IL CARCINOMA DEL COLON-RETTO
aspetti epidemiologici, fattori di rischio, profilo clinico e cenni di terapia
Università degli Studi di Perugia – A.A. 2013/2014 Anna Marina Liberati
Lorenzo Falchi Marco Gunnellini Francesca Donatelli
Angelo Genua
• il carcinoma colo-rettale (CRC) è responsabile del 10-15% di tutti i nuovi casi di neoplasia maligna/anno;
• il CRC rappresenta la 2a causa di morte per neoplasia nell’uomo (dopo il polmone) e la terza nella donna (dopo la mammella ed il polmone);
• l’80% dei casi di cancro del colon è rappresentato da forme SPORADICHE;
• il CR del COLON: non mostra una correlazione con il sesso;
• CR del RETTO: mostra una predilezione per il sesso maschile (M:F = 2:1).
INQUADRAMENTO
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• importanti variazioni geografiche di incidenza e mortalità:
– ↑ negli U.S. e nell’Europa;
– ↓ in Asia, nell’Africa equatoriale e nell’America latina;
• raro prima dei 40 anni;
• picco di incidenza intorno agli 80 anni;
• età media alla diagnosi = 60 anni.
INQUADRAMENTO
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• OS a 5 anni in Europa = 41%;
• OS a 5 anni negli U.S.A. 63% per la popolazione bianca;
53% per la popolazione negra.
incidenza in ↑;
mortalità stazionaria;
↑ OS a 5 anni.
• Negli ultimi anni:
o identificazione precoce;
o ↓ mortalità per l’impiego di terapie > efficaci.
• sopravvivenza nelle ultime due decadi per:
INQUADRAMENTO
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Fattori di rischio
Dieta Familiarità S. bovis Fumo di sigaretta
L’importanza dei fattori ambientali è provata dall’osservazione che il rischio di sviluppare un CRC
negli individui che migrano
da una regione a bassa incidenza per questa neoplasia
ad una regione ad alta incidenza,
aumenta fino a raggiungere i livelli
PROPRI DEL LUOGO DI ARRIVO.
FATTORI EZIOLOGICI AMBIENTALI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• pH alkalino delle feci;
• effetto protettivo di una dieta ricca in verdure, cereali, frutta: non confermato in tutti gli studi;
• effetto protettivo dell’assunzione di vitamine antiossidanti e dell’acido folico.
• calcio nella dieta (ruolo del calcio nell’inibire la proliferazione dell’epitelio colico);
• dieta ad ↑ contenuto di grassi e proteine (per
l’elevato contenuto di acidi biliari e metaboliti fecali del colesterolo, sebbene la relazione tra l’introito di grassi e la mortalità per CR colorettale non sia
ancora stata ben compresa);
FATTORI EZIOLOGICI AMBIENTALI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
LA LESIONE PREDISPONENTE PIÙ IMPORTANTE È
RAPPRESENTATA DAL
POLIPO ADENOMATOSO.
Un’importante condizione patologica associata ad
aumentato rischio di sviluppare CRC è rappresentata dalla MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE.
In particolare, una retto-colite ulcerosa che data da >10aa, insorta in giovane età, con presenza di displasia fin dalla diagnosi è meritevole di attento
follow-up clinico.
È inoltre nota un’associazione tra l’ileite terminale (morbo di Crohn) e CRC.
LESIONI PREDISPONENTI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
POLIPI DEL COLON
Si definisce POLIPO qualsiasi formazione circoscritta, sessile o peduncolata, adesa alla mucosa intestinale
In rapporto alle caratteristiche morfologiche macroscopiche
SESSILE
:a larga base di impianto
PEDUNCOLATO
:dotato di un peduncolo
LESIONI ANATOMICHE PREDISPONENTI
In rapporto alle caratteristiche
macro- e microscopiche
Adenoma TUBULO-VILLOSO
Caratteristiche intermedie.
20% dei casi
Adenoma TUBULARE
Peduncolato, liscio e lobulato. Diametro massimo fino a 5 cm.
75% dei casi
Adenoma VILLOSO
Sessile, irregolare, soffice, mal definito.
5% dei casi
POLIPI ADENOMATOSI
LESIONI ANATOMICHE PREDISPONENTI
Adenoma tubulare del colon, polipo peduncolato
Adenoma villoso del colon ESEMPI DI POLIPI
• la polipectomia riduce la mortalità per cancro colico;
• nel 30% dei soggetti sottoposti a terapia chirurgica per neoplasia del colon o per poliposi si ritrovano adenomi sincroni.
• le popolazioni ad elevata incidenza di adenomi
mostrano una parallela elevata incidenza di cancro;
• il picco di incidenza dei polipi precede di anni quello dei carcinomi;
• il rischio di CR è strettamente correlato al numero degli adenomi;
EVIDENZE
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
la distribuzione anatomo-topografica degli adenomi è simile a quella dei carcinomi;
EVIDENZE
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
• nell’adenoma sono spesso presenti aree trasformate;
• all’interno del carcinoma sono spesso presenti aree
adenomatose;
EVIDENZE
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
Quali sono gli eventi che favoriscono questa sequenza?...
AD EN OM A
CRC
ADENOMA
CR C
Il CRC deriva quasi sempre da un preesistente adenoma
Solo il 5-10% degli adenomi va incontro a trasformazione maligna
EVIDENZE
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
1. DIAMETRO (< 1cm: 1-2%; > 2cm: 35-65%);
2. ISTOTIPO (tubulari: 5% ; villosi: 40% );
3. MORFOLOGIA (rischio > se polipo sessile);
4. NUMERO;
5. SEDE (rischio > se sede prossimale).
Il rischio di trasformazione maligna degli adenomi è correlato ad alcune loro caratteristiche.
Vs.
Vs.
Vs.
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
Mucosa normale adenoma
Cis
CARCINOMA INVASIVO
≈ 5 ANNI
≈ 3 ANNI
≈ 2 ANNI
Adenoma
Cis
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
L’unica manifestazione rilevante dal punto di vista clinico è il
SANGUINAMENTO
MA
il reperto di un polipo dovrebbe avvenire nel corso di uno
SCREENING
CLINICA
ADENOMI DEL COLON-RETTO
Dal punto di vista macroscopico, queste neoplasie possono presentarsi con aspetto:
ISTOPATOLOGIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• Vegetante
• Ulcerata
• Anulare e stenosante
• Infiltrante
• Colloide
Più raramente:
ulcerazione PIATTA infiltrante.
Tumori del colon PROSSIMALE: di solito formazioni polipoidi che si estendono lungo la parete.
Più frequentemente:
formazione POLIPOIDE con ulcerazione centrale;
può coinvolgere l’intera circonferenza del lume intestinale.
Neoplasie del colon DISTALE: crescita di tipo circolare (fino alla stenosi ad anello di tovagliolo).
ISTOPATOLOGIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Dal punto di vista istologico, è possibile individuare
3 tipi :
ISTOPATOLOGIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• ADENOCARCINOMA
• ADENOCARCINOMA MUCINOSO O COLLOIDE
• ADENOCARCINOMA A CELLULE AD ANELLO CON CASTONE
A B C
A. Adenocarcinoma ben differenziato (10% dei casi)
B. Adenocarcinoma moderatamente differenziato (70% dei casi) C. Adenocarcinoma scarsamente differenziato (20% dei casi).
GRADI DI DIFFERENZAZIONE DEL CARCINOMA DEL COLON
• Keratina 20 ++++; keratina 7 ----;
• CEA ++++ (pattern diffuso);
• TAG72 (Tumor-Associated Glycoprotein72) ++++ (utilizzando il MoAb B72.3);
• espressione della E-caderina;
• mutazione di p53 con overespressione di una proteina anormale;
• overespressione di c-myc;
• mutazioni di ras (minoranza di casi).
PROFILO IMMUNOISTOCHIMICO E MOLECOLARE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Classificazione istologica dei tumori colorettali maligni
Istologia Frequenza (%)
Adenocarcinomi 98
Tumori neuroendocrini
(Carcinoidi) <2
Linfomi 0,2
Tumori stromali gastrointestinali (GIST) 0,1
I sintomi iniziali sono vaghi, saltuari e, pertanto, spesso TRASCURATI
1. SANGUINAMENTO: esami specifici vengono effettuati
solo quando è accertata la presenza di malattia o per screening.
Nelle localizzazioni di DX:
• > frequente sanguinamento occulto perché a stillicidio;
• presentazione con anemia con astenia e calo ponderale.
Nelle localizzazioni di SX:
• > frequente una entero/rettorragia;
• il sangue è frammisto/segue le feci.
CLINICA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
2. ALTERAZIONI DELL’ALVO: alternanza stipsi-diarrea.
Patogenesi:
a) ostacolo FISICO al passaggio delle feci;
b) ostacolo FUNZIONALE, in quanto l’infiltrazione neoplastica determina un sovvertimento della struttura muscolare
intestinale.
L’alterazione dell’alvo è in senso:
• prevalentemente STITICO nelle localizzazioni di sinistra;
• prevalentemente DIARROICO nelle localizzazioni di destra.
RARO: feci nastriformi (CR del retto); feci ovine…
CLINICA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
4. TENESMO RETTALE (CR del retto)
conseguente ad infiltrazione dei plessi nervosi a livello pelvico.
3. DOLORE (riferito alla malattia di per sé, non alle complicanze):
• sintomo TARDIVO;
• localizzato in corrispondenza del sito epicritico;
• di tipo continuo, gravativo.
CLINICA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
PROPAGAZIONE PER CONTINUITÀ
:Attraverso la parete intestinale. In questo senso si può parlare di forme: vegetanti, infiltranti, escavanti,
stenosanti.
PROPAGAZIONE PER CONTIGUITÀ
:Invasione degli organi viciniori con possibile
formazione di FISTOLE (tenue, stomaco, vescica, vagina, prostata, vescichette).
STORIA NATURALE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA:
(Linfonodi epicolici → paracolici
→ intermedi → principali) STORIA NATURALE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA:
A livello del retto esistono tre vie di deflusso linfatico:
1. SUPERIORE: (a. emorroidaria
superiore) retto sup. e parte dell’inf.;
2. MEDIA: (a. emorroidaria media) retto inf. e parte del c. anale;
3. INFERIORE: (a. emorroidaria inferiore) canale ed orifizio anale.
STORIA NATURALE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
DISSEMINAZIONE PER VIA EMATICA:
tale diffusione avviene quasi
esclusivamente per via PORTALE, in quanto il sangue refluo dal grosso intestino viene drenato nelle vene mesenteriche. Fanno eccezione rari casi in cui le cellule metastatiche
disseminano attraverso le
anastomosi esistenti tra il sistema portale e quello cavale (es. metastasi vertebrali).
STORIA NATURALE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Stadio A:
non oltrepassa la sottomucosa
Stadio B1:
non oltrepassa la muscolare propria
Stadio B2:
oltrepassa la muscolare propria
Stadio C1:
non oltrepassa la muscolare propria;
metastasi linfonodali
Stadio C2:
oltrepassa la muscolare propria;
metastasi linfonodali
Stadio D:
metastasi a distanza
STADIAZIONE: DUKES MODIFICATA (ASTLER-COLLER)
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
STADIAZIONE: CLASSIFICAZIONE TNM
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
STADIAZIONE: CLASSIFICAZIONE TNM
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• Il sistema TNM pone l’accento sul grado di penetrazione della parete intestinale e sul coinvolgimento linfonodale, in particolare sul
numero di linfonodi coinvolti (N0, N1, N2…);
• dal punto di vista prognostico, il cTNM è meno rilevante del pTNM.
Tuttavia, ad oggi, la presenza di micrometastasi (i.e. ≤0.2 mm), pur potendo essere segnalata,
indica sempre uno stadio “N 0”.
STADIAZIONE: CLASSIFICAZIONE TNM
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
RICERCA DEL SANGUE OCCULTO NELLE FECI
:• più utile nell’orientare l’iter diagnostico;
• falso negativo se:
1. lesione non sanguinante al momento dell’esame;
2. dieta povera di scorie o ricca di vitamina C;
3. errori tecnici.
DIAGNOSI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
ESPLORAZIONE RETTALE E RETTO-SIGMOIDOSCOPIA
(esplorazione dei primi 25-30 cm del tratto G.E.):
60-70% dei cs di CRC diagnosticabile/sospettabile sulla base di questi esami.
+
DIAGNOSI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
COLONSCOPIA:
• è oggi l’indagine di scelta e viene eseguita prima dell’esame radiologico;
• fornisce informazioni morfo-volumetriche sulla neoplasia, nonché sullo stato della mucosa (presenza di seconda neoplasia occulta – 5% - o di altri polipi – 20-40%).
CLISMA:
• fornisce informazioni sulle dimensioni e sulla sede;
•Complementare alla colonscopia nei casi di stenosi che impedisce il passaggio dello strumento;
• consente di valutare le condizioni a monte della lesione (altre lesioni?), specie nei casi di stenosi anulare serrata.
DIAGNOSI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
La molecola viene increta nel circolo portale e
successivamente estratta a livello epatico (effetto di primo passaggio).
Il CEA (Antigene Carcino-Embrionario) è prodotto dal tumore, ma il 90% dei CRC primari è CEA-negativo.
Il CEA riflette la natura sistemica della malattia, ma:
NON PUÒ ESSERE UTILIZZATO COME TEST DI SCREENING.
RUOLO DEL CEA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Vi è indicazione ad effettuare la determinazione del CEA preoperatorio dato il suo ruolo prognostico e il
suo possibile utilizzo nel follow-up.
E’ diffusamente impiegato anche il Ca 19.9 il cui uso non è tuttavia sostenuto da uguali
evidenze.
Cause di elevati livelli del CEA
• Fumatori (19%);
• polmonite;
• epatite;
• gastroenterite severa.
(< 10 µg/mL)
(< 20 µg/mL)
N.B. il CEA è elevato nel 3% della popolazione generale.
Questo ↑ è stabile nel tempo
Livelli normali < 5 µg/mL RUOLO DEL CEA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
↑ preoperatorio dell’antigene:
prognosi peggiore
(sensibilità: 43-89%; specificità: 70-90%).
Correlazione QUANTITATIVA dei livelli di CEA
con lo stadio di Dukes.
Valore
prognostico
RUOLO DEL CEA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
↑ persistente/ ↑ dalla normalità (preesistente o riguadagnata)
un mese dopo l’intervento → malattia metastatica ± occulta.
Monitoraggio ogni 3-6 mesi dopo l’intervento
Monitoraggio ogni 2-3 mesi in corso di CT:
↑ in due occasioni consecutive → progressione di malattia.
Valore diagnostico
RUOLO DEL CEA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
IL CEA E
IL CEA E ’ ’ UN INDICATORE UN INDICATORE PROGNOSTICO
PROGNOSTICO - - DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DELLA
DELLA PRESENZA PRESENZA E DELLO E DELLO STATO STATO DI DI MALATTIA SISTEMICA
MALATTIA SISTEMICA
RUOLO DEL CEA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Il CA19-9 è un antigene glicoproteico*.
L’epitopo riconosciuto dagli anticorpi anti CA19-9 è la forma sialilata dell’antigene Lewis - a (sialil Lea) del
sistema gruppo ematico di Lewis
RUOLO DEL Ca19.9
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
L’espressione dell’antigene sialil
Lea dipende, quindi, dal fenotipo Lewis I soggetti Lewis negativi non possiedono
geneticamente l’enzima Lewis
fucosiltransferasi e non sono quindi in grado di sintetizzare ed esprimere il CA19-9.
Questo rende conto dei risultati falsamente negativi riscontrabili nei soggetti Lewis
negativi.
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
RUOLO DEL Ca19.9
Il CA19-9, sintetizzato dalle cellule duttali pancreatiche e biliari e dagli epiteli gastrico, colico, endometriale e
salivare, è normalmente presente nel sangue in quantità minime. In corso di patologia neoplastica, le
alterazioni di alcuni processi che regolano la produzione ed il passaggio in circolo delle mucine determinano un aumento dei suoi livelli sierici: diventa
così marcatore di presenza e gravità del tumore.
L’epitopo sialil Lea funge da ligando per le selectine E e P presenti sulle cellule endoteliali.
Questo è uno dei meccanismi alla base del processo di extravasazione delle cellule neoplastiche e della
successiva disseminazione metastatica.
RUOLO DEL Ca19.9
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Il suo utilizzo non viene raccomandato per Il suo utilizzo non viene raccomandato per lo screening, ma solo per la diagnosi e per lo screening, ma solo per la diagnosi e per
il follow il follow- -up up post post - - chirurgico, inteso a chirurgico, inteso a valutare la ricorrenza di malattia e la valutare la ricorrenza di malattia e la
risposta alla terapia risposta alla terapia
RUOLO DEL Ca19.9
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
ULTRASUONI: studio del fegato; guida per biopsia
transcutanea. Possibile anche in modalità intraoperatoria.
TC: di scelta preoperatoriamente per lo studio dei linfonodi, di metastasi epatiche + studio angioTC (in un unico tempo).
Studio di eventuali disseminazioni peritoneali (< sensibilità vs. laparoscopia).
RMN: =/> sensibilità vs. TC nello studio del fegato, ma è un esame meno “maneggevole”.
FDG-PET: consente lo studio di PICCOLE masse metastatiche, in particolare extraepatiche (> vs. TC). I vantaggi morfologici della TC e funzionali della PET sono riuniti nella TAC-PET.
DIAGNOSI DI STADIO
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Immagine TC
Immagine ECO
METASTASI EPATICHE DA CRC
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
TC
Immagine IOUS
RM
METASTASI EPATICHE DA CRC
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Immagine PET
Immagine TC
METASTASI TORACICHE DA CRC
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• APPENDICITE: il 25% dei casi di CRC giunge al tavolo operatorio con una diagnosi di appendicite acuta.
D.D. importante tra una neoplasia a localizzazione cecale ed il cosiddetto “piastrone appendicolare”.
• TBC INTESTINALE: tipico interessamento segmentario del tubo G.E.
con contemporaneo coinvolgimento dell’ileo.
• CORPI ESTRANEI: fito- e tricobezoar.
• DIVERTICOLOSI: di solito localizzata al ceco ed al sigma.
• IBD (RCU e CD): per il tipo di dolore e la presenza di sangue e muco nelle feci. Quadro radiologico di solito dirimente.
• EMORROIDI: il reperto di proctorragia (feci formate, “verniciate” di sangue) deve far pensare alla presenza di emorroidi,
MA non deve far escludere, ANZI deve far sospettare, la
compresenza di neoplasia, di cui esse possono essere “sentinella”.
• ENDOMETRIOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
OCCLUSIONE INTESTINALE ACUTA:
primaria o secondaria ad intussuscezione;
frequente nelle localizzazioni di sinistra e nella valvola ileo-cecale;
il paziente si presenta con nausea e vomito, distensione addominale ed alvo chiuso a feci e gas.
PERFORAZIONE:
può essere causata dalla propagazione per continuità o dalla distensione
→ QUADRO CLINICO DELL’ADDOME ACUTO.
EMORRAGIA ACUTA:
(anemia acuta, collasso cardio-circolatorio…)
DA INVASIONE LOCALE:
uremia (pelvi), addome acuto (peritonite neoplastica), ascessi, fistole...
N.B. le complicanze da CRC sono sempre eventi TARDIVI, espressione di malattia in stadio avanzato.
COMPLICANZE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
80% sporadico
20% familiare o legato a sindromi genetiche o FAP (mutazione del gene APC)
o HNPCC (mutazione di geni mismatch repair MSH2, MSH6, MLH1)
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Tre pathways di trasformazione
1.Instabilità dei microsatelliti (MIN) 15% casi sporadici
95% S. di Lynch (HNPCC)
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
2.Instabilità cromosomica (CIN) 80% casi sporadici
pure anomalie cromosomiche (delezioni,inserzioni,attivazione protoncogeni,inattivazione oncosoppressori,etc..)
APC TP53 KRAS BRAF PTEN SRC TGF-ß SMAD 2-4
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
3. Metilazione aberrante del DNA
(Ipermetilazione anomala delle sequenze nucleotidiche dei promotori, CIMP)
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
MODIFICAZIONI CON VALORE PREDITTIVO e/o PROGNOSTICO
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
resistenza ad Ab monoclonali anti-EGFR
(cetuximab, panitumumab) Mutazioni
KRAS
studi in corso per la resistenza ad Ab anti-EGFR
Mutazioni BRAF
e PTEN
La chirurgia rappresenta l’UNICO trattamento che offre possibilità di guarigione;
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Circa l’80% dei pazienti con cancro del colon si presenta alla diagnosi con malattia operabile radicalmente. Il 35%
di questi sviluppa una ripresa di malattia che nella maggioranza dei casi (80%) si verifica entro i primi 2 o 3 anni dall’intervento chirurgico e, solitamente, entro i primi
5 anni.
Le recidive locali sono rare nel cancro del colon. Le sedi più frequenti di ripresa di malattia sono fegato, linfonodi
addominali, peritoneo e polmone.
CONSIDERAZIONI GENERALI
La radicalità chirurgica esige
l’l’ASPORTAZIONE AMPIA DEL SEGMENTO E ASPORTAZIONE AMPIA DEL SEGMENTO E DELLE RISPETTIVE AREE DI DRENAGGIO DELLE RISPETTIVE AREE DI DRENAGGIO
LINFATICO.
LINFATICO.
TERAPIA LOCO-REGIONALE
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
STADIO II: trattamento in presenza di fattori prognostici sfavorevoli Occlusione
Perforazione
Infiltrazione per contiguità (pT4b) Grading G3
Inadeguato numero di linfonodi (<12) Invasione vascolare-linfatica-perineurale CEA elevato preoperatorio (incerto)
La presenza di instabilità dei microsatelliti (MSI+) individua pazienti a migliore prognosi che possono quindi non effettuare la terapia
STADIO I: nessuna terapia
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
CARCINOMA DEL COLON
STADIO III: sempre CHT adiuvante (da iniziare 6-8 sett. dopo l’intervento chirurgico)
OXALIPLATINO+5-FU e/o CAPECITABINA FARMACI BIOLOGICI
bevacizumab cetuximab
Non evidenza di vantaggi
dall’associazione PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
CARCINOMA DEL COLON
Riduzione del rischio relativo di morte del 33%, con un beneficio assoluto in sopravvivenza del 10-15%.
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
CARCINOMA DEL RETTO (extraperitoneale)
STADIO I: Nessuna terapia
STADIO II-III: RT + 5-FU + ACIDO FOLINICO e/o CAPECITABINA Alto rischio Oxaliplatino
Schema a «sandwich»: CT per due mesi seguita da CT+RT seguita da CT per 2 mesi
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
LOCALMENTE AVANZATI (T3-T4) o N+: RT preoperatoria
RT con frazionamento tradizionale + CT concomitante (5- FU+ac.folinico):
- recidive pelviche
- interventi chirurgici con conservazione dello sfintere
RT ipofrazionata «short course» (casi selezionati) - recidive locali
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
CARCINOMA DEL RETTO (extraperitoneale)
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
CARCINOMA DEL RETTO (extraperitoneale)
Cr del retto localmente avanzato deve comprendere CHT per la durata complessiva di 6 mesi (2 mesi pre- e 4 mesi postoperatori)
Nei candidati ad intervento demolitivo (resezione addomino-perineale) valutare trattamento preoperatorio conservazione dello sfintere
La scelta della terapia post-operatoria deve essere oggetto di valutazione multidisciplinare (imaging iniziale, risposta patologica)
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
1. Terapia medica
2. Terapia chirurgica
3. Terapie locoregionali
MALATTIA AVANZATA
PRINCIPI DI TERAPIA
Il farmaco cardine della CT del CRC è il 5-FLUOROURACILE (FU),
utilizzato con diverse modalità e all’interno di vari schemi terapeutici.
1. Terapia medica
Efficace nel prolungare la sopravvivenza di pazienti con tumore avanzato o metastatico
CARCINOMA DEL COLON-RETTO MALATTIA AVANZATA
PRINCIPI DI TERAPIA
I farmaci che hanno dimostrato utilità nel
trattamento della malattia avanzata sono, oltre alle fluoropirimidine (sia orali che endovenose),
l’irinotecan, l’oxaliplatino, gli anticorpi monoclonali anti-EGFR e anti-VEGF.
1. Terapia medica
CARCINOMA DEL COLON-RETTO MALATTIA AVANZATA
PRINCIPI DI TERAPIA
CETUXIMAB (ERBITUX®): Ab monoclonale vs. EGFR
(overespressione del gene ErbB1 nel 25-77% dei casi di CRC, associata a prognosi peggiore).
TARGETED THERAPY
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
1. Terapia medica
BEVACIZUMAB (AVASTIN®): Ab monoclonale vs. VEGF (strategia anti-angiogenetica).
MALATTIA AVANZATA
TARGETED THERAPY
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
MALATTIA AVANZATA
INTENTO PALLIATIVO (resezione del primitivo, stomia decompressiva, stent endoscopico)
INTENTO CURATIVO, nei casi in cui una recidiva locale non sia associata a segni di disseminazione sistemica.
2. Terapia chirurgica
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
MALATTIA AVANZATA
Ablazione termica e radioembolizzazione arteriosa epatica (SIRT).
Chemioterapia locoregionale.
HIPEC
Radioterapia (es. metastasi ossee)
3. Terapie locoregionali
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
MALATTIA AVANZATA
PRINCIPI DI TERAPIA
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
RACCOMANDATO NEI SOGGETTI A RISCHIO
Indagini di 1° livello:
Ricerca del sangue occulto nelle feci con test Hemoccult ® 1volta/anno.
N.B.: specificità del test = 40%
Persistente negatività Positività
1 colonscopia/ 3-5 anni Indagini di 2° livello:
fibrosigmoidoscopia
Positività
Indagini di 3° livello:
Clisma a DC e/o pancolonscopia
Negatività
Le indagini di 3° livello vengono eseguite, se la fibrosigmoidoscopia è positiva,
per la ricerca di eventuali lesioni a monte. Se la fibrosigmoidoscopia è negativa, queste indagini sono volte alla ricerca di una lesione che possa spiegare il sanguinamento. In questo senso, la
loro negatività autorizza l’esecuzione di un esame EGDS. Se anche questo risulta negativo, il test Hemoccult viene ritenuto falsamente positivo e verrà ripetuto l’anno successivo.
SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
CHI SONO I CHI SONO I
“ “ SOGGETTI A RISCHIO SOGGETTI A RISCHIO ” ” ? ?
• I soggetti con un parente di primo grado affetto da cancro colorettale hanno un’incidenza della malattia che è 2-4 volte superiore a quella della popolazione generale.
Una anamnesi familiare positiva per cancro colorettale aumenta il rischio globale e
l’incidenza della neoplasia.
• Inoltre, il rischio relativo per questo gruppo di individui è pari a 1.72 se un solo parente di primo grado è malato, 2.75 se ≥2 parenti sono affetti da cancro colorettale.
ASPETTI GENETICI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
SINTESI
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
• Martin D. et al., Abeloff’s Clinical oncology. Fourth edition. JANSSEN-CILAG
Bibliografia
• V.T. DeVita et al., CANCER. Principles and Practice of Oncology.
• G. Bonadonna et al., Medicina Oncologica. Ottava edizione. JANSSEN-CILAG
• NCCN Guidelines Version 1.2014 – Colon cancer
• NCCN Guidelines Version 1.2014 – Rectal cancer
• Linee guida AIOM – Tumori del colon-retto – Edizione 2013.
• H.T. Lynch, A. de la Chapelle. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003; 348:
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