Riassunto
La retinopatia diabetica (RD) rappresenta la più comune causa di cecità nei soggetti in età lavorativa nei Paesi più sviluppati.
Le evidenze scientifiche dimostrano che mediante programmi di screening e trattamento della RD è possibile ridurre drastica- mente la cecità da diabete.
In questo studio riportiamo i risultati ottenuti nei primi tre anni di attività dell’ambulatorio per lo screening della RD, eseguito di- rettamente mediante retinografia digitale, in un piccolo centro di diabetologia, per valutarne la fattibilità, i costi, i benefici. Inoltre, riportiamo alcuni dati relativi alla prevalenza e alla correlazione con vari fattori di rischio della RD nella nostra popolazione.
La nostra esperienza dimostra che lo screening della RD, con le moderne tecnologie, è realizzabile direttamente anche nei piccoli servizi di diabetologia, rendendolo così più accessibile ai pazien- ti, riducendone i tempi di attesa e diminuendo il numero delle consulenze oculistiche.
summaRy
Screening for diabetic retinopathy: experience in the diabetic clinic in Susa, Italy
Diabetic retinopathy (DR) is the most frequent cause of new blindness among working-age subjects in developed countries.
Many studies have demonstrated that programs of screening for DR are effective at slowing the progression of retinopathy and preventing visual loss.
In this article we present the 3-year experience of screening, by digital fundus photography, in a small clinic for diabetes, to evaluate its feasibility, economic impact and benefits. We also present data of prevalence of DR and the relation between DR and several risk factors in our population.
Our experience shows that evaluation of diabetic eye diseases is feasible with modern technologies in a small clinic, making screening for DR more widely accessible to patients and lower- ing the number of ophthalmic referrals.
Screening della retinopatia diabetica:
l’esperienza del centro di diabetologia di Susa
S. Davì
1, A. La Brocca
2, M. Montanaro
3, S. Graci
41 UOS Malattie Metaboliche e Diabetologia, Ospedale di Susa;
2 UOC Medicina Interna, Ospedale di Giaveno;
3 Centro Retinopatia Diabetica, Ospedale Molinette di Torino;
4 UOC Medicina Interna, Ospedale di Giaveno Corrispondenza: dott. Silvano Davì,
Ambulatorio Diabetologia, Ospedale Civile di Susa, corso Inghilterra 66, 10059 Susa (Torino)
G It Diabetol Metab 2006;26:63-70 Pervenuto in Redazione il 30-11-2005 Accettato per la pubblicazione il 24-1-2006
Parole chiave: retinopatia diabetica, fotografia del fondo oculare, diabete mellito, screening
Key words: diabetic retinopathy, fundus photography, diabetes mellitus, screening
Lavoro originale
Introduzione
La retinopatia diabetica (RD) è un’importante complicanza del diabete mellito e rappresenta la più comune causa di ce- cità nei soggetti in età lavorativa in Italia1 come in Europa2-4 e negli Stati Uniti5. In provincia di Torino l’incidenza di cecità se- condaria al diabete è di circa 2 casi/100.000 abitanti/anno1. Secondo alcuni studi epidemiologici il 30-50% della popo- lazione diabetica sarebbe affetto da retinopatia in forma più
o meno grave e circa l’1% dei diabetici verrebbe colpito an- nualmente da una forma grave di retinopatia6.
In considerazione dell’alta prevalenza della malattia diabetica le dimensioni socio-sanitarie del problema appaiono rilevanti.
La prevalenza del diabete in Italia è infatti stimata intorno al 3-4% della popolazione e presenta una netta tendenza all’in- cremento negli anni, con proiezioni dell’OMS che prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025 a cau- sa dell’aumento dei fattori di rischio quali l’invecchiamento
della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini ali- mentari con la conseguente diffusione dell’obesità7.
È stato calcolato che sarebbero 60.000-100.000 i cittadini italiani affetti da retinopatia grave e a rischio di cecità se non individuati e curati in tempo6.
Esistono trattamenti molto efficaci per arrestare l’evoluzione della retinopatia quali la fotocoagulazione laser che può pre- venire la grave riduzione visiva soprattutto quando le lesioni sono iniziali e l’acuità visiva non è ancora compromessa8,9. Poiché la sintomatologia soggettiva può essere scarsa o as- sente anche in presenza di gravi lesioni retiniche, l’adozione di efficaci programmi di screening è indispensabile per un tempestivo intervento terapeutico.
Le evidenze scientifiche oggi disponibili hanno dimostrato che, mediante programmi di screening e trattamento della RD, è possibile ridurre drasticamente la cecità da diabete.
Nei Paesi in cui lo screening della retinopatia è stato applica- to a livello di popolazione è stata ottenuta una netta riduzione dell’incidenza di nuovi casi di cecità secondaria al diabete, accompagnata da importanti risparmi in termini di economia socio-sanitaria10-13. È stato dimostrato infatti che lo screening e il trattamento della RD costituiscono le procedure con il miglior rapporto costo-beneficio in Medicina14.
L’esame del fondo oculare per lo screening della RD può es- sere eseguito mediante oftalmoscopia, biomicroscopia o fo- tografia del fondo oculare. La fotografia permette rispetto alle altre due metodiche di ottenere una documentazione obietti- va archiviabile, di delegare personale tecnico o infermieristico alla sua esecuzione routinaria, riservando agli specialisti l’in- terpretazione delle immagini.
Questi sono i motivi per cui nel 2002 la UOS di Diabetolo- gia dell’Ospedale Civile di Susa si è dotata delle strutture ne- cessarie e, in stretta collaborazione con il Centro Retinopatia Diabetica dell’Università di Torino - Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino, si è organizzata per eseguire diret- tamente, mediante retinografia digitale, lo screening della RD.
In questo studio riportiamo i risultati ottenuti nei primi tre anni di attività dello screening in un piccolo centro di diabetologia per valutarne la fattibilità, i costi, i benefici. Inoltre, riportiamo alcuni dati relativi alla prevalenza e alla correlazione con vari fattori di rischio della RD nella nostra popolazione.
Pazienti e metodi
Pazienti
Nell’ambulatorio di Diabetologia dell’Ospedale di Susa sono stati seguiti nel periodo preso in esame circa 1600 pazienti.
Tra i soggetti che afferivano all’ambulatorio di Diabetologia, sono stati scelti per lo screening, in maniera consecutiva e in numero dipendente dalle possibilità operative della struttura,
i soggetti che non avevano eseguito una visita oculistica da almeno 1 anno, escludendo i pazienti con pregressa terapia laser e con glaucoma già diagnosticato e in terapia, che veni- vano inviati direttamente a visita specialistica oculistica. Tutti i pazienti seguiti presso l’ambulatorio di diabetologia venivano sottoposti a ogni visita a valutazione della pressione arterio- sa, determinazione del peso corporeo e dell’indice di mas- sa corporea (BMI), esami ematochimici presso il laboratorio analisi dell’Ospedale di Susa (HbA1c, glicemia, creatininemia, esame urine, microalbuminuria) e periodicamente a valuta- zione di uricemia, assetto lipidico, funzione epatica (in genere ogni 6 mesi e almeno una volta all’anno).
Screening della retinopatia diabetica
Personale impiegato: 1 medico diabetologo e 3 infermiere professionali, addestrati all’uso delle apparecchiature e alle modalità di esecuzione e interpretazione dello screening presso il Centro Retinopatia Diabetica delle Molinette di To- rino (in totale 20 giorni di formazione nel 2002 per il medico, 10 giornate nel 2002 e 5 giornate nel 2003 per il personale infermieristico).
Apparecchiature: un retinografo digitale non midriatico (Canon CR6-45NM) con camera fotografica digitale (EOS D30) con programma di gestione dati e immagini (Nidek Advanced Vi- sion Information System), un tonometro a soffio (Canon TX-10), tavole ottometriche illuminate, materiale di consumo; tutte le apparecchiature erano collocate in un ambulatorio dedicato.
Modalità di esecuzione: misurazione dell’acuità visiva; accu- rata anamnesi per escludere presenza di glaucoma; misura- zione del tono oculare con tonometro a insufflazione (media di tre rilevazioni); se tono oculare ≤ 21 mmHg si eseguiva la retinografia dopo induzione di dilatazione pupillare mediante tropicamide 0,5% (2 gocce per occhio), se tono oculare >
21 mmHg si eseguiva la retinografia in miosi; la retinografia comprendeva una fotografia della camera anteriore, del polo posteriore e del campo nasale bilateralmente, secondo la procedura Eurodiab15. Tutte le suddette operazioni venivano eseguite da un infermiere professionale.
Classificazione della RD: venivano considerati 5 livelli di RD come indicato dalle Linee Guida Italiane per lo screening della RD6: a) non retinopatia apparente; b) RD non proliferante lieve;
c) RD non proliferante moderata; d) RD non proliferante grave;
e) RD proliferante (Tab. 1). Particolare attenzione veniva riser- vata all’identificazione di qualsiasi lesione localizzata a distanza inferiore a un diametro papillare dal centro della macula. L’in- terpretazione della retinografia e la classificazione della retino- patia venivano eseguite da un unico medico diabetologo.
Analisi dei risultati
L’analisi statistica è stata effettuata con il software StatView.
L’analisi della varianza e il chi quadro sono stati utilizzati per
valutare le differenze tra gruppi. La relazione tra i vari fattori di rischio e la presenza di retinopatia è stata studiata mediante regressione logistica.
Risultati
Nel periodo considerato sono state eseguite complessiva- mente (considerando anche le retinografie di controllo suc- cessive alla prima eseguite nello stesso paziente), 1116 reti- nografie (249 nel 2002, 356 nel 2003, 409 nel 2004, 102 nei primi 3 mesi del 2005). Le retinografie di 1° controllo sono state in totale 553 e i dati seguenti sono relativi a questo campione di pazienti.
La tabella 2 mostra i dati clinici ed ematochimici dei 553 pa- zienti sottoposti a screening con la retinografia per la prima volta presso il nostro centro. I pazienti con diabete tipo 1 erano 19 (3,4%); gli uomini erano in maggioranza (59,1%); la popolazione studiata mostrava un’età media di 63 ± 11 anni (media ± DS), un BMI medio di 28 ± 5, una durata media di malattia di 9,4 ± 7,3 anni. Per quanto riguarda la terapia del diabete, il trattamento con solo ipoglicemizzanti orali era il più rappresentato (il 48,6%). Molto alta appariva la prevalenza di ipertensione arteriosa (77,5%). La media della HbA1c mostra- va un compenso glicemico nel complesso accettabile (HbA1c
= 7,0 ± 1,2%). Suddividendo la popolazione in tre gruppi in base alla durata del diabete (≤ 5 anni, 5-10 anni, > 10 anni)
si notava con l’aumento della durata del diabete un significa- tivo peggioramento di HbA1c, un aumento della percentuale dei pazienti in terapia insulinica, un aumento dei pazienti af- fetti da ipertensione arteriosa, della percentuale di positività al test della microalbuminuria e un peggioramento dei valori medi di creatininemia, mentre miglioravano il quadro lipidico e i valori pressori.
La tabella 3 mostra i dati relativi alla prevalenza di RD e gli altri parametri oculari studiati. La prevalenza complessiva di RD era del 36,5%; la maggioranza dei casi di retinopatia erano classificabili come RD non proliferante lieve (73,3%) o RD non proliferante moderata (17,3%). Solo 17 soggetti erano affetti da RD non proliferante grave (l’8,4% dei casi di retinopatia, il 3,1% della popolazione totale) e solo 2 soggetti da RD proliferante. Considerando la popolazione suddivisa nei tre gruppi in base alla durata del diabete, si notava che la prevalenza di RD aumentava progressivamente in maniera si- gnificativa con l’aumentare della durata del diabete: 22, 32,7 e 56,1% nei tre gruppi rispettivamente.
Cinquantotto pazienti (10,5%) sono stati inviati a consulenza oculistica per presenza di retinopatia non proliferante grave o proliferante e/o lesioni perimaculari significative oppure per riscontro di ipertono oculare alla tonometria; 29 pazienti, tra quelli inviati a consulenza oculistica, sono stati sottoposti a trattamento laser; nei pazienti inviati a consulenza oculistica per sospetto ipertono oculare (23) la diagnosi è stata confer- mata in 13 pazienti (56,5%).
La tabella 4 mostra le differenze di vari parametri in quattro gruppi di pazienti: a) RD assente; b) RD non proliferante lie- ve; c) RD non proliferante moderata; d) RD non proliferante grave. Nei soggetti affetti da retinopatia, rispetto ai soggetti senza retinopatia, si osservano in media una durata maggio- re della malattia, valori più elevati di HbA1c, percentuali più alte di microalbuminuria positiva.
I risultati dell’analisi di regressione logistica eseguita per valu- tare eventuali relazioni tra la presenza di retinopatia e le varia- bili da noi studiate dimostrano che la presenza della retinopa- tia risultava correlata, indipendentemente dall’età, dal sesso, dal tipo di diabete, con la durata del diabete (p < 0,0001) e con la HbA1c (p < 0,001).
È stata inoltre valutata la relazione tra la presenza di retino- patia e la terapia ipoglicemizzante, ipolipemizzante e anti- pertensiva. La terapia con insulina, da sola (p = 0,0014) o in associazione con gli ipoglicemizzanti orali (p = 0,0094), appariva significativamente correlata con la presenza di RD, indipendentemente dalla durata del diabete e dal valore di HbA1c.
Discussione
La frequenza della RD, di qualsiasi grado, nel campione da noi studiato è del 36,5% e concorda con i dati epidemiolo- tabella 1 Classificazione della retinopatia diabetica.
Stadio clinico Lesioni retiniche RD assente Assenti
RD non
proliferante lieve Solo microaneurismi e/o emor- ragie rari
moderata Diversi microaneurismi ed even- tuali essudati duri
grave Numerosi microaneurismi + una o più delle seguenti lesioni:
– noduli cotonosi
– emorragie retiniche profonde – anomalie del calibro venoso, anse venose
– anomalie microvascolari in- traretiniche (IRMA)
RD proliferante Neovasi della papilla ottica o della retina
Emorragie pre-retiniche Membrane fibro-gliali
tabella 2 Dati clinici ed ematochimici di tutta la popolazione studiata e in rapporto con la durata del diabete.
Tutti Durata diabete (anni)
0-5 > 5-10 > 10
Pazienti (n.) 553 214 150 189 p-value
Donne (n.) 226 (40,9%) 38,8% 41,3% 42,8 N.S.
Uomini (n.) 327 (59,1%)
DMT1(n.) 19 (3,4%) 1,87% 5,3% 3,7% N.S.
DMT2(n.) 534 (96,6%)
% pazienti in tratta- mento con:
– dieta 17,9% 34% 10%* 5,8%* < 0,0001
– ipoglicemizzanti orali 48,6% 52,3% 54% 40,2%* ** 0,019
– ipogl. + insul. 9,2% 2,3% 10%* 15,9%* < 0,0001
– insulina 24,2% 11,2% 25%* 38%* ** < 0,0001
Terapia
ipolipemizzante 26,9% 28% 23,3% 28,6% N.S.
Pazienti con
ipertensione (%) 77,5% 74,6% 74% 83,5%* ** 0,051
Pazienti con microalbuminuria
positiva (%) 21,2% 16,2% 21,3% 26,6%* 0,040
Media ± DS range Media ± DS Media ± DS Media ± DS Durata
diabete (anni) 9,4 ± 7,3 0-48 3,1 ± 1,4 8,2 ± 1,5 17,7 ± 6,2
Età (anni) 63 ± 11 19-88 60 ± 11 63 ± 12* 67 ± 10* ** < 0,0001
BMI 28 ± 5 17,0-44,3 29 ± 5 28 ± 4* 28 ± 5* 0,053
PAS (mm/Hg) 144 ± 19 90-200 142 ± 18 144 ± 20 140 ± 18 N.S.
PAD (mm/Hg) 83 ± 9 60-110 85 ± 8 83 ± 9 82 ± 9* 0,001
HbA1c (%) 7,0 ± 1,2 4,0-13,4 6,6 ± 1,1 7,3 ± 1,1* 7,4 ± 1,2* < 0.0001
FPG (mg/dl) 165 ± 48 61-439 156 ± 40 166 ± 47* 173 ± 54* 0,0015
Colesterolo totale
(mg/dl) 202 ± 39 104-448 206 ± 39 201 ± 38 199 ± 37* 0,053
HDL (mg/dl) 56 ± 14 25-113 55 ± 14 57 ± 14 57 ± 15 N.S.
Trigliceridi (mg/dl) 138 ± 89 33-1100 148 ± 92 137 ± 75 126 ± 93* 0,049 Uricemia (mg/dl) 5,1 ± 1,5 1,0-10,9 5,3 ± 1,4 4,9 ± 1,4 5,1 ± 1,5 N.S.
Creatinina (mg/dl) 1,0 ± 0,5 0,56-8,30 0,94 ± 0,28 1,00 ± 0,51 1,07 ± 0,70* 0,054
DMT1: diabete mellito tipo 1.
DMT2: diabete mellito tipo 2. Test chi quadro e ANOVA
* p < 0,05 vs gruppo con durata di diabete 0-5 anni.
** p < 0,05 vs gruppo con durata di diabete > 5-10 anni.
gici della letteratura. Nello studio considerato più importante nel campo della epidemiologia della retinopatia, il Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)16,17, la prevalenza di retinopatia nei soggetti con diabete insorto in età adulta (tipo 2) era del 39%, mentre nei soggetti con diabete insorto in età giovanile (tipo 1) era del 71%. Anche nel nostro campione si nota nei soggetti con DMT1, pur es- sendo solo 19 (3,4%), una maggiore frequenza di retinopatia:
63,2% rispetto al 35,6% del DMT2. Il 3,4% dei nostri pazienti sottoposti a retinografia è classificato come affetto da reti- nopatia non proliferante grave o proliferante e quindi ad alto rischio di evoluzione in cecità se non trattato.
La durata del diabete è sicuramente uno dei fattori che mag- giormente si associano alla comparsa della RD. Sempre nel WESDR dopo 20 anni di malattia il 60% dei diabetici di tipo 2 e il 99% dei tipo 1 presentavano una retinopatia. Nel no- stro campione la frequenza di retinopatia nei soggetti tipo 2 aumenta progressivamente con l’aumentare degli anni di malattia e raggiunge il 54,4% dopo i 10 anni. È interessante notare che il 100% dei pazienti con DMT1 e durata della ma- lattia maggiore di 10 anni mostra una RD.
Anche la gravità della retinopatia aumenta con l’aumentare della durata della malattia diabetica. Nel nostro campione con l’aumentare della durata del diabete aumenta significativa- mente la percentuale di RD non proliferante di grado mode- rato che, nei soggetti con durata di malattia maggiore di 10 anni, raggiunge il 24,5% di tutti i casi di retinopatia e colpisce il 13,8% della popolazione diabetica totale. Contrariamente alle attese, con l’aumentare della durata di malattia, non aumenta in maniera significativa la percentuale di RD non proliferante grave; addirittura i due soli casi di RD proliferante trovati nel nostro campione erano soggetti con diagnosi di diabete infe- riore a 5 anni (tipo 2). Questo dato alquanto strano è verosi- milmente conseguenza del criterio di scelta del campione per lo screening che escludeva i soggetti già laser trattati e quindi affetti da retinopatia di grado più severo, la cui prevalenza ri- sulta pertanto sottostimata; inoltre, nel caso dei 2 soggetti con RD proliferante non si può escludere che la durata reale della malattia fosse più lunga, dal momento che erano affetti da diabete tipo 2, la cui diagnosi spesso è tardiva.
Nel nostro campione, oltre che con la durata del diabete, la presenza di retinopatia appare correlata con il compenso tabella 3 Prevalenza di retinopatia (RD) e altri parametri oculari in tutta la popolazione studiata e in rapporto con la durata del diabete.
Tutti Durata diabete (anni)
0-5 > 5-10 > 10
n. pazienti (%) n. pazienti (%) n. pazienti (%) n. pazienti (%) Nei pazienti con DMT1
presenza di RD di qualsiasi grado 19
12 (63,2%) 4
2 (50%) 8
3 (37,5%) 7
7 (100%)* **
Nei pazienti con DMT2
presenza di RD di qualsiasi grado 534
190 (35,6%) 210
45 (21,4%) 142
46 (32,4%)* 182
99 (54,4%)* **
In tutta la popolazione diabetica
presenza di RD di qualsiasi grado 553
202 (36,5%) 214
47 (22%) 150
49 (32,7%)* 189
106 (56,1%)* **
RD non proliferante – lieve
– moderata – grave
148 (26,7%) 35 (6,3%) 17 (3,1%)
38 (17,8%) 3 (1,4%) 4 (1,9%)
39 (26%) 6 (4,0%) 4 (2,7%)
71 (37,6%)* **
26 (13,8%)* **
9 (4,8%)
RD proliferante 2 (0,4%) 2 (0,9%) 0 0
Lesioni perimaculari 54 (9,8%) 14 (6,5%) 11 (7,3%) 29 (15,3%)* **
Laser terapia 29 (5,2%) 7 (3,3%) 5 (3,3%) 17 (9,0%)* **
Cataratta 96 (17,4%) 22 (10,3%) 28 (18,7%)* 46 (24,3%)*
Tono oculare ≥ 21 mmHg 23 6 4 13
Ipertono confermato da oculista 13 4 1 8
DMT1: diabete mellito tipo 1.
DMT2: diabete mellito tipo 2. Test X quadro
* p < 0,05 vs gruppo con durata di diabete 0-5 anni.
** p < 0,05 vs gruppo con durata di diabete > 5-10 anni.
glicemico e la presenza di microalbuminuria, indice di nefro- patia diabetica incipiente.
Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)18 e lo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)19 hanno dimostrato che un controllo metabolico ottimale può prevenire e ritarda- re la progressione della RD sia nel tipo 1 sia nel tipo 2.
L’UKPDS ha mostrato che per ogni decremento di un punto percentuale di HbA1c si ha una riduzione del 37% del rischio di complicazioni microvascolari, tra cui la retinopatia ha un posto rilevante.
Il peggiore compenso dei pazienti con RD può spiegare pertan- to l’associazione con la microalbuminuria, indice di un’altra fre- quente complicanza microangiopatica del diabete. Tuttavia vari studi hanno mostrato un’associazione tra nefropatia diabetica e la prevalenza e la gravità della RD. Nel WESDR, in presenza di proteinuria, la retinopatia proliferante era 3 volte più frequente nei soggetti con diabete a insorgenza giovanile e durata della malattia ≥ 10 anni e risultava 2,7 volte più frequente nei sogget- ti a insorgenza di diabete in età adulta non insulino-trattati16,17. Anche nel Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications la progressione verso la retinopatia proliferante in un periodo di 2 anni risultava significativamente superiore nei diabetici di tipo 1 con microalbuminuria o nefropatia conclamata20. Nel nostro campione, dopo correzione per HbA1c, tipo e durata del diabe- te, l’associazione tra microalbuminuria e presenza di retinopatia rimaneva solo per la RD non proliferante grave.
Nella nostra popolazione la presenza e la gravità della reti- nopatia non si associano alla presenza di ipertensione e non correlano con i valori della pressione arteriosa, che invece da molti studi emerge come un importante fattore di rischio per lo sviluppo di retinopatia21,22.
Sicuramente il valore di una singola misurazione della pres- sione arteriosa, eseguita al tempo dello screening, da noi considerata, non può essere un indice affidabile del com- penso pressorio dei pazienti, che peraltro in gran parte era- no in trattamento antipertensivo. L’importanza di un ottimale compenso della pressione arteriosa è stata dimostrata dal più grande studio di intervento sul diabete mellito, l’UKPDS, nel quale si osserva che una diminuzione di 10 mmHg di PA sistolica è associata a una diminuzione del rischio per le complicanze microvascolari pari al 13%23.
In quest’analisi dei fattori di rischio, infine, segnaliamo l’asso- ciazione tra retinopatia e terapia insulinica. Sia la retinopatia sia il trattamento insulinico correlano con il compenso glice- mico e la durata del diabete e ciò può spiegare l’associazio- ne, che comunque rimane significativa anche dopo correzio- ne per le due variabili suddette.
Dal gennaio 2002 al marzo 2005 presso l’Ospedale Civile di Susa sono state eseguite complessivamente 1116 retino- grafie di cui circa metà sono controlli eseguiti per follow-up dopo la prima retinografia. Dopo il primo anno di “rodaggio”
il numero annuo di retinografie eseguite è stato di circa 400.
tabella 4 Variazione dei parametri clinici ed ematochimici in rapporto con i vari stadi di retinopatia diabetica.
rD assente rD non proliferante
n. 351 Media ± DS
Lieve n. 148 Media ± DS
Moderata n. 35 Media ± DS
Grave n. 17 Media ± DS
Età (anni) 63,3 ± 11,0 63,8 ± 12,0 64,5 ± 11,7 64,5 ± 9,9
BMI 28,5 ± 4,7 28,3 ± 5,1 28,2 ± 4,3 29,2 ± 4,4
Durata diabete (anni) 7,9 ± 6,7 11,6 ± 7,7* 14,9 ± 7,0* ** 11,6 ± 7,6*
PAS (mm/Hg) 144 ± 19 145 ± 19 143 ± 18 145 ± 24
PAD (mm/Hg) 83 ± 9 83 ± 9 83 ± 9 82 ± 12
HbA1c (%) 6,9 ± 1,1 7,4 ± 1,4* 7,7 ± 1.4* 7,7 ± 1,6*
FPG (mg/dl) 161 ± 43 167 ± 52 184 ± 61* 181 ± 72
Colesterolo totale (mg/dl) 201 ± 41 201 ± 35 204 ± 37 201 ± 35
Colesterolo LDL (mg/dl) 118 ± 32 119 ± 30 116 ± 34 117 ± 32
Colesterolo HDL (mg/dl) 56 ± 14 56 ± 13 59 ± 16 56 ± 19
Trigliceridi (mg/dl) 136 ± 79 138 ± 112 149 ± 87 144 ± 72
Uricemia (mg/dl) 5,2 ± 1,4 5,0 ± 1,6 5,5 ± 1,5 4,8 ± 1,2
Creatinina (mg/dl) 0,97 ± 0,47 1,03 ± 0,64 1,09 ± 0,32 1,20 ± 0,69
Microalbuminuria (% di positività) 17,9% 23% 45,8% 52,9%*
* p < 0,05 vs RD assente; ** p < 0,05 vs RD lieve.
Circa un terzo (553) dei pazienti diabetici seguiti presso il no- stro ambulatorio ha eseguito nel periodo considerato almeno una retinografia. Cinquantotto pazienti (10,5%), dei 553 a cui è stata eseguita per la prima volta la retinografia presso il nostro centro, sono stati inviati a consulenza oculistica per riscontro alla fotografia del fondo oculare di retinopatia non proliferante grave o proliferante e/o lesioni perimaculari signi- ficative (35), oppure di ipertono oculare alla tonometria (23); a queste devono essere aggiunte le consulenze oculistiche ri- chieste per il riscontro di lesioni retiniche non di origine diabe- tica, il cui numero non è stato calcolato, ma che comunque è molto limitato. Solo nel 56% dei pazienti inviati in consulenza per sospetto ipertono oculare è stata confermata la diagno- si. Tale scarsa accuratezza di diagnosi è dovuta al fatto che in alcuni casi può mancare la collaborazione del paziente, necessaria per eseguire una corretta tonometria a insuffla- zione; inoltre, abbiamo avuto un atteggiamento prudenziale inviando dall’oculista anche i soggetti con valori borderline di pressione endoculare.
In tutti i pazienti con RD non proliferante grave e nei due pazienti con RD proliferante la diagnosi è stata confermata dall’oculista e 29 pazienti (82,9%), tra quelli inviati a consu- lenza oculistica per retinopatia grave, sono stati sottoposti a trattamento laser.
Vari studi hanno dimostrato l’efficacia delle tecniche fotografi- che nell’individuazione della RD, con una sensibilità simile al- l’oftalmoscopia24-28. È stato suggerito che la retinografia possa addirittura avere una sensibilità maggiore rispetto all’oftalmo- scopia eseguita da specialisti oculisti nell’individuare le lesioni precoci della RD. I vantaggi sono rappresentati dalla staticità e dal forte ingrandimento delle immagini, dalla possibilità di ar- chiviazione e comparazione di esami eseguiti in date diverse. I limiti rispetto all’oftalmoscopia sono rappresentati dal fatto che la retinografia può non individuare lesioni che si sviluppano in periferia al di fuori dei campi fotografici e soprattutto dalla scar- sa sensibilità nell’individuazione dell’edema maculare. Pertan- to, è necessario che qualsiasi lesione maculare riscontrata alla retinografia sia valutata dallo specialista oculista, come peraltro raccomandato dalle linee guida dell’American Diabetes Asso- ciation5 e italiane6.
È stato osservato che i limiti all’utilizzazione della retinografia come procedura di screening su vasta scala sono rappre- sentati dal costo delle apparecchiature e dalla necessità di personale appositamente addestrato28. Sicuramente il costo del retinografo digitale e del tonometro a soffio sono elevati (nel 2002 Euro 47.100 e 13.300 rispettivamente), ma ritenia- mo che sia stato comunque per il nostro centro un investi- mento vantaggioso.
Innanzitutto in termini di qualità dell’assistenza poiché l’ese- cuzione diretta dello screening ha permesso di evitare i ritardi e spesso la non esecuzione dell’esame dovuti ai lunghi tempi di attesa nei centri di oftalmologia o di RD o alle difficoltà, soprattutto negli anziani, agli spostamenti in altre località. Ciò
è un aspetto molto importante per realtà come la nostra, in cui la popolazione è sparsa in piccoli paesi e borgate mon- tane e non ci sono servizi di oculistica nella struttura in cui si lavora.
In termini economici sono state risparmiate circa 400 visite specialistiche oculistiche all’anno. A ciò occorre aggiungere il risparmio sulla spesa sanitaria e sociale dovuto alla ridu- zione dei casi di grave handicap visivo che uno screening capillare ha dimostrato di ottenere14,29. Per quanto riguarda il personale necessario all’esecuzione dello screening, la semplicità della tecnica della fotografia del fondo oculare ci ha permesso di affidarne l’esecuzione a personale infermie- ristico “motivato”, addestrato mediante un breve periodo di training presso il Centro Retinopatia Diabetica dell’Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino diretto dal prof. M.
Porta. L’interpretazione della retinografia è stata invece riser- vata a un medico diabetologo, che ha seguito anch’esso un adeguato periodo di training presso il suddetto centro, che ha assicurato anche l’assistenza nell’interpretazione degli esami dubbi. Ciò è stato facilitato dalla possibilità, mediante le tecnologie digitali, di trasmettere via internet le immagini al Centro Retinopatia Diabetica dell’Azienda Ospedaliera S.
Giovanni Battista di Torino e di avere quindi facilmente e in breve tempo la risposta ai dubbi diagnostici. Sulla base della nostra e di altre recenti esperienze30-32, riteniano che la tele- medicina nel campo dello screening della retinopatia possa avere un ruolo importantissimo, consentendone la diffusione nel territorio, soprattutto in Italia dove esiste una fitta rete di unità operative di diabetologia. In conclusione, lo screening della RD, con le moderne tecnologie, è realizzabile diretta- mente anche nei piccoli servizi di diabetologia e nelle realtà più periferiche e geograficamente svantaggiate, consente di attuare un filtro all’accesso alle unità operative oculistiche e ai centri di RD, sempre oberati da intenso carico di lavoro, permettendo quindi di ridurre drasticamente sia i tempi di attesa per lo screening e per gli approfondimenti diagnostici e la terapia della retinopatia, sia i costi per il Sistema Sanitario Nazionale e per i pazienti.
Bibliografia
1. Porta M, Tomalino MG, Santoro F, Ghigo LD, Cairo M, Aimo- ne M et al. Diabetic retinopathy as a cause of blindness in the province of Turin, North-West Italy, in 1967-1991. Diabetic Med 1995;12:355-61.
2. Rosemberg T, Flemming K. Current trends in newly registered blindness in Denmark. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:395-8.
3. Krumpaszky HG, Ludtke R, Mickler A, Klauss V, Selbmann HK.
Blindness incidence in Germany. A population-based study from Wurttemberg-Hohenzollern. Opthalmologica 1998;213:176-82.
4. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Incidence of blind- ness in southern Germany between 1990 and 1998. Diabetolo- gia 2001;44:147-50.
5. American Diabetes Association. Position Statement. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S84-7.
6. Linee guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia diabetica in Italia. http://www.thesaurus.amd.it/pdf/
lineeguida_rd.pdf.
7. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.
8. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group.
Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS Report n. 9. Ophthalmology 1991;98:766-85.
9. Diabetic Retinopathy Study Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabet- ic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS report 8. Ophthalmol 1981;88:583-600.
10. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjorns- son S. Systematic screening for diabetic eye disease in insulin dependent diabetes. Acta Ophtalmologica 1994;72:72-8.
11. Kristinsson JK, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I, Bjornsson S. Screening for eye disease in type 2 diabetes mellitus. Acta Ophthalmologica 1994;72:341-6.
12. Agardh E, Agardh CD, Hansson-Lundblad C. The five-year inci- dence of blindness after introducing a screening programme for early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabetic Med 1993;10:555-9.
13. Backlund LB, Algvere PV, Rosenqvist U. New blindness in dia- betic reduced by more than one-third in Stockholm County. Dia- betic Med 1997;14:732-40.
14. Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Int Med 1996;124:164-9.
15. Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S, Klein R, Sjolie AK. Method- ology for retinal photography and assessment of diabetic retin- opathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38:437-44.
16. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wis- consin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6.
17. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wis- consin epidemiologic study of diabetic retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-33.
18. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-depend- ent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
19. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with suphonylureas or insulin compared with conven- tional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
20. Lloyd CE, Klein R, Maser RE, Kuller LH, Becker DJ, Orchard TJ.
The progression of retinopathy over 2 years: the Pittsburgh Epi- demiology of Diabetes Complications (EDC) Study. J Diabetes Complications 1995;9:140-8.
21. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood pres- sure control and risk of macrovascular and microvascu- lar complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998;317:703-13.
22. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wiscon- sin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-years incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmol 1998;105:1801-15.
23. UK Prospective Diabetes Study Group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular compli- cations of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observa- tional study. BMJ 2000;321:412-9.
24. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J. Sensitiv- ity and specificity of photography and direct opthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool Dia- betic Eye Study. Br Med J 1995;311:1131-3.
25. Stellingwerf C, Hardus PL, Hooymans JM. Two-field photogra- phy can identify patients with vision-threatening diabetic retinop- athy: a screening approach in the primary care setting. Diabetes Care 2001;24:2086-90.
26. Cavallerano AA, Cavallerano JD, Katalinic P, Tolson AM, Aiello LP, Aiello LM. The Joslin Vision Network digital-video nonmy- driatic retinal imaging to assess diabetic retinopathy in a clinical programm. Retina 2003;23:215-23.
27. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sen- sitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromat- ic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthal- moscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol 2002;134:204-13.
28. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and dia- betic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care 2003;26:2653-64.
29. Caro JJ, Ward AJ, O’Brien JA. Lifetime costs of complica- tions resulting from type 2 diabetes in the US. Diabetes Care 2002;25:476-81.
30. Gomez-Ulla F, Fernandez MI, Gonzales F, Rey P, Rodriguez M, Rodriguez-Cid MJ et al. Digital retinal images and teleophthal- mology for detecting and grading diabetic retinopathy. Diabetes Care 2002;25:1384-9.
31. Liesenfeld B, Kohner E, Piehlmeier W, Kluthe S, Aldington S, Porta M et al. A telemedical approach to the screening of dia- betic retinopathy: digital fundus photography. Diabetes Care 2000;23:345-8.
32. Choremis J, Chow DR. Use of telemedicine in screening for dia- betic retinopathy. Can J Ophthalmol 2003;38:575-9.
