I.R.C.C.S. – C.R.O.B.
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Centro Oncologico di Riferimento della Basilicata
Rionero in Vulture
Per tutte le richieste urgenti si raccomanda di contattarci direttamente allo 0972-726334
MODULO PRENOTAZIONE ESAME
Tipo di esame richiesto: ………...
vogliate contattarmi se la richiesta non è appropriata
Per gli esami di cardiologia nucleare, endocrinologici, e neurologici vogliate indicare il trattamento farmacologico qui di seguito: ………
………
Appuntamento da fissare tra il ………. e il ………. Appuntamento fissato il ……… alle ore………
MEDICO RICHIEDENTE PAZIENTE
Cognome e nome ………... Cognome e nome ………...
Indirizzo………. Indirizzo……….
Telefono/Fax……….. Telefono/Fax………..
MOTIVO DELL’ESAME – ANAMNESI – CONTESTO CLINICO Peso……….Altezza………...
……… INFORMAZIONI VARIE
……… Modalità di accesso: Ospedale Ambulatorio
CHIARIMENTI DA PORRE AI MEDICI NUCLEARI Allergie: No Si, precisare ……….
……… Diabete: No Si, precisare ……….
……… Claustrofobia: No Si, precisare ……….
……… Mobilità ridotta: No Si, precisare ………
Radioterapia: No Si, terminata il…………
Chemioterapia: No Si, terminata il…………
Questo modulo debitamente compilato è da reinviare all’Accettazione del Servizio di Medicina Nucleare del IRCCS CROB di Rionero in Vulture tramite FAX al numero: 0972-726617 dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00 o per e-mail all’indirizzo: [email protected] L’appuntamento sarà fissato nella misura del possibile nel periodo previsto sopraindicato. La data e l’ora vi saranno comunicati dal Servizio di Medicina Nucleare al numero telefonico da Voi indicato
Il presente modulo può ugualmente essere scaricato dal nostro sito internet : www.crob.it
