Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
RICHIESTA DI INTERVENTO
I sottoscritto/a C.F.
nato/a a prov il
residente in prov via n.
in qualità di Legale Rappresentante in qualità di Titolare
Ragione o Denominazione Sociale
forma sociale d.i. S.n.c. S.a.s. S.r.l. S.p.A. Altra
P. IVA Cod. Fisc.
RICHIEDE
a FIDICOM1978 di garantire i seguenti affidamenti
N. Banca Agenzia Forma Tecnica Durata mesi Importo € % Gar
1
2 3 4
Lo scopo degli affidamenti richiesti è:
1)
2)
3)
4)
Funzionario della banca addetto al rapporto con il socio
Pag. 1 di 5
Spett.le FIDICOM1978 - Via XXIV Maggio, 2 - 15121 Alessandria
Mod. RIE Rev. 09/2014 Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
RICHIESTA DI INTERVENTO
I sottoscritto/a C.F.
nato/a a prov il
residente in prov via n.
in qualità di Legale Rappresentante in qualità di Titolare
Ragione o Denominazione Sociale
forma sociale d.i. S.n.c. S.a.s. S.r.l. S.p.A. Altra
P. IVA Cod. Fisc.
RICHIEDE
a FIDICOM1978 di garantire i seguenti affidamenti
N. Banca Agenzia Forma Tecnica Durata mesi Importo € % Gar
1
2 3 4
Lo scopo degli affidamenti richiesti è:
1)
2)
3)
4)
Funzionario della banca addetto al rapporto con il socio
Pag. 1 di 5
Spett.le FIDICOM1978 - Via XXIV Maggio, 2 - 15121 Alessandria
INTERFIDICOM
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
RICHIESTA DI INTERVENTO
I sottoscritto/a C.F.
nato/a a prov il
residente in prov via n.
in qualità di Legale Rappresentante in qualità di Titolare
Ragione o Denominazione Sociale
forma sociale d.i. S.n.c. S.a.s. S.r.l. S.p.A. Altra
P. IVA Cod. Fisc.
RICHIEDE
a FIDICOM1978 di garantire i seguenti affidamenti
N. Banca Agenzia Forma Tecnica Durata mesi Importo € % Gar
1
2 3 4
Lo scopo degli affidamenti richiesti è:
1)
2)
3)
4)
Funzionario della banca addetto al rapporto con il socio
Pag. 1 di 5
Spett.le FIDICOM1978 - Via XXIV Maggio, 2 - 15121 Alessandria
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
RICHIESTA DI INTERVENTO
I sottoscritto/a C.F.
nato/a a prov il
residente in prov via n.
in qualità di Legale Rappresentante in qualità di Titolare
Ragione o Denominazione Sociale
forma sociale d.i. S.n.c. S.a.s. S.r.l. S.p.A. Altra
P. IVA Cod. Fisc.
RICHIEDE
a FIDICOM1978 di garantire i seguenti affidamenti
N. Banca Agenzia Forma Tecnica Durata mesi Importo € % Gar
1
2 3 4
Lo scopo degli affidamenti richiesti è:
1)
2)
3)
4)
Funzionario della banca addetto al rapporto con il socio
Pag. 1 di 5
Spett.le FIDICOM1978 - Via XXIV Maggio, 2 - 15121 Alessandria
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
RICHIESTA DI INTERVENTO
I sottoscritto/a C.F.
nato/a a prov il
residente in prov via n.
in qualità di Legale Rappresentante in qualità di Titolare
Ragione o Denominazione Sociale
forma sociale d.i. S.n.c. S.a.s. S.r.l. S.p.A. Altra
P. IVA Cod. Fisc.
RICHIEDE
a FIDICOM1978 di garantire i seguenti affidamenti
N. Banca Agenzia Forma Tecnica Durata mesi Importo € % Gar
1
2 3 4
Lo scopo degli affidamenti richiesti è:
1)
2)
3)
4)
Funzionario della banca addetto al rapporto con il socio
Pag. 1 di 5
Spett.le FIDICOM1978 - Via XXIV Maggio, 2 - 15121 Alessandria
DICHIARA CHE
1. La ripartizione del Capitale Sociale è la seguente:
Nome e cognome/Ragione o Denominazione sociale Nazionalità Eventuale Carica Quota %
2. I Legali Rappresentanti sono
Nome e cognome Qualifica Poteri di firma Modalità
Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong
3. La persona preposta al rapporto con FIDICOM1978 è
Carica interna
4. Le Unità Lavorative Anno (U.L.A) attualmente sono n. A tempo pieno Titolari/Soci n. Dipendenti a tempo indeterminato n. e a tempo determinato n.
5. La persona garante è:
Nome e cognome/Ragione sociale Codice Fiscale Legame con l’impresa Attività svolta
6. L’impresa dispone delle seguenti partecipazioni in società: NO SI
Ragione/Denominazione sociale e sede Quota detenuta %
Pag. 2 di 5 Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
DICHIARA CHE
1. La ripartizione del Capitale Sociale è la seguente:
Nome e cognome/Ragione o Denominazione sociale Nazionalità Eventuale Carica Quota %
2. I Legali Rappresentanti sono
Nome e cognome Qualifica Poteri di firma Modalità
Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong Ord Straord. Singola Cong
3. La persona preposta al rapporto con FIDICOM1978 è
Carica interna
4. Le Unità Lavorative Anno (U.L.A) attualmente sono n. A tempo pieno Titolari/Soci n. Dipendenti a tempo indeterminato n. e a tempo determinato n.
5. La persona garante è:
Nome e cognome/Ragione sociale Codice Fiscale Legame con l’impresa Attività svolta
6. L’impresa dispone delle seguenti partecipazioni in società: NO SI
Ragione/Denominazione sociale e sede Quota detenuta %
Pag. 2 di 5 Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
Mod. RIE Rev. 09/2014
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
7. Il dettaglio degli affidamenti bancari in essere e/o in richiesta dell’azienda comprensivo di tutte le forme tecniche (a breve, a ML/T, leasing e factoring, ecc.) è il seguente:
Banca Importo € Forma Tecnica Ut. Medio % Gar. Prestate
8. I principali clienti e modalità di incasso sono:
Cliente Incidenza % Vendite Modalità Incasso
9. I principali fornitori e modalità di pagamento sono:
Fornitore Incidenza % Acquisti Modalità Pagamento
10. Le notizie agli immobili dell’azienda sono le seguenti:
Descrizione e
superficie Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
11. Le proprietà immobiliari in capo ai soci illimitatamente responsabili e/o altri garanti sono le seguenti:
Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante:
Descrizione e
superficie Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
Pag. 3 di 5 Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
7. Il dettaglio degli affidamenti bancari in essere e/o in richiesta dell’azienda comprensivo di tutte le forme tecniche (a breve, a ML/T, leasing e factoring, ecc.) è il seguente:
Banca Importo € Forma Tecnica Ut. Medio % Gar. Prestate
8. I principali clienti e modalità di incasso sono:
Cliente Incidenza % Vendite Modalità Incasso
9. I principali fornitori e modalità di pagamento sono:
Fornitore Incidenza % Acquisti Modalità Pagamento
10. Le notizie agli immobili dell’azienda sono le seguenti:
Descrizione e
superficie Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
11. Le proprietà immobiliari in capo ai soci illimitatamente responsabili e/o altri garanti sono le seguenti:
Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante:
Descrizione e
superficie Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
Pag. 3 di 5 Mod. RIE Rev. 09/2014
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante:
Descrizione e superficie
Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
12. Altre notizie di rilievo
DICHIARA ALTRESÌ
• che tutti i dati sopra riportati ed i relativi allegati sono veri e che Vi autorizziamo - ai sensi dell’art. 10 legge 31/12/96 n. 675 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali - ad utilizzarli per finalità gestionali, commerciali, statistiche, promozionali, di accesso e di tutela del credito, di rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza, anche utilizzando dati forniti da terzi o consentendo l’accesso ai nostri dati da parte degli Istituti creditizi, il tutto nei limiti dell’oggetto consortile; le suddette informazioni potranno essere trattate ed elaborate anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati nel rispetto della sicurezza e della riservatezza necessarie;
• di essere consapevole che l’art. 13 della citata legge conferisce l’esercizio di diritti specifici in tema di trattamento dei dati personali, tra i quali quelli di ottenere la conferma dell’esistenza dei nostri dati personali, di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; di conoscere la loro origine, la logica e la finalità del trattamento nonché di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione o la cancellazione;
• di essere a conoscenza che il titolare del trattamento di dati è il Confidi, nella persona del Legale Rappresentante protempore vigente;
• di aver preso visione, di accettare integralmente e senza riserva alcuna lo Statuto e di averne ricevuto copia;
Autorizza inoltre, ai sensi e per gli effetti delle vigenti disposizioni di legge, a rilasciare e/o richiedere tutte le notizie e le informazioni relative alla situazione patrimoniale, finanziaria e debitoria della nostra impresa agli Istituti di Credito erogatori per il raggiungimento delle finalità connesse all’oggetto consortile.
Si impegna infine, nei confronti di FIDICOM1978, del F.G.C. (Fondo Centrale di Garanzia), del F.E.I. (Fondo Europeo per gli Investimenti), della Corte dei Conti Europea, della Commissione Europea e di tutti gli Enti nazionali o sopranazionali che dovessero intervenire in qualità di controgaranti o cogaranti, a fornire le informazioni e l’assistenza che potranno da questi essere richieste ed a permettere l’ispezione dei documenti relativi al finanziamento garantito.
A tal fine, essendo a conoscenza della norma comunitaria “de minimis” secondo cui il complesso delle agevolazioni finanziarie per ogni impresa non può eccedere il limite massimo stabilito per 3 esercizi finanziari, dichiara:
di NON AVER ricevuto nell’esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, aiuti “de minimis”;
di AVER ricevuto nell’esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, i seguenti aiuti “de minimis”
(indicare tutti gli aiuti ricevuti anche se ancora non integralmente erogati):
Esercizio Aiuto “de minimis” Importo (espresso in euro)
Pag. 4 di 5 Mod. RIE Rev. 09/2014
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante:
Descrizione e superficie
Località Valutazione GRAVAMI
Importo Scad. Beneficiario
12. Altre notizie di rilievo
DICHIARA ALTRESÌ
• che tutti i dati sopra riportati ed i relativi allegati sono veri e che Vi autorizziamo - ai sensi dell’art. 10 legge 31/12/96 n. 675 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali - ad utilizzarli per finalità gestionali, commerciali, statistiche, promozionali, di accesso e di tutela del credito, di rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza, anche utilizzando dati forniti da terzi o consentendo l’accesso ai nostri dati da parte degli Istituti creditizi, il tutto nei limiti dell’oggetto consortile; le suddette informazioni potranno essere trattate ed elaborate anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati nel rispetto della sicurezza e della riservatezza necessarie;
• di essere consapevole che l’art. 13 della citata legge conferisce l’esercizio di diritti specifici in tema di trattamento dei dati personali, tra i quali quelli di ottenere la conferma dell’esistenza dei nostri dati personali, di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; di conoscere la loro origine, la logica e la finalità del trattamento nonché di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione o la cancellazione;
• di essere a conoscenza che il titolare del trattamento di dati è il Confidi, nella persona del Legale Rappresentante protempore vigente;
• di aver preso visione, di accettare integralmente e senza riserva alcuna lo Statuto e di averne ricevuto copia;
Autorizza inoltre, ai sensi e per gli effetti delle vigenti disposizioni di legge, a rilasciare e/o richiedere tutte le notizie e le informazioni relative alla situazione patrimoniale, finanziaria e debitoria della nostra impresa agli Istituti di Credito erogatori per il raggiungimento delle finalità connesse all’oggetto consortile.
Si impegna infine, nei confronti di FIDICOM1978, del F.G.C. (Fondo Centrale di Garanzia), del F.E.I. (Fondo Europeo per gli Investimenti), della Corte dei Conti Europea, della Commissione Europea e di tutti gli Enti nazionali o sopranazionali che dovessero intervenire in qualità di controgaranti o cogaranti, a fornire le informazioni e l’assistenza che potranno da questi essere richieste ed a permettere l’ispezione dei documenti relativi al finanziamento garantito.
A tal fine, essendo a conoscenza della norma comunitaria “de minimis” secondo cui il complesso delle agevolazioni finanziarie per ogni impresa non può eccedere il limite massimo stabilito per 3 esercizi finanziari, dichiara:
di NON AVER ricevuto nell’esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, aiuti “de minimis”;
di AVER ricevuto nell’esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, i seguenti aiuti “de minimis”
(indicare tutti gli aiuti ricevuti anche se ancora non integralmente erogati):
Esercizio Aiuto “de minimis” Importo (espresso in euro)
Pag. 4 di 5 Si impegna infine, nei confronti di INTERFIDICOM, del F.G.C. (Fondo Centrale di Garanzia), del F.E.I. (Fondo Europeo per gli Investimenti), della Corte dei Conti Europea, della Commissione Europea e di tutti gli Enti nazionali o sopranazionali che dovessero intervenire in qualità di controgaranti p cogaranti, a fornire le informazioni e l’assistenza che potranno da questi essere richieste ed a permettere l’ispezione dei documenti relativi al finanziamento garantito.
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
Rimanendo a disposizione per l’eventuale integrazione che verrà richiesta dal Comitato Esecutivo, anche ai fini degli obblighi di cui al D.Lgs.
231/2007, autocertificando la loro rispondenza al vero, allega:
1) Relazione sull’attività dell’impresa
1) Certificato camerale con data non anteriore ai 90 giorni dalla presente 2) Copia del modello DM10
3) Motivazione dell’investimento allegato da preventivi e/o fatture relativi
4) Business plan triennale per start up e imprese con perdite significative in rapporto ai mezzi propri per affidamenti uguali o superiori a€50.000,00 5) La seguente documentazione:
a) Se società di capitali: - Ultimi due bilanci completi approvati con copia verbale assemblea
- Bilancio ultimo esercizio anche se non ancora approvato
- Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente debitamente sottoscritta
- Ultimi due Modelli unici della società e degli eventuali garanti
b) Se società di persone o ditta individuale: - Ultimi due Modelli unici della società - Bilancino provvisorio (se presente)
- Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente
debitamente sottoscritta
- Ultimi due Modelli unici dei soci e degli eventuali garanti
L’impresa richiedente certifica, nella persona del suo Legale Rappresentante/Titolare come sopra generalizzato, che i dati e la docu- mentazione prodotti sono reali e veritieri.
Luogo e data:
Timbro e firma del Legale Rappresentante
Domanda Raccolta da
Firma
N.B. Per poter sottoporre la richiesta di intervento all’esame del Comitato Esecutivo sono fondamentali la compilazione corretta in tutte le sue parti e la presentazione completa della documentazione richiesta.
Pag. 5 di 5 Mod. RIE Rev. 09/2014
Mod. R.I.E. Revisione 10/2013
Rimanendo a disposizione per l’eventuale integrazione che verrà richiesta dal Comitato Esecutivo, anche ai fini degli obblighi di cui al D.Lgs.
231/2007, autocertificando la loro rispondenza al vero, allega:
1) Relazione sull’attività dell’impresa
1) Certificato camerale con data non anteriore ai 90 giorni dalla presente 2) Copia del modello DM10
3) Motivazione dell’investimento allegato da preventivi e/o fatture relativi
4) Business plan triennale per start up e imprese con perdite significative in rapporto ai mezzi propri per affidamenti uguali o superiori a€50.000,00 5) La seguente documentazione:
a) Se società di capitali: - Ultimi due bilanci completi approvati con copia verbale assemblea
- Bilancio ultimo esercizio anche se non ancora approvato
- Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente debitamente sottoscritta
- Ultimi due Modelli unici della società e degli eventuali garanti
b) Se società di persone o ditta individuale: - Ultimi due Modelli unici della società - Bilancino provvisorio (se presente)
- Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente
debitamente sottoscritta
- Ultimi due Modelli unici dei soci e degli eventuali garanti
L’impresa richiedente certifica, nella persona del suo Legale Rappresentante/Titolare come sopra generalizzato, che i dati e la docu- mentazione prodotti sono reali e veritieri.
Luogo e data:
Timbro e firma del Legale Rappresentante
Domanda Raccolta da
Firma
N.B. Per poter sottoporre la richiesta di intervento all’esame del Comitato Esecutivo sono fondamentali la compilazione corretta in tutte le sue parti e la presentazione completa della documentazione richiesta.
Pag. 5 di 5
