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LUNEDI'MARTEDI'MERCOLEDI'GIOVEDI'VENERDI'SABATOSI _____ NO _____Jesolo, lìFIRMA/E PER AUTORIZZAZIONENEL GIORNO

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Academic year: 2022

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LUNEDI' MARTEDI' MERCOLEDI'

GIOVEDI' VENERDI' SABATO

SI _____ NO _____

Jesolo, lì

FIRMA/E PER AUTORIZZAZIONE NEL GIORNO

DELEGA RITIRO MINORI - RICHIESTA FERMATE SOSTITUTIVE - AUTORIZZAZIONE MOBILITA' AUTONOMA DEL MINORE

RICHIEDE LE SEGUENTI FERMATE SOSTITUTIVE

NEL GIORNO NEL GIORNO SCUOLA

IL/I SOTTOSCRITTO/A/I

GENITORE/I ………... DEL MINORE

ANNO SCOLASTICO ABBONAMENTO N.

CAMBIO SALITA CAMBIO DISCESA

NEL GIORNO

NEL GIORNO

E IN CASO DI NECESSITA' SALTUARIAMENTE HA AUTORIZZATO ALLA MOBILITA'

AUTONOMA IL MINORE

HA DELEGATO LE SEGUENTI PERSONE AL RITIRO DEL MINORE

NEL GIORNO

M FERMATA REV 1 Pag 1 di 1

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