GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO TERMINALE. C. Visconti SS Terapia Antalgica

GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO TERMINALE

C. Visconti

SS Terapia Antalgica

DOLORE ONCOLOGICO

DOLORE NON ONCOLOGICO

Sofferenza Fine Vita

Riposo notturno Perdita benessere Problemi economici Effetti collaterali terapie Stress, paure

Distacco sociale Perdita dignità Problemi familiari

Dolore di Fine Vita

SS Terapia Antalgica

D.L. 38/2010 sulle cure palliative e la terapia del dolore

“Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” (Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010)

…. garantisce l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato, nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze…..

3 reti di assistenza dedicate alle cure palliative,

alla terapia del dolore al paziente pediatrico

19 marzo 2020

Hub Spoke

Aggregazione Territoriale Regione Puglia

Rete Terapia del Dolore

D.L. 219/2017 sul “biotestamento”

Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. (GU Serie Generale n.12 del 16-01-2018)

….. afferma il diritto di ogni persona “di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi”. ……

Sedazione Palliativa Profonda e Continua

si definisce:

• palliativa, se finalizzata a ridurre il dolore e/o la sofferenza del paziente

• profonda, se finalizzata ad annullare del tutto la coscienza del paziente per evitargli ulteriori sofferenze, inducendo uno stato simile all’anestesia profonda o al coma farmacologico

• continua, se finalizzata a proseguire fino al sopraggiungere della morte

può essere richiesta se un paziente si trova nell’imminenza della morte, presenta sintomi refrattari ad altri trattamenti e ha espresso al medico un consenso informato valido

la riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di

coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario

Sedazione Palliativa pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità;

Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo

compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico. A questa pratica ci si riferisce tradizionalmente con la definizione di “Sedazione Terminale”.

Altre distinzioni di controversa utilità sono quelle tra

“Sedazione intermittente” e “Sedazione continua”, a seconda che lo schema terapeutico consenta o meno al malato fasi di ripresa della coscienza,

e tra “Sedazione superficiale” e “Sedazione profonda

Difficoltà nel valutare il dolore, la sofferenza in terapia intensiva e negli stadi terminali

Team Polispecialistico

Imminenza della morte

- distress respiratorio refrattario ingravescente, caratterizzata sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico

angosciante;

- sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento chirurgico o con altri mezzi, in particolare quelli esterni e visibili, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie.

Sintomi refrattari

Sofferenza refrattaria una sensazione soggettiva di sofferenza del malato a fronte di determinate condizioni cliniche”, caratteristiche della fase finale della vita

il delirio o agitazione terminale,

le gravi difficoltà respiratorie, dispnea refrattaria Il vomito incoercibile,

il dolore resistente.

….. Cos’è un dolore resistente ……

Non confondere la Sedazione Palliativa Profonda Continua con

La sedazione è una terapia reversibile a fronte di mutate condizioni cliniche

articoli 575, 579, 580 e 593 del codice penale

Eutanasia o Suicidio Assistito

Eutanasia e Suicidio Assistito:

il documento della Task Force Etica dell’EAPC

(Palliat Med 2003; 17: 97-101)

Sedazione

palliativa Eutanasia

Intenzione

Sollievo da sofferenza intollerabile

Morte del paziente

Procedura

Uso di farmaco sedativo per controllo di sintomo

refrattario

Somministrazione di farmaco per

provocare volontariamente la

morte

Risultato Sollievo dal distress Morte immediata

La qualità della vita nella malattia deve essere una priorità

…… stadio terminale (in media dai tre giorni prima della morte in poi) e sintomi non più gestibili con i farmaci. Può essere presa in considerazione semmai nel caso specifico di un malato che anni prima abbia scelto il ventilatore e sia arrivato al punto in cui il suo corpo non lo tollera più, dunque gli viene staccato: a quel punto morirà, e sarà sedato perché non soffochi. Ma certo non per persone in stato vegetativo o con forme di demenza……..

D.L. 38/2010 D.L. 219/2017

Servizi Demografici – Ufficio di Stato Civile,

l’ufficio cui demandare la tenuta dell’elenco cronologico delle Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT) e di autorizzare il Servizio Anagrafe, l’Ufficio Protocollo Generale e l’Ufficio Informatico di attuare le disposizioni ministeriali già emanate ed emendate in materia di DAT.

Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT)

Art. 4: Disposizioni Anticipate di Trattamento

…. Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle

conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT, esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari…

…. Indica altresì una persona di sua fiducia, di seguito denominata

«fiduciario», che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie…..

Convenzione di Oviedo

[Consiglio d’Europa –4 aprile 1997; ratificata in Italia L.n. 145, 28 marzo 2001 ]

Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina

(Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina)

Art. 9 Desideri precedentemente espressi.

I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in

considerazione

15

.

Domicilio Hospice Ospedale

Setting Assistenziale

Distribuzione territoriale Hospice

IPNOSI SEDAZIONE

ANALGESIA

MIO

RISOLUZIONE

AN EST

ESI A

Propofol Midazolam Aloperidolo

Levomepromazina Clorpromazina Barbiturici

Lorazepam Diazepam Clonazepam Flunitrazepam Catapresan

Dexdemetomidina Ketamina

Morfina Fentanilo Remifentanilo Sufentanilo

Curari

Rapporto Dose Effetto

Somministrazione Endovenosa / Sedazione Profonda Continua

Grado di sedazione: scala di Rudkin 1 Paziente sveglio e orientato

2 Sonnolente ma risvegliabile

3 Occhi chiusi ma risvegliabile alla chiamata 4 Occhi chiusi ma risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso)

5 Occhi chiusi non rispondente a uno stimolo tattile

Controllo della Profondità della Sedazione

per il rispetto della rivalutazione clinica giornaliera da parte del Team Leader

Controllo Efficacia Analgesia

• Non fornirò un trattamento non utile o non più necessario se richiesto dal paziente e / o famiglia o quando il team medico raccomanda qualcosa a cui il paziente desidera

legittimamente rinunciare

• Non rinuncerò a trattare dolore, ansia, dispnea o altre forme di sofferenza in atto a meno che il paziente non rifiuti specificamente tali trattamenti a favore della sofferenza in

corso per ad es. mantenere la comunicazione con una persona cara.

• Non limiterò le visite mediche o di familiari o di amici al paziente.

• Non assegnerò assistenza e comunicazione al letto del paziente ad altri membri del team.

• Non chiederò mai al paziente "vuoi che tutto ti sia fatto?".

• Non prenderò mai una decisione di fine vita e la metterei in atto senza discuterne con il paziente e / o la famiglia, nonché con altri membri del team medico.

• Non dirò mai al paziente e / o alla famiglia per quanto tempo vivrà il paziente

• Non accorcerè mai intenzionalmente la vita di un paziente interrompendo le terapie per causarne la morte o somministrando intenzionalmente una droga o una tossina letali.

Collaborazione Interdisciplinare Linee Guida Interne

Contenuto Linee Guida

• Indicazioni

• Esistenza o meno di criteri di previsione del decesso prima di iniziare il programma

• Consenso

• Farmaci utilizzati e dosi previste

• Previsione o meno di idratazione o nutrizione durante la sedazione

• Presenza o meno di altre linee guida preesistenti