CAPITOLO IV
MATERIALI E METODI
4.1.Planning preoperatorio
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Posizionamento e ProiezioniCome tutti i pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia di stabilizzazione del ginocchio con incompetenza funzionale del legamento crociato anteriore attraverso metodiche osteotomiche, anche i candidati alla TTA modificata a taglio circolare devono avere radiografie delle tibie in proiezione medio-laterale e caudo-craniale, includendo per entrambe, il ginocchio e il tarso. Per ridurre la magnificazione delle dimensioni ossee ottenute, l’arto deve essere posto a diretto contatto con la cassetta radiografica.
Un accurato e standardizzato posizionamento dell’arto durante lo studio radiografico pre operatorio è fondamentale per ottenere misurazioni precise e quanto più riproducibili ed è per questo che il paziente deve necessariamente essere sedato o anestetizzato durante l’esecuzione dei radiogrammi.
La proiezione medio-laterale deve includere il tarso distalmente e il ginocchio prossimamente, mantenuto in estensione a circa 135° usando l’asse lungo della tibia e del femore come linee di riferimento (Boudrieau 2009). Questa radiografia è ottenuta con il fascio radiogeno centrato sul ginocchio (Burns, 2008).
Viene utilizzato l’angolo di estensione di 135° poiché considerato l’angolo femoro-tibiale medio durante la fase di appoggio pieno dell’arto posteriore del cane come confermato da studi clinici e di cinematica (Hottinger,1996 - Schaefer ,1998 - DeCamp, 1993).
A conferma dell’importanza del posizionamento del paziente, bisogna tenere presente che l’angolo tra il tendine patellare e piatto tibiale (PTA)
che deve essere modificato nella finalità della tecnica chirurgica che stiamo analizzando è dipendente dall’angolo di flessione femoro-tibiale (Dennler, 2006) e che la misurazione radiografica dell’inclinazione del piatto tibiale attraverso l’identificazione dei suoi margini, è influenzata dalla posizione dell’arto rispetto al fascio radiogeno (Reif,2004).
Il posizionamento ideale dell’arto nella proiezione medio-laterale si ha quando i condili tibiali e femorali appaiono perfettamente sovrapposti (Reif,2004) e la fibula é discostata dal corpo della tibia.
E’ altresì fondamentale evitare durante l’esecuzione del radiogramma che la tibia sia sublussata cranialmente rispetto al femore, come risultato della rottura completa del CrCL, per evitare di sottostimare il grado di avanzamento della tuberosità tibiale che si deve ottenere per avere un PTA di 90° (Burns 2008 - Boudrieau, 2009).
La proiezione caudo-craniale della tibia è finalizzata alla valutazione di eventuali deviazioni assiali sul piano frontale (varismo o valgismo) e/o torsione tibiale.
Anche per questa proiezione è necessario includere il femore distale e l’articolazione del garretto mentre il fascio radiogeno deve essere puntato al centro della diafisi della tibia (Dismukes, 2007).
La rotula deve essere posizionata al centro della troclea femorale e le fabelle devono essere bisecate dalle corticali mediale e laterale del femore (Slocum, 2000).
Distalmente, se la tibia è correttamente posizionata per questa proiezione e in assenza di torsione, la superficie mediale del calcaneo deve passare al centro del bordo caudale della coclea tibiale (Apelt, 2005). Diversamente, se la superficie mediale del calcaneo appare spostata lateralmente rispetto al punto di riferimento cocleare sopra descritto, la tibia avrà una torsione interna, mentre se spostata medialmente la torsione sarà esterna.
Sia in caso di torsione tibiale esterna o interna o di varo o valgo tibiale e più in generale in caso di deformità angolare e torsionale confermata radiograficamente nel planning preoperatorio, bisognerebbe considerare la TPLO (Tibial Plateau Leveling osteotomy) il gold standard per il
trattamento contemporaneo dell’incompetenza del legamento crociato anteriore e della contestuale correzione della deformità diagnosticata (Boudrieau 2009).
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Scelta della lama e calcolo della rotazione della tuberosità tibiale
Una volta ottenuti i radiogrammi con le caratteristiche sopra descritte, si procede al calcolo della misura dell’avanzamento craniale richiesto al tendine tibio-rotuleo per formare con il piatto tibiale un angolo di 90° attraverso lo scivolamento prossimale della tuberosità sulla linea di taglio circolare. Nella TTA tradizionale e’ attualmente dibattuto se l’angolo del tendine patellare (PTA) da ridurre con l’avanzamento craniale debba essere considerato in relazione all’inclinazione del piatto tibiale come inizialmente descritto dagli ideatori della tecnica (Tepic, 2002) o rispetto alla tangente comune, ovvero la perpendicolare al punto di contatto tra la superficie articolare tibiale e femorale (Boudrieau, 2009).
Nel primo caso il PTA è inteso come l’angolo tra il tendine tibio-rotuleo e il piatto tibiale (PTAPT) definito tradizionalmente dall’orientamento del
condilo tibiale mediale (Baroni, 2003). Questo, viene identificato sul radiogramma in proiezione ML come la linea di congiunzioni tra due precisi riferimenti anatomici, ovvero il punto più craniale e quello più caudale margine del condilo tibiale mediale (Reif, 2003).
Nel secondo caso Il PTA è considerato l’angolo tra il tendine tibio-rotuleo e la tangente comune ai condili femorali e tibiali nel loro punto di contatto ed abbreviato come PTATC (Skinner, 2013).
Il punto di contatto femoro-tibiale viene individuato con la seguente metodica: si traccia un cerchio lungo la superficie articolare della silhouette dei condili femorali. Un altro cerchio dovrà inscrivere la superficie articolare del piatto tibiale. Una linea connetterà il centro del cerchio tibiale e di quello femorale. Nel caso in cui i condili femorali non siano sovrapposti se ne disegnano due( uno per condilo) e la linea di connessione con il centro di quello tibiale andrà a cadere in un punto equidistante da i due centri condilici femorali.
A questo punto la perpendicolare a questa linea passante nello spazio articolare rappresenterà la tangente comune alla superficie articolare del punto di contato femoro-tibiale (Dennler, 2006).
Il valore del PTATC e quello del PTAPT decrescono all’aumentare della
flessione del ginocchio. Inoltre l’inclinazione del piatto tibiale calcolato secondo il metodo tradizionale e quello calcolato con il metodo della tangente comune tendono ad essere simili in flessione ma in estensione l’inclinazione della tangente comune risulta essere inferiore rispetto a quella calcolata rispetto ai margini del condilo tibiale mediale.
Nell’ambito del dibattito inerente il metodo di calcolo del TPA, bisogna ricordare che nel lavoro presentato da Baroni et al. nel 2003, risulta che la misurazione radiografica dell’inclinazione del piatto tibiale eseguito con il corretto posizionamento dell’arto è inferiore rispetto quella calcolata a partire dai medesimi riferimenti anatomici sullo stesso osso scheletrizzato mentre Reif et al. nel 2004 affermano che la misurazione radiografica del TPATP se eseguita con un corretto posizionamento dell’arto e con i condili
femorali e tibiali risultanti sovrapposti tra loro in una reale proiezione medio-laterale non differisce rispetto al TPATP anatomicamente
determinato.
Tuttavia sebbene il valore del TPATC sia sensibilmente inferiore a quello del
TPAPT quando calcolati sullo stesso soggetto, nella pratica clinica non
sembrano esserci grandi differenze nella misura dell’avanzamento craniale della tuberosità tibiale nella TTA tradizionale (Boudrieau,2009).
Nei casi clinici presentati in questa tesi il calcolo dell’avanzamento craniale della tuberosità tibiale attraverso il taglio circolare è calcolato nel planning pre-operatorio con il metodo tradizionale sebbene venga anche descritta la procedura con il metodo della tangente comune.
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I passaggi sequenziali del planning sulla radiografia medio-laterale sono i seguenti:
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1) Viene tracciato e calcolato sul radiogramma il Tibial Plateau Angle (TPA) ovvero l’angolo compreso tra l’asse meccanico della tibia e il piatto tibiale. L’asse meccanico sul piano sagittale della tibia viene definito come la linea passante tra il punto medio delle due eminenze tibiali intercondiliche prossimalmente e il centro della troclea astragalica distalmente (Morris, 2001 - Dismukes, 2008), mentre l’orientamento del piatto tibiale viene riportato seguendo i criteri anatomici (TPAPT)
oppure con il metodo della tangente comune (TPATC).
2) Si identifica il punto più prossimale del taglio circolare (Punto A) appena prossimale (1mm) all’inserzione del tendine tibio-rotuleo sulla tuberosità tibiale e visibile radiograficamente come una linea di sclerosi al di sopra della prominenza craniale prossimale della tuberosità tibiale.
3) Si identifica il punto più distale della cresta tibiale (Punto B) nel punto in cui inizia la curvatura verso il corpo della tibia.
4) Si traccia la perpendicolare all’asse tibiale passante a metà tra il punto A e il punto B. Su questa linea si misura lo spessore tibiale e in corrispondenza del suo 60% si segna il punto C.
5) Si traccia un cerchio passante per i punti A, B e C avente un raggio corrispondente a quello delle lame circolari per osso in commercio per l’ortopedia veterinaria (Da 12 a 30 mm con intervalli di 3 mm tra una lama e la successiva) e quanto più capace di incontrare i tre punti segnati. Nella scelta della lama bisogna considerare che maggiore sarà il suo raggio e tanto maggiore sarà il potenziale avanzamento che potrà produrre (Rovesti, 2013).
6) Sono possibili piccoli aggiustamenti del cerchio sul punto B, tenendo presente che il contatto con Il punto A non può essere modificato, mentre il punto C variato deve sempre corrispondere al 60% del corpo della tibia nel nuovo punto medio tra A e B.
7) Si traccia la perpendicolare al piatto tibiale passante sul margine craniale della rotula estendendola distalmente in modo tale da farle incontrare il cerchio precedentemente disegnato (Punto D). Se viene utilizzata la tangente comune per indicare l’inclinazione del piatto tibiale, la perpendicolare passante per il margine craniale della rotula sarà considerata rispetto alla tangente comune stessa.
8) Si calcola la distanza tra il punto A e il punto D che corrisponde alla misura in mm dello scivolamento della tuberosità tibiale osteotomizzata con un lama di raggio uguale a quella del cerchio disegnato nel planning.
9) Si identifica la prominenza craniale prossimale della tuberosità tibiale (cicatrice fiseale della tuberosità tibiale) corrispondente al punto più distale della linea di sclerosi di inserzione del tendine tibio-rotuleo (Punto E).
10) Si calcola la distanza E-A e la distanza E-B che verranno utilizzate in chirurgia per identificare precisamente sull’osso il punto A e il punto B. Infatti la cicatrice fiseale è considerata in chirurgia il punto di partenza per riportare le misurazioni del planning preoperatorio perché facilmente identificabile come una piccola protuberanza lineare sul margine craniale della tuberosità tibiale sulla zona di inserzione tendinea. Sapendo quale è il raggio della lama da utilizzare ed avendo due punti di riferimento (A e B) da riportare in sala operatoria sarà possibile eseguire il taglio circolare sul paziente quantificando esattamente lo scivolamento prossimale del frammento osteotomizzato.
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I dati che verranno dunque riportati in sala operatoria per la corretta esecuzione dell’intervento rispetto le finalità della tecnica saranno:
