Il corpo della donna con il suo essere ad un tempo misterioso e potente ha sempre !"!#$%&'"()&!**!) (""#%&!)#!*%+%(,!)!)-*(,(-./!)0&')+#'& !)%&10%!"0 %&!2)#!%"!#'"') reazione di fronte all’ignoto, e le teorie mediche hanno confortato e legittimato po- ,%3%(&%) %) %4- !&3')!) %) %,5#!33(6)7#%,"("!*!2)8'*!&(2)'&./!)9*'"(&!),(""(*%&!'&() l’inferiorità femminile con la descrizione dei genitali che altro non sono che una imperfetta copia, anatomica e funzionale, di quelli maschili considerati invece, in 10'&"()5!#4!""%2)5'#'$!"#() %)#%4!#%$!&"()',,(*0"(6):)10!**()./!)9'#'.!*,() !-&%;')*')
“matrice nascosta”, cioè l’utero, passivo contenitore, manteneva il suo inutile ruolo anche durante il travaglio e il periodo espulsivo; è il feto ad uscire grazie a movimenti propri: «una volta rotte le membrane, il feto si scioglie dal nodo, desmos, e il bam- bino avanza agitandosi…mentre avanza, il bambino forza e dilata la matrice nel suo passaggio, perché è molle». Ippocrate ipotizza che i parti complicati sono dovuti a feti di sesso femminile, che essendo più deboli rispetto ai maschi non hanno la forza necessaria per uscire dall’utero; inoltre una donna incinta avrà una bella carnagione se il bambino sarà maschio, brutta se sarà femmina. Sorano di Efeso, medico del II ,!.6 6<62)5(&!)-&'*$!&"!)*='..!&"()5#(5#%(),0**()>,4(#3(=) !**!) (&&!)%&)"#';'+*%() eteinòmenai. Anche Alcmena di Ovidio sottolinea il suo niti cioè il suo impegno a
«spingere il bambino» 1.
Possiamo affermare che l’intero apparato riproduttivo femminile, la capacità ri- produttiva, il potere di generare, ha rappresentato e continua ad essere il privilegio più
$(#"%-.'"()&!**'),"(#%') !**=0$'&%"?6)@')&(&)A),(*()*')0$%*%'3%(&!) %)0&)#0(*()10!**() che le donne hanno subito nei secoli ma la capacità riproduttiva ha rappresentato e in alcune parti del mondo continua a rappresentare un rischio di morte: il maternal mortality lifetime risk cioè il rischio di morire che corre una donna durante la sua vita fertile per problemi legati alla gravidanza-parto-aborto 2.
1B)<4#6)C6)9'5')D)C6)7#,%!#%2)Stringo i denti e diranno che rido, Napoli 2003.
2B)E%);! '&()%) '"%),"'"%,"%.%) !**')#%.!#.')FGH<:I)JKLM)Mortalità materna: cause, trend, probabilità !"#!$%&!'(" !$)#!*+,!'-."/.'/#01%0" .!" .%.$$!"%'--.$$!"0220"/#03! 0-,0"."02"40#)'.
39, 2017, 147-152 (Napoli)
Le disuguaglianze di salute
quali cofattori del rischio in gravidanza
Ritengo utile riprendere brevemente l’accenno alla febbre puerperale, a cui è do-
;0"()0&);!#(),"!#$%&%()%&%3%'"()&!*)NOHH),!.(*()!) 0#'"()P!&) 0!.!&"()'&&%2) 0#'&"!)%) quali soprattutto le donne povere, quelle cioè che non potevano permettersi di essere assistite a casa, morivano per effetto del contagio trasmesso dalle mani degli stessi medici che lasciavano lo studio del cadavere ed entravano nella sala parto. Nel solo mese di febbraio del 1866, morì il 25% delle donne che aveva partorito alla Maternità di Parigi. Di questo lungo periodo si ricordano ancora oggi, e a giusta ragione, i nomi di quegli scienziati che intuirono quale potesse essere la causa della febbre puerpe- rale. Uno tra tutti Semmelweis, autore nel 1843 di The Contagiousness of Puerperal Fever, geniale intuizione del concetto di sepsi e della necessità della antisepsi. Pur- troppo la sua scoperta non fu riconosciuta dai suoi contemporanei. Tra tutte le donne morte, giovani, in età fertile e per lo più povere, ricordiamo Mary Wollstonecroft, prima teorica del femminismo, che morì mettendo alla luce la piccola Mary (Schelly, che a soli 18 anni pubblicherà “Frankenstein”).
Il maternal mortality lifetime risk tiene conto anche del tasso di fertilità, cioè il rapporto tra il numero di nati vivi e le donne in età feconda (15-44 anni). È del tutto evidente che nei Paesi in via di sviluppo vi è un maggior numero di eventi con rischio di decesso che una donna deve affrontare, infatti i tassi di mortalità materna sono circa 15 volte più elevati rispetto a quelli dei Paesi ad alto reddito. Gli Stati in cui le donne corrono un rischio maggiore di mortalità per cause connesse alla gestazione sono Ciad (1 su 15), Somalia (1 su 16), Niger e Sierra Leone (1 su 23), Liberia (1 su 24) e Guinea Bissau (1 su 25): l’85% dei casi si concentrano nell’Africa Subsahariana e in Asia meridionale. L‘India è il paese al mondo nel quale la mortalità materna miete il più alto numero di vittime, con circa 80.000 decessi annui, in India ogni 5 minuti una donna muore per cause legate alla gravidanza o al parto.
Il contesto di povertà nel quale si consumano queste stragi di giovani donne, non risparmia ovviamente i bambini, vittime degli stessi contesti fortemente deprivati.
Il tasso di mortalità neonatale rappresenta la mortalità entro il primo mese di vita e contribuisce per oltre il 70% alla mortalità infantile.
I decessi nel primo mese di vita sono dovuti principalmente a cause cosiddette endogene, cioè legate alle condizioni della gravidanza e del parto o a malformazioni congenite del bambino. La mortalità nel periodo post-neonatale è invece generalmen- te dovuta a fattori di tipo esogeno legati all’ambiente igienico, sociale ed economico in cui vivono la madre e il bambino.
Ancora continuano a morire nel mondo circa 5,9 milioni di bambini di cui il 45%
nei primi 28 giorni di vita. E le cause sono tutte facilmente prevenibili: polmonite (17%), complicazioni per nascite pretermine (16%), complicazioni da travaglio e parto (11%), diarrea (8%), sepsi (7%), malaria (5%). La malnutrizione è concausa di circa la metà di queste morti.
I bambini che vivono in zone povere sembrano essere più vulnerabili rispetto ai bambini che risiedono in aree meno deprivate, perché possono cumulare diversi fattori quali malattie croniche e diete meno sane, che possono dar luogo ad ulterio- ri effetti sinergici negativi sulla salute. I bambini che vivono in condizioni sociali
avverse presentano infatti esposizioni multiple e cumulative, sono più suscettibili ad una ampia varietà di sostanze tossiche ambientali e spesso non hanno accesso a un’assistenza sanitaria di qualità per ridurre gli effetti di fattori di rischio ambientali 3. C’è un legame diretto fra reddito e salute, chiamato “gradiente sociale”, che può essere più o meno marcato, ed è un fenomeno universale: in Indonesia, ad esempio, la mortalità materna nelle fasce povere della popolazione è 3-4 volte maggiore rispetto alle fasce ricche; la mortalità infantile negli slum di Nairobi è 2,5 volte superiore rispetto ad altre zone della città 4.
Lasciamo questa parte del Mondo dove le disuguaglianze sono un problema geo- politico e raggiungiamo l’Area in cui lo Sviluppo è già consolidato, anche se meglio sarebbe parlare di Paesi industrializzati, piuttosto che di Paesi sviluppati, in quanto la parola “sviluppo” sottintende altre variabili tra cui la civiltà, la solidarietà e la cultura di un popolo, che nulla hanno a che fare con il PIL, anzi, ma piuttosto con valori da cui dipende lo ‘stare bene’ in senso ampio della intera collettività. In questi contesti la disuguaglianza e quindi la disuguaglianza in salute dipende dalla ‘posizione sociale’
intesa come il grado di controllo che la persona ha sulla propria vita 5.
La posizione sociale incide ancora più del reddito sulla capacità di muoversi in alcuni contesti della vita quotidiana ed uno di questi è rappresentato dal mondo della sanità. Q*"#!)'%) !"!#$%&'&"%) %),'*0"!)&(&)$( %-.'P%*%2).($!)*')#'33'2)*')5#! %,5(- sizione genetica, l’età ecc., il fattore che maggiormente incide sulle disuguaglianze in salute, a livello non solo europeo è rappresentato dalle limitazioni all’accesso alle cure appropriate. Esiste infatti una legge non scritta ma che puntualmente si attua nella pratica dei servizi sanitari di tutto il mondo, in base alla quale sia la copertura che la qualità del servizio offerto tendono ad essere maggiori per chi ne ha meno bi- sogno e comunque per i gruppi sociali meno svantaggiati. Prende il nome di inverse care law 6.
F&) !,!$5%() ,%+&%-.'"%;() A) #'55#!,!&"'"() ') 10'&"() ';;%!&!) &!+*%) E"'"%) F&%"%2) dove l’indice di rischio per le donne afro-americane è quasi quattro volte superiore a quello delle donne bianche non ispaniche. Il “rischio di mortalità materna” in Italia, in considerazione del bassissimo tasso di fertilità, è pari a 1 su 20.300 mentre per una madre africana è pari a una probabilità su 39. Può essere interessante rilevare che solamente Grecia (1 su 25.500), Singapore ed Estonia registrano tassi di rischio infe- riori rispetto al nostro Paese. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, ogni giorno nel mondo 800 donne muoiono durante la gravidanza o nel dare alla luce un bambino. Nell’assoluta maggioranza dei casi, quella morte potrebbe essere prevenuta con adeguate diagnosi e assistenza prenatale, cioè si tratta di una morte evitabile. Per
3B)WHO 2010.
4B)<4#6)C6)9'5'2)La ragazza con il piercing al naso, Roma 2013.
5B)E%);! ')*'),%&"!,%)'),.(5() %;0*+'"%;() !%) '"%) !*)*%P#()L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità, a c. di G. Costa, M. Bassi, G.F. Gensini, M. Marra, A.L.
Nicelli, N. Zengarini, Milano 2015.
6B)<4#6)R6S6)T'#"2)The Inverse Care Law, «Lancet» 297, 1971, 404-12.
mortalità evitabile 7 intendiamo tutte quelle morti che possono essere evitate grazie 'U)9#!;!&3%(&!)9#%$'#%'2)V%'+&(,%)9#!.(.!)! )%&-&!)H+%!&!)! )7,,%,"!&3')E'&%"'#%'6) L’indicatore è rappresentato dal numero di giorni di vita perduti.
Nel capitolo della mortalità evitabile quante sono le donne nel nostro Paese che perdono la vita durante la gravidanza o durante o subito dopo l’espletamento del par-
"(W)7)10!,"()5#(5(,%"()*=H,"%"0"()E05!#%(#!) %)E'&%"?)/')'4- '"()'**') (""(#!,,')E!#!&') Donati una interessante ricerca 8 dedicata alla sorveglianza della mortalità materna basata su due modalità di studio: una retrospettiva che incrocia i dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) con i dati dei registri di mortalità e una prospettica mediante la segnalazione dei casi incidenti da parte dei presidi sanitari delle Regioni partecipanti al progetto e cioè Piemonte, Lombardia, Emilia - Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia. H*)5#%$() '"()%$5(#"'&"!)-&)10%)!$!#,()A)#'55#!- sentato da una sottostima della mortalità materna pari al 59%. L’altro dato rilevante sul rischio relativo di morte materna per caratteristiche della donna e modalità del parto pone l’accento sulla disuguaglianza sociale (livello di istruzione, nazionalità ,"#'&%!#'X).($!)5#%(#%"'#%'2)$')*=!*!$!&"()'&.(#')5%Y),%+&%-.'"%;()A)#'55#!,!&"'"() '*) rischio maggiore legato al Taglio Cesareo rispetto al parto naturale.
Z')$! %.'*%33'3%(&!2)./!) ')'&&%),%)A)%$5(,,!,,'"') %)10!**()./!);%!&!) !-&%"() percorso nascita, cioè il tempo che la donna e il suo bambino percorrono insieme -&()'*)$($!&"() !**=!;!&"()5'#"(D&',.%"'2)&(&)"#(;')5%Y)+%0,"%-.'3%(&%)&!**'),0') prescrizione. Anzi già nel 1996 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ribadiva che [E.(5() !**=',,%,"!&3')A)10!**() %)';!#!)0&')$' #!)! )0&)-+*%(),'&().(&)%*)$%&%$() livello possibile d’intervento compatibilmente con la sicurezza». Tutto ciò implica che «in un parto naturale per interferire sul processo naturale ci deve essere un vali- do motivo». Ed oggi sempre l’OMS 9 rafforza questa raccomandazione: «L’utilizzo
%&'55#(5#%'"() %)0&')5#'"%.')',,%,"!&3%'*!) %)5#(;'"')!4-.'.%')10'*!)%*)"'+*%().!,'#!() (TC) non si associa a migliori esiti perinatali per le donne e per i bambini».
Ma la medicalizzazione non è solo il ricorso incongruo al TC ma anche l’eccessivo 10'&"()%&0"%*!)&0$!#() %)!.(+#'-!)').0%);!&+(&(),(""(5(,"!)*!) (&&!)%&)+#';% '&3'2)
%*)"#'..%'"().'# %("(.(+#'-.()5#(5(,"()%& %,.#%$%&'"'$!&"!)')"0""!)*!) (&&!)%&)"#';'- glio, il taglio anticipato del cordone ombelicale, il mancato contatto pelle-pelle tra il neonato e la mamma e tanto altro ancora 10.
Fino al secondo dopoguerra il parto è stato un evento totalmente privato, nel 1932 il 95% delle donne partoriva in casa. La sacralità dell’evento, l’alleanza di genere che si stabiliva con le ‘donne’ di casa, l’esperienza delle ostetriche-streghe, tutto ciò A),"'"(),'.#%-.'"(),0**='*"'#!) !**')"!.&(*(+%')!) !**')$! %.'*%33'3%(&!)%&).'$P%() %) una presunta sicurezza. Dai dati ISTAT risulta che nel periodo 1999-2000 solo lo K2J\) !**!) (&&!)/')5'#"(#%"()%&).','2)'&./!),!)(#$'%),.%!&"%-.'$!&"!),(&(),"'"!)
7B):*'P(#'3%(&%)G!P()DC%.!#./!)),0) '"%)H,"'")JKLLD)C'55(#"()JKL]6)
8B)9#(+!""()HEE)D)C!+%(&%)[E(#;!+*%'&3') !**')$(#"'*%"?)$'"!#&'^6
9B)WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015.
10B)NICE Intrapartum Care guidance (Dec 2014), https://www.nice.org.uk/guidance/cg190.
% !&"%-.'"!).($!)5!++%(#'"%;!) !**')5!#.!3%(&!) !*) (*(#!) !*)"#';'+*%()"0""!)10!**!) situazioni che troppo spesso si realizzano in ospedale 11:
1) un travaglio in un luogo sconosciuto con attorno persone sconosciute che se- guono delle pratiche sconosciute;
2) l’essere lasciate sole durante il travaglio;
_X),0P%#!)*')#(""0#')'#"%-.%'*!) !**!)$!$P#'&!`
4) essere sottoposte ad induzione con farmaci.
Il parto ha perso la sua sacralità, ha cambiato innanzitutto luogo, espropriato da un contesto conosciuto e quindi rassicurante come la casa, è stato trasferito in ambienti
!,"#'&!%)!)5!#)10!,"()5(.()"#'&10%**%33'&"%2)-&(2)5%'&)5%'&(2)')#'++%0&+!#!)*!),'*!) operatorie, come un qualunque atto chirurgico. È lontana l’atmosfera che propone Trotula De Ruggiero 12, ginecologa della scuola salernitana, alle ostetriche che devono assistere una donna in travaglio et qui assistunt non respiciant eam in vultum, quia mulieres solent inde verecundari in partu et post partum («e coloro che assistono al parto non devono guardarla in volto, poiché le donne sono solite poi vergognarsi durante e dopo il parto»).
Silvia Vegetti Finzi ritiene che «non vi è nulla di più complesso della maternità e al tempo stesso nulla di più trascurato dalla elaborazione del pensiero occidentale» 13.
Nel 1975, Frédérick Leboyer 14 irrompe sulla scena del parto, portando a consi- derare il neonato come persona e il suo pianto disperato subito dopo l’espulsione non come un dato che conferma il suo benessere, ma piuttosto il contrario, un indice di sofferenza che può essere evitato, e dimostra come fare. Le poche, pochissime ,'*!) ')5'#"()'**=';'&+0'# %'),5!&+(&()-&'*$!&"!)*!)*0.%)'..!.'&"%)5!#),(,"%"0%#*!) con una illuminazione più calda e meno intensa, il cordone ombelicale viene reci- so rispettando i tempi della respirazione spontanea del nuovo nato e alla pelle del bambino viene riconosciuta la dignità di un trasmettitore di emozioni. Ma intanto la donna subisce una lenta inesorabile omologazione al contesto sociale. «La nascita e la società sono strettamente legate, si condizionano rispettivamente nel bene e nel male» 15. La società dei consumi penetra la gravidanza e il parto e apre le porte alla
"!.&(*(+%'),5%&"'`);!&+(&(),'.#%-.'"%)%*)#%,5!""() !%)"!$5%)!)*=!$(3%(&!) !*)5'#"(6)E%)
$( %-.')*')5!#.!3%(&!) !*)#%,./%(2),%)#%.!#.'&()#',,%.0#'3%(&%) ')%& '+%&%)%&0"%*$!&"!)
11B)@6)O'+&!#2)La macchina del parto. Limiti, rischi e alternative della moderna tecnologia della nascita, Como 1988; E.D. Hodnett - S. Gates - G. Hofmeyr - C.Sakala, Continuous support for women during childbirth, «Cochr. Datab. Syst. Rev.» 2003.
12B)8%&!.(*(+') !**')E.0(*')E'*!#&%"'&'2)%&"(#&()'*)LKMK),.#%,,!)%*)*%P#()De Mulierum Passionibus, testo completo che spazia dalla ostetricia alla sessuologia. Trotula, detta anche Trocta o Tortola, indicata da alcuni autori come Magistra o Mulier Sapiens, non parla delle malattie delle donne ma piuttosto delle donne ammalate. La sua esistenza è stata oggetto di grandi dispute tra storici della medicina.
Per approfondimenti cfr. P. Boggi Cavallo (a c. di), Trotula De Ruggiero, Sulle malattie delle donne, Palermo 1994.
13B)E6)O6)I%&3%2)5'2.#."+-"1/2!'6"70"-+'30"80).#-!)9")#0"-0)+#0"."$%!.-,0, Milano 1997.
14B)I6)Z!P(a!#2)Per una nascita senza violenza, Milano 1975.
15B)O6)E./$% 2)Salute e nascita, Milano 2007.
ripetute al di là di ogni Linea Guida condivisa come conferma l’esuberante numero %)!.(+#'-!)%&)+#';% '&3')').0%),%),(""(5(&+(&()*!) (&&!).'$5'&!)P!&)(*"#!)%*)&b) %)_) previste, mentre troppo trascurati sono invece gli esami pre-concezionali o la scarsa attenzione agli stili di vita. E così si raggiungono nel nostro Paese e soprattutto nella
&(,"#')C!+%(&!)5!#.!&"0'*%) %)S'+*%()<!,'#!()!*!;'"%,,%$!2) !*)"0""()%&+%0,"%-.'"! 16. Negli ultimi anni la deriva sembra che stia subendo una inversione. Sono le donne di un livello sociale più alto e soprattutto le più acculturate che vivono in contesti stimolanti e quindi non necessariamente più ricchi economicamente che, riunite in ',,(.%'3%(&%2)%&)$(;%$!&"%2),"'&&()#!.*'$'& ()0&) %#%""()-&)10%)(..0*"'"(6
Z!) %,0+0'+*%'&3!),(.%'*%)&(&),(&()$( %-.'P%*%),!)&(&) ')%&"!#;!&"%)!.(&($%- .(D-&'&3%'#%) !**()E"'"(2).(&)*').#!'3%(&!) %)5(,"%) %)*';(#()!) %)5("!&3%'$!&"() !*) welfare, ma la Sanità può fare la sua parte, riducendo le cure inappropriate e poten- ziando la strategia che porta le donne ad un maggiore coinvolgimento nella gestione della propria salute. Rendendole più competenti, consente loro di porsi in una situa- zione di maggiore autonomia decisionale, particolarmente in quei casi in cui la forza convincente del contesto rasenta il plagio. La strategia di empowerment deve essere proposta con maggiore determinazione proprio nelle condizioni di privazione sociale.
Quel processo lento ma straordinario nella sua realizzazione che prende il nome di empowerment. L’empowerment è soprattutto un processo di acquisizione del con- trollo “over resources and ideology”, “over the circumstances of their lives” - al di là di tutto” 17.
Abstract
Preterm birth is the most important cause of perinatal morbidity and mortality. There are a lot of risk factors for preterm birth. African American women, as well as women with low
$'%!'.%'-'8!%"$)0)+$"&03."0"$!/-!1%0-)2:"!-%#.0$. "#!$;"'<"4#.).#8"*!#)&"0$"=.22"0$"')&.#"
obstetric complications, including preeclampsia, diabetes, hypertension, cesarean delivery and operative vaginal delivery. Women with low socioeconomic status have also an increased risk of stillbirth and neonatal death. Studies have shown that observed class differences in pregnancy outcome might be attributable to the characteristics and the lifestyle.
Key-words: risk factors - race, pregnancy - preterm birth - preeclampsia.
e-mail: rosapapa@alice.it
16B)E%);! ')*=7&'*%,%) !**=!;!&"()&',.%"')#!*'"%;')'**='&&()JKLL) !*)<!#"%-.'"() %)',,%,"!&3')'*)5'#"() (CeDAP).
17B)86)E!&)D)E6)c'"*%d'*'2)Empowering women for reproductive rights, in Women’s empowerment and demographic processes: moving beyond Cairo, a c. di B. Harriet, Oxford 2000, 15-36.
