ISTANZA DI QUALIFICAZIONE

(1)

Allegato B – Modello di istanza per RTI, Consorzio o GEIE già costituito o da costituirsi

ISTANZA DI QUALIFICAZIONE

Spett.le COMUNE DI PERUGIA

OGGETTO: Sistema di qualificazione di imprese ai sensi dell’art. 232 del D. Lgs. n. 163/2006 nel settore speciale del trasporto pubblico mediante sistemi meccanizzati - CUP C99D13000100004

Il/la sottoscritto/a ………..………..………, nato/a a

………..……….. iI ……….., residente nel Comune di

………..………., Provincia ………..…..………., via

…………..………..………..., (barrare l’ipotesi che ricorre)

□ in qualità di legale rappresentante

□ giusta procura generale/speciale in data ……….. a rogito notaio ………... rep. n. ………

del soggetto ………...

con sede in ………..………..., Provincia…….………, via ………..., codice fiscale n. ………..………..., partita IVA n.

………..., tel. n. ……….

fax n. .………….………

INOLTRA DOMANDA

di candidatura al sistema di qualificazione di imprese in oggetto indicato in qualità di (barrare la casella corrispondente alla tipologia di concorrente raggruppato e cancellare le voci che non interessano)

(2)

□

mandataria di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, o di un consorzio ordinario di cui all’art. 34 comma 1 lettera e), o di un GEIE, di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese di seguito indicate.

□

mandataria di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, o di un consorzio ordinario di cui all’art. 34 comma 1 lettera e), o di un GEIE, di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese di seguito indicate.

□

consorzio tra società cooperative o tra imprese artigiane di cui all’art. 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006.

□

consorzio stabile costituito, di cui all’art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006.

ovvero

□

compila il modello nella qualità di soggetto partecipante al raggruppamento o al consorzio, al fine di rendere tutte le dichiarazioni necessarie per la candidatura al sistema di qualificazione (come richiesto dalle avvertenze a margine del modulo stesso).

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 38 comma 1 lettera h) del D.Lgs. n. 163/2006, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

1. che l’impresa che rappresenta non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 ed in particolare:

a. che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942 n. 267, e che nei riguardi dello stesso non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b. (tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti indicati alla lett. b) dell’art. 38 del d.lgs. n.

163/2006 in conformità a quanto previsto nel modello “allegato C”) che non è pendente, nei propri confronti, procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della l. n.

1423/1956 o di una delle cause ostative previste dagli artt. 6 e 67 del d.lgs. n. 159/2011;

c. (barrare l’ipotesi che ricorre) (tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti indicati alla lett. b) dell’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 in conformità a quanto previsto nel modello “allegato C”)

(3)

□

che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; altresì, che nei propri confronti non è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

ovvero

□

che nei propri confronti ………..

……….…..…...

………..

(devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della “non menzione”, con specificazione degli elementi essenziali quali la fattispecie di reato, la sanzione inflitta, la data di condanna, le eventuali recidive, ecc.. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

cc. (barrare l’ipotesi che ricorre)

□

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione nella G.U.R.I. dell’Avviso dell’esistenza del presente sistema di qualificazione non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, così come individuati nell’art. 38, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006;

ovvero

□

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione nella G.U.R.I. dell’Avviso dell’esistenza del presente sistema di qualificazione sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, così come individuati nell’art. 38, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006, di seguito indicati (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, carica ricoperta, data di cessazione dalla carica):

….………...…….……….

…...…..……….……….…..

.………….……….……….……..

………..………

………..

(4)

e che nei confronti degli stessi non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

ovvero

□

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione nella G.U.R.I. dell’Avviso dell’esistenza del presente sistema di qualificazione sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, così come individuati nell’art. 38, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006, di seguito indicati (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, carica ricoperta, data di cessazione dalla carica):

………...…….………..

…..……….………..….……

….……….……….………...

…………..………

………..

e che nei confronti dei seguenti soggetti cessati (indicare nome e cognome)

………..

è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE; si indicano le condanne penali riportate ………..

………..

(devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della “non menzione”, con specificazione degli elementi essenziali quali la fattispecie di reato, la sanzione inflitta, la data di condanna, le eventuali recidive, ecc.. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione);

(5)

l’impresa dimostra che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata attestata dalla seguente documentazione che si allega

………..….……..

………..

d. (barrare l’ipotesi che ricorre)

□

di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17, comma 3, della l. 19 marzo 1990 n. 55

ovvero

□

che pur essendo stato violato il predetto divieto, la violazione è stata rimossa;

e. di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

f. di non aver commesso grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività profes-sionale, accertato con qualsiasi prova da parte di codesta stazione appaltante;

g. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito;

h. che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 38, comma 1-ter, del d.lgs. n. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, del decreto sopra citato, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

i. di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’operatore economico è stabilito;

l. (barrare l’ipotesi che ricorre)

□

la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

ovvero

□

la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);

(6)

m. che nei confronti dell'impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, inclusi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. n.

81/2008;

m-bis. che nei confronti dell’operatore economico, ai sensi dell’art. 40, comma 9-quater, del d.lgs. n.

163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico dell’Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini de rilascio dell’attestazione SOA;

m-ter. (tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti indicati alla lett. m-ter) dell’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006, in conformità a quanto previsto nel modello “allegato C”) di non ricadere nelle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter del d.lgs. n. 163/2006;

m-quater. (barrare l’ipotesi che ricorre)

□

di non trovarsi in una situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 c.c., rispetto ad alcun soggetto e di avere formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

□

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c. e di avere formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

□

di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c. e di avere formulato l’offerta autonomamente; i soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo sono i seguenti (indicare di seguito denominazione sociale, codice fiscale e sede dei predetti soggetti):

………

……….

……….;

2. l’inesistenza di misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione previsti da altre disposizioni legislative e regolamentari;

(7)

3. (barrare l’ipotesi che ricorre)

□

che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001

ovvero

□

che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;

4. di avere correttamente adempiuto e di osservare, all’interno della propria azienda, agli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti dalla vigente normativa;

5. che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di ………. per le seguenti attività……….………

……….………

……….

e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del d.lgs. n. 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

- numero di iscrizione: ……….…………...………

- data di iscrizione: ……..……….

- durata della ditta/data termine: ……….

- forma giuridica: …… ………...………...

- codice fiscale: ………..; partita IVA: ………

- codice attività: ……….

- categoria:

□

micro impresa;

□

piccola impresa;

□

media impresa;

□

grande impresa;

- titolari se trattasi di impresa individuale; soci se trattasi di società in nome collettivo, soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio, direttori tecnici: (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):……….

……….………...

(8)

….……….……….

………….………

………

………;

6. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso:

- l’INPS: sede di ………, matricola n. ……….…………(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte, anche mediante apposito allegato);

- l’INAIL: sede di ……..………., matricola n. ………(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte);

- e la Cassa Edile: sede di ……….………….………, matricola n.

……… e di essere in regola con i relativi versamenti;

7. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Disciplinare di qualificazione;

8. di applicare, in favore del proprio personale dipendente e dei propri collaboratori, le leggi, i regolamenti, le disposizioni previste nei vigenti contratti normativi salariali, previdenziali e assicurativi, disciplinanti il rapporto di lavoro;

9. di non presentare, in alcun’altra forma rispetto a quella dichiarata con la presente istanza, altra candidatura al sistema di qualificazione in oggetto;

10. che la ditta rappresentata non è inserita nell’elenco delle imprese inadempienti alla normativa in materia di regolarità contributiva di cui all’art. 39, comma 10, della legge Regione Umbria n. 1/2004 (regolamento regionale 16.3.2009 n. 2);

11. di impegnarsi, in caso di eventuali successiva aggiudicazione di un appalto, ad osservare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla l. 13 agosto 2010 n. 136;

12. di autorizzare la Stazione Appaltante ad inviare tutte le comunicazioni relative al sistema di qualificazione in oggetto per tutti gli effetti di legge al numero di fax e indirizzo e-mail di seguito indicati:

fax ………..

e-mail ……….

13. di eleggere domicilio in ………

(9)

………..………..………

14. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

quanto ai requisiti speciali:

(depennare le voci che non interessano)

15. di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione rilasciata da SOA adeguata per la categoria OS4 classifica ………..

- che i dati dell’attestazione SOA sono i seguenti:

denominazione S.O.A.:

attestazione num.:

rilasciata il

- - 20__ con scadenza il - - 20__

per le seguenti categorie e classifiche:

categoria classifica Pari a Euro

(in alternativa, accludere l’attestazione SOA in copia conforme all’originale o resa conforme ai sensi del D.P.R. n. 445/2000)

- che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d’appalto;

16. di essere in possesso del requisito di cui al punto 3.3) lett. B del disciplinare di qualificazione; a comprova si produce relazione che indica gli estremi del contratto o dei contratti analoghi, ne illustra l’oggetto ed attesta la regolare esecuzione degli stessi;

17. di essere in possesso del requisito di cui al punto 3.3) lett. C; a comprova si produce una descrizione della struttura organizzativa e produttiva da cui si evincono le competenze e gli strumenti

(10)

tecnici di cui l’impresa dispone in particolare ……….

………..

……….;

si unisce alla predetta descrizione la eventuale documentazione relativa consistente in

………..

……….;

18. (eventualmente) di ricorrere all’istituto dell’avvalimento come espressamente consentito dall’art.

232 comma 6 del D.Lgs. n. 163/2006, che richiama l’art. 50 del medesimo, e nel rispetto dell’88 del D.P.R. n. 207/2010; si produce la documentazione prescritta, che si allega e che si indica sinteticamente: ………..

………..

19. (nel caso di concorrente stabilito in altri stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del d.lgs. n. 163/2006, che non possiede l’attestazione SOA) di possedere i requisiti di ordine generale e speciale previsti dal d.p.r. n. 207/2010 ed accertati ai sensi dell’art. 62 della medesima disposizione regolamentare; allo scopo si allega la seguente documentazione: ………

……….

20. (solo per consorzi di cui alle lett. b e c dell’art. 34 del D. Lgs. n. 163/2006 ) a) che questo consorzio è composto dai seguenti consorziati:

Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale

1 2 3 4 5

b) che concorre:

b.1 - in proprio e non per conto dei consorziati;

b.2 - per conto di tutti gli operatori economici consorziati di cui sopra e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di tutti i medesimi consorziati, attestanti il possesso dei requisiti richiesti dal disciplinare di qualificazione;

b.3 - per conto dei soli operatori economici consorziati individuati con i_ numer_

__________ nell’elenco di cui sopra e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte dei predetti consorziati attestanti il possesso dei requisiti richiesti dal disciplinare di qualificazione;

(11)

c) che è a conoscenza che per i suddetti consorziati è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla presente gara;

e) che le parti delle lavorazioni svolte dai singoli consorziati risultano essere come di seguito indicato:

______________________________________________________________________________

(per le sole società cooperative o i consorzi di cooperative)

che è iscritta all’albo informatico di cui al D.M. 23/06/2004 presso la Camera di Commercio di

……….. dal ………. Numero ……….

Categoria………..………...;

(solo in caso R.T.I.o CONSORZI ordinari non ancora costituiti):

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006:

di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto per conto proprio e delle mandanti

che i lavori o la quota di lavori affidate ai componenti del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario sono:

Ditta Lavori Categ. quota

del

a) %

b) %

c) %

d) %

che la composizione del Raggruppamento-Consorzio con la rispettiva quota di partecipazione è la seguente:

(12)

Ditta Mandante/ Mandataria Quota part.ne %

a) %

b) %

c) %

(solo in caso R.T.I. o CONSORZI ordinari già costituiti):

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006:

che gli estremi del mandato collettivo speciale con rappresentanza sono i seguenti:

______________________________________________________________________________

che i lavori o la quota di lavori affidate ai componenti del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario sono:

Ditta Lavori Categ. quota

del

a) %

b) %

c) %

d) %

che la composizione del Raggruppamento-Consorzio con la rispettiva quota di partecipazione è la seguente:

Ditta Mandante/ Mandataria Quota

part.ne %

a) %

b) %

c) %

d) %

(13)

……….., li ……….

Firma

…..……….

AVVERTENZE

Dovrà allegarsi all’istanza copia fotostatica, non autenticata, di valido documento di riconoscimento del sottoscrittore.

Sono da depennare le dichiarazioni o le parti che non siano di competenza o che costituiscano un’alternativa rispetto a quelle che interessano.

Nel caso di raggruppamenti di concorrenti o consorzi, la presente istanza, in quanto contenente tutte le dichiarazioni da rendere per la candidatura al sistema di qualificazione, dovrà essere prodotta da tutti i soggetti partecipanti agli stessi.

Trattamento dati personali

Ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 l’ente appaltante informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento dell’attività e per l’assolvimento degli obblighi di cui alla legge e ai regolamenti comunali in materia.

Titolare del trattamento: Comune di Perugia.