FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE DELLA TIROIDE

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

DELLA TIROIDE DELLA TIROIDE

G.

CENNI DI ANATOMIA 1 CENNI DI ANATOMIA 1



Si forma nel 2° mese di vita intrauterina



Ghiandola lobulare a follicoli



I tireociti sintetizzano tireotropina, intrappolano lo iodio, rilascio ormoni tiroidei



Meccanismo di regolazione alla 12

settimana

G.D.

CENNI DI ANATOMIA 2 CENNI DI ANATOMIA 2

 Situata nella regione anteriore del collo davanti alla trachea

 Due lobi laterali collegati da un istmo

 Eventuale presenza di un lobo piramidale

 Pesa 15-20 g

 Rivestita da capsula fibrosa che si insinua nei lobuli

 Altamente vascolarizzata (a. superiore e a.

inferiore)

 Innervazione che regola l’afflusso ematico

CENNI DI ANTAOMIA 3 CENNI DI ANTAOMIA 3



Unità funzionale: follicolo di forma sferica



Le cellule follicolari (TIREOCITI) delimitano una cavità sferica

contenente la SOSTANZA

COLLOIDE (TIREOGLOBULINA, precursore degli ormoni tiroidei)



Cellule parafollicolari (CELLULE C) che sintetizzano CALCITONINA.

G.D.

FOLLICOLO TIROIDEO FOLLICOLO TIROIDEO

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FOLLICOLO IN FOLLICOLO IN

CONDIZIONI CONDIZIONI

PATOLOGICHE PATOLOGICHE

Piccin Nuova Libraria S.p.A

G.D.

FUNZIONI DELLA FUNZIONI DELLA

TIROIDE TIROIDE



METABOLISMO DELLO IODIO



BIOSINTESI ORMONI TIROIDEI



SINTESI DELLA CALCITONINA

ASSORBIMENTO DELLO ASSORBIMENTO DELLO

IODIO IODIO



Lo IODIO è indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei



Lo IODIO è presente negli alimenti (pesce), nell’acqua in forma

inorganica (I

) ed organica (IODURI)



Il fabbisogno giornaliero è di circa 100-200 g al giorno



L’assorbimento avviene nell’intestino tenue, in minima parte nello stomaco

G.D.

APPROVVIGIONAMENTO DELLO APPROVVIGIONAMENTO DELLO

IODIO IODIO

 Nel plasma e nel liquido interstiziale gli IODURI (10 g/litro) affluiscono da:

 Intestino tenue

 Tiroide 30-40 g/die

 Fegato e tessuti periferici 60 g/die dalla deiodazione degli ormoni tiroidei

 Il rene elimina circa il 97% di iodio (ioduro) e le feci il 3%

 In condizioni fisiologiche il bilancio dello iodio è in pareggio

SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI

TIROIDEI 1 TIROIDEI 1



La tiroide come riserva di iodio dell’organismo (8mg totali)



La tiroide come trappola dello iodio



La tiroide concentra lo ioduro

plasmatico (POMPA DELLO IODURO)



Lo iodio presente nei tireociti è 30 volte maggiore che nel plasma



La riserva di iodio non varia giornalmente

G.D.

SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI

TIROIDEI 2 (ingresso) TIROIDEI 2 (ingresso)



L’ormone TSH stimola il trasporto dello ioduro nei tireociti



Un carrier trasporta lo ioduro e i suoi competitori, il perclorato e il pertecnato



In diagnostica si usa il pertecnato -

emittente (

TcO

) nella scansione

della ghiandola tiroidea

SINTESI DEGLI ORMONI SINTESI DEGLI ORMONI

TIROIDEI 3 (ossidazione) TIROIDEI 3 (ossidazione)

 Nei tireociti lo ioduro endogeno ed esogeno in 1 minuto viene organificato

 La biosintesi degli ormoni tiroidei avviene in 4 tappe:

 Perossidasi tiroidea ossida lo ioduro e si forma iodio molecolare (I2)

 Sostituzione dello ione idrogeno con lo iodio

molecolare nei residui tirosinici della tireoglobulina

 Formazione della monoiodotirosina (MIT)

 Formazione della diiodotirosina (DIT)

 MIT E DIT sono i precursori degli ormoni tiroidei

G.D.

OSSIDAZIONE DELLO IODURO OSSIDAZIONE DELLO IODURO

Piccin Nuova Libraria S.p.A.

BIOSINTESI DEGLI ORMONI BIOSINTESI DEGLI ORMONI

TIROIDEI TIROIDEI

Piccin Nuova Libraria S.p.A.

G.D.

RISULTATO

Formazione degli ormoni tiroidei: T3 e T4

Solo T3 è biologicamente ATTIVO

SECREZIONE DEGLI ORMONI SECREZIONE DEGLI ORMONI

TIROIDEI TIROIDEI



La tireoglobulina, depositata nella colloide, viene endocitata nei

tireociti



Per azione enzimatica si formano peptidi intermedi



Solo T

e T

diffondono nel sangue



Le altre molecole iodate (MIT e DIT) vengono deiodate



Lo iodio libero viene utilizzato per la

sintesi di nuove iodotironine

PINOCITOSI DELLA PINOCITOSI DELLA

TIREOGLOBULINA TIREOGLOBULINA

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G.D.

DEGRADAZIONE DEGLI DEGRADAZIONE DEGLI

ORMONI TIROIDEI ORMONI TIROIDEI

(DEIODAZIONE) (DEIODAZIONE)



Deiodazone intratiroidea

◦Produzione di T₃ per deiodazione di T₄ nella tiroide circa il 20%



Deiodazione extratiroidea

◦Produzione di T₃ (26-39g al dì) per

deiodazione di T₄ nel fegato, rene, muscolo (encefalo, milza) circa l’80%

TRASPORTO DEGLI ORMONI TRASPORTO DEGLI ORMONI

TIROIDEI TIROIDEI

 T3 e T4 nel sangue sono legate a proteine vettrici

 TBA lega T3 e T4

 TTR lega T4

 TBG

 Lipoproteine (HDL)

 Lo 0,4% di T3 lo 0,04% di T4 sono presenti in forma libera

 Le tironine in forma libera regolano a feedback l’ipotalamo e l’ipofisi

G.D.

REGOLAZIONE DELLA REGOLAZIONE DELLA

TIROIDE TIROIDE

 L’ormone TSH (TIREOTROPINA) regola l’attività della tiroide aumentando:

◦ Endocitosi della colloide

◦ Formazione dei fagolisosomi

◦ Idrolisi della tireoglobulina

◦ Organificazione dello iodio

◦ Attività metaboliche

 T3 libera inibisce l’espressione dei recettori per TRH ed ne inibisce la sintesi nell’ipotalamo

 Autoregolazione della tiroide: blocco di Wolff-Chaikoff

 Inibizione della organificazione dello iodio (I° si complessa con altri ioduri e non c’è iodazione delle tirosine della

tireoglobulina)

MECCANISMO D’ AZIONE MECCANISMO D’ AZIONE

DEGLI ORMONI TIROIDEI DEGLI ORMONI TIROIDEI

Piccin Nuova Libraria S.p.A.

G.D.

EFFETTI DEGLI ORMONI EFFETTI DEGLI ORMONI

TIROIDEI TIROIDEI

 Metabolismo proteico

 A basse dosi stimolano l’anabolismo

 A dosi elevate stimolano il catabolismo

 Gli o. tiroidei sono indispensabili per l’effetto del GH

 Metabolismo glucidico

 A piccole dosi favoriscono la glicogenosintesi epatica in presenza di insulina

 A dosi elevate sono iperglicemizzanti favorendo la glicogenolisi

 Favoriscono l’assorbimento intestinale di alcuni zuccheri

 Potenziano l’effetto dell’insulina favorendo l’ingresso del glucosio nel muscolo e nelle cellule adipose

 Metabolismo lipidico

 Nell’ipertiroidismo aumenta l’attività lipolitica

 Nell’ipotiroidismo aumentano i depositi di grassi

Disordini Disordini

Tiroidei Tiroidei

G.D.

Ipotiroidismo Ipotiroidismo

 L’ipotiroidismo è un disordine causato da

molteplici fattori in cui la tiroide non secerne una quantità adeguata di ormoni tiroidei

◦ Il più comune disordine tiroideo

◦ Usualmente causato da un’insufficienza primaria tiroidea

◦ Può essere anche causato da una riduzione della stimolazione della ghiandola dal TSH

Ipertiroidismo Ipertiroidismo

 L’ipertiroidismo si riferisce ad un

aumento della sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei da parte della ghiandola tiroidea che causa un aumento del

metabolismo nei tessuti periferici

G.D.

Tipici livelli degli ormoni tiroidei Tipici livelli degli ormoni tiroidei

nei disordini nei disordini

TSH T₄ T₃

Ipotiroidismo alto basso basso

Ipertiroidismo basso alto alto

Ipotiroidismo: Tipi Ipotiroidismo: Tipi

 Ipotiroidismo primario

◦ Insufficienza tiroidea

 Ipotiroidismo centrale o secondario

◦ Insufficiente secrezione di TSH

Generalmente causato da lesioni sellari come tumori ipofisari o craniofaringioma

Raramente congenito

 Ipotiroidismo terziario

◦ Da insufficiente stimolazione del TRH, lesioni del peduncolo ipofisario o dell’ipotalamo

E’ meno comune dell’ipotiroidismo secondario

Bravernan LE, Utiger RE, eds. Werner & Ingbar's The Thyroid.

8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Persani L, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:3631-3635. G.D.

Stanchezza

Rallentamento del pensiero

Malumore/irritabilità Depressione Inabilità a concentrarsi Capelli fini/perdita di capelli

Perdita di peli Pelle secca e rugosa

Aumento di peso Intolleranza al freddo Aumento del colesterolo

Storia familiare di malattie tiroide e

costipazione Infertilità

Irregolarità mestruale

Rallentamento della frequenza cardiaca Difficoltà a deglutire

Persistente secchezza o mal di gola Raucedine/Abbassamento della voce

Aumento della tiroide (Gozzo) Occhi gonfi

Caratteristiche cliniche

dell’ipotiroidismo

IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO



PRIMARIO



SECONDARIO



TERZIARIO



DIFETTI RECETTORIALI

G.D.

PRINCIPALI CAUSE DI PRINCIPALI CAUSE DI

IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO

 L’insufficiente o mancata formazione di ormoni tiroidei è dovuta a numerose cause:

Piccin Nuova Libraria S.p.A

IPOTIROIDISMO PRIMARIO IPOTIROIDISMO PRIMARIO

 Infantile

 Insufficiente apporto iodico con conseguente arresto dello sviluppo mentale (cretinismo) e di quello

somatico (nanismo); gozzo. Alterazioni irreversibili

 Giovanile

 Manifestazioni cliniche intermedie; mixedema

 Adulto

 Sintomatologia manifesta solo dopo mesi o anni:

ipotermia, bradicardia da sforzo, apatia, mixedema generalizzato

G.D.

Ontogenesi della funzione Ontogenesi della funzione

ipotalamo-ipofisi-tiroide

ipotalamo-ipofisi-tiroide

Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenito Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenito

G.D.

DIFETTI CONGENITI E DIFETTI CONGENITI E

IPOTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO SECONDARIO IPOTIROIDISMO SECONDARIO



Ridotta produzione di TSH da parte delle cellule tireotrope dell’adenoipofisi



Panipopituitarismo (necrosi

ipofisaria post-partum o altre sindromi)



L’iniezione di TRH non fa aumentare il TSH

G.D.

IPOTIROIDISMO TERZIARIO IPOTIROIDISMO TERZIARIO



Ipofunzione tiroidea indotta dalla ridotta produzione di TRH da parte dei nuclei ipotalamici



Alterazioni cerebrali

compromettenti la regione

ipotalamica

IPOTIROIDISMO DA IPOTIROIDISMO DA

ALTERAZIONE RECETTORIALE ALTERAZIONE RECETTORIALE



Sindrome molto rara a carattere genetico

G.D.

Insufficienza Insufficienza

tiroidea tiroidea

subclinica

subclinica

Definizione di

Definizione di insufficienza insufficienza tiroidea lieve

tiroidea lieve



Aumento delle concentrazioni di TSH (>4.0 IU/mL)



Normali livelli di T

e T

totali e liberi



Pochi o assenti segni di ipotiroidismo



Prevalenza:

- popolazione generale 1-10%

- oltre 60 anni: 20 %, nei quali , inoltre, la prevalenza del gozzo è doppia rispetto alla media della popolazione di riferimento

G.D.

L’ipotiroidismo subclinico L’ipotiroidismo subclinico

Fattori di rischio:

- Malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1 - Ipertiroidismo trattato

- Storia di irradiazione della regione del collo

- Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa, ecc.

Diagnosi differenziale:

- Malattie sistemiche, nella fase di recupero

- Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo - Insufficienza renale cronica

- Insufficienza surrenalica primitiva

- Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH - Mutazioni del TSHr

Diagnostica dell’ipotiroidismo Diagnostica dell’ipotiroidismo

ESAME CARATTERISTICHE & INDICAZIONI Scintigrafia tiroidea Ridotta captazione dello I-131 e del Tc-

99

indica la riduzione del processo di

ormonogenesi o la presenza di processi distruttivi

Ecografia tiroidea Disomogeneità strutturale Riduzione del volume

Gozzo nodulare

Altre alterazioni aspecifiche Esami di laboratorio:

indici di flogosi

Esprimono una tiroidite acuta o subacuta (distruttiva)

Altre indagini:

TC Dà informazioni sulle dimensioni del

gozzo e l’anatomia topografica del

collo/mediastino sup. ^G.D.

La tiroidite cronica autoimmune

La tiroidite cronica autoimmune -1 -1

Storia: - nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo e infiltrazione linfocitaria “struma linfomatosa”

- negli anni ‘50 vennero descritti gli Ab antitiroide Prevalenza: E’ una patologia molto comune (dati autoptici

fanno pensare che il 20-45% dei soggetti di entrambi i sessi presenti qualche grado di

tiroidite focale; il 5-15 % degli uomini avrebbe forme più severe).

La patologia autoimmune è frequente nei soggetti con altre tireopatie, quali il GMN ed il K tiroideo.

La presenza di titoli anticorpali aumenta con l’età.

Classificazione Tiroidite cronica autoimmune

- forma con gozzo (T. Hashimoto classica) - forma atrofica (T. Atrofica)

Patogenesi tiroidite autoimmune Patogenesi tiroidite autoimmune

1)Attivazione dei linfociti CD4 (helper)

a) virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle presenti sulla membrana del tireocita potrebbe indurre una attivazione dei T linfociti

b) I tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai linfociti T (le cellule dei pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLA- DR, HLA-DP, HLA-DQ del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), le quali vengono presentate ai linfociti T CD4). A sua volta la citochina IFN- gamma prodotta dai linfociti T attivati, indurrebbe l’espressione delle proteine MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo autoimmune.

2) Generazione della risposta anticorpale

- Una volta stimolate, le cellule CD4T stimolerebbero le B cellule autoreattive perché vengano reclutate nella tiroide per secernere anticorpi vs la tireoglobulina, le perossidasi e gli TSHr

3) Meccanismi che portano all’ipotiroidismo

- I T CD4 recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella tiroide. I primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo

principale). Anche gli autoanticorpi avrebbero un ruolo ( Ab antiTPO:

inibizione della perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso attivazione del complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH).

G.D.

Fattori predisponenti A) Fattori

genetici

- La tiroidite autoimmune è familiare. Più del 50 % dei parenti di 2°

grado ha anticorpi (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica autoimmune possono svilupparsi (o essersi sviluppati) nei parenti delle persone affette.

- aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica - aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite + gozzo

- possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di Down e Alzheimer)

- > 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune B) Fattori

ambientali - elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali) - farmaci ( amiodarone, litio)

- cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in terapia con IFNα

(no IFNγ, nonostante sia implicato nella patogenesi)

LA TIROIDITE AUTOIMMUNE 3

La tiroidite cronica autoimmune-4 La tiroidite cronica autoimmune-4

Tipi di presentazione clinica:

- eutiroidismo/ipotiroidismo

- Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea (raramente oftalmopatia)

- Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (vitiligine, DMT1, m. di Addison, ipoparatiroidismo, insufficienza ovarica precoce,...)

NB: la prevalenza della TCA è del 70 % nei pz con MEN 2, del

50% nella POEMS (polineutrpatia + organomegalia + M proteine + alterazioni cutanee) , del 50% nel Turner, del 20% nell’Addison e del 20 % nel Down.

Diagnostica:

- Laboratorio: test di funzione tiroidea, test di autoimmunità (anche per valutare associazione con altre pat. Autoimmuni) - Ecografia tiroidea

G.D.

ANNOTAZIONI ANNOTAZIONI



Nella maggior parte dei pazienti l’ipotiroidismo è permanente



Il goal della terapia è ripristinare lo stato eutiroideo



Un’ appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e

biologiche dell’ipotiroidismo

Disordini Disordini

caratterizzati da caratterizzati da

ipertiroidismo ipertiroidismo

G.D.

IPERTIROIDISMO IPERTIROIDISMO



Aumentata sintesi degli ormoni tiroidei

 Sintesi eutipica



Tireotossicosi

 Sintesi eterotipica

DEFINIZIONE DEFINIZIONE

TIREOTOSSICOSI

 Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione

degli organi bersaglio all’azione degli ormoni

tiroidei

(effetto tossico)

 Essa può essere indipendente da

un’aumentata secrezione ormonale della tiroide

IPERTIROIDISMO

 Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività

secretoria della tiroide di iodotironine associato o no

a tireotossicosi

(espressione dell’azione tossica delle iodotironine

a livello tissutale)

 Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono

essere aumentate o normali

G.D.

Epidemiologia delle patologie da Epidemiologia delle patologie da

iperfunzione tiroidea iperfunzione tiroidea

Ipertiroidismo conclamato:

0.1-0.2 % della

popolazione generale

Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il Morbo di Basedow

Incidenza/anno (donne): 0.5/1000 Picco di età: 40-60 anni

Ipertiroidismo subclinico:

3-4 % della popolazione generale

Rapporto F/M = 10/1

Il paziente ipertiroideo e/o tireotossico:

Il paziente ipertiroideo e/o tireotossico:

presentazione abituale presentazione abituale

Segni

e/o sintomi

/ TSH

/ N /  FreeT4/T3

G.D.

Nervosismo/Tremori

Disturbi mentali, irritabilità

Difficoltà nel dormire

Occhi sporgenti (esoftalmo)/Sguardo Fisso/alterazione della visione Tiroide aumentata di volume (gozzo)

Irregolarità mestruali/

Dismenorrea

Aumento della motilità intestinale Caldo, mani umide

Aborto spontaneo nel primo trimestre

Raucedine/

abbassamento del tono della voce

Persistente secchezza o mal di gola Difficoltà a deglutire

Palpitazioni/tachicardia

Ridotta fertilità Perdita di peso o guadagno

Intolleranza al caldo Aumento della sudorazione

Storia familiare di malattia tiroidea e diabete

Segni e Sintomi Segni e Sintomi

dell’ipertiroidismo dell’ipertiroidismo

Paralisi improvvisa

Eziologia dell’ipertiroidismo Eziologia dell’ipertiroidismo

Patologia Meccanismo

Morbo di Basedow-Graves Ab anti TSHr

Congenito (neonatale) Passaggio transplacentare di IgG ab Ereditario, non autoimmune Mutazione congenita del TSHr

Gozzo multinodulare tossico Eccessiva esposizione iodica in

pregresso gozzo; Ig tireostimolanti (?) Adenoma tossico Mutazione somatica Gsa o TSHr

Iodio-indotto Aumento substrato per ormonogenesi Iatrogeno Iodio, amiodarone, litio (?), agenti

contrastografici Iperemesi gravidica, mola

vesc.

hCG

Adenoma ipofisario Secrezione autonoma di TSH

Ca tiroideo metastatico Produzione ectopica ormoni tiroidei

CAUSE DI IPERTIROIDISMO E CAUSE DI IPERTIROIDISMO E

TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI

Piccin Nuova Libraria S.p.A

G.

TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI



Sintomatologia che insorge in soggetti psicolabili che

autoprescrivono ormoni tiroidei a scopo dimagrante



Tessuto tiroideo in sede ectopica

 ovaio, metastasi funzionanti di carcinoma follicolare tiroideo, mola vescicolare

G.D.

MORBO DI GRAVES MORBO DI GRAVES



Malattia autoimmune

 autoanticorpi verso i recettori del TSH

 Eccesso di o. tiroidei

 Gozzo (iperplasia e ipertrofia dei tireociti)



Maggior incidenza nel sesso femminile



A carattere familiare



Sintomi:

 Oftalmopatia (esoftalmo bilaterale),

Dermopatia, Gozzo, Aumento basale del metabolismo (ipertermia), Tachicardia

Quadro clinico e morfo-funzionale del Quadro clinico e morfo-funzionale del

Morbo di Basedow (gozzo tossico diffuso) Morbo di Basedow (gozzo tossico diffuso)

G.D.

Clinica dell’oftalmopatia basedowiana

Clinica dell’oftalmopatia basedowiana

Patogenesi del Morbo di Basedow- Patogenesi del Morbo di Basedow-

Graves Graves

G.D.

Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-Graves Patogenesi dell’oftalmopatia nel M. Basedow-Graves

1 2

3

Volume del tessuto orbitale aumentato e infiltrazione dei tessuti orbitali da parte dei T linfociti che reagiscono con i TSHr

5 4

TSHR TSHR

I fibroblasti vengono stimolati da fattori sconosciuti, presumibilmente di origine tiroidea, oppure locali, a trasformarsi in adipociti che esprimono TSHr

La produzione locale di citokine o altri fattori stimolano l’espressione di immunomoduline immunomodulatrici e la produzione di glicosaminoglicani idrofilici da parte dei fibroblasti orbitali, il che ulteriormente favorisce

l’aumento di volume dei tessuti orbitali

Il risultato finale è la proptosi, l’aumento e la disfunzione dei

Fattori predisponenti del Morbo di Fattori predisponenti del Morbo di

Basedow/Graves-2 Basedow/Graves-2

• Fattori ambientali

- Il maggior rischio della donne dipende dalla

modulazione della risposta autoimmune da parte degli estrogeni

- Il ruolo degli eventi stressanti - Fumo

- Il supplemento iodico nelle aree con carenza di iodio (fenomeno del Jod-Basedow)

- Litio (raramente)

- La terapia antiretrovirale nei pazienti con AIDS (>

numero delle modificazioni dei T linfociti CD4+)

- Infezioni (non ci sono evidenze) _G.D.

M. di Graves-Basedow M. di Graves-Basedow

Laboratorio Laboratorio



TSH soppresso



Ft4/FT3 elevate



Ab-TPO aumentati



Ab-Tg aumentati



TRAb aumentati (a volte normali)



Colesterolo totale ridotto



SHBG aumentata

Fattori predisponenti del Morbo Fattori predisponenti del Morbo

di Basedow-Graves di Basedow-Graves

La suscettibilità al Morbo di

Basedow-Graves è determinata da vari fattori di tipo genetico,

ambientale ed endogeno, che sono responsabili del manifestarsi

dell’autoreattività dei linfociti T e B nei confronti del TSHr.

I meccanismi coinvolti, peraltro, sono ancora indeterminati^.

G.D.

MORBO DI PLUMMER MORBO DI PLUMMER



Adenoma tossico



Ipertiroidismo non autoimmune



Conseguente a noduli adenomatosi

 Autonomia funzionale

 Produzione di o.tiroidei

 Con l’asportazione chirurgica la sintomatologia regredisce

Quadro clinico e morfo-funzionale Quadro clinico e morfo-funzionale

dell’adenoma tossico dell’adenoma tossico

G.D.

GOZZO GOZZO



Ingrossamento del collo in seguito all’aumento di volume della tiroide



Aumento di TSH con diminuita sintesi di o.tiroidei



Gozzo “tossico”: ipertiroidismo



Gozzo “non tossico”: normale o

ridotta secrezione di o.tiroidei

Gozzo Multinodulare (MNG) Gozzo Multinodulare (MNG)

 MNG è un aumento del volume della ghiandola contenente numerosi noduli

◦ L’incidenza di patologia tiroidea multinodulare aumenta con l’età

◦ Nella MNG i noduli hanno dimensioni differenti

◦ La maggior parte delle MNG sono asintomatiche

 MNG può essere tossico o non tossico

◦ La MNG tossica occorre quando si sviluppano molteplici siti nodulari di autonomia funzionale iperfunzionanti; come risultato può insorgere un fenomeno di tireotossicosi

◦ La MNG tossica è più comune nell’anziano

G.D.

Adenoma tossico e GMNT:

Adenoma tossico e GMNT:

Laboratorio Laboratorio

 TSH soppressoTSH soppresso

 Ft4/FT3 normali o moderatamente elevateFt4/FT3 normali o moderatamente elevate

 Ab-TPO negativiAb-TPO negativi

 Ab-Tg negativi/positiviAb-Tg negativi/positivi

 TRAb normaliTRAb normali

 Colesterolo totale modestamente ridottoColesterolo totale modestamente ridotto

 SHBG modestamente aumentataSHBG modestamente aumentata

 Tg aumentataTg aumentata

Ipertiroidismo da iodio

• Eccessivo supplemento di iodio per gozzo endemico

• Eccessiva somministrazione di iodio a pazienti con M. di Basedow eutiroidei, specialmente in quelli in remissione dopo un

trattamento farmacologico con antitiroidei

• Eccessiva somministrazione di iodio in soggetti eutiroidei con precedente episodio di:

- tiroidite post-partum

- distiroidismo indotto da amiodarone

• Gozzo nodulare non tossico

• Nodulo autonomo

• Gozzo diffuso non tossico

• Somministrazione o assunzione di iodio in pazienti con patologia tiroidea latente, specie nelle aree di deficit iodico lieve-

moderato

• Iodio per uso cosmetico, improprio, alternativo, ecc.

G.D.

L’ipertiroidismo subclinico

• La combinazione di livelli soppressi di TSH (<0.1 mU/L) e normali di

iodotironine FT4 ed FT3 definisce il quadro biochimico

dell’ipertiroidismo subclinico

• La sintomatologia è assente o minima

• D.D. con altre condizioni non

ipertiroidee

Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore

• < frequenza cardiaca (studi Holter)

• < prevalenza ed incidenza di FA, soprattutto dopo i 60 anni

• Non c’è consenso sull’effetto sulla funzione ventricolare sn a riposo. Tutti gli studi hanno evidenziato un aumento della massa vn sn, con

tendenza al rimodellamento concentrico. Condizione non classificabile ancora come IVS

• Riscontro di alterato rilassamento vn, ridotta performance all’esercizio, ecc.-

• L’effetto positivo indotto sulla performance

diastolica è controbilanciato dall’effetto negativo dell’ ipertrofia miocardica sulla funzione diastolica stessa

• Significato prognostico dell’aumento della massa vn sinistra non chiaro (no studi epidemiologici) G.D.

Ipertiroidismo subclinico

- Osso e metabolismo minerale:Osso e metabolismo minerale:

 BMD

  osteocalcina sierica - Altri organi e funzioni:Altri organi e funzioni:

- < < ore di sonnoore di sonno - > enzimi epatici> enzimi epatici - > > CPKCPK

- < < qualità della vita (Short-Form score) qualità della vita (Short-Form score) (nervosismo, cardiopalmo, tremori,

(nervosismo, cardiopalmo, tremori, sudorazione).

sudorazione).

Ipertiroidismo nell’anziano

• Ipertiroidismo APATICO

• No sintomi da iperattività

• Sintomi cardiopolmonari

(tachicardia, FA, dispnea, edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi

dell’umore,ecc.

G.D.

Ipertirodismo nell’anziano

• Valori normali TSH 0.1-0.3

• Alcune persone anziane con bassi valori di T4 hanno valori inappropriatamente normali di TSH. La discrepanza riflette un più basso set-point della inibizione della secrezione di TSH mediata dall’ormone tiroideo,

probabilmente dovuta all’incremento della conversione ipofisaria di T4 a T3.

• Spesso presente effetto di farmaci

steroidi, -bloccanti, antidepressivi,ecc.

Ipertirodismo subclinico Ipertirodismo subclinico

• La disponibilità del metodo di dosaggio La disponibilità del metodo di dosaggio immunometrico del TSH sensibile ha immunometrico del TSH sensibile ha

consentito l’identificazione di valori ridotti di consentito l’identificazione di valori ridotti di

TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee TSH (<0,5 mU/L) con frazioni tiroidee

normali.

normali.

• Prevalenza: 0.7-12.4 % (variabilità dipende dalla definizione di bassi valori di TSH

• Progressione all’ipertirodismo infrequente (4% dei soggetti)

• Transitorio – permanenteTransitorio – permanente

G.D.

Ipertirodismo subclinico Ipertirodismo subclinico

• Esogeno: Esogeno:

- pt che assumono tiroxina (terapia - pt che assumono tiroxina (terapia

soppressiva del gozzo, follow up k tiroideo) soppressiva del gozzo, follow up k tiroideo)

- interferenze (iodio) - interferenze (iodio)

• Endogeno:Endogeno:

- adenoma pretossico, gozzo multinodulare - adenoma pretossico, gozzo multinodulare

pretossico pretossico

- Tiroidite autoimmune - Tiroidite autoimmune

- Iperemesi gravidica - Iperemesi gravidica

- Terapia con tireostatici in corso di - Terapia con tireostatici in corso di

hCG e TSH hCG e TSH

• hCG possiede attività tireostimolante hCG possiede attività tireostimolante

• Coltura cellulare di tireociti umani:Coltura cellulare di tireociti umani:

1 mcU di HCG equivale a 0.0013 mcU di TSH 1 mcU di HCG equivale a 0.0013 mcU di TSH

Alfa subunità Alfa subunità Alfa subunità Alfa subunità

betabeta betabeta

TSHTSH HCGHCG

G.D.

- Cuore:

- >frequenza, >frequenza di b. atriali prematuri - Possibile induzione di tachicardia nodale

atrioventricolare da rientro - >contrattilità cardiaca

- Ipertrofia vn sn e settale (proporzionale alla durata dell’ipertiroidismo subclinico)

- Disfunzione diastolica

- Peggioramento dell’angina o dell’insufficienza cardiaca congestizia

- Ridotta tolleranza all’esercizio

IPERTIROIDISMO SUB-CLINICO

Ipertiroidismo subclinico- Ipertiroidismo subclinico-

diagnosi differenziale diagnosi differenziale

• Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi Tumori ipofisari o ipotalamici (bassi valori di TSH si associano a

valori di TSH si associano a ipotiroidismo)

ipotiroidismo)

• Malattie non tiroidee (pz in terapia Malattie non tiroidee (pz in terapia intensiva o che assumono

intensiva o che assumono corticosteroidi di sintesi) corticosteroidi di sintesi)

• Terapia con tireostatici per Terapia con tireostatici per ipertiroidismo clinico

ipertiroidismo clinico

• Errore di laboratorio Errore di laboratorio

G.D.

TIROIDITI TIROIDITI



Processo flogistico della tiroide

 Acuto

 Cronico



Eziologia infettiva



Sintomatologia tireotossica



Risoluzione spontanea della patologia

TIROIDITE DI De Quervain TIROIDITE DI De Quervain

 Processo infiammatorio della tiroide

 Inizio brusco

 Decorso subacuto

 In concomitanza di infezioni virali

 Parotite, virus Coxsackie, Adenovirus

 Colpisce le donne di media età

 Modesto ipotiroidismo

 Dolori al collo

 Istologia

 reazione flogistica granulomatosa, necrosi del parenchima, distruzione dei follicoli e rilascio del colloide, richiamo dei macrofagi e trasformazione in cellule giganti

G.D.

TIROIDITE di Hashimoto TIROIDITE di Hashimoto

 Malattia autoimmune

 Colpisce preferenzialmente le donne

 Decorso ingravescente

 Ipotiroidismo conclamato

 con episodi acuti brevi di ipertiroidismo

 Atrofia del parenchima ghiandolare o necrosi

 Citotossicità anticorpo mediata (complemento) e cellulomediata

 Infiltrazione linfocitaria

 Autoanticorpi

 Anti-tireoglobulina, anti-antigeni microsomiali

Sindrome di Schmidt Sindrome di Schmidt



La tiroidite di Hashimoto si associa ad altre manifestazioni autoimmuni:

 Anemia perniciosa, insufficienza surrenalica, ipoparatiroidismo, diabete mellito, miastenia grave

 Infezioni opportunistiche da Candida Albicans

G.D.

TIROIDITE DI Riedel TIROIDITE DI Riedel



Variante della Tiroidite di Hashimoto



Estesa reazione fibrotica del

parenchima, della capsula e dei

tessuti vicini

Malattia Nodulare Tiroidea Malattia Nodulare Tiroidea

 I noduli tiroidei sono comuni nella popolazione generale

 I noduli tiroidei palpabili sono presenti nel 5%

della popolazione, soprattutto donne

 La maggior parte dei noduli tiroidei è benigna

◦ Meno del 10% è maligno

◦ Soltanto l’ 8% - 10% dei pazienti con patologia nodulare tiroidea sviluppa patologia tumorale tiroidea

G.D.

I TUMORI DELLA TIROIDE I TUMORI DELLA TIROIDE



Tumori benigni

 ADENOMI

 Connettivali

 Teratomi



Tumori maligni

 Carcinomi (cellule follicolari e parafollicolari)

 Adenocarcinomi

 Adenoma metastatizzante (epiteliale)

Carcinoma Tiroideo Carcinoma Tiroideo

 Incidenza

◦ I tumori tiroidei sono relativamente poco frequenti se confrontati con la patologia benigna tiroidea

◦ I tumori tiroidei sono responsabili soltanto del 0.74%

della patologia negli uomini e del 2.3 % nelle donne

◦ L’incidenza annuale di patologia è aumentata di quasi il 50% dal 1973

Carcinoma Tiroideo (percentuale di casi)

◦ Papillare (80%)

◦ Follicolare (circa il 10%)

◦ Midollare (5%-10%)

◦ Carcinoma anaplastico (1%-2%)

◦ Linfoma tiroideo anaplastico (raro)

◦ Metastasi di altri tumori primari (rari)

G.D.

Associazione tra Gozzo, Noduli Associazione tra Gozzo, Noduli

Tiroidei e Carcinoma Tiroidei e Carcinoma

 Fattori di rischio associati a carcinoma nella patologia nodulare tiroidea:

◦ Noduli tiroidei solitari in pazienti con età > di 60 o

< di 30

◦ Terapia radiante del collo o della faccia durante l’infanzia o l’adolescenza

◦ Sintomatologia di dolore o pressione (specialmente cambiamenti nella voce)

◦ I noduli solitari hanno una tendenza all’aumento del rischio di patologia carcinomatosa se

confrontati con i noduli presenti in associazione al gozzo multinodulare