Di Giacomo - PICC e Trombosi Venosa

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PICC E TROMBOSI VENOSA

Michele Di Giacomo

IVURSE@ME.COM

WWW.IVNURSE.CO.UK

Azioni hanno conseguenze…

 Alcune conseguenze sono positivi

Azioni hanno consequenze…

 Alcune conseguenze non sono cosi positivi

Azioni hanno conseguenze..

 Lo stesso principio e’ vero per la

terapiaendovenosaePICCs……

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UN SANO ENDOTELIO

FATTI…

 CELLULE ENDOTELIALI RIVESTONO IL CUORE E I VASI SANGUIGNI

 TRA I 4000E I 7000 METRI QUADRATI= APPROX. 6 CAMPI DA TENNIS

MOLTI PIU FATTI…

 LE CELLULE ENDOTELIALI CONTROLLANO LA VASODILATAZIONE

 SECREZIONE DI OXIDE NITRICO, PROSTACICLINA E ENDOTELIN 1 = DILATAZIONE

 RECEPTORI ENDOTELIALI RESPONSABILI PER VASOCOSTRIZIONE, NOREPINEFRINA, ACETHILCOLINE, BRADICHINE, SEROTONINA E SOSTANZA P

 ENZIMI RESPONSABILI PER LA CONVERSIONE DI ANGIOTESINA LOCATI SULLA SUPERFICE DELLE CELLULE ENDOTELIALI

MOLTI PIU’ FATTI ..

 TROMBO RESISTENZA DOVUTA DALLA

GENERAZIONE E SECREZIONE DI :

 TROMBOMODULINA

 CELLULE ENDOTELIALI PROTEINA C RECETTORI  HEPARINA SULFATA

 Tpa

 PLASMINOGENO ATTIVATORE

PIU FATTI…..

 CARICHE NEGATIVE RESPINGONO PIASTRINE

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UN ENDOTELIO DANNEGGIATO

 PERDITA DELLE PROPRIETA ANTIADERENTI

 COLESTEROLO LDL PERMETTE AI MONOCITI DI ADERIRE ALLA SUPERFICIE ENDOTELIALE CON COSEGUENZE

ARTERIOSCLEROTICHE

 RIDOTTA PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO

 IPERGLICEMIA, FUMO,IPERTENSIONE INIBISCONO LA PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO CHE RIDUCE LE CAPACITA DILATATIVE

 AUMENTATA PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO IN EPISODI DI SEPSIS

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO A

DANNEGGIARE LA TUNICA INTIMA

 FATTORI CHIMICI  NITROGLICERINA E NITROPRUSSIADE  ACE INHIBITORS  BETA BLOCCANTI  ASPIRINA  FATTORI MECCANICI  FATTORI INFETTIVI

IL CONTROLLO DELLA FORMAZIONE

TROMBOTICA E RISOLUZIONE

 TROMBOSI E UN PROCESSO CONTROLLATO DA NATURALI ANTICOAGULANTI

 TROMBOMODULINA  ANTICOAGULANTI ATIII,PC,PS

 L’ESPASIONE DEL TROMBO E LIMITATA DAL PROCESSO FIBRINOLITICO

 UROKINASI E tPAconvertonoplasminogeno in plasmina  Plasmina dissolve itrombi

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Patologia del processotrombotico

StatidiIpercoagulabilita

 Attivazionedellacoagulazione  Tumorimetastatici, leucemiaacuta  Infiammazioneacuta  Sepsis

 Compromissione del sistemadicoagulazione

 Ereditari: AT deficency

 Acquisiti: Gravidanza, contracettiviorali

 Anormalitaneifattoridicoagulazione

 Mutazione del fattore V Leiden

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TROMBOSI VENOSA DOVUTA A

CATETERI VENOSI

 TRA 12% E 74% DEI CATETERI VENOSI CENTRALI SONO RIPORTATI DI CAUSARE CATHETER RELATED THROMBOSIS(CRT)

 CIRCA 70% DEI CRT SONO ASINTOMATICI  UNA MEDIA DEL 12% DI TUTTI I PAZIENTI CON CVC

PRESENTA UN SINTOMATICO CRT

CATETERI VENOSI

CENTRALI

>COSTITUISCONO

UNA SUPERFICIE

TROMBOGENICA

>DANNEGGIANO

L’ENDOTELIO

>PROVOCANO UNA

STASI VENOSA

IL FOGLIO DI FIBRINA

 ORGANISMI CUTANEI CONTAMINANO IL CATETERE DURANTE INSERZIONE

 PROTEINE SI ATTACCANO ALLA SUPERFICIE DEL CATETERE IN POCHI SECONDI

 DOPO 5 MIN LA CONCENTRAZIONE DI PROTEINE NELLA SUPERFICIE DEL CATETERE E UGUALE ALLA CONCENTRAZIONE DELLE PROTEINE CIRCOLANTI

 PIASTRINE A CELLULE BIACHE SI ATTACANO ALLE PROTEINE  FORMAZIONE DELLA MATRICE FIBRONOSA

 FOGLII DI 1 MM DI SPESSORE NELLE 24 HRS

 OCCORRE NELLA SUPERFICIE INTERNA ED ESTERNA DEL CATETERE

 FOGLI DI FIBRINA POSSONO RIMANERE COME “UNA MANICA” PER IL CATETERE O COSTITUIRE LA FONDAZIONE PER LA FORMAZIONE DEL TROMBO

 FORMAZIONE DEL FOGLIO DI FIBRINA:

 55 SUCCLAVIAN VEIN WITH CVC ESAMINATI DURANTE AUTOPSIA  100% CON FOGLIO DI FIBRINA  MATERIALI: POLIURETHANI,SILICONE

,TEFLON, NYLON

 PROPAGAZIONE DEL FOGLIO DI FIBRINA DA DUE PUNTI:

 DANNEGGIAMENTO DELLA TUNICA INTIMA AL PUNTO DI ENTRATA

 DANNEGGIAMENTO DELLA TUNICA INTIMA ALLA PARTE TERMINALE DEL CATETERE

CATETERE E TROMBOSI :

DOVE E IL RISCHIO?

 SITO DI INSERZIONE

 VENE FEMORALI VERSUS SUCCLAVIAN VEIN VERSUS INTERNAL JUGULAR VEIN VERSUS PICC

 TIPO DI CATETERE, FR, LOCAZIONE

 DANNEGGIAMENTO ENDOTELIALE

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CVC RELATED TROMBOSI

PICC E TROMBOSI

L’IMPORTANZA CLINICA DELLA

TROMBOSI VENOSA DEGLI ARTI

SUPERIORI

PICC VERSUS CVC

 COWL ET AL. COMPLICAZIONI E COSTI ASSOCIATI WITH NUTRIZIONE PARENTERALE AMMINISTRATA A PAZIENTI OSPEDALIZZATI VIA CVC O CON PICC. CLINICAL NUTRITION 2000

 STUDIO PROSPETTIVO , RANDOMIZZATO

 51 PAZIENTI: PICC INSERITI NELLA VENA BASILICA DA INFERMIERI SPECIALIZZATI E CVC INSERITI NELLA VENA SUCCLAVIA DA DOTTORI SPECIALIZZATI

 TROMBOSI RICONOSCIUTA E DIAGNOSTICATA CON DOPPLER  SEVERE TROMBOPHLEBITIS

 PICC 7.8%  CVC 0%

PICC VERSUS CANNULA

 PERIARD ET AL. JOURNAL OF

THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS.2008;6:1281-88  STUDIO PROSPETTIVO E RANDOMIZZATO  PARAMETRI STUDIATI : COMPLICAZIONI, EFFICACIA E SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE  APPROX 1.16 PICC INSERITI VERSUS

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LOCAZIONE DEL CATETERE

 LOCAZIONE PROSSIMALE DEL CATETERE RISULTA IN

DANNEGGIAMENTO DEL ENDOTELIO  LUCIANI ET AL.CR UEDVT IN CANCER

PATIENTS. RADILOGY 2001

 145 PAZIENTI CON TUMORE DEL OROFARINGE CON CVC  CATETERE CONFIRMATO CON

IMMAGINE RADIOGRAFICA  LOCALIZZAZIONE DEL CATETERE

DIVISA IN 5 SEGMENTI

ADDIZIONALI FATTORI IMPLICATI NEL

DANNEGGIAMENTO ENDOTELIALE

 SOLUZIONI IRRITANTI

 PRECEDENTI PICC O CVC

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PICC E FLUSSO VENOSO

ALTRE CAUSE DI DIMINUITO FLUSSO

VENOSO

 ALTO VOLUME DI INFUSIONE

 CONCOMITANTE PATOLOGIA DI AUMENTATA VISCOSITA SANGUGNA

 DIIDRATAZIONE  POLICETEMIA VERA  ELEVATA LEUCOCITOSI  ALTRI FATTORI

 DANNEGGIAMENTO DELLA VENA  COMPRESSIONE DELLA PARETE VASCOLARE  IMMOBILITA DELLE ESTREMITA

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QUALE E L’IMPORTANZA CLINICA DI

QUESTO DATO ?

STRATEGIE PER LA RIDUZIONE DEL

RISCHIO TROMBOTICO IN PICC

 CONSIDERAZIONI ANATOMICHE

 LOCAZIONE DEL CATETERE

 STASI VENOSA

 CATETERE RAPPORTATO L DIAMETRO DELLA VENA

 DANNO VASCOLARE

 TRAUMA, LOCAZIONE DEL CATETERE, PRECEDENTE LINEA CENTRALE, INFUSATI

COMPONENTI DEL ASSESSMENT

VASCOLARE

 QUALE E’ L’INFUSATO E IL NUMERO DI LUMI RICHIESTI?

 INS STANDARD 38:CATHETER SELECTION  QUALE FARMACO?

 DURATA DELLA TERAPIA  MONITORAGGIO DELLA CVP  CAMPIONI DI SANGUE  CONDIZIONI DEL PAZIENTE

 CHE COSA PUO ESSERE INSERITO CON SICUREZZA PER IL PAZIENTE E OPERATORE?

CASO CLINICO

 PAZIENTE 58 ENNE , CON RT VENA BASILICA PICC, AFFETTO DA OSTEOMIELITE PER IL QUALE RICEVE ANTIBIOTICI IV.

 IL PAZIENTE ATTENDE A&E CON CONFERMATA DVT NELLA VENA ASCELLARE E SUCCLAVIA.

 IL PAZIENTE DEVE COMPLETARE ALTRI 3 MESI DI TERAPIA ANTIBIOTICA……

 QUALE SCELTA TERAPEUTICA?

ACCP RECOMMENDATIONS FOR

TREATMENT OF UPPER EXTREMITY

DVT

 HEPARINA O HEPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE OPPURE WARFARINA

 TRATTAMENTO PER >3 MESI  NON RIMUOVERE LINEE FUNZIONANTI

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