DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)
La/il sottoscritta/o ...
nata/o a ... ...il residente a ...in via ... ....n ai sensi ed effetti di cui alle norme del Testo unico in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28.12.2000, N. 445, e in particolare dell’articolo 46 del predetto decreto, consapevole delle sanzioni penali stabilite per le dichiarazioni false dall’art. 76 del medesimo decreto,
D I C H I A R A (a)
❑ di essere nata/o a ... ...il ;
❑ di essere residente nel Comune di ...; In Via ... ...n dal ...;
❑ di essere cittadina/o italiana/o secondo le risultanze di (b)...;
❑ di godere dei diritti civili e politici;
❑ di essere: celibe; nubile; coniugata/o; di stato libero; vedova/o;
❑ di essere tuttora vivente;
❑ che il figlio di nome ...; è nata/o a ... ...il a ...;
❑ che ...; nata/o a ... ...il a ...
già residente in ... è morto/a in data ...;
❑ di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari:
in attesa di chiamata; in servizio di leva; dispensato;
esonerat;o congedato;
❑ di essere iscritto(c)...
; .
❑ che la famiglia convivente si compone di:
❑ di(d) :
...
La/Il dichiarante(e)
_____________________________
data ...,
(a) barrare le caselle e compilare solo ciò che si deve autocertificare (b) indicare il Comune di residenza
(c) indicare l’albo o l’elenco in cui si è iscritti
(d) indicare altre eventuali dichiarazioni previste dall’articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
n. cognome e nome luogo di nascita Data nascita rapporto parentela
1 2 3 4 5 6 7
(e) La firma non necessita di autentica (articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
