CONSENSO INFORMATO
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO
Gentile Signora/ Egregio Signore,
l’indagine TC (Tomografia Computerizzata) prescritta dal Suo Curante viene effettuata con lo scopo di ottenere un approfondimento o una definizione diagnostica di patologie sospettate a carico di plurimi distretti corporei (encefalo, rachide, torace, addome, pelvi e strutture vascolari…), alcune
simultaneamente studiabili anche in una stessa scansione, mediante una metodica panoramica e di rapida esecuzione.
Tale metodica consiste nell’acquisizione di una o più scansioni mirate ai distretti, mediante un tubo radiogeno, che emette i raggi X e ruota attorno al Paziente, il quale è disposto sdraiato su un lettino che si muove orizzontalmente. Le informazioni raccolte vengono elaborate da un computer e tradotte in immagini. La TC può essere eseguita senza e con utilizzo di un mezzo di contrasto, secondo differenti protocolli, tratti dalle linee guida e applicati dallo Specialista Radiologo in collaborazione con il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM), con l’ausilio del personale Infermieristico, basandosi sulla richiesta esplicitata dal Medico Richiedente e supportata dalla documentazione fornita in visione.
Per ottenere immagini di qualità, è necessario che il paziente resti immobile quando richiesto nel corso dell’esame.
I raggi X, attraversando la materia, producono ioni, perciò sono chiamati radiazioni ionizzanti.
L’esposizione ai raggi X può causare un danno biologico ai tessuti irradiati, pertanto non si tratta di una metodica completamente priva di rischio. La dose di radiazioni deve essere quindi ridotta al minimo. Tale applicazione, sebbene vantaggiosa ai fini della diagnosi se usata secondo protocolli, nel rispetto delle dosi indicate dalla normativa vigente che si prefigge di raggiungere la qualità di
esecuzione migliore con la minor esposizione della persona, deve essere modulata o può risultare addirittura controindicata in alcuni gruppi di pazienti in relazione ad età, sesso e regione anatomica in esame.
Particolare riguardo deve essere posto per le donne, in età fertile, con accertata o sospetta gravidanza.
La giustificazione di sottoporla all'esame radiologico richiesto si basa sulla consapevolezza dell'utilità di questa indagine per la Sua salute, ovvero dal beneficio di una diagnosi precoce e accurata non
ottenibile con altre metodiche, rispetto ai rischi potenziali dovuti all'irradiazione, come valutato dal Medico Richiedente e dal Medico Radiologo.
Chiariamo inoltre di specificare anticipatamente se si tratti di un Paziente pediatrico; in tale caso devono essere applicati protocolli dedicati che, talvolta, sono disponibili solo presso alcune strutture ospedaliere.
La eventuale preparazione necessaria per indagine TC può variare a seconda del protocollo applicato.
E' importante presentarsi con tutta la documentazione clinica di cui si è in possesso (esami
precedenti, cartelle cliniche, etc.), per evitare indagini inutili, per effettuare l'esame in modo ottimale e per permettere al Medico Radiologo di fornire, al Medico Inviante, la risposta più appropriata al Suo attuale problema clinico.
Dopo aver provveduto alla valutazione della documentazione fornita e alla verifica dell’appropriatezza dell’indagine prescritta, previa raccolta del Consenso Informato, il TSRM procederà al posizionamento del Soggetto per l’esecuzione dell’indagine.
Se fossero necessarie ulteriori informazioni o non si fosse compreso l’informazione fornita, si rivolga al personale sanitario prima dell'esecuzione dell'esame.
GRAVIDANZA CERTA O SOSPETTA
Gentile Signora, se sa di aspettare un bambino o ha il dubbio che ciò sia possibile o non può escluderlo con sicurezza:
AVVERTA IMMEDIATAMENTE IL PERSONALE!
In questo caso deve essere posta la massima attenzione possibile, dato che il feto ha un rischio maggiore di possibili danni da raggi X, soprattutto nelle prime settimane di gravidanza, quando i vari organi si stanno formando e sono più sensibili alle radiazioni. Nei casi di gravidanza certa o sospetta sarà effettuata una rivalutazione accurata delle indicazioni all'esame e dell'entità dell'irradiazione, valutando, se possibile, la possibilità di effettuare un'indagine alternativa senza raggi X o applicando particolari precauzioni nell'esecuzione dell’esame stesso.
DICHIARAZIONE DI STATO DI GRAVIDANZA CERTA O PRESUNTA (per donne in età fertile) NO SI
Data________________ Firma della Paziente_______________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY P_DMP_36 Gennaio 2018 rev. 00 pag 2 di 2 Tutte le informazioni raccolte ed in particolare quelle personali sono tutelate dal D.Lgs 196/2003 sulla “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto ai trattamento dei dati personali”. La ringraziamo per il tempo che ci ha dedicato e la preghiamo di datare e firmare, per presa visione.
Data________________ Firma___________________________________
ESPRESSIONE ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO/DISSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELL’ESAME CON L’IMPIEGO DI
RAGGI X
Io sottoscritto/a____________________________ nato/a__________________ il______________
Residente in________________________________ Via___________________________________
(1) in qualità di esercente la potestà sul minore_______________________________
(2) in qualità di tutore del paziente________________________________________
Informato/a dal Prof./Dott._______________________________________
sul tipo di indagine diagnostica da eseguire. Reso/a consapevole:
• sul parere del sanitario che il trattamento proposto è quello che offre il miglior rapporto rischio/beneficio sulla base delle conoscenze attuali;
• della possibilità che l’indagine, una volta avviata, possa essere interrotta a mia richiesta, senza pregiudicare l’attività assistenziale, ma senza ottenere l’informazione ricercata con questo esame;
• del rischio di eventuali danni per la salute (temporanei o permanenti) connessi alla metodica.
Presa visione delle informazioni relative all’indagine/procedura in oggetto, valutate le informazioni ricevute e i chiarimenti che mi sono stati forniti e compreso i benefici attesi dall’esame, le possibili complicanze ragionevolmente prevedibili, le alternative (dove ci siano) e il diritto di rifiutare o sospendere in qualsiasi momento il trattamento e le conseguenze derivanti dalla scelta e quindi, in piena coscienza:
Rifiuto l’indagine proposta Accetto l’indagine proposta
Data________________ Firma del/della paziente____________________
Firma e timbro del Medico Prescrivente/Radiologo___________________________
Revoca del consenso:
Io sottoscritto/a_____________________________________ revoco il consenso alla precitata procedura, consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta.
Data________________ Firma del/della paziente____________________
Firma e Timbro Medico prescrivente/Radiologo
CONSENSO INFORMATO PER LA SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA
DI MEZZO DI CONTRASTO IODATO
Gentile Signore/a,
Lei dovrà sottoporsi ad un’indagine radiologica per la quale è prevista la somministrazione in vena di una sostanza chiamata “mezzo di contrasto”; per tale motivo La preghiamo di voler leggere con attenzione questo modulo nel quale vengono fornite le informazioni circa le modalità di esecuzione dell’esame, affinchè Lei sia in grado di manifestare, mediante firma apposta in calce al documento, il suo consenso informato al Medico che richiede l’indagine (Curante o Radiologo).
Qualora non tutte le informazioni risultassero chiare o esaurienti potrà chiedere ulteriori delucidazioni al Suo Medico Curante o al Medico Radiologo, prima dell’esecuzione dell’indagine.
COME SI SVOLGE L’INDAGINE?
Questo esame viene effettuato utilizzando raggi X, ma per ottenere tutte le informazioni utili alla diagnosi, nel suo caso, è estremamente utile somministrare i mezzi di contrasto (m.d.c.), che contengono iodio e permettono di riconoscere con maggiore chiarezza sia strutture normali (vasi arteriosi e venosi, vie escretrici urinarie) sia eventuali processi patologici.
ATTENZIONE
La somministrazione endovenosa di m.d.c., così come di qualsiasi farmaco, presenta dei rischi che Lei deve preventivamente conoscere:
TOSSICITÀ GENERALE: i m.d.c. possono interferire con la funzionalità del fegato, dell’apparato cardiovascolare e soprattutto dei reni; reali problemi possono insorgere solo se questi organi sono già malati. Le chiediamo pertanto di comunicarlo prima dell’esame e di portare con sé la relativa documentazione medica e i risultati delle analisi precedentemente eseguite; il Medico Radiologo li valuterà prima di eseguire l’indagine.
REAZIONI AVVERSE: sono legate ad un’intolleranza individuale alla sostanza iniettata e sono del tutto imprevedibili. Vengono classificate come:
- lievi: nausea, vomito, prurito;
- moderate: vomito profuso, orticaria diffusa, edema facciale, broncospasmo; - severe: shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardio-circolatorio.
Le prime non sono rare e vengono risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Le forme severe sono del tutto eccezionali (1 caso ogni 150-200 mila esami); in questo Ospedale sono disponibili tutti gli strumenti per affrontarle in modo tempestivo. Le forme lievi e moderate possono presentarsi anche tardivamente (6-48 ore): in tale evenienza si consiglia di rivolgersi al proprio Medico Curante o di contattare il Pronto Soccorso.
Le procedure in oggetto comportano, inoltre, l’impiego di Raggi X, con rischi particolari nel caso di donne in età fertile nel sospetto di gravidanza, in quanto potrebbero provocare danni nel nascituro.
La somministrazione di m.d.c. è indispensabile per numerose tipologie d’indagine, mentre per altre può risultare utile, ma non indispensabile. A volte l’uso del m.d.c. potrà essere deciso dal Medico Radiologo in corso d’esame.
Nel caso Lei NON acconsenta alla somministrazione del m.d.c., il Medico Radiologo, che è tenuto per legge a verificare l’appropriatezza degli esami che comportano l’irradiazione del Paziente, si riserva la decisione sull’utilità o meno di eseguire l’esame senza m.d.c., in base al particolare quesito clinico, fornendoLe le opportune delucidazioni.
ATTENZIONE: La preghiamo di voler segnalare:
• comprovata allergia ai mezzi di contrasto iodati (se noto, quale……….……….)
sì no
• asma bronchiale sintomatica sì no
• orticaria in atto sì no
• angioedema ricorrente sì no
• mastocitosi sì no
• pregresso/i episodio/i di shock anafilattico da causa non determinata sì no
• stato di gravidanza (possibile o accertata) sì no
• forme di grave insufficienza cardio-vascolare sì no
• ipertiroidismo manifesto sì no
• eventuale somministrazione di m.d.c. ev nelle ultime 48-72h sì no
• funzionalità dei reni: creatininemia ……….. GFR ………... del……….…….…..
(dosaggio eseguito nei 3 mesi precedenti; nella settimana precedente in caso di patologia acuta o di evento esterno che possa aver influenzato negativamente la funzionalità renale)
Nel caso in cui dovesse rispondere “sì” una o più volte oppure se GFR<30, si prega di contattare il Medico Curante e/o il Medico che ha richiesto l’esame al fine di valutare la necessità di eseguire una preparazione antiallergica, una consulenza allergologica (se ritenuta necessaria ) o una preparazione nefroprotettiva. Può eventualmente anche rivolgersi al Servizio di Radiologia presso cui eseguirà l’esame, 3 giorni lavorativi prima della data prevista per l’esame, onde poter mettere in atto adeguati provvedimenti.
CONSENSO
Io sottoscritto/a……….. nato/a a ……….. il………
(*genitore o tutore legale di ………..) sono stato informato dal Dott. ……….. che è stata posta l’indicazione all’esecuzione di un Esame con Mezzo di Contrasto Iodato.
A questo riguardo ho ricevuto e compreso le informazioni verbali e come da documentazione sopra riportata inerenti i benefici attesi dall’esame, le possibili complicanze ragionevolmente prevedibili, le alternative (dove ci siano) ed il diritto di rifiutare o sospendere in qualsiasi momento il trattamento e le conseguenze derivanti dalla scelta e quindi, in piena coscienza, acconsento all’esecuzione della prestazione sopra indicata.
Data………
Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale*)
……… Timbro e firma del Medico che richiede
l’esame………..
Timbro e firma del Medico Radiologo……… ……….………...…………...
Pazienti che eseguono la premedicazione ☐ antiallergica ☐ nefroprotettiva
Io sottoscritto/a………...dichiaro di aver effettuato la premedicazione secondo schema che mi è stato fornito.
Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale*)
………
Timbro e firma del Medico che richiede l’esame……….
Timbro e firma del Medico Radiologo………..………..….
REVOCA CONSENSO
Io sottoscritto/a………... a partire dalle ore ………..
del giorno ……… revoco il consenso alla precitata procedura, consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta.
Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale*)
………
Timbro e firma del Medico Radiologo………..
