nato il.. a con codice fiscale n con partita IVA n

Allegato 3 N.B.: Le dichiarazioni sostitutive di cui ai modelli "A" e "B", se non veritiere, comportano l'esclusione dalla gara o, nel caso di aggiudicazione definitiva, la risoluzione del contratto, nelle ipotesi previste dall'art. 38 del D. L.vo n.

163/06, comma 1 (esclusione di diritto) e comma 2 (esclusione a giudizio della Amministrazione in relazione alla natura del reato).

MODELLO "A"

MARCA DA BOLLO

€ 14,62 All'ASL TO1

Ufficio Protocollo Via San Secondo 29 10128 Torino

OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELLA MANUTENZIONE E DI NUOVE INSTALLAZIONI DI IMPIANTI ANTINTRUSIONE PRESSO I PRESIDI DELL’A.S.L.TO1 – GARA 01/D.04/11.

li sottoscritto ……….

nato il ……….. a ………

in qualità di ……….

dell'impresa ………..

con sede legale……….

in ………. (prov ………)

via ……… n……….

con sede operativa in ……….(prov ………….)

via ……….n

con codice fiscale n ………

con partita IVA n ………

CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:

 impresa singola;

 mandatario di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GElE già costituito fra gli operatori economici (mandanti*):

……….

………

oppure da costituirsi fra gli operatori economici (mandanti*);

……….

(*indicare la denominazione e la sede legale di ciascun mandante)

 mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE già costituito o da costituirsi di cui mandataria è la ditta:

………..

e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e s. m., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1) che non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di cui all'art. 38, comma 1, del Decreto Legislativo 12.04.2006, n. 163 e, precisamente:

 che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

 che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di

prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art.

10 della legge 31.05.1965 n. 575;

 che nei suoi confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55/1990;

2) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;(nel caso di soggetto/i cessato/i dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto di condanna passata in giudicato di cui all'art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006): indica gli atti o le misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata adottati dall'Impresa-

3) di applicare ai lavoratori dipendenti il contratto collettivo nazionale di lavoro:

e che la dimensione aziendale è la seguente:









4) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all'Unione Europea che non possiede l'attestazione di qualificazione): di possedere i requisiti d'ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;

5) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………..

per la seguente attività ………..e che i dati

dell'iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

- numero di iscrizione ………. - data di iscrizione ……….

- durata della ditta/data termine ……….- forma giuridica ………..

- titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi,le qualifiche,le date di nascita e la

residenza)………

………

………

………

6) di trovarsi in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 c.c. con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, codice fiscale e sede)

oppure:

di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 c.c. con alcuna impresa;

7. (nel caso di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. L.vo n. 163/2006):

che concorre, ai sensi dell'art. 37, comma 7, del D. L.vo 163/06, per i seguenti consorziati che eseguiranno i lavori:

DENOMINAZIONE E SEDE LEGALE:

………

………

(qualora il consorziato indicato sia a sua volta un consorzio, indicare i dati del soggetto esecutore):

ed allega le dichiarazioni dei medesimi;

8. (nel caso di soggetti di cui all'art. 34, comma 1, lett. d) ed e) D. L. vo 163/06 anche se non ancora costituiti):

che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario

……….

9. (nel caso di R. t. - art. 37, c. 13, D. L. vo 163/06): che i sotto elencati soggetti partecipano a! raggruppamento con le seguenti quote ed eseguiranno i lavori nella percentuale corrispondente:

DENOMINAZIONE: QUOTA % : Mandatario Mandante/i

10. di avvalersi della per il soddisfacimento del seguente requisito necessario per la partecipazione alla gara e che produce la documentazione elencata al comma 2 del citato art. 49;

11. assume l'impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE;

12. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute ne! bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nei capitolato speciale d'appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici progettuali;

13. di essersi recato su! posto dove debbono eseguirsi i lavori;

14. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di

assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

15. di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata, fatta salva l'applicazione delle disposizioni dell'art. 133 del D. L.vo n. 163/06;

16. di avere effettuato uno studio approfondito degli elaborati e di ritenere i lavori realizzabili per il prezzo corrispondente all'offerta presentata;

17. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o

eccezione in merito;

18. di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l'esecuzione degli stessi;

19. che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti opere

………

……….e che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma singola od associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;

20. che l'indirizzo a cui inviare la corrispondenza è presso la  sede legale oppure o sede operativa

21. telefono ……… fax ………. indirizzo e-mail: ……….

22. Di autorizzare espressamente la trasmissione di comunicazioni al numero di fax su indicato;

23. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati così come specificato nel disciplinare di gara.

(Luogo e data)

………..

FIRMA N.B.

1) La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando le caselle che interessano;

2) se lo spazio non è sufficiente per i dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione;

3) la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento d'identità del sottoscrittore.

MODELLO "B"

La seguente dichiarazione deve essere resa da tutti i sotto elencati soggetti che non hanno reso quella dell'allegato "A":

1) direttori tecnici; 2) soci se si tratta di società in nome collettivo; 3) soci accomandatari se società in accomandita semplice; 4) amministratori muniti di potere di rappresentanza nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio; 5) tutti i sopra elencati soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.

Oggetto: PROCEDURA NEGOZIATA PER LA FORNITURA, POSA IN OPERA E MANUTENZIONE DI UN SISTEMA DI COMUNICAZIONE POLIVALENTE PER IL NUOVO CUP, IL CENTRO PRELIEVI E IL POLIAMBULATORIO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO MARTINI — GARA 03/D.04/10

li sottoscritto

………..

nato a ……….. (prov. ……..) il ……….., codice fiscale:

………... nella sua qualità di ……….. dell'impresa

………partecipante alla procedura aperta in oggetto, oppure: cessato dalla suddetta carica dal ………..

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s. m., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del medesimo DPR n.

445/2000 e s. m.,

DICHIARA

1. che non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di cui all'art. 38, comma 1, lettere b) e c) dei D. L.vo n. 163/2006;

2. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575;

3. che nei suoi confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull'affidabilità morale e professionale;

4. ai sensi dell'art. 38, comma 2, del D. L.vo n. 163/06, indica anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione nei certificati del Casellario Giudiziale spediti a richiesta dei privati (compresi i reati estinti ai sensi dell'art. 39 DPR n. 313/02) ………...

………

5. di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30.06.2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati così come specificato dal disciplinare di gara.

(luogo) (data)

………..………..

(firma)

……….

NB.:

1)

2)