Epidemiologia delle infezioni da Clostridium difficile

Fabio Franzetti

Dipartimento di Scienze Cliniche

Divisione di Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera “Luigi Sacco”

Università di Milano

Epidemiologia delle infezioni da Clostridium difficile

Progetto Pandora

Milano, 28 aprile 2014

Clostridium difficile

Clostridium difficile è un bacillo Gram positivo, sporigeno, che produce esotossine (A-B), patogene per l’uomo.

Sopravvivenza delle spore nell’ambiente > 70 giorni Genetica di CD

• tcdA = codifica tossina A

• tcdB = codifica tossina B

• tcdC = riduzione dell’espressione delle tossine

• tcdD = aumento dell’espressione delle tossine

Necrosi cell.

intestinali Aumento

permeabilità Ipersecrezione

liquidi Richiamo neutrofili (pseudomembrane)

Tossina A SI SI SI SI

Tossina B SI (10X) NO NO NO

Clostridium difficile Associated Disease (CDAD): incidenza e prevalenza

1. CD è la più frequente causa di diarrea nosocomiale (20- 30% del totale)

2. USA. > 200.000-250.000 casi/anno negli ultimi 10 anni

(Daniels ICAAC 2013);

UK > 25.000 casi/anno

3. Tassi di incidenza di infezione nosocomiale variabili in funzione del contesto epidemico

4. Soglia di allerta 5/1.000 ricoveri; di allarme epidemico >

20/1.000. Alcuni ospedali USA ed Europa: 40 casi/1.000 ricoveri

5. USA: Costi pari a 3-5 mld USD

Europa 5 mld €

Eziologia di epidemie di

gastroenterite in nursing home

++++

+++

++

+ ++++

++

+++

++

++++

+++

++

++

++

+ +

+ Strausbaugh et al, CID, 2003

0 5.000 10.000 15.000 20.000

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Adattata da Jobe B.A. Am J Surg 1995

Ricoveri ospedalieri

Incidenza

Ricoveri in ospedale Incidenza

Clostridium difficile :

incidenza in USA (1984-1993)

Clostridium difficile

(McFarland, Nat Clin Pract Gastroenterol Epatol, 2008)

Canada, 2005: aumento incidenza, recidive (58% in anziani) e mortalità (15-17% = 1400 decessi)

(Loo 2005, Pepin 2005)

CDAD: situazione in Europa (nov. 2008)

(Bauer, Lancet, 2011)

• Studio di sorveglianza europea (CDC NL)

• Novembre 2008

• 34 Paesi europei (106 laboratori)

• ISS Roma

• H.Bergamo

• H.Careggi Firenze

• H.Parma

• Univ. Cattolica Roma

• H. S.Giovanni Battista Torino

• Incidenza globale 4,1/10.000 gg degenza

Tassi CDAD in Italia

Rome

Sansone,

J Prev Med Hyg, 2009 Di Bella,

BMC Infect Dis, 2013 Setting Bolzano, 1 ospedale Roma, 6 ospedali

Periodo 1 anno (2006-2007) 6 anni (2006-2011)

Popolazione 13/77 pz con diarrea

nosocomiale (16,9%). 402 episodi di CDAD

Incidenza

/10.000 gg degenza 6,2 da 0,3 (2006)

a 2,3 (2011)

/1.000 ricoveri. 5 casi nd

Età Media: 79 aa. 77% > 60 aa.

Note - Reparti medici (80%),

chirurgici (10%) e ICU (10%)

Evoluzione tassi CDAD (USA/Europa) (per 10.000 giornate di degenza)

0 2 4 6 8 10

Europa 2008>>2012 USA 2000>>2009

4,1 3,8

6,6

8,75

Principali cause

dell’aumento di incidenza di CDAD

1. Popolazione anziana in aumento (età media

dei pz con CDAD in USA: 75 anni)

Principali cause

dell’aumento di incidenza di CDAD

1. Popolazione anziana in aumento (età media dei pz con CDAD in USA: 75 anni)

2. Aumento del consumo di antibiotici in comunità

ECDC 2013

Principali cause

dell’aumento di incidenza di CDAD

1. Popolazione anziana in aumento (età media dei pz con CDAD in USA: 75 anni)

2. Aumento del consumo di antibiotici in comunità

3. Diffusione di ceppi più virulenti/resistenti

(Khanna Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010, Bauer, Lancet.

2011)

18-bp tcdC delezione di regolatore negativo per tossina

A e B Produzione di Tossina

Binaria

Mc Donald, N Eng J Med 2005

• Tossinotipo III = livelli di tossine A/B 16-24volte quelle del tossinotipo O (Lamontagne F, 2007)

• Resistenza a FQ

• Diffusione anche in Europa (74% in Francia) (Coignard, 2006)

• FR x 027: età > 65 anni e uso di FQ (Vardakas, IJID 2012)

• Patogenicità controversa: Rischio di morte 2,1 x (See, CID, 2014),

nessuna differenza in gravità (Cloud, Clin Gastr Hepat 2009)

Ribotipo 027 (NAP-1, mutazione 117)

Caratteristiche microbiologiche

Distribuzione regionale

FATTORI DI RISCHIO X CDAD

1. LEGATI AL PAZIENTE:

• ETA’ avanzata (>65 aa.)

• FATTORI GENETICI (polimorfisimi gene IL-8; proteina REG; Nod-1)

(Garey CID 2010; Jiang AJG 2006,Granlund JG 2011, Hasegawa. J Immunol. 2011)

• GRAVI COMORBOSITA’

- COMUNI - RARE

IBD Ipoalbuminemia Neoplasie

Insufficienza renale cronica SEU

Enterocolite necrotizzante Ischemia intestinale

Clostridium difficile: fattori di rischio

2.LEGATI ALL’ASSISTENZA: PROCEDURE GASTROINTESTINALI

• Presenza di sondino nasogastrico

• Endoscopie digestive

3.LEGATI ALL’ASSISTENZA: CARATTERISTICHE DELLA DEGENZA

• Reparto (terapia intensiva, reparti medici vs reparti chirurgici)

• Durata della degenza

• Lungodegenza

• Contatto con portatori

Dial S. and al. CMAJ 2004 Dial S. and al. CMAJ 2006 Kyne L. Gastroenterol Clin North Am 2001 Kelly CP and al. N Engl J Med 1994 Archibald LK and al. J Infect Dis 2004 Yearsley KA and al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Clostridium difficile: fattori di rischio

4. LEGATI ALL’ASSISTENZA: FARMACI

• Antibiotici

• Antiacidi

• Altri

Dial S. and al. CMAJ 2004 Dial S. and al. CMAJ 2006 Kyne L. Gastroenterol Clin North Am 2001 Kelly CP and al. N Engl J Med 1994 Archibald LK and al. J Infect Dis 2004 Wojciechowski ICAAC 2013 Yearsley KA and al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Clostridium difficile: fattori di rischio

FATTORI DI RISCHIO X CDAD:

ANTIBIOTICOTERAPIA

• > 90% delle CDAD durante e dopo terapia antibiotica

• Più frequentemente con:

•terapie di combinazione

• farmaci antimicrobici ad ampio spettro

•terapie di durata prolungata (con qualche eccezione…)

Anand A. Am J Gastroenterol 1994; Olson M.M. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; Kelly C.P. Ann Rev Med 1998; Bignardi GE J Hospital Infect 1998; Barbut F et al. Clin MicrobiolInfect 2001

CDAD: antibiotici come fattore di rischio

Nozioni generali

Adattata da Jobe B.A. Am J Surg 1995

% sviluppo CDAD

CDAD: Indicazioni per uso di

antibiotici e insorgenza di CDAD

Kelly, N Engl J Med, 1995

CDAD: antibiotici come fattore di rischio

(anni ‘90)

McCusker M.E. Emer Infect Dis 2003

CDAD: antibiotici come fattore di rischio I fluorochinoloni (anni 2000)

0,5 – 9,1 2.2

Clindamicina

0,1 – 1,5 0.4

Cefalosporine

2,6 – 61,6 12.7

Fluorochinoloni

95% CI OR

Fattori di rischio

Sensibilità in vitro di C.difficile

(Cattoir 2008, Noren 2010, Liao 2012, Dong 2013)

CDAD: antibiotici come fattore di rischio Piperacillina-tazobactam (anni 2000)

0.006 0.001

P

7.1%

(1/14) 21.4%

(3/14) Piperacillina/

tazobactam (N=14)

53%

(18/34) 76.4%

(26/34) Cefotaxime

(N=34)

Frequenza di patologia Tasso di

colonizzazione Antibiotici

Settle C.D. Aliment Pharmacol Ther 1998

UK. Studio prospettico, crossover, in 2 reparti geriatrici

2002: Anno Zero per Piperacillina-Tazobactam?

(Alston, J Antimicrob Chemother, 2004)

2002: Anno Zero per Piperacillina-Tazobactam?

Alston, JAC, 2004

• Stop PIP/TAZ: = incremento di CDAD del 129% (P<0.01).

Wilcox, JAC ,2004

• Via a PIP/TAZ (1998-1999): incidenza di CDAD invariata (P>0.1)

• Stop PIP/TAZ: prescrizioni 5x di cefotaxime = incremento di CDAD del 232% (P<0.01).

Mendez, Pharmacotherapy, 2006

• Stop PIP/TAZ = riduzione di CDAD del 47%, correlata con

aumento uso di levofloxacina e riduzione di ceftriaxone.

Impatto di Pipera-Tazo su C.difficile

Effetto di vari antibiotici nella prevenzione della

formazione di spore di C. difficile

(Garneau, BMC Infect Dis, 2014)

Classificazione antibiotici in base al rischio di insorgenza di CDAD

(GL A.O. Luigi Sacco luglio 2011)

Antibiotici

“protettivi” Antibiotici “neutri” Antibiotici ad alto rischio

(da sostituire in caso di epidemia)

•Metronidazolo

•Tetraciciline

•Piperacillina-tazo

•Cotrimoxazolo

•Aminoglicosidi

•Clindamicina

•Cefalosporine

•Fluorochinoloni

•Macrolidi

Fattori di rischio: antibioticoterapia

(Slimings, JAC, 2014)

14 Studi (n=15.938)

NESSUN RISCHIO (NS) MACROLIDI

CEFALOSPORINE I gen AMINOGLICOSIDI

TETRACICLINE

BASSO RISCHIO (OR 1-1,5) PENICILLINE (OR 1,45)

MEDIO RISCHIO (OR 1,5-2) CARBAPENEMI (OR 1,8)

TMP/SMX (OR 1,8) CHINOLONI (OR 1,8) ALTO RISCHIO (OR>2)

CEFALOSPORINE III gen (OR 3,2) CLINDAMICINA (OR 2,9) CEFALOSPORINE II gen (OR 2,2) CEFALOSPORINE IV gen (OR 2,1)

Fattori di rischio: antibioticoterapia News 2014

Studio USA caso controllo (64 ospedali, 14.123 pz)

14 Studi (n=15.938) NESSUN RISCHIO (NS) MACROLIDI

CEFALOSPORINE I gen AMINOGLICOSIDI TETRACICLINE

BASSO RISCHIO (OR 1-1,5) PENICILLINE (OR 1,45)

MEDIO RISCHIO (OR 1,5-2) CARBAPENEMI (OR 1,8)

TMP/SMX (OR 1,8) CHINOLONI (OR 1,8) ALTO RISCHIO (OR>2)

CEFALOSPORINE III gen (OR 3,2) CLINDAMICINA (OR 2,9) CEFALOSPORINE II gen (OR 2,2) CEFALOSPORINE IV gen (OR 2,1) UNIVARIATA

MULTIVARIATA

Classificazione antibiotici in base al rischio di insorgenza di CDAD

Antibiotici

“protettivi” Antibiotici “neutri” Antibiotici ad alto rischio

(da sostituire in caso di epidemia)

•Metronidazolo

•Tetraciciline

•Piperacillina-tazo

•Cotrimoxazolo

•Aminoglicosidi

•Clindamicina

•Cefalosporine

•Fluorochinoloni

•Macrolidi

Classificazione antibiotici in base al rischio di insorgenza di CDAD

(GL A.O. Luigi Sacco 2014-2015 ?)

Antibiotici

“protettivi” Antibiotici “neutri” Antibiotici ad alto rischio

(da sostituire in caso di epidemia)

•Metronidazolo

•Tetraciciline

•Aminoglicosidi

•Macrolidi

•Piperacillina-tazo

•Cefalosporine I/II

•Cotrimoxazolo

•Clindamicina

•Cefalosporine III

•Fluorochinoloni

Fattori di rischio:

studi di “ecologia ambientale”

- Canada.

- ospedali con elevato numero di PL - durata ospedalizzazione

- percentuale di pz anziani - comorbosità

- regione geografica

- Paesi Bassi.

- Uso complessivo di antibiotici

- Uso di cefalosporine di II generazione

- USA. (64 ospedali).

FATTORI DI RISCHIO X CDAD:

INIBITORI ACIDITA’ GASTRICA

e altro

Fattori di rischio: PPIs e anti-H ₂

Rischio di infezione

Kwok CS. Am J Gastroenterol. 2012.

ricorrenze

Despite the substantial statistical and clinical heterogeneity, our findings indicate a probable

association between PPI use and incident and recurrent CDI. This risk is further increased by concomitant use of antibiotics and PPI, whereas H₂RAs may be less harmful.

Fattori di rischio: PPIs e anti-H ₂

Tleyjeh PLoS One 2012

• RESULTS: 47 eligible citations .

• Pooled OR 1.65, 95% CI 1.47- 1.85, I(2) = 89.9%, with evidence of publication bias. In a speculative analysis the risk of CDI would be very low in the general population

taking PPIs: estimated NNH of 3925 at 1 year.

• CONCLUSIONS: we found very low quality evidence (GRADE class) for an association between PPI use and CDI that does not support a cause-effect relationship.

Deshpande, Clin Gastroenterol Hepatol 2012

• RESULTS: 30 studies (n = 202.965).

• PPI therapy increased the risk for CDI (OR, 2.15, 95%CI 1.81-2.55), but there was significant heterogeneity in results among studies (P < .00001).

• CONCLUSIONS: PPI therapy is associated with a 2-fold increase in risk for CDI. We were not able to study the causes of this association. Further studies are needed.

Janarthanan Am J Gastroenterol 2012

• RESULTS: 23 studies (about 300.000 patients). There was a 65% increase in the

incidence of CDAD (SRI 1.69, 95%CI 1.398-1.974; P<0.0001) among patients on PPIs.

• CONCLUSIONS: There is sufficient evidence to suggest that PPIs increase the incidence of CDAD. Further studies, preferably prospective, are needed.

Fattori di rischio: PPIs e anti-H ₂

Safety Announcement

[02-08-2012] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is informing the public that the use of stomach acid drugs known as

proton pump inhibitors (PPIs) may be associated with an increased risk of Clostridium difficile–associated diarrhea (CDAD).

Patients should immediately contact their healthcare

professional and seek care if they take PPIs and develop diarrhea that does not improve.

CDAD: fattori di rischio altri farmaci

- Chemioterapici ad azione antibatterica (doxorubicina, cisplatino, 5-FU, ciclofosfamide, metotrexato)

n.b.: azione protettiva (?) degli steroidi: nell’uso combinato con abt in BPCO (OR 0,12 p 0,0035). (Stefan, Chest, 2013)

- Antidepressivi

– Rogers. BMC Med. 2013. Studio longitudinale: 404 episodi di CDAD in 16.781 anziani (età media 68 aa). Rischio di CDAD associato a:

• depressione (OR 1,35)

• uso di antidepressivi maggiori (OR 1,36)

• Vedovanza (OR 1,54)

– Lowry F. Medscape Medical News, 2013. Studio longitudinale :468 episodi in 4.047 pazienti.

• Rischio 2x di CDAD in pz con mirtazapina o fluoxetina

• Nessun rischio per altri 10 antidepressivi minori.

- Antivirali (?) 1 caso dopo valaciclovir. (De andrès, Pharm World Sci, 2004)

Evoluzione della CDAD: luci e ombre

• Popolazione pediatrica: incremento di 12 volte negli ultimi 20 anni (Kim 2008; Khanna 2012)

• In ambito extraospedaliero (CA-CDAD)

CA-CDI

(Community-associated Clostridium

Difficile Infection)

Clostridium difficile extraospedaliero (CA-CDI)

- Incidenza

- In UK: 22/100.000 pz

^JAMA,

- in USA: 6,9-7,6/100.000

- Minnesota 2012: 41% dei casi di CDI sono CA-

CDI

CA-CDI: definizioni

(Kuiper, CMI, 2006; McDonald ICHE 2007)

- Health-care associated CD (HA-CDI)

- Sviluppo di CDI in ospedale o nursing home ( health-care facility , HCF) dopo 48 ore dal ricovero o entro 4 settimane dalla dimissione

- Indeterminate CDI

- Sviluppo di CDI tra 4 e 12 settimane dopo dimissione da una HCF

- Community associated CD (CA-CDI)

- Sviluppo di CDI in comunità, ammesso che NON

vi sia stato ricovero in HCF nelle 12 settimane

precedenti

Clostridium difficile extraospedaliero (CA-CDI)

- Casistica (Connecticut 2006) = 241 pazienti

NO abt NO Hosp nei 3 mesi

SI abt NO Hosp nei 12 mesi

NO abt NO Hosp nei 12 mesi

9%

16%

CDC MMWR 4 aprile 2008

- Ricoveri 110 (46%) in ICU 13 (12%) - Decessi 2 (2%)

- Durata media ricovero 4 gg (1-39 gg)

Clostridium difficile extraospedaliero (CA-CDI)

- Casistica

Khanna Am J Gastroent 2012

Fattori di rischio: antibioticoterapia

HA-CDI CA-CDI

Slimings 2014 JAC Deshpande 2013 JAC Brown 2013 AAC 14 Studi (n=15.938) 8 Studi (n=30.184) 7 Studi (n=26.534)

NESSUN RISCHIO (NS) MACROLIDI

CEFALO I

AMINOGLICOSIDI TETRACICLINE

NESSUN RISCHIO (NS)

TETRACICLINE NESSUN RISCHIO (NS) TETRACICLINE

BASSO RISCHIO (OR 1-1,5)

PENICILLINE (OR 1,45) BASSO RISCHIO (OR 1-1,5) BASSO RISCHIO (OR 1-1,5) MEDIO RISCHIO (OR 1,5-2

CARBAPENEM (OR 1,8) TMP/SMX (OR 1,8) CHINOL (OR 1,8)

MEDIO RISCHIO (OR 1,5-2)

TMP/SMX (OR 1,8) MEDIO RISCHIO (OR 1,5-2) TMP/SMX (OR 1,8)

ALTO RISCHIO (OR>2) CEF III (OR 3,2)

CLINDA (OR 2,9) CEF II (OR 2,2) CEF IV (OR 2,1)

ALTO RISCHIO (OR>2) CLINDA (OR 20,4)

CHINOL (OR 5,7) CEFALO (OR 4,5) PENICIL (OR 3,2) MACROL (OR 2,6)

ALTO RISCHIO (OR>2) CLINDA (OR 16,8)

CHINOL (OR 5,5)

CEF/CARB/AZT(OR 5,7) PENICIL (OR 2,7)

MACROL (OR 2,6)

CA-CDI: esposizione extraospedaliera

- Consumo di cibo contaminato: bovini, maiale e pollo

(Jhung 2008; Weese 2010, Soes 2014)

- Contatto con animali:

-SI correlazione genetica tra ribotipi 078 di uomo e animale -NO: differenti profili si sensibilità in vitro

- Contatti in ambito familiare con pazienti prima del

ricovero: il 75% della HCA-CDI hanno esordio al di fuori dell’ospedale

- Contatti con portatori asintomatici. Circa 2/3 dei

pazienti con colonizzazione fecale diventano portatori

asintomatici

Colonizzazione con Clostridium difficile ^e

sviluppo di CDAD

McFarland N Engl J Med 1989; Clabots JID 1992, Shim JK et al. Lancet 1998

Colonizzazione

delle feci Colonizzazione con ceppi produttori di tox

Comunità 3% 0,6%

Ospedale (ricoverati >2 sett.) 20-25% 2-8%

Shim JK et al. Lancet 1998

Riggs, CID, 2007

Cleveland, USA.

Contaminazione cutanea e

ambientale tra residenti in

LTCF nel

contesto di

un’epidemia di

CDAD.

Diffusione di C.difficile tra il personale ospedaliero

Autore Paese n % stato portatore Note

Carmeli 1998 Israele 55 0 -

Kato 2001 Giappone 284 4% 17% tra studenti Van Nood 2009 Paesi Bassi 30 13% 3 su 4 medici

Hell 2012 Austria 112 0 -

CA-CDI: epidemiologia molecolare x l’identificazione dei contatti

Conclusione 1: meglio interventi x ridurre la suscettibilità dei pz esposti (stewardship) che per ridurre la trasmissione dai pz sintomatici.

Conclusione 2: una quota consistente di pz NON ha acquisito la CDAD da pz sintomatici POS per CD.

Esposizione a un ospite intermedio?

Contatto INDIRETTO?

CA-CDI: esposizione extraospedaliera

- Consumo di cibo contaminato: bovini, maiale e pollo

2008; Weese 2010, Soes 2014)

- Contatto con animali:

-SI correlazione genetica tra ribotipi 078 di uomo e animale -NO: differenti profili si sensibilità in vitro

- Contatti in ambito familiare con pazienti prima del

ricovero: il 75% della HCA-CDI hanno esordio al di fuori dell’ospedale

- Contatti con portatori asintomatici

Ma… Il 94% dei pazienti con CA-CDI avevano avuto recentemente una

visita ambulatoriale o in PS (Lessa 2013, Khanna 2013, Chetnis 2013)

CLINICA

Clinica della CDAD

- Spettro di gravità variabile

- Periodo di

incubazione: 1-30 gg (media 5-10 gg) - Segni/sintomi più

frequenti:

- Diarrea (3 o +

scariche in 24 ore) - Febbre 30-50%

- Leucocitosi 50-60%

- Dolore addominale 20-33%

- Disidratazione,

nausea, malessere, ipoalbuminemia, SOF+

CDAD: prognosi e complicazioni maggiori

Esito della terapia:

- risposta al trattamento > 95% in forme lievi e moderate - Miglioramento in 3-4 gg; completa risoluzione in 7-10 gg.

- Mortalità: 4-6%

Complicanze:

megacolon (dilatazione > 6 cm), volvolo

perforazione,

enteropatia proteino-disperdente

Clinica della CDAD:

fattori predittivi di gravità

Belmares 2007, Zar 2007, Fujitani 2011, Keddis 2012, Khannoa 2013, Lungulescu 2011, Sivashankhar 2013

Chakra

2012 Huttunen

2012 Miller

2013 Miller

2010 Walk

2012 Morgan

2008 Goorhuis

2008 Belmare

s 2007 Fujitani

2011 Bauer 2012

Età SI SI

Leucocitosi SI SI SI SI SI

IRA SI

Ipoalbuminemia SI SI SI SI

Ipoeosinofilia SI

Febbre SI

Antibiotici SI

Ribotipo SI NO ? SI

Altri Fattori predittivi di gravità:

- Uso di antibiotici + antidiarroici - Diarrea profusa

- Pseudomembrane

- Immunodeficienza:

riduzione livelli Ab-antiTox con l’età rituximab

(Kine 2001, Wilcox 2001, Kelly 2011, Wullt 2012)

Clinica della CDAD:

fattori predittivi di gravità

I ribotipi 018 e 056, identificati in Europa, sono associati a forme più gravi (unico altro fattore di rischio: età > 65 anni) (Bauer Lancet 2011)

La predittività del ribotipo epidemico 027 è più che controversa

(Wilson CID 2010, Warren Lancet 2011)

Clinica della CDAD: criteri di gravità

Fattori predittivi di

prognosi sfavorevole:

-

-

-

-

-

Revisione sistematica della letteratura: 26 studi

(Bloomfield , J Hosp Inf 2012)

Fattori NON predittivi di prognosi sfavorevole:

- Febbre

- Livelli di emoglobina - Gravità della diarrea - Comorbosità (IRC,

diabete, neoplasie) - Sondino naso gastrico

The lack of weighing variables, of validation, calibration and measures of

reproducibility, the weak validities and performances when assessed, and the absence of sensitivity analyses, all led to suboptimal quality and debatable utility of those CPRs.

Clinica della CDAD: criteri di gravità

Clinica della CDAD: criteri di gravità

Confronto tra Score Indicatori di Gravità per CDAD (Fujitani ICHE 2012)

Belmares J Infec 2007

Uno o più dei

sintomi/segni elencati oppure uno tra

• Leucocitosi > 15.000

• Ipoalbuminemia <3 g

• Creatininemia 1,5x il baseline

Clinica della CDAD: criteri di gravità

linee guida ESCMID 2014

Fattori predittivi di gravità:

linee guida ESCMID 2014

RECIDIVE

CDAD: rischio di recidiva

Incidenza: 20-25% dopo il primo episodio; >60%

dopo il 3° episodio

Criterio diagnostico: ricorrenza di sintomi entro 8 settimane da risoluzione dei sintomi di

precedente episodio

Clinica della CDAD:

fattori predittivi di recidive (1983-2006)

Metanalisi (Garey, JHI, 2008) - 12 studi, 1.382 pazienti)

- Correlazione SI:

età,

uso continuato di antibiotici e di antiacidi

- Correlazione NO:

insufficienza renale

sintomi (febbre, leucocitosi) comorbosità (diabete,

diverticolosi , immunodeficit) metronidazolo o vanco in tp

Ffattori predittivi di recidive dati europei (Bauer Lancet 2011) - Episodi recenti di CDAD

- Precedente uso di ceftazidime

- Nessun ribotipo era associato a recidiva

FATTORE DI RISCHIO D’Agostino 2014 Zilberberg 2014

Popolazione 194/922 (21%) 425/4196 (10%)

Età avanzata SI SI

CDAD grave (> 10 scariche/die) SI nv

Uso di antibiotici NO SI*

Bassi livelli di IgG anti-toxA nv nv

Comorbosità (?) NO NO

CA-CDAD nv SI

PPI E Anti-H2 NO SI

Ricoveri precedenti (almeno 2) SI SI

IRA SI NO

Clinica della CDAD:

fattori predittivi di recidive (dati 2014)

*FQ OR 1,31: altri abt ad alto rischio (CEF, PEN, CLI) OR=2,5

Scoring rules x rischio di recidiva di CDAD

D’Agostino Clin Inf Dis, 2014

Zilberberg, J Hosp Med, 2014

•Età (AOR x decennio)

•CDI a esordio comunitario

•2 ricoveri nei 60 gg prima

•Inibitori acidità gastrica

•Abt alto rischio(cef, clinda, aminopen)

•Chinoloni

•Ricovero extra-ICU

Fattori predittivi di recidiva:

linee guida ESCMID 2014

Evoluzione della CDAD: luci e ombre

Evoluzione della CDAD: luci e ombre

UK: sorveglianza nazionale:

UK: contenimento dei ceppi epidemici (2007-2010)

UK: sorveglianza nazionale:

12.603 campioni fecali.

(Wilcox CID 2012)

Stewardship antibiotica e riduzione tassi di CDAD

Scozia. Modelli di simulazione indicano che ridurre la suscettibilità dei pz all’infezione è più efficace

rispetto a diminuire i tassi di trasmissione.

Scozia. Restrizione uso ciprofloxacina (-73%) e ceftriaxone (-95%) = riduzione del 77%

nell’incidenza di CDAD

New England, USA. Stewardship antibiotica: riduzione FQ e CEF III e aumento penicilline ad ampio spettro

= decremento del 60% delle CDAD.

Grazie dell’attenzione

Fattori di rischio:

vancomicina, metronidazolo & c.

- VANCOMICINA E METRONIDAZOLO.

- Un caso dopo trattamento di PID con van+met x os. ^(Bingley.

PMJ, 1987)

- METRONIDAZOLO.

– Analisi di coorte retrospettiva: (2008-2012) n = 12.026 pz – Pz. trattati con MET : 1.4% CDAD (n = 11/811) vs NON-MET

6.5% (731/11.215), AOR 0.21 (P < .001). (Rodriguez, Clin Gastroenterol Hepatol, 2014).

-TIGECICILINA.

Segnalazioni di CDAD dopo trattamento, sempre in combinazione con altri antibiotici (Wilcox CMI 2007).

Modifica il microbioma intestinale (aumento Proteobacteria) , con suscettibilità a spore di

C. difficile

CDAD grave. Incompleto ripristino del microbioma a 5 settimane.

(Bassis, AAC, 2014)

Fattori di rischio per CA-CDI

(McFarland, Nat Clin Pract Gastroenterol Epatol, 2008)

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- Obesità