Modulo aggiornato al 08/08/2016
Oggetto: Scelta della modalità di pagamento di prestazioni economiche maturate prima del decesso
Il/la sottoscritto/a Cognome A
Nato il Codice fiscale
Mod. 188 - All. 3
Cap N.
Residente a Prov.
Prov.
Via/p.zza Tel.
Email*
Chiede che il pagamento delle predette prestazioni venga disposto mediante:
Nome
Banca/Ufficio Postale
Indirizzo: Comune Prov.
N.
Via/p.zza Agenzia n.
Codice Iban
Nome Intestato a: Cognome
Nome Cointestato a: Cognome
Accredito su conto corrente bancario/ postale
Accredito su libretto di deposito bancario nominativo
Accredito su carta prepagata N.:
Assegno circolare/Vaglia postale (solo per importi fino a 1.000 euro, art. 12 legge 22 dicembre 2011, n. 214) Banca
Indirizzo: Comune Prov.
N.
Via/p.zza Agenzia n.
Codice Iban
Nome Intestato a: Cognome
Nome Cointestato a: Cognome
Cointestato a: Cognome Nome
Nome Intestato a: Cognome
(previa verifica del limite massimo di caricamento)
Data Firma
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003. Ulteriori info: https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-contenuti-dati-ulteriori/privacy.html
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Sesso
