– Diagnostica per immagini per lo studio dell’addome 5

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Diagnostica per immagini per lo studio 5 dell’addome

MOSHESCHEIN • SAISAJJA • HANSULRICHELBEN

“Il problema diagnostico di oggi è molto cambiato ed il cambiamento è restato;

anche se con un sospiro dobbiamo confessare che ad esami complicati ci dobbiamo affidare

e che mani, orecchie ed occhi troppo poco dovremo usare.”

(The Acute Abdomen in Rhyme, Zachary Cope, 1881-1974)

Esistono modi fondamentalmente diversi di leggere un esame radiologico:

dipende dal tipo di specializzazione del medico chiamato a decidere su un caso di addome acuto. Gli occhi attenti di un radiologo vedono tutto ma tendono a vedere troppo – e non sempre comprendono il significato clinico di ciò che vedono. I medici del PS non vedono molto e non capiscono quel poco che vedono;

quello che a loro interessa è dove scaricare il paziente. Alla fine restiamo noi – i chirurghi. Armati di una migliore comprensione della storia naturale dei proces- si patologici e in grado di correlare i reperti radiologici con precedenti osserva- zioni chirurgiche, dovremmo essere i migliori interpreti degli esami strumentali per lo studio dell’addome. Abbiamo già discusso (●^❯Cap. 4) il ruolo della diagnostica per immagini nella valutazione dei pazienti con addome acuto. In que- sto capitolo cercheremo di darvi delle dritte su come leggere le immagini e cosa cercare.

Radiografia diretta dell’addome (RXA)

MOSHESCHEIN

È un dramma che questa radiografia semplice, economica e sicura venga sempre più spesso sostituita dalla più immediata tomografia computerizzata (TC), che emette una dose maggiore di radiazioni. Un vero peccato, perché ci sarebbe molto da imparare con una semplice occhiata ad una RXA.

Distribuzione gassosa anomala

Gas all’esterno dell’intestino

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Per individuare meglio la presenza di gas libero (pneumoperitoneo), l’ideale sarebbe di eseguire una radiografia del torace (RXT) in posizione eretta, tuttavia va bene anche una RXA (_●^❯Fig. 5.1). Se la RXT è normale ma si sospetta una perfora-

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zione viscerale, una RXA in decubito laterale sinistro può mostrare la presenza di gas libero in peritoneo.

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Abituatevi a cercare sempre una distribuzione anomala di gas libero; a volte potreste essere ricompensati con una diagnosi davvero stupefacente: la presenza di gas nell’albero biliare (pneumobilia) può indicare una fistola colecisto-enterica (ileo da calcoli,●^❯Cap. 21) o un precedente by-pass entero-biliare o, più frequente- mente, una sfinterotomia dello sfintere di Oddi (via CPRE, colangiopancreatogra- fia retrograda endoscopica) (_●^❯Fig. 5.2). Da notare che il gas nei dotti biliari intrae- patici è centrale, mentre la presenza di gas alla periferia del fegato è suggestiva del- la presenza di gas intraportale. Il gas penetra nel sistema venoso portale attraverso una breccia della parete intestinale, solitamente associandosi ad una ischemia mesenterica o a una colite grave e più raramente a una pieloflebite (_●^❯Fig. 5.3). Di solito, la presenza di gas intraportale, dovuta ad ischemia dell’intestino crasso o tenue, è associata ad una pneumatosi intestinaleovvero alla presenza di aria nella parete intestinale (●^❯Fig. 5.4).

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La presenza di gas all’interno della parete della colecisti è indicativa di una infezione necrotizzante (_●^❯Cap. 19). Un aspetto a bolle di saponeindica la pre- senza di gas libero nel retroperitoneo: nell’epigastrio si associa a necrosi pancrea- tica infetta (●^❯Cap. 18), nel quadrante superiore destro a perforazione retroperito- neale del duodeno e in doccia parietocolica a perforazione retroperitoneale del colon (_●^❯Fig. 5.5).

Fig. 5.1. Radiografia dell’addome in posizione eretta. Pneumoperitoneo. Aria sotto- diaframmatica (frecce)

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Fig. 5.2. Radiografia dell’addome. Aria nel tratto biliare (freccia)

Fig. 5.3. Radiografia dell’addome. Aria nelle vene portali (punte di freccia)

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Fig. 5.4. Radiografia dell’addome. Pneumatosi intestinale (freccia)

Fig. 5.5. Radiografia dell’addome. Aria libera retroperitoneale (freccia)

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Gas all’interno dell’intestino

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Una distensione/dilatazione anomala delle anse dell’intestino tenue, con o senza livelli idroaerei, implica un processo del tenue, che può essere ostruttivo (occlusione dell’intestino tenue,_●❯Cap. 21), paralitico (ileo,_●❯Cap. 43) o infiam- matorio (malattia di Crohn,●^❯Cap. 24). Ricordatevi che una gastroenterite acuta può determinare livelli idroaerei nel tenue; la presenza di diarrea può essere diagnostica.

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Una distensione/dilatazione anomala del colon denota una occlusione o un volvolo del colon (●^❯Cap. 25), una infiammazione del colon (sindrome intestinale infiammatoria,●^❯Cap. 24) o un ileo del colon (pseudo-occlusione,●^❯Cap. 25).

Con una RXA è semplice distinguere tra tenue e colon:le linee trasversali sono dislocate lungo tutto il diametro dell’intestino tenue (valvole conniventi) e attra- versano solo parzialmente il colon (haustre). Generalmente, le anse del tenue sono centrali mentre l’intestino crasso è periferico (●^❯Fig. 5.6).

Regole pratiche

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Distensione gassosa dell’intestino tenue + assenza di gas nel colon = occlusione completa del tenue

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Notevole distensione gassosa dell’intestino tenue + minima quantità di gas nel colon = occlusione parziale del tenue

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Notevole distensione gassosa sia del tenue che del colon = ileo paralitico

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Notevole distensione gassosa del colon + minima distensione del tenue = occlusione del colon o pseudo-occlusione

Opacit`a anomale

Le opacità rivelate alla RXA sono dovute alla presenza di concrezioni calcifiche, calcoli della colecisti (visibili in circa 1/3 dei pazienti con colelitiasi), calcoli dell’uretere (visibili in alcuni pazienti con coliche ureterali), concrezioni calcifiche del pancreas (visibili in alcuni pazienti con pancreatite cronica) e fecaliti appendicolari (a volte visibili in pazienti con appendicite perforata) (_●❯Fig. 5.7).

Il materiale fecale può opacizzare il retto ed il colon in misura variabile, rag- giungendo proporzioni notevoli nei pazienti con ritenzione fecale. È tuttavia normale che nel colon destro vi sia una modesta quantità di materiale fecale, mentre un impilamento di feci nel colon sinistro indica una anomalia di varia gravità, che può andare dalla semplice costipazione ad uno stadio iniziale di ostruzione da neoplasia maligna. Un altro tipo di opacità, che potrebbe cogliervi di sorpresa, è quello causato da uno strumento chirurgico o da una garza dimenticati in addome (_●❯Fig. 5.8).

In presenza di ascite cospicua si ottiene una immagine RXA caratteristica (●^❯Fig. 5.9).

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Fig. 5.6a, b. Radiografia dell’addome: intestino tenue vs. intestino crasso. a Occlusio- ne dell’intestino tenue. Osservate come le valvole conniventi (freccia) attraversino tutto il diametro dell’intestino. b Volvolo del sigma. Osservate come le haustre attraversino in lar- ghezza solo parte dell’intestino (freccia)

b a

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Fig. 5.7. Radiografia dell’addome. Coprolita appendicolare (frecce: è estremamente diagnostico quando viene visualizzato in pazienti con sintomi e segni di appendicite acuta)

Fig. 5.8. Radiografia dell’addome. Una pinza chirurgica dimenticata

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Una semplice radiografia addominale è una estensione della vostra valutazione clinica che, senza di essa, sarebbe incompleta.

La tomografia computerizzata nelle urgenze addominali

SÂISÂJJA • MÔSHES^CHEIN

La via per la sala operatoria non deve obbligatoriamente passare per la TC, ma una TC può evitare l’intervento chirurgico.

È fuori discussione che, nella diagnostica per immagini, la TC abbia la supremazia nello studio dell’addome. La TC fornisce dettagli che non troviamo in altri esami diagnostici: aria libera, livelli idroaerei, masse, piani tissutali, modificazioni infiammatorie, opacità, vasi sanguigni e perfusione di organi.

Perciò, perché dovremmo disapprovare l’uso indiscriminato della TC che viene fatto oggi in molti paesi del mondo? Per il semplice motivo che nella maggior parte dei pazienti la diagnosi può essere raggiunta senza l’esecuzione di una TC;

inoltre, per eseguire questo esame, il trattamento subisce spesso dei ritardi e se i risultati della TC non sono significativi, questi possono confondere il quadro (vedi ●^❯Cap. 4). Nei lavori pubblicati sull’utilizzo della TC nelle varie urgenze addominali è tipico dei radiologi dichiarare percentuali di sensibilità e specifi- Fig. 5.9. Radiografia dell’addome. Ascite cospicua. Con il paziente in posizione supi- na, il gas intestinale è al centro mentre perifericamente non c’è nulla. Le anse intestinali più leggere praticamente galleggiano in un lago di ascite nella cavità addominale

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cità prossime al 100%. Tuttavia, quando un chirurgo analizza obiettivamente l’impatto generale che una TC può avere sulla diagnosi e sul trattamento di par- ticolari condizioni cliniche, di solito scopre che l’impatto reale è marginale (ad es. nella diverticolite e nell’appendicite acuta). Inoltre, ricordatevi che l’esposi- zione alle radiazioni di una TC addome può essere centinaia di volte superiore a quello di una radiografia. Secondo la Food and Drug Administration statuni- tense la quantità di radiazioni a cui un soggetto è esposto può determinare un lieve aumento della percentuale dei tumori associati a radiazioni. La TC potreb- be diventare nociva se le persone fossero continuamente sottoposte a questo esa- me fin dalla giovane età.

La parola chiave per un utilizzo corretto della TC addome è: selettività.

Piuttosto che per porre l’indicazione ad una esplorazione chirurgica, sarebbe più utile eseguire la TC per decidere quando NON operare, evitando così inutili lapa- rotomie esplorative o laparoscopie diagnostiche. Inoltre, con l’esecuzione di una normale TC è possibile escludere la presenza di patologie addominali chirurgiche e dimettere velocemente il paziente senza la necessità di un ricovero in osserva- zione.

L’introduzione recente di scanner veloci, che in un batter d’occhio mostrano l’addome dal diaframma al pube, ha notevolmente migliorato la qualità delle immagini e ridotto il tempo necessario per acquisirle. Tuttavia, il paziente deve essere portato in sala TC e deve correre il rischio di aspirare il mezzo di contrasto per os o di avere una reazione avversa (anafilassi e nefrotossicità) al mezzo di contrasto somministrato per via endovenosa (ev). La TC elicoidale o spirale senza mezzo di contrasto ev è sempre più utilizzata nei casi di sospetta appendicite, mentre la TC senza mezzo di contrasto orale si è dimostrata diagnostica nei pazienti con trauma addominale chiuso.Qualunque sia la metodica TC usata nel vostro ospedale, voi – che conoscete a fondo l’addome e la storia naturale delle patologie addominali – dovete essere in grado di valutare i reperti di una TC meglio di un radiologo.

Come per tutti gli esami strumentali, l’interpretazione di una TC richiede un approccio sistematico e ci vuole moltissima pratica per acquisire la giusta fiducia nelle proprie capacità. Inoltre occorre avere tempo poiché più tempo impieghiamo, più reperti – negativi o positivi – otteniamo. In seguito vi spiegheremo come noi analizziamo una TC addome; non vuol dire che sia il metodo ideale o perfetto, ma per noi funziona, soprattutto quando, nel bel mezzo della notte, tutti i radiologi stanno ronfando. [La mattina dopo, con in mano una tazza di latte, imporranno i loro rapporti dettagliati…]

È importante che facciate attenzione ad alcuni aspetti tecnici dell’esame pri- ma di iniziare ad interpretarlo. Anche se in letteratura molti sostengono che non c’è bisogno del mezzo di contrasto per os o ev, quest’ultimo vi permetterà di ottenere un migliore rendimento diagnostico. L’eccezione è quando, in cima alla lista delle diagnosi differenziali, ci sono i calcoli ureterali: in questo caso una indagine senza mezzo di contrasto potrà fornirvi quasi tutte le informazioni di cui avrete bisogno.

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Controindicazioni al mezzo di contrasto ev

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Cattiva funzionalità renale

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Storia di pregressa reazione allergica al mezzo di contrasto iodato

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Asma grave o insufficienza cardiaca congestizia

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Diabete trattato con metformina

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Mieloma multiplo o anemia a cellule falciformi

Lettura di una TC addome

È importante notare la distanza tra due sezioni di TC. Di solito i tecnici usa- no intervalli di 7 mm tra sezioni ma a volte, in casi clinicamente difficili, è utile richiedere scansioni di 5 mm o persino di 3 mm dell’area appendicolare. È anche necessario assicurarsi di disporre di tutte le immagini, controllando i numeri su ognuna di essa. In alcuni ospedali le copie cartacee sono state sostituite dai Sistemi di Archiviazione e Comunicazione di Immagini (PACS), che rendono più veloce l’accesso alle immagini. Iniziamo sempre dando un’occhiata attenta al radiogramma diretto; questo fornisce informazioni simili a quelle di una RXA in posizione supina oltre ad una panoramica globale. Le porzioni dei campi polmonari inferio- ri dovrebbero essere visualizzate sia attraverso le finestre per il mediastino che attraverso quelle per i polmoni.

Gli infiltrati polmonari e i versamenti pleurici sono facilmente identificabi- li e a volte sono indicativi di un processo sotto-diaframmatico acuto. In un paziente con trauma sarà altrettanto evidente, nelle finestre polmonari, un pneu- motorace insospettato. Anche se è più semplice concentrarsi sull’area interessata (ad es. il quadrante inferiore destro in pazienti con sospetta appendicite) e cercare prove che supportino o escludano la diagnosi, è fondamentale controllare anche il resto dell’addome. È necessario cercare specificatamente aria e liquido liberi e controllare tutti gli organi solidi (fegato, milza, reni), lo stomaco, l’intestino tenue e crasso, il pancreas e i vasi sanguigni.È fondamentale seguire la strut- tura in questione nelle immagini seriate – impilamento – per ottenere più infor- mazioni possibile.

Pneumoperitoneo

Con una RXT in posizione eretta è possibile identificare un caso evidente di pneumoperitoneo, ma la TC è il mezzo più sensibile che abbiamo per rile- varlo.

Alla TC si evidenzia una raccolta di aria sotto i due muscoli retti che cir- condano il legamento falciforme (_●^❯Fig. 5.10). L’aria si raccoglie anche tra il fegato e la parete addominale anteriore e all’interno dei foglietti mesenterici (●^❯Fig. 5.11). A volte i reperti sono molto sfumati, ma bastano soltanto poche bolle di gas extra-luminale per porre diagnosi di pneumoperitoneo. La chiave

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per identificare la presenza di gas extra-luminale è di esaminare tutte le scansioni dell’addome attraverso le finestre polmonari. La cosa diventa più semplice usando i PACS dato che in questo modo è possibile gestire i settaggi della finestra. Anche se il vostro ospedale non è fornito di PACS, potete farlo trami- te la consolle TC.

Fig. 5.10. TC: due raccolte gassose extra-luminali in regione epigastrica (frecce)

Fig. 5.11. TC di un paziente con ulcera duodenale perforata: gas libero tra il fegato e la parete addominale anteriore (freccia). Il gas è visibile anche intorno alla colecisti ed è pre- sente perdita di mezzo di contrasto per os intorno al fegato

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Presenza di liquido libero

Il liquido libero, qualunque sia la sua origine, tende ad accumularsi nelle parti più declivi della cavità peritoneale: la tasca epato-renale di Morrison e la pelvi. Quando c’è una grossa quantità di liquido le anse intestinali galleggiano fino alla linea mediana. Oltre ad identificare la presenza di liquido, è utile misu- rarne la densità in quanto questo può fornire indizi sulla sua natura: meno di 15 unità Hounsfield (HU) per le asciti trasudatizie e più di 30 HU per le asciti essu- dative o sangue.

Organi solidi

La patologia degli organi solidi è una causa rara di condizioni addominali acute non traumatiche e la TC è la modalità di scelta nella diagnostica di pazienti, emodinamicamente stabili, con trauma addominale chiuso. Le lacera- zioni degli organi solidi appaiono come aree lineari o ramificate a basso valore di attenuazione. Gli ematomi sotto-capsulari appaiono come aree semilunari a basso valore di attenuazione alla periferia. Gli ematomi intraparenchimali appaiono come raccolte ematiche rotondeggianti od ovali all’interno del paren- chima.

Organi cavi

L’intero tratto gastrointestinale che va dallo stomaco al retto può essere visualizzato in sezioni seriate; eventuali anomalie dovrebbero essere ricercate.

Nel caso di occlusione intestinale, possono essere identificate sia la causa (ad es.

una massa tumorale o flogistica) sia la sede dell’ostruzione (punto di passaggio) (●^❯Fig. 5.12).

Una pneumatosi è più rapidamente identificabile con una TC e, se presente, può essere indicativa di una ischemia intestinale. La TC è anche sensibile per identificare una flogosi che può essere caratterizzata dalla presenza di infiltrazione o stranding tissutale (_●❯Figg. 5.13 e 5.14). I reperti TC associati all’appendicite acuta sono:

Segni appendicolari

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Diametro antero-posteriore dell’appendice >6 mm

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Mancato riempimento dell’appendice, fino all’apice, da parte del mezzo di contrasto per os o del gas

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Enhancement dell’appendice con mezzo di contrasto e.v.

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Appendicolite

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Fig. 5.12. TC in un paziente con occlusione del tenue: è visibile il punto di passaggio tra l’intestino prossimale disteso e quello distale collassato (freccia)

Fig. 5.13. TC dell’addome superiore mostra una colecisti (C) distesa con pareti ispes- site e marcato stranding pericolecistico (freccia) suggestivo di una colecistite acuta

C

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Segni peri-appendicolari

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Aumento del valore di attenuazione del tessuto adiposo (stranding) nel qua- drante inferiore destro

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Ispessimento della parete del ceco

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Flemmone nel quadrante inferiore destro

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Ascesso o gas extra-luminale

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Presenza di liquido nel quadrante inferiore destro o nella pelvi

Allo stesso modo lo stranding nel quadrante inferiore sinistro o un ispessi- mento del colon sigmoideo indica una diverticolite (_●^❯Fig. 5.15). Un ispessimento diffuso del colon è suggestivo di un processo infiammatorio, come la colite infetti- va od ischemica (●^❯Fig. 5.16).

Il retroperitoneo, comprendente il pancreas, deve essere controllato; la pre- senza di edema e perdita dei piani di accollamento tissutale (stranding) e di raccol- te liquide intorno al pancreas, può indicare una pancreatite. Un ematoma retroperitoneale in prossimità di un aneurisma dell’aorta addominale è suggestivo per la presenza di una perdita ematica.

È altrettanto importante controllare gli organi pelvici nei pazienti di sesso femminile. Deve essere posta particolare attenzione alle masse cistiche voluminose degli annessi che possono indicare una cisti complicata, una torsione ovarica o un ascesso tubo-ovarico.

Potete ammettere il paziente in sala operatoria senza dover mostrare la sua TC come se fosse un biglietto d’ingresso (_●^❯Fig. 5.17) – ma a volte questo biglietto può modificare i vostri piani operatori o persino evitare l’intervento.

Fig. 5.14. TC del quadrante inferiore destro mostra una appendice ispessita (freccia sottile) con infiltrazione del grasso peri-appendicolare (freccia in grassetto) che conferma la diagnosi di appendicite acuta

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Fig. 5.15. TC con mezzo di contrasto dell’addome inferiore: è visibile l’ispessimento del colon sigmoideo con diverticoli e flogosi circostante (diverticolite acuta)

Fig. 5.16. TC con mezzo di contrasto mostra l’ispessimento della flessura epatica del colon trasverso (freccia) suggestivo per colite

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Commento invitato: come leggere ed interpretare una TC addominale in caso di addome acuto HANSULRICHELBEN

Come prescrivere una TC

Contrariamente a quanto si pensa, pochi di noi radiologi si intendono di medicina e di chirurgia. E sono pochi quelli che sanno qualcosa sulle TC. Perciò, quando richiedete una TC, vi chiediamo rispettosamente di fornirci un quadro clinico accurato ed una diagnosi presuntiva. Dovete anche informarci su importanti interventi o danni pregressi (come una colecistectomia, una appendicectomia, una isterectomia).

Una TC tecnicamente all’avanguardia

Un buon esame TC viene eseguito con tecnica spirale dopo la somministra- zione e.v. del mezzo di contrasto. Possibilmente preferiamo somministrare del Gastrografin diluito per os. Quest’ultimo può essere somministrato anche per via rettale, soprattutto quando si sospetta una diverticolite acuta, una lesione ostruente del colon o un trauma colico. In donne con sospetta patologia ginecologica, dovreste segnalare la posizione della vagina con un normale assorbente vaginale.

Una eccezione importante: in caso di sospetta colica ureterale non è necessario uti- lizzare il mezzo di contrasto.

Fig. 5.17. “Dov’è la TC?!”

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Interpretazione

Iniziate con un radiogramma diretto come quello della RXA diretta con il paziente supino.

Controllate la distribuzione gassosa nello stomaco, nell’intestino tenue e nel colon. Ci sono segni di gas libero fuori del lume intestinale? È assolutamente necessario controllare le immagini della TC sia attraverso una finestra speciale per l’esame del torace (centro-700 HU, ampiezza della finestra 2000 HU) che attraverso una finestra normale (centro-40 HU, ampiezza della finestra 400 HU). In questo modo potrete individuare meglio la presenza di gas libero all’esterno del lume intestinale.

Interpretazione step-by-step delle immagini secondo gli organi

Cercate di sottoporre ad un esame completo tutti gli organi, partendo da quelli craniali fino a quelli caudali. Soprattutto osservate i limiti e le strutture dei tessuti.

Fegato

Analizzate i margini dell’organo, l’enhancement omogeneo e il contrasto all’interno del lume della vena porta e delle sue ramificazioni. Diagnosi importanti: trauma chiuso con rottura del fegato, ascesso, trombosi della vena porta (_●❯Fig. 5.18).

Fig. 5.18. TC addome: ascesso intra-epatico. Osservate l’enhancement della parete

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Colecisti e dotti biliari

I dotti biliari intraepatici decorrono lungo i rami della vena porta. Di solito sono scarsamente visibili, a meno che non siano dilatati. Se c’è una colangiectasia, seguite il dotto biliare principale fino alla papilla duodenale. Vedete segni di ostruzione associata ad una massa tumorale o ad una coledocolitiasi? Di solito, la colecisti ha una parete sottile (circa 2-3 mm). Una distensione della colecisti, un ispessimento della parete, la presenza di liquido pericolecistico, di un alone e di aria intramurale indicano una colecistite (_●❯Fig. 5.19).

Milza

Osservate le dimensioni e la forma di quest’organo. C’è un enhancement omo- geneo? Diagnosi importanti comprendono la rottura traumatica o spontanea con assenza di contrasto e presenza di liquido intorno alla milza e l’infarto splenico con un’area ipoperfusa cuneiforme.

Pancreas

Quest’organo è posizionato tra l’ilo splenico (cauda pancreatis), davanti all’ar- teria e vena splenica e all’arteria e vena mesenterica superiore, evidenziate dal con- trasto, e l’ansa duodenale (caput pancreatis). Normalmente il pancreas mostra un

Fig. 5.19. CT addome: coleciste acuta

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enhancement uniforme ed omogeneo. Nella pancreatite, l’organo è di solito ingros- sato. Nella necrosi pancreatica, alcune porzioni della ghiandola non sono evidenziate dal mezzo di contrasto. Al contrario, il tessuto adiposo circostante non è scu- ro e scarsamente visibile, ma mostra delle strie più chiare. Il liquido intorno al pancreas indica un essudato flogistico.

Reni, uretere, vescica urinaria ed uretra

All’interno della pelvi renale o in uno degli ureteri i calcoli risultano più visibili con una scansione diretta (ad es. senza mezzo di contrasto). Gli ureteri devono essere esaminati lungo tutto il loro decorso dalla pelvi renale alla vescica. C’è una dilatazione? Qualche reazione tissutale intorno ad una calcificazione (segno di margine)?

Un contrasto irregolare a chiazze del tessuto renale indica una nefrite, mentre una immagine cuneiforme senza mezzo di contrasto indica la presenza di un infarto renale. Nella trombosi della vena renale, la vena non viene evidenziata dal contrasto. Strie più chiare nel tessuto adiposo perirenale suggeriscono la presenza di una flogosi.

Organi pelvici

Donne왘esaminate l’utero e gli annessi laterali. Notate delle strutture cistiche (cisti ovariche)? Riconoscete i segni di flogosi nel tessuto adiposo circostante o c’è una concentrazione di liquido con enhancement della parete (ascesso tubo-ovarico)? Ci sono segni di sanguinamento?

Uomini왘identificate la vescica, la prostata e le vescicole seminali.

Stomaco, intestino e cavit`a peritoneale

Esaminate tutto il tratto intestinale cominciando dallo stomaco e proseguen- do con l’intestino tenue, dal duodeno al digiuno, l’ileo fino alla valvola ileo-cecale, il ceco ed il colon ascendente, trasverso, discendente e pelvico fino al retto. Le carat- teristiche TC dell’ostruzione e dell’infiammazione ed altre condizioni specifiche saranno discusse in altra sede. Una infiammazione di un diverticolo di Meckel può essere identificata dalla presenza di un diverticolo del lume intestinale con striatu- re del tessuto circostante (_●^❯Fig. 5.20). Nel quadrante inferiore destro controllate il ceco e l’appendice vermiforme; i segni di una appendicite acuta sono stati descrit- ti in dettaglio nel paragrafo precedente. Se è in atto la malattia di Crohn vedrete che la parete dell’ileo terminale è notevolmente ispessita. Nel colon discendente e pelvico ricercate la presenza di diverticoli e di segni flogistici – parete ispessita e strutture striate ispessite nel grasso pericolico. Una diverticolite complicata può essere caratterizzata dalla presenza di gas extra-luminale, da perdita di contrasto e da ascesso (_●❯Fig. 5.21). I diverticoli del colon tendono a perforarsi nella zona ad alta

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Fig. 5.20. TC addome: perforazione di un diverticolo di Meckel. Osservate la struttu- ra centrale priva di contrasto luminale e circondata da reazione tissutale

Fig. 5.21. TC addome: diverticolite sigmoidea acuta. Osservate l’ansa ispessita del sigma con lume quasi assente e stranding tissutale circostante che denotano una infiam- mazione

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pressione al di sopra di un carcinoma ostruente. La TC non è idonea a distinguere tra una massa flogistica del colon ed una massa maligna.

Presenza di liquido libero

Controllate se sia presente del liquido libero tra le anse intestinali e anche altrove. La densità del liquido può fornire informazioni sulla sua natura; per le asciti è simile all’acqua, 0-20 HU, per il pus è tra i 15 e i 30 HU e per il sangue è di circa 50 HU, ma attenzione perché questi dati non sempre permettono di fare una differenziazione esatta. Un ascesso mostra un enhancement annulare e la presenza di gas all’interno ne è la conferma. Non è facile diagnosticare una peritonite diffusa ma la presenza di raccolte liquide tra le anse intestinali e nella tasca di Douglas e un ispessimento alla base del mesentere del tenue sono segni utili.

Retroperitoneo, grossi vasi e parete addominale

Controllate il lume dell’aorta ed i vasi pelvici per individuare la rottura di un aneurisma (●^❯Fig. 5.22). Ricercate la presenza di gas libero o di una raccolta che pos- sa indicare un ascesso causato dalla perforazione retroperitoneale di un viscere come il colon o il duodeno.

Fig. 5.22. TC addome: aneurisma dell’aorta addominale sanguinante. A sinistra, l’a- neurisma aortico ed un ampio ematoma retroperitoneale

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Parete addominale왘Controllate la parete addominale, cercate di individuare delle modificazioni patologiche, come un ascesso sottocutaneo, un ematoma della guaina del retto o un’ernia della parete addominale (_●^❯Fig. 5.23).

E per favore siate gentili con i radiologi – potreste averne bisogno…

Fig. 5.23. TC addome: laparoceli. Da notare che un’ansa del tenue è rimasta incarce- rata nel difetto incisionale della parete addominale