DICHIARAZIONE STURTTURA SOCIETA, POSSESSO REQUISITI E DI ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI GARA

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MODULO ALLEGATO 3

SERVIZIO DI SMALTIMENTO DI VERNICI, INCHIOSTRI ADESIVI E RESINE CONTENENTI SOSTANZE PERICOLOSE - CODICE CER 200127, MEDICINALI CITOTOSSICI E CITOSTATICI - CODICE CER 200131, GAS IN CONTENITORI A PRESSIONE (COMPRESI GLI HALON) CONTENENTI SOSTANZE PERICOLOSE - CODICE CER 160504, RACCOLTI NEI CENTRI DI RACCOLTA DI MERONE E ALZATE BRIANZA DOVE CONFERISCONO I RIFIUTI I COMUNI ADERENTI ALLA CONVENZIONE “IL CILINDRO” - PERIODO 01/01/2020 – 31/12/2020 CON OPZIONE DI ULTERIORI 12 MESI - CIG 8082270432

DICHIARAZIONE STURTTURA SOCIETA, POSSESSO REQUISITI E DI ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI GARA

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

 Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, dell’impresa partecipante e ad esso va allegata, a pena di esclusione, la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

 Nel caso di partecipazione alla gara di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, c.2, lett. d) e e) del D.Lgs. n.50/2016, costituito o costituendo, tale dichiarazione va resa e sottoscritta da parte del legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, dell’operatore economico indicato come mandatario.

 Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte.

 Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le imprese a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente Modulo.

Il sottoscritto _______________________________________________________________

Nato (luogo e data di nascita): ____________________________________________________

Residente in: Via/P.zza _______________________________________________________

Comune ________________________________________________ Prov. _____________

Legale rappresentante dell’Impresa ______________________________________________

__________________________________________________________________________

con sede in: Via/P.zza ________________________________________________________

Comune_________________________________________________ Prov. _____________

CF/P.IVA _________________________________________________________________

Tel. n. ________________________________ Fax n. ______________________________

E-mail ___________________________________@_______________________________

Posta elettronica certificata (PEC): ___________________@__________________________

INPS: Ufficio/Sede _________________________________________________________

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Indirizzo _____________________________________________________ CAP_________

Citta _____________________________________________________________________

Matricola Azienda ___________________________________________________________

INAIL: Ufficio/Sede ________________________________________________________

Indirizzo _________________________________________________ CAP_____________

Citta _____________________________________________________________________

ALTRO ENTE PREVIDENZIALE: Ufficio/Sede _______________________________

Indirizzo _________________________________________________ CAP_____________

Citta _____________________________________________________________________

AGENZIA DELLE ENTRATE: Ufficio/Sede ___________________________________

Indirizzo _________________________________________________ CAP_____________

Citta _____________________________________________________________________

Note______________________________________________________________________

TIPOLOGIA DI ISCRIZIONE PREVIDENZIALE DELLA DITTA:

Datore di lavoro Gestione separata Lavoratore autonomo

Gestione separata titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione ________

____________________________________________________________________

CCNL APPLICATO AL PERSONALE DIPENDENTE E/O PERSONALE CON CONTRATTO DI COLLABORAZIONE

Edilizia

Edile (con solo impiegati e tecnici)

Altro ________________________________________________________________

partecipa alla presente gara d’appalto in qualità di (fare una croce sulla casella che interessa):

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IMPRESA SINGOLA

IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO in riunioni di concorrenti ex art. 45, comma 2, lett. d), e) del D.Lgs. 50/2016 con le seguenti imprese (indicare la composizione dei raggruppamenti o consorzi ordinari di concorrenti di cui si fa parte comprese le eventuali imprese cooptate )

Imprese Mandanti _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445 e s.m., consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art.76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento di servizi

D I C H I A R A con riferimento all’appalto:

SERVIZIO DI SMALTIMENTO DI VERNICI, INCHIOSTRI ADESIVI E RESINE CONTENENTI SOSTANZE PERICOLOSE - CODICE CER 200127, MEDICINALI CITOTOSSICI E CITOSTATICI - CODICE CER 200131, GAS IN CONTENITORI A PRESSIONE (COMPRESI GLI HALON) CONTENENTI SOSTANZE PERICOLOSE - CODICE CER 160504, RACCOLTI NEI CENTRI DI RACCOLTA DI MERONE E ALZATE BRIANZA DOVE CONFERISCONO I RIFIUTI I COMUNI ADERENTI ALLA CONVENZIONE “IL CILINDRO” - PERIODO 01/01/2020 – 31/12/2020 CON OPZIONE DI ULTERIORI 12 MESI - CIG 8082270432

a) che l'Impresa, ai sensi della Legge n. 180/2011, rientra nella seguente categoria:

Grande Media Piccola Micro

b) che l'Impresa e scritta nel Registro delle Imprese di _______________________________

con il numero Repertorio Economico Amministrativo ____________________________

Denominazione: _________________________________________________________

Forma giuridica: __________________________________________________________

Sede: __________________________________________________________________

Sedi secondarie e Unita Locali _______________________________________________

Codice Fiscale: ___________________________________________________________

Data di costituzione _______________________________________________________

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CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE – N. componenti in carica: ______________

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI – N. componenti in carica: _______

COLLEGIO SINDACALE:

Numero sindaci effettivi: ___________________________________________________

Numero sindaci supplenti: __________________________________________________

OGGETTO SOCIALE: __________________________________________________

______________________________________________________________________

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Legale Rappresentante, Presidente del C.d.A., Vicepresidente, Amministratore Unico, Amministratore Delegato, Consiglieri):

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

luogo di nascita _____________________ data di nascita ____________ residenza _______________________________ codice fiscale __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

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5

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

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6

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

INSTITORI (OVE PREVISTI)

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (indicare quote percentuali di proprietà)

Se persona fisica:

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

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Se persona giuridica:

 denominazione ________________________________________________________

sede legale ____________________________________________________________

codice fiscale ____________________ - P.Iva ___________________ quota (____%)

 denominazione ________________________________________________________

sede legale ____________________________________________________________

codice fiscale ____________________ - P.Iva ___________________ quota (____%) DIRETTORE/I TECNICO/I (OVE PREVISTO/I)

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

 qualifica _____________________________________________________________

nome _____________________________ cognome __________________________

DICHIARA ALTRESI’

ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000

1. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il codice di comportamento (allegato ai documenti di gara e pubblicato sul sito internet comunale http://www.comune.alzate-brianza.co.it – Amministrazione Trasparente, pena la risoluzione del contratto;

2. l’inesistenza di alcun divieto a contrarre con la pubblica amministrazione;

3. che l’impresa ha la disponibilità di un impianto di conferimento autorizzato ai sensi del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. (art. 208 o art. 216) per gli specifici rifiuti C.E.R. n. 20.01.27, n.

20.01.31 e n. 16.05.04 per un quantitativo rispettivamente pari a ____________ ton/anno, ____________ ton/anno, ____________ ton/anno che consente il conferimento dei quantitativi di rifiuto raccolti nei comuni aderenti alla Convenzione “Il Cilindro”;

4. che l’impianto di conferimento è ubicato in comune di _____________________________ (Prov. di _____________________) - Via

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_________________________ n. ________ e risulta a una distanza dalla sede municipale del COMUNE di Alzate Brianza sita in Piazza Municipio n. 1 – Alzate Brianza (co) inferiore o pari a 150 km di sola andata (distanza Km _______________________

misurata utilizzando il tragitto più breve calcolato dalla Guida Michelin disponibile sul sito internet http://www.viamichelin.it).

5. che l’impianto può garantire il ricevimento, per il periodo 01/01/2020 – 31/12/2020 oltre opzione di prosecuzione del contratto di ulteriori 12 mesi, dei quantitativi previsti di rifiuti oggetto dell’appalto pari a:

 C.E.R. n. 20.01.27 45,00 ton. con possibilità di incremento del 10%;

6. Che l’impianto è in possesso delle autorizzazioni ai sensi del D.Lgs 152/2006 e s.m.i.

necessarie per il trattamento degli specifici rifiuti oggetto dell’appalto (codice CER CER 20.01.27 – 20.01.31 – 16.05.04). In particolare le autorizzazioni sono le seguenti:

- __________________________________________________________________ rilasciata da __________________________________ in data _______________;

- __________________________________________________________________

rilasciata da __________________________________ in data _______________;

- __________________________________________________________________

7. Che l’impianto assicura il seguente orario minimo di apertura con possibilità di conferimento:

- dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.00 alle ore 12.00 e dalle ore 14.00 alle ore 17.00;

- il Sabato dalle ore 08.00 alle ore 12.00.

8. Di avere un fatturato minimo annuo globale conseguito negli ultimi tre esercizi antecedenti la data del bando di gara, per un importo non inferiore €. 23.947,00

ANNO 2016 pari a €. ________________;

ANNO 2017 pari a €. ________________;

ANNO 2018 pari a €. ________________;

9. Di possedere una copertura assicurativa contro i rischi professionali, di cui all'art. 83, comma 4, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., per un massimale per un importo garantito annuo non inferiore a euro €. 500.000,00;

10. Di essere in possesso della certificazione sistema di qualità conforme alle norme della serie UNI EN ISO 9001:2015 rilasciata da organismi accreditati, in corso di validità rilasciata da _____________________________________________________________ con scadenza il _______________________________. Si allega copia del certificato

11. Di essere in possesso della certificazione sistema di qualità conforme alle norme della serie UNI EN ISO 14001:2015 rilasciata da organismi accreditati, in corso di validità rilasciata da

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_____________________________________________________________ con scadenza il _______________________________. Si allega copia del certificato

12. di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’esecuzione dei lavori;

13. di aver preso visione dei documenti di gara, di averli fatti proprio ad ogni effetto, di assumere la responsabilità in ordine alla sua esecuzione e di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata e di non avere riserve di alcun genere da formulare al riguardo;

14. di aver preso visione in particolare del Capitolato Speciale d’Appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, le condizioni in essi previste, così come eventualmente integrate o modificate dal Bando di Gara e dal Disciplinare di gara;

15. di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano avere influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, che possano influire sull'esecuzione dell'opera, e di aver giudicato i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

16. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando sin d’ora a qualsiasi azione od eccezione in merito;

17. di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza fisica dei lavoratori e del costo del lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo in cui devono essere eseguiti i lavori e di aver tenuto conto in particolare degli obblighi in materia di sicurezza e condizioni di lavoro, con particolare riferimento al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., nonché di attestare l’avvenuto adempimento, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

18. di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all’art.120 della L. n. 689/1981;

19. di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in raggruppamento o consorzio;

di consentire non consentire

sino da ora l’accesso, da parte degli altri concorrenti alla gara, a tutti gli atti e documenti prodotti ai fini della partecipazione alla gara

Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione:

20. ad accettare la consegna del servizio e ad iniziare effettivamente lo stesso immediatamente dopo la consegna, come previsto dall’art. 32 c.8 del D.Lgs. n. 50/2016, anche in pendenza della stipula del contratto;

21. ad assolvere agli obblighi previsti dall’art. 3 della L. n. 136/2010 “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all’affidamento in questione, secondo quanto indicato dal Bando di gara;

22. di impegnarsi a produrre tutta la documentazione, descritta nel Disciplinare di Gara, all’atto della richiesta di subappalto, nonché per ogni atto di subaffidamento;

23. a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo gli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dal “Regolamento recante il codice di comportamento dei dipendenti

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pubblici”, approvato con DPR n. 62/2012, ai sensi di quanto disposto dall’art.3, comma 3 del citato decreto.

Luogo / Data _______________________________________

FIRMA

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