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Mod. Quadro T5RICHIESTA CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE DELL'EQUIPAGGIO

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Academic year: 2022

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Modulo aggiornato al 02/11/2016

Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003 e s.m.i..

Ulteriori info: https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-contenuti-dati-ulteriori/privacy.html

Mod. Quadro T5

RICHIESTA CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE DELL'EQUIPAGGIO

Firma del responsabile della ditta Tipo certificato

Nome nave

Porto di iscrizione N. certificato

Data fine periodo (GG/MM/AAAA) Data inizio periodo (GG/MM/AAAA)

Si richiede il certificato di copertura assicurativa

N. persone All'Inail di

Via

Cap Prov.

Codice fiscale ditta

C. C.

Codice ditta

Numero Pan C. C.

Il numero degli assicurati deve coincidere con quanto dichiarato nella denuncia di iscrizione

Nave Appalti servizi di officina Personale prove in mare

Comandata Concessionari di bordo Tecnici ed ispettori

Tipo registro N. registro

Attività esercitata/Categoria naviglio

Servizio a cui è abilitata

Riferimenti

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