c,c-bis,c-ter D.Lgs

(1)

Allegato 3)-Dichiarazione aggiuntiva requisiti ex art. 80 c. 5 lett. c,c-bis,c-ter D.Lgs. 50/2016 e smi e ulteriori dichiarazioni requisiti idoneità e capacità tecnico professionali

- 1 – PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER IL PERIODO 01.06.2019 – 31.05.2022 COMUNE DI TREVIGLIO

CIG 7846879964

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto______________________________________________________________ in qualità di (titolare, legale rappresentante) ________________________________________

dell’impresa ________________________________________________________________

con sede in _______________________________________ (___) Cap _______________

indirizzo ____________________________________________________________________

Codice fiscale ______________________________ p. iva _____________________________

Indirizzo PEC: _______________________________________________________________

Numero di telefono: ___________________________________________________________

a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero,

DICHIARA

1) L’INESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLE PROCEDURE DI AFFIDAMENTO DEGLI APPALTI PUBBLICI ELENCATE NELL’ART. 80 COMMA 5, DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI (D.LGS 50/2016 e smi), ED IN PARTICOLARE:

• di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la proprio integrità o affidabilità (art. 80 c. 5 lett. c) D.lgs. 50/2016);

• di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure di aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero di aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80 c.

5 lett. c-bis) D.lgs. 50/2016);

• di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80 c. 5 lett. c-ter) D.lgs. 50/2016);

2) A TITOLO DI DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE:

• che la società è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ___________________________ per la seguente attività

(2)

- 2 – ______________________________________ Codice ATECO______________ e attesta i seguenti dati:

- Numero REA____________________ e n. di iscrizione _______________________

- data di iscrizione __________________durata/data termine____________________

- forma giuridica ____________________________;

- titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari

(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)

▪ __________________________________________;

• che la società è iscritta alla Sezione “B-Broker” del Registro degli Intermediari assicurativi, anche a titolo accessorio, e riassicurativi - RUI - istituito dall’art. 109 comma 2 lettera b) del D.lgs. n. 209/2005 e dal Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, in vigore dal 1°

ottobre 2018 / al numero _____________________________________________

3) A TITOLO DI DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO-PROFESSIONALE:

di aver svolto nell’ultimo triennio (2015/2017) servizio di brokeraggio assicurativo a favore di enti pubblici e/o privati fra i quali siano incluse almeno 10 (dieci) amministrazioni pubbliche, delle quali almeno 1 (una) con popolazione superiore a 30.000 abitanti - come risulta dal seguente elenco:

COMMITTENTE OGGETTO

APPALTO

PERIODO DI ESECUZIONE

IMPORTO APPALTO

ABITANTI ENTE

(3)

- 3 –

• di aver intermediato nel triennio 2015- 2017 premi assicurativi per un ammontare annuo pari ad € 500.000,00;

• di aver sottoscritto polizza assicurativa a garanzia della responsabilità professionale verso terzi della società, nonché dei suoi dipendenti anche collaboratori occasionali n.

_______________ in data _____________

4) A TITOLO DI DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI A DIMOSTRAZIONE DELLA QUALITÀ AZIENDALE:

• di essere in possesso di certificazione sistemi di qualità aziendale UNI EN ISO 9001 in corso di validità per attività inerenti l’oggetto della gara, o certificati equivalenti in materia rilasciati da organismi stabiliti in altri Stati membri, e accetta parimenti altre prove relative a misure equivalenti.

5) A TITOLO DI DICHIARAZIONI ULTERIORI RELATIVE ALLE CONDIZIONI DELL’APPALTO:

a) di impegnarsi a non divulgare e/o utilizzare dati o informazioni riservate in qualsiasi modo ottenute nel corso della predisposizione dell’offerta o nella predisposizione del servizio;

a) di essere informato ai sensi del D.L.gs. 196/2003 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) integrato con le disposizioni del Regolamento 2016/679 (GDPR) e ulteriormente integrato dalle modifiche apportate dal D.lgs n. 101 del 10 agosto 2018 che i dati sopra riportati e comunicati sono richiesti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento relativo alla presente gara e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo;

b) di autorizzare la Stazione Appaltante all’utilizzo del fax, dell’e-mail, ovvero della posta elettronica certificata, per l’invio di ogni comunicazione con pieno effetto di legge:

Referente:

Recapito telefonico fisso:

Recapito telefonico mobile

Numero di fax:

Indirizzo e-mail

Indirizzo di posta elettronica certificata

__________, lì ________________

FIRMA ____________________________

(Documento firmato digitalmente)

(4)

- 4 – Note:

(1)Le dichiarazioni di cui al punto 1) devono essere rese anche in nome e per conto dei seguenti soggetti:

• Titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali

• Tutti i soci ed i direttori tecnici, per le società in nome collettivo

• Tutti gli accomandatari ed i direttori tecnici per le società in accomandita semplice

• Tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

• Soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara N.B.) Al fine di consentire a questa stazione appaltante di procedere alla valutazione dell’incidenza dei reati commessi sull’affidabilità morale e professionale e di evitare, in caso di dichiarazioni incomplete o mendaci, possibili conseguenze pregiudizievoli in capo al dichiarante e a codesta Impresa, il concorrente è tenuto a dichiarare, PENA L’ESCLUSIONE/ANNULLAMENTO DELL’AGGIUDICAZIONE, TUTTI I PROVVEDIMENTI - riferibili a se stesso e/o a ciascuno dei soggetti di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 in nome e per conto dei quali rende la dichiarazione - relativi a reati la cui fattispecie si è consumata (commissione del fatto), ivi compresi quelli per cui il dichiarante e/o ciascuno dei soggetti di cui sopra abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero quando è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.