RICHIESTA INDENNITA’ ECONOMICHE A FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA TBC NON ASSICURATE PRESSO L’INPS O NON ASSISTITE PER DIFETTO ASSICURATIVO
(Legge 4 marzo 1987, n. 88 – art. 5)
All’Azienda Sanitaria Locale di Mantova
(da consegnarsi presso lo sportello unico socio-sanitario del distretto di residenza)
Il sottoscritto ..., nato/a a: …………...………...…… (prov.: ..……) il ………....……….
codice fiscale :
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domiciliato nel comune di ………...………...……… C.A.P.: ……...………..
Indirizzo (via/piazza e numero civico): ………...…...……….
telefono: ………...…...………. telefono cellulare: ……...……...………
e-mail: ………...………….………...…...………
chiede
la concessione dell’assistenza economica prevista dall’art. 5 della Legge n. 88/87;
la concessione dell’assistenza economica prevista dall’art. 5 della Legge n. 88/87 per il/i proprio/i famigliare/i a carico:
nome e cognome ..., nato/a a: …………...…………...…… (prov.: ..……) il ………....……….
codice fiscale :
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nome e cognome ..., nato/a a: …………...…………...…… (prov.: ..……) il ………....……….
codice fiscale :
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A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara:
di essere residente nel comune di ... (prov. ...).
di essere in possesso dei requisiti di equiparazione previsti dalla vigente normativa (art. 80 comma 19 Legge n. 388 del 23/12/2000)
che il proprio nucleo familiare è così composto:
coniuge fiscalmente a carico SI NO figli a carico n. ____________
di avere un reddito inferiore al minimo imponibile ai fine dell’IRPEF.
Per la liquidazione del contributo, laddove riconosciuto, si invita ad accreditare il relativo importo sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate bancarie/postali:
istituto bancario o ufficio postale: filiale/agenzia di:
codice IBAN del conto corrente (27 caratteri):
I T
Cognome e nome dell’intestatario del conto corrente codice fiscale dell’intestatario del conto corrente
Comune di residenza dell’ intestatario del conto corrente Via e numero civico
Si allegano i seguenti documenti:
certificazione medica rilasciata dal C.M.S. o dalla struttura ospedaliera
provvedimento di reiezione dell’INPS
dichiarazione del reddito imponibile ai fini IRPEF
stato di famiglia
fotocopia carte di identità o carta di soggiorno
In fede
_________________, _______________________
(luogo) (data)
____________________________
(firma del richiedente)
Per la consegna della domanda e per qualsiasi ulteriore precisazione sul beneficio oggetto della presente domanda e sulle modalità di compilazione di questo modulo rivolgersi agli SPORTELLI UNICI SOCIOSANITARI DEI DISTRETTI ASL nelle sedi di:
ASOLA Via Mazzini 48 0376.334019 OSTIGLIA Via Belfanti 1 0386.302069 GOITO Strada Stat. Goitese 313 0376.689911 SUZZARA Via Marangoni 4/a 0376.506100 MANTOVA Via Trento 6 0376.334604 VIADANA Largo De Gasperi 7 0375.789763
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Il sottoscritto ..., nato/a a: …………...………...…… (prov.: ..……) il ………....……….
e residente nel comune di ………...………...……… C.A.P.: ……...………..
Indirizzo (via/piazza e numero civico): ………...…...……….
valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che l'Amministrazione che riceve la presente potrà effettuare controlli sulla veridicità di quanto dichiarato,
DICHIARO
che i documenti prodotti in copia, allegati alla richiesta indennita’ economiche a favore di persone affette da tbc non assicurate presso l’inps o non assistite per difetto assicurativo, sono conformi agli originali.
Di seguito si elencano i documenti che vengono prodotti in copia:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
In fede
_________________, _______________________
(luogo) (data)
____________________________
(firma del dichiarante)
Informativa relativa al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, i dati personali che saranno raccolti dall’ASL di Mantova verranno trattati per le finalità e con le modalità qui sotto riportate:FINALITA’ E DESCRIZIONE DEL TRATTAMENTO MODALITA’ DEL TRATTAMENTO
PRINCIPALI TRATTAMENTI AI SENSI
del D. LGS 196/2003 Gestione del servizio di tutela della salute pubblica e
della tutela sociale nei seguenti ambiti:
Anagrafe decessi
Anagrafe patenti
Assistenza domiciliare
Consultori
Cure psichiatriche
Delibere – Determine
Flussi regionali sanitari e sociali
Gestione pratiche prevenzione Medica
Gestione pratiche prevenzione Veterinaria
Invalidi civili e Invalidi civili per INPS
Laboratorio di Sanità Pubblica
Legge 210/92
Piani Terapeutici Diabetologici
Piani Terapeutici Farmacologici
Protesica maggiore e minore
Pratiche assicurative
Protocollo
Registro tumori
Screening: citologico/colon/mammografico
Sert
Vaccinazioni
Formato Elettronico
e Formato Cartaceo
• Raccolta
• Registrazione
• Modificazione
• Selezione
• Estrazione
• Utilizzo
Si informa che i dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti terzi quali:
Aziende sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Banche e Istituti di credito per l’effettuazione delle movimentazioni economiche (pagamenti/incassi), Strutture riabilitative, di ricovero e assistenza, Farmacie e altri fornitori di cui l’ASL di Mantova si avvale per erogare i propri servizi.
I dati potranno essere comunicati all’esterno esclusivamente per assolvere a specifici obblighi informativi imposti dalla normativa vigente.
I dati verranno conservati presso banche dati e gli utenti potranno accedere ai propri dati personali nell’esercizio dei diritti di seguito riportati, di cui agli artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs 196/03.
Diritti dell’interessato: (Art. 7 – 8 – 9 - 10 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196) Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
Mantova - Sede Legale - via dei Toscani, 1 - 46100 Mantova - Tel. 0376 3341 - www.aslmn.it - CF/PI 01838560207
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Si informa altresì che Titolare del trattamento dei dati personali è l’ASL di Mantova nella persona del suo Direttore Generale domiciliato in Via Dei Toscani, 1 Mantova, e che i Responsabili del trattamento dei dati personali sono il Direttore dell’Area Istituzionale, Giuridica e del Personale, il Responsabile del Servizio Sistemi Informativi Aziendali nonché i Direttori e Responsabili di Struttura, al momento incaricati, i cui nominativi sono reperibili presso il Servizio Affari Generali e Legali, sede via dei Toscani 1 a Mantova, tel. 0376334536/7.
ASL di Mantova Il Direttore Generale
Consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari
Il/la sottoscritto/a
Nome e Cognome _____________________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________________ il _____________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________________
Parte da compilare con i dati del genitore o di chi esercita la potestà (per minori ) o tutore
Cognome _________________________________________Nome ______________________________________
Nato/a a _______________________________________________________il______________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________________
Il/La Sottoscritto/a è a conoscenza del fatto che, con il presente consenso, autorizza questa Azienda Sanitaria a rendere disponibili i propri dati sanitari nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) ed è altresì a conoscenza del fatto che l’utilizzo degli stessi, tramite il FSE e/o i sistemi informativi dell’ASL di Mantova, e la loro comunicazione al Medico curante avranno luogo solamente qualora abbia espresso il relativo consenso, così come richiesto e precisato nel documento “trattamento dei dati personali in ambito CRS-SISS- Informativa ex art. 76 D .Lgs 196/2003” che la Regione Lombardia ha fornito ed ampiamente divulgato.
Preso atto di quanto previsto nell’informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196,
ESPRIME □ NON ESPRIME □
il consenso al trattamento dei propri dati personali, sensibili e/o giudiziari, per le finalità di trattamento di cui sopra.
Data _________ Firma ________________________________________
(Il/la sottoscritto/a o chi ne fa le veci)
Mantova - Sede Legale - via dei Toscani, 1 - 46100 Mantova - Tel. 0376 3341 - www.aslmn.it - CF/PI 01838560207
RELAZIONE MEDICA PER AMMALATI DI TBC
Cognome e nome …..., nato/a a: …………...………...…… (prov.: ..……) il ………....……….
domiciliato nel comune di ………...………...……… C.A.P.: ……...………..
Indirizzo (via/piazza e numero civico): ………...…...……….
tessera sanitaria:
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DIAGNOSI
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PATOLOGIA TUBERCOLARE DIAGNOSTICATA IN DATA ____________________________
CURA AMBULATORIALE INIZIATA IN DATA _______________________________________
RICOVERATO DAL ___________________________AL _____________________________
PRESSO ___________________________________________________________________
CURA AMBULATORIALE (POST DIMISSIONE O ALTERNATIVA ALLA DIMISSIONE) INIZIATA IN DATA _______________________________________
CHIUSURA CURA AMBULATORIALE PER RAGGIUNTA STABILIZZAZIONE CLINICA IN DATA _______________________________________________________________________
Data, Il MEDICO SPECIALISTA
