-up è stato utilizzato un modello lineare generale per misure ripetute. Per valutare l’influenza di più fattori sulla variabilità di un parametro è stata condotta un’analisi della varianza mediante modello lineare generale.

Le significatività statistiche sono esposte senza alcuna cor- rezione per confronti multipli.

Risultati

Le indicazioni cliniche all’uso della SAP nei 37 pazienti stu- diati erano: 48% instabilità metabolica grave, 29% inadeguato controllo metabolico e 24% ipoglicemie severe e/o la perdita della sensibilità all’ipoglicemia.

Nessuno dei pazienti che aveva ricevuto indicazione alla SAP era in gravidanza o in programmazione di gravidanza.

Dei 37 pazienti che hanno utilizzato la SAP 26 (70%) erano già in terapia con CSII e 11 (30%) sono passati al sistema SAP di- rettamente dalla terapia multiniettiva: non abbiamo riscontrato differenze significative tra i 2 gruppi di pazienti in alcuna ca- ratteristica clinico-metabolica.

Il periodo medio di osservazione dei pazienti che hanno pro- seguito la terapia con il sensore è stato di 2,93 ± 1,6 anni (os- servazione condotta fino al 31/12/2013).

Modalità di utilizzo e drop-out

Entro un anno, 10 pazienti (27%) dei 37 che hanno iniziato la SAP hanno interrotto l’uso del sensore. Il drop-out si è realiz- zato in media dopo un periodo di 4,7 ± 3,9 mesi (al massimo entro un anno, 6 pazienti entro i primi 3 mesi). Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati i dati dei pazienti studiati nel loro complesso e suddivisi nei due gruppi.

Non abbiamo riscontrato differenze significative tra i due

gruppi per quanto riguarda le caratteristiche clinico-metabo-

liche, le modalità di gestione della terapia insulinica e le

prestazioni assistenziali (accessi alla struttura) fruite. Abbiamo però notato che chi interrompeva l’uso del sensore aveva una prevalenza maggiore di ipoglicemie gravi e una minore dime- stichezza con la gestione della terapia insulinica (conteggio carboidrati, uso delle funzioni avanzate del microinfusore) e misurava più frequentemente la glicemia capillare (6,05 ± 0,98 volte al giorno). Tutti i pazienti che avevano avuto preceden- temente episodi di chetoacidosi hanno proseguito con i si- stemi SAP.

I motivi dell’abbandono dell’uso del sensore erano distribuiti come segue: complessità nell’utilizzo (4 pazienti), inefficacia (2), fastidiosità degli allarmi (2), portabilità (1) e richiesta del paziente di tornare alla MDI (1).

Abbiamo registrato una significativa differenza nel tempo medio di utilizzo del sensore: 11,1 ± 4,55 giorni/mese nel gruppo che ha interrotto vs 22,71 ± 7,44 giorni/mese nel gruppo che ha proseguito nell’uso del sensore (p = 0,001) (Fig. 1). Abbiamo indagato se vi fossero fattori predittivi la con- tinuità o l’abbandono del sensore. Un utilizzo del sensore per meno del 50% del tempo era significativamente associato al-

l’interruzione (p = 0,000). Inoltre, il livello di scolarità risultava associato all’abbandono dei sistemi SAP (p = 0,026, suddi- videndo i pazienti in 2 gruppi: scolarità fino a media inferiore Tabella 1 Caratteristiche clinico-metaboliche (all’inizio della SAP, tempo 0) dei 37 pazienti studiati in toto e sud- divisi in chi ha proseguito con sensore e chi ne ha abbandonato l’utilizzo.

Pazienti che hanno Pazienti che hanno Tutti i pazienti proseguito l’uso abbandonato l’uso p

del sensore del sensore

Numero 37 27 10

M/F 16/21 13/14 3/7 ns

Età all’inizio SAP (anni, M ± DS) 37,13 ± 10,41 37,5 ± 10,7 36,1 ± 9,9 ns

Durata della malattia (anni, M ± DS) 19,5 ± 10,12 20,11 ± 10,6 17,8 ± 8,86 ns

Pazienti (numero) passati da MDI a SAP 11 8 3 ns

Durata CSII prima della SAP (anni, M ± DS ) 6,48 ± 5,65 7,2 ± 6,1 4,51 ± 3,8 ns

Durata media SAP (anni, M ± DS) 2,77 ± 1,62 2,93 ± 1,6 0,39 ± 0,31 0,00

BMI (kg/m², M ± DS) 23,88 ± 3,58 24 ± 3,91 23,5 ± 2,5 ns

HbA

(%) 7,97 ± 0,92 7,9 ± 0,93 8,1 ± 0,9 ns

Pazienti con ipoglicemie gravi (%) 13,2 14,3 10 ns

Pazienti con episodi di chetoacidosi diabetica (%) 8 10,7 0 ns

Tabella 2 Dati relativi alla gestione della terapia (all’inizio della SAP, tempo 0) dei 37 pazienti studiati in toto e suddivisi in chi ha proseguito con sensore e chi ha abbandonato l’utilizzo.

Pazienti che hanno Pazienti che hanno Tutti i pazienti proseguito l’uso abbandonato l’uso p

del sensore del sensore

Pazienti che usano la basale temporanea (%) 79 79 80 ns

Pazienti che usano il calcolatore di bolo (%) 76 82 70 ns

Pazienti che usano le opzioni del bolo (%) 87 93 70 ns

Pazienti che usano il conteggio

dei carboidrati (%) 87 93 60 ns

Misurazioni glicemia (n/die, M ± DS) 5,26 ± 1,53 4,9 ± 1,6 6,05 ± 0,98 0,057

Uso medio sensore (gg/mese) 25

20

15

10

5

0

Totale Chi ha Drop-out proseguito

Uso medio sensore (gg/mese)

*

*p < 0,0001

Figura 1

Uso medio del sensore nei 37 pazienti studiati in

toto e suddivisi in chi ha proseguito e chi ha interrotto l’utilizzo

del sensore.

e superiore/laurea). Abbiamo infine osservato che 6 pazienti dei drop-out (60%) avevano iniziato a usare sistemi SAP nel 2008, primo anno di utilizzo routinario di questa tecnologia presso la nostra struttura.

Efficacia

A un anno di tempo abbiamo registrato un significativo calo dell’HbA

nei 27 pazienti che hanno proseguito a utilizzare i si- stemi SAP (7,90 ± 0,93% vs 7,45 ± 0,7 %; p < 0,001) (Fig. 2).

Stratificando per terzili i pazienti in funzione del valore di HbA

media degli ultimi 3 valori prima dell’avvio ai sistemi SAP (1° terzile: HbA

≤ 7,3%, 2° terzile: HbA

compresa tra 7,4%

e 8,1%, 3° terzile: HbA

≥ 8,1%), è stata osservata una si- gnificativa interazione tra il terzile di HbA

basale e la ridu- zione dell’HbA

dopo il primo anno di terapia (p < 0,001) (Fig. 3). Non abbiamo riscontrato una correlazione tra il tempo medio di uso del sensore (22,71 ± 7,44 giorni/mese) e il calo dell’HbA

(–0,45%). Fattori predittivi il calo dell’HbA

sono risultati essere: un valore più elevato di HbA

all’inizio della SAP (p = 0,013), l’uso del calcolatore di bolo (p = 0,025) e un’età maggiore all’inizio della terapia con SAP (p = 0,05).

Sicurezza

Abbiamo registrato una significativa riduzione sia della per- centuale di pazienti sia del numero episodi/anno di ipoglice- mie gravi, che sono diminuite durante l’utilizzo del sistema integrato o abbinato dal 14,3% al 7,1% (p < 0,001), passando

da 2,4 episodi/anno/pz a 1 episodio/anno/pz. Abbiamo rile- vato una riduzione significativa del numero dei pazienti che ri- portava episodi di chetoacidosi (3 vs 1).

Discussione

La disponibilità di tecnologie emergenti nella cura del diabete di tipo 1 rende necessario un attento monitoraggio del loro utilizzo nella pratica clinica, sia in termini di indicazioni clini- che date dai curanti sia delle modalità di utilizzo dei pazienti e infine dei risultati ottenuti. Nel nostro studio abbiamo voluto indagare quali fossero, presso la nostra struttura, le indica- zioni all’uso dei sistemi SAP, le caratteristiche dei pazienti se- lezionati, l’aderenza nel tempo, l’efficacia e la sicurezza di tali sistemi.

La dimensione del campione studiato è certamente limitata, ma va sottolineato che si tratta di dispositivi applicabili a una popolazione ben selezionata e quindi relativamente esigua:

questo vale in genere per la terapia con microinfusore per il diabete di tipo 1 e ancora di più per quanto riguarda l’abbi- namento di questo con il monitoraggio in continuo della gli- cemia (SAP). Inoltre, il numero limitato di pazienti che ha ricevuto l’indicazione all’utilizzo dei sistemi SAP va interpretato anche tenendo conto del fatto che nella nostra UO qualsiasi nuova tecnologia viene utilizzata solo previa acquisizione di specifiche competenze del personale dedicato e una condi- visione d’équipe.

Nella nostra casistica i pazienti per cui è stata posta l’indica- zione all’uso dei sistemi SAP rappresentano in media circa il 12% dei pazienti in terapia con microinfusore, un numero de- cisamente inferiore a quanto riportato da una recente inda- gine nazionale

. Da questa ricerca emerge che in Italia il 39%

dei pazienti in CSII utilizza un sistema SAP (microinfusore con CGM integrato o abbinato), ma solo il 70% circa usa il sen- sore. Anche nel gruppo di pazienti da noi seguito 10 (27%) pazienti hanno abbandonato l’uso del CGM nel giro di pochi mesi. D’altra parte anche i dati riportati dalla letteratura inter- nazionale variano dal 30 al 40%: il tasso di abbandono della nostra casistica si colloca al limite inferiore di tali valori

. L’interruzione dell’uso del CGM si è osservata nei primi mesi di inizio dell’uso dei sistemi SAP e in coloro che fin da subito utilizzavano poco il CGM (11,1 ± 4,5 giorni/mese) e che risul- tano essere meno avvezzi a una gestione della terapia insuli- nica intensiva. Questi dati sulla precocità del drop-out e la predittività del tempo di utilizzo del sensore coincidono con quanto riportato in letteratura

.

Figura 3

Variazione dell’emoglo- bina glicata suddivisa per terzili dal- l’anno precedente all’inizio dell’uso della SAP al quarto anno di terapia.

I valori rappresentano la media ± DS dai valori annuali medi di ogni singolo paziente.

%

9

8,5

8

7,5

7

6,5

HbA_1c pre SAP HbA_1c + 1

*

*p < 0,001

9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5

% HbA1c pre SAP (27 pz)

1° anno (27 pz) 2° anno (13 pz) 3° anno (7 pz) 4° anno (4 pz)

1° Terzile 2° Terzile 3° Terzile

*

*p = 0,015

Figura 2

Valore medio di emoglobina glicata (media ± DS)

nell’anno precedente all’inizio dell’uso della SAP e al primo

anno di terapia nel gruppo di 27 pazienti che ha proseguito la

terapia.

L’analisi dei nostri risultati sembra indicare che l’abbandono dei sistemi SAP avviene nei pazienti con minore predisposi- zione alle tecnologie e all’autogestione della terapia. Anche l’attenzione alla selezione di candidati adatti anche dal punto di vista fisico sembra giocare un ruolo importante (3 pazienti erano molto magri, con scarso sottocute). Non abbiamo tro- vato dati in letteratura circa il fatto che nella nostra casistica i pazienti con livello di scolarità inferiore abbandonino più facil- mente l’uso dei sistemi SAP. Una prima spiegazione potrebbe consistere nel fatto che persone più scolarizzate abbiano una maggiore dimestichezza con le tecnologie e una maggiore capacità di analisi e interpretazione dei dati.

Di particolare interesse sono i dati relativi al gruppo di pazienti che ha proseguito nell’uso del CGM. Innanzitutto più del 60%

di questi pazienti ha usato il CGM per più del 50% del tempo e l’uso medio era 22,71 ± 7,44 giorni al mese. Questo valore è relativamente elevato sia nei confronti dei dati della lettera- tura sia dei recenti dati italiani

che riportano un uso medio mensile di 12,1 ± 8,8 gg/mese. L’utilizzo così intensivo del CGM potrebbe essere determinato sia da una selezione ac- curata dei pazienti sia dal fatto che la normativa locale sulla rimborsabilità prevede anche l’utilizzo full time.

Non abbiamo riscontrato, a differenza di quanto riportato in letteratura

, una correlazione tra tempo di utilizzo e ridu- zione dell’HbA

. Questo risultato potrebbe essere spiegato dal fatto che mediamente il tempo di utilizzo del CGM da parte dei nostri pazienti era particolarmente elevato.

Il calo di HbA

riscontrato a un anno dall’inizio dell’utilizzo dei sistemi SAP è in linea con quanto riferito da diversi studi ed è tanto maggiore quanto più elevato è il livello di HbA

di par- tenza

. Questo dato si conferma stratificando i pazienti in terzili: la riduzione di HbA

è più significativa nel terzile supe- riore, si riduce passando al terzile intermedio e scompare nel terzile inferiore. Questo risultato può essere interpretato alla luce del fatto che nel terzile inferiore si trovano pazienti che, con HbA

media inferiore, hanno ricevuto l’indicazione all’uso dei sistemi SAP per ipoglicemie gravi e/o perdita di sensibilità all’ipoglicemia. Il trend in salita dei valori di HbA

di questo terzile confermerebbe quest’ipotesi.

I fattori che hanno dimostrato un valore significativamente pre- dittivo per calo dell’HbA

sono stati valori più elevati di HbA

prima dell’avvio ai sistemi SAP, l’uso del calcolatore di bolo e un’età maggiore all’inizio della terapia con sistemi SAP, dato confermato dalla letteratura

.

Per quanto riguarda il calo del rischio ipoglicemico in corso di utilizzo dei sistemi SAP, la letteratura riporta dati discor- danti

. Il CGM in diversi studi ha contribuito a ridurre le ipoglicemie facilitando il loro precoce riconoscimento e l’in- tervento correttivo/preventivo, e può contribuire al tratta- mento di soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita

. Nella quasi totalità degli studi esistenti, l’utilità è stata dimostrata nei protocolli che preve- devano l’uso di sistemi SAP e non solo del CGM, in pazienti selezionati e adeguatamente istruiti, mentre minore è stata l’evidenza per pazienti con diabete di tipo 1 in MDI

. Nella nostra analisi, con i limiti dello studio retrospettivo, abbiamo potuto valutare esclusivamente gli episodi ipoglicemici/iper- glicemici gravi: la riduzione di questi eventi suggerisce la pos-

sibile riduzione del numero complessivo di ipoglicemie (sin- tomatiche/medie e severe) e della variabilità attraverso l’uso del sistema integrato o abbinato

. Nei pazienti che hanno continuato a utilizzare il CGM, la riduzione dei livelli di HbA

, seppur modesta, si manteneva nel tempo senza associarsi a un aumento del numero degli episodi di ipoglicemia. A fronte di una lieve risalita dei valori di HbA

negli anni successivi al primo, si è registrato un calo del 58% degli episodi ipoglice- mici severi, vero limite e rischio maggiore della terapia insu- linica intensiva

, non solo nel primo anno di terapia, ma in tutto il periodo successivo di osservazione. Tale risultato trova pieno riscontro nelle linee guida di riferimento che indicano nell’ipoglicemia grave o nell’impossibilità di scendere sotto il 7,5% di HbA

senza incorrere in ipoglicemia grave una delle indicazioni principali alla terapia intensiva anche con i sistemi SAP. Il risultato relativo agli episodi di chetoacidosi, seppure statisticamente significativo, è molto esiguo numericamente:

ci permette comunque di confermare il profilo di sicurezza di questa tecnologia.

Conclusioni

Questo studio retrospettivo osservazionale sull’utilizzo di si- stemi SAP, in cui il microinfusore per l’infusione continua sot- tocute dell’insulina è abbinato al monitoraggio in continuo della glicemia, sembra confermare che questa rappresenti un’opzione efficace e sicura nella cura del diabete di tipo 1. Il tasso di abbandono dell’uso del CGM è circa un terzo dei soggetti, ma i pazienti che proseguono usano la tecnologia in maniera intensiva e con beneficio. L’individuazione di ele- menti che correlino con un adeguato utilizzo dei sistemi SAP potrebbe aiutarci a selezionare i pazienti che possono trarre reale vantaggio da questa terapia e a definire modalità di ap- proccio formativo più efficaci. È però auspicabile che il pro- gressivo miglioramento dell’offerta tecnologica attraverso i sistemi SAP possa contribuire a migliorare l’aderenza tera- peutica, offrendo strumenti più accurati e di facile utilizzo per il paziente stesso. Appare quindi importante ricercare la cor- retta modalità per la corretta interpretazione e trasformazione dell’informazione glicemica in chiare istruzioni pratiche per la modifica della terapia insulinica. Questo potrebbe portare a una maggiore autonomia del paziente nella gestione della sua malattia, oltre che a un possibile miglioramento clinico in ter- mini di riduzione dei valori dell’HbA

. Si conferma la neces- sità di ulteriori studi non solo sull’efficacia clinica rispetto alla terapia MDI e al solo utilizzo del microinfusore, ma su quali siano le strategie e gli strumenti ottimali per la selezione, la formazione e il follow-up dei pazienti candidabili all’uso dei si- stemi SAP.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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