comune di trieste
Allegato 1
Trieste, dicembre 2016
OGGETTO: Indagine esplorativa di mercato volta all’acquisizione delle candidature di soggetti da invitare alla procedura negoziata (artt. 31 comma 8 e 36 comma 2, lett b), D.lgs. n 50/2016) finalizzata all'individuazione di professionisti ai quali affidare l'incarico per la redazione dello stato di consistenza dell'area Porto Vecchio. Importo a base di procedura Euro
76.325,04 (oneri previdenziali ed IVA inclusi)
.MODELLO PER RENDERE LE AUTODICHIARAZIONI A CORREDO DELLA CANDIDATURA
Spett.le
COMUNE DI TRIESTE
Servizio Progetti Strategici, Appalti Contratti e
Affari Generali
Piazza dell’Unità d’Italia, n. 4 34121 - TRIESTE
Il sottoscritto ……… nato il ……… a
………... in qualità di ………. della società
……….. con sede in
……… con codice fiscale n… ……… con partita IVA n ……….. con la presente
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto:
come professionista singolo
Oppure
come professionista associato con:
_________________________________________________________________________________
(che non partecipa alla procedura e i cui requisiti non sono pertanto conteggiabili) Oppure
come società di professionisti tra:
_________________________________________________________________________________
Oppure
come impresa singola Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea di operatori economici o di un consorzio o di un GEIE di tipo:
orizzontale verticale misto
già costituito fra le seguenti imprese/professionisti:
………
………
………
oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea di operatori economici o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale verticale misto
da costituirsi fra le seguenti imprese/professionisti:
………
………
………
oppure
come mandante di una associazione temporanea di operatori economici o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale verticale misto
già costituito fra le imprese/professionisti:
………
………
………
Oppure
come mandante di una associazione temporanea di operatori economici o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale verticale misto
da costituirsi fra le seguenti imprese/professionisti:
………
………
………
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
a) che il candidato non si trova in alcuna delle situazioni tra quelle indicate all’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 che impediscano l’assunzione di contratti con amministrazioni pubbliche;
b) (per le società) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di
………. per le seguenti attività:
………..
………..
………..
………..
………..
………..
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
- numero di iscrizione ……….
……….
- data di iscrizione
………
- durata della ditta/data termine ……….
…………..
- forma giuridica
………
- codice fiscale……… Partita IVA
………
- codice attività: ………
- che i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) di:
titolari o direttore tecnico se trattasi di impresa individuale, soci o direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo,
soci accomandatari o direttore tecnico se trattasi di società in accomandita semplice, membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione e di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica se trattasi di altro tipo di società o consorzio,
socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci )
direttori tecnici, compresi eventuali procuratori generali o speciali titolari di potere di rappresentanza ed institori se si tratta di altro tipo di società o consorzio
sono i seguenti:
………
………
………
c) (per i singoli professionisti/studi professionali) che gli estremi di iscrizione all’Albo/ordine professionale, con data e numero e i dati identificativi dei titolari dello studio professionale sono i seguenti:
………
………
*****
d) ai fini delle comunicazioni relative al presente appalto di eleggere domicilio in ………….
……….….. (….) via ………..………… n. …………. CAP ………. fax
………..PEC ……….……. ed autorizza la stazione appaltante ad utilizzare anche il fax indicato;
*****
e) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa:……… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE.
Attesta che la propria quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente:
……… Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi, salvo quanto disposto ai commi 18 e 19 dell'art. 48 del D. lgs. n. 50/2016, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
*****
f) di essere in possesso dei requisiti speciali come sotto specificati:
1. Idoneità professionale
abilitazione all'esercizio della professione di architetto o ingegnere o geometra relativamente a competenze di tipo tecnico e strutturale nell'ambito dell'edilizia ed iscrizione al relativo ordine/collegio professionale.
2. Capacità tecniche e professionali
aver svolto, negli ultimi dieci anni dalla pubblicazione dell'avviso, almeno due servizi tecnici analoghi, per dimensione e caratteristiche tecniche, a quelli oggetto di affidamento.
*****
g) al fine della selezione dei cinque professionisti da invitare alla procedura negoziata di aver svolto negli ultimi 10 anni i seguenti servizi analoghi (indicare oggetto/tipo di servizio, committente del servizio, periodo di svolgimento e importo complessivo del servizio):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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FIRMA
……….………..
N.B.
La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
