MANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO
La sicurezza dei pazienti
e degli operatori
LA CULTURA DELL’ORGANIZZAZIONE
• I comportamenti organizzativi vanno studiati analizzando, innanzitutto, le regole che le persone riconoscono come operanti e valide. (Bolognini, 2001)
• Lo schema di assunti fondamentali che un certo gruppo ha inventato, scoperto o sviluppato mentre imparava ad
affrontare i problemi legati al suo adattamento esterno o alla
sua integrazione interna e che hanno funzionato in modo tale
da essere considerati validi e quindi degni di essere insegnati
ai nuovi membri, come il modo corretto di percepire, pensare
e sentire in relazione a tali problemi (Schein 1985).
I TRE LIVELLI DELLA CULTURA DELL’ ORGANIZZAZIONE
• artefatti
• valori
• assunti di base
Il processo di cambiamento culturale della cultura organizzativa si colloca a questo livello mettendo in discussione assunti che fanno parte della tradizione e del senso comune di un’ organizzazione:
• senso d’ identità
• schemi interpretativi
• impegno collettivo
• stabilità del sistema sociale
• meccanismo di controllo
• MA può ostacolare il cambiamento
LA CULTURA DELL’ ORGANIZZAZIONE A LIVELLO SANITARIO
Il cambiamento culturale deve seguire l’approccio del governo clinico:
NO
• comportamenti individualistici
• metodi reattivi
• cultura primitiva e autodifensiva
• colpa individuale
• responsabilità retrospettiva
SI ’
•relazione, comunicazione
• metodi proattivi
• cultura aperta alla manifestazione
• approccio di sistema
• responsabilità prospettica
CODICE DEONTOLOGIA
Quanto detto viene anche richiamato dai codici deontologici di medici e infermieri
Deontologia medica
• Art 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio
•Art 19 Aggiornamento e formazione professionale permanente
•Art 58 Rispetto reciproco
•Art 66 Rapporto con altre professioni sanitarie
Deontologia infermiere
• Art 14 Integrazione professionale
• Art Concorso alle migliori condizioni di sicurezza
• Art 41 Collaborazione professionale
• Art 42 Rispetto e solidarietà
• Art 45 Lealtà tra colleghi
SORRY, IT WORKS
Questa espressione esprime il tentativo di attuare
concretamente un insieme di iniziative per la gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al
verificarsi di un evento avverso.
Richiede:
•approccio chiaro e definito
•procedura condivisa
•comunicazione aperta e trasparente
LE LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SALUTE
Fase 1: Analisi dell’ evento con le seguenti azioni prioritarie:
1. Segnalazione dell’ evento
2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti 3. Azioni di miglioramento e valutazione
Fase 2: Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le seguenti azioni prioritarie:
1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari
2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori
3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva
4. Favorire la definizione stragiudiziale
RUOLO ISITUZIONI
• Università come centro di formazione ed educazione (formazione pre-laurea e post-laurea con insegnamenti nei corsi di laurea per le diverse figure professionali da riportare nel Diploma
supplement)
• Commissione Europea: 2005, Luxembourg Declaration on patient safety, richiesta di inserire la promozione della sicurezza dei
pazienti nella formazione universitaria degli operatori sanitari.
• Consiglio d’ Europa: 2006, Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care, promozione di programmi di formazione personale sanitario, per migliorare il processo decisionale clinico, la sicurezza, il risk management e l’ adozione di approcci appropriati nel caso di eventi avversi
• 2011, Conferenza Statement on Education in Quality Care and
Patient Safety, modelli di formazione per tutti gli operatori sanitari
ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (1)
• Responsabilità nella professione sanitaria in mancanza di diligenza, prudenza e perizia in rapporto al
patrimonio di conoscenze elaborato dalla comunità scientifica
• Tutela della salute umana che è un diritto
fondamentale, tutelato dalla Costituzione ed è espletata nei confronti di un malato che è un soggetto debole
• Il professionista non ha obbligo di guarire e sanare il
paziente ma di fare tutto ciò che secondo scienza e
coscienza, può recare beneficio al paziente, tenendo
conto estrema tempestività
ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (2)
• Il risarcimento dei danni è un problema noto
• Tra i disegni di legge, ipotesi della creazione di fondi per i pazienti, l’ inserimento di obbligo di copertura
assicurativa per le strutture sanitarie private
• Sostenibilità dei costi sostenibili (senza distrazione alle prestazioni assistenziali
• Intesa Stato Regioni 20 marzo 2008: osservatorio
nazionale di monitoraggio dei sinistri che si verificano in ambito sanitario con incentivazione alla definizione e
alla messa in atto di soluzioni alternative del
contenzioso esistente e potenziale che nasce e deriva
da atti medici
LA MEDIAZIONE
La sanità è sistema adattabile complesso caratterizzato da
«collegamenti fluidi, regole flessibili che si affidano alla storia del sistema, cambiamento costante, un volume di dati enorme e cicli di risposte multipli, ma accesso limitato alle informazioni di altri (Robson e Morrison, 2003)
•Maggiore innovazione
•Maggiori errori
•Disparità potere, conoscenze e controllo
•Valori e culture differenti
LA MEDIAZIONE – UN NUOVO APPROCCIO Ieri: gestione dei conflitti basata sul controllo di
un’ autorità centrale e sanzioni in caso di violazione delle norme
Anni ‘ 70: modelli interattivi di assunzione delle decisioni e di risoluzione delle controversie
Oggi: affermazione dell’ alternative dispute resolution (ADR) ispirata alla tradizione anglosassone della common law.
• Mediazione
• Arbitrato
• Conciliazione
• Negoziazione
LA MEDIAZIONE - DISPUTE SYSTEM DESIGN
• Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che adottano un dispute system design:
• maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione)
• diffidenza della componente medica
• importanza della gestione emozionale-relazionale
LA MEDIAZIONE – NORMATIVA (1)
Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 “ Attuazione dell’ articolo 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali” …
“ Chi intende esercitare in giudizio un’ azione relativa a una
controversia in materia di condominio, locazione... risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da
responsabilità medica...è tenuto preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto…
L ’ esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale…..” .
Ha recepito la Direttiva europea 52/08 relativa a determinati aspetti della mediazione in materia civile e commerciale
Non ostacola la percorribilità di altre forme di risoluzione delle
controversie
LA MEDIAZIONE – LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (1)
Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 interviene su una varietà di settori.
Alcuni principi, applicati al campo sanitario, sacrificano peculiarità proprie del settore, rischiando di non riuscire a sortire il benefico effetto che il legislatore si era prefisso con l’ intervento. La mediazione in sanità, si caratterizza per numerosi tratti specifici (eterogeneità dei soggetti
coinvolti, altissima specificità delle fattispecie, complessità dei sistemi sanitari, particolare delicatezza del bene
sotteso – salute)
LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (2) Il bene leso è la salute
•La mediazione in sanità richiede:
•specifica formazione e conoscenza del settore sanitario per comprendere se un errore sia imputabile o facilitato dal contesto organizzativo
•La normativa non definisce:
•la composizione degli organismi di mediazione (competenza medico-legale, albi ci consulenti?)
•la competenza territoriale dell’organismo di mediazione (possibilità di azioni di mediazione a grande distanza dal luogo dell’evento con costi per le Aziende del SSN e
ostacoli alla percorribilità dell’ azione
LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (3)
• costante incremento delle denunce e del numero e dell’entità dei risarcimenti corrisposti sia in via
giudiziale, sia extragiudiziale
• costante decremento della copertura assicurativa
• il contenzioso comporta il fallimento della relazione tra professionista/struttura e paziente/parenti
• al momento del contenzioso è cruciale la
comunicazione
LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (4)
Lo scopo primario della conciliazione in campo
sanitario deve essere, non tanto l’ accordo formale delle parti o il risarcimento, quanto il pieno
recupero fisico e la ricostruzione della fiducia lesa, del dialogo fra paziente insoddisfatto e
struttura/personale sanitario, obiettivo essenziale
per la tutela dell’ intero Sistema Sanitario
LA MEDIAZIONE – ATTORI E MODALITÀ
LA MEDIAZIONE – APPLICAZIONI
• L'individuazione di una soluzione al conflitto in cui non ci siano né vincitori né vinti (conflitto come naturale evoluzione di un sistema organizzato)
• In Europa diffusa mediazione familiare e penale (victim-offender mediation); appplicate anche la mediazione scolastica, la mediazione linguistico- culturale e la mediazione sociale e/o di
quartiere.
LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (1) Scelta autonoma aziendale su selezione e
collocazione mediatori e procedure di mediazione (in genere servizi di ascolto e mediazione gestiti dal risk management dell’ azienda e dall’ URP)
Tre fasi
LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (PRIMA FASE) Prima fase:
• colloqui preliminari condotti da due mediatori con ciascun confliggente separatamente (fino a 3
colloqui).
• possibile soluzione in questa fase: il confliggente supera i relativi vissuti e trova un dialogo
conciliativo con l’ altro oppure rifiuta di continuare il percorso
importanza approccio empatico
LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (SECONDA FASE)
Seconda fase:
• incontro fra i confliggenti al tavolo della mediazione (con tre mediatori)
mediazione vera e propria
LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (TERZA FASE) Terza fase:
• colloqui post-mediazione condotti con ciascuna parte separatamente
• raccolta degli esiti della mediazione compiuta al fine di valutarne gli effetti prodotti sui singoli e sulla relazione
compatibilità con qualsiasi percorsi di reclamo
e risarcimento
LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (1) Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che
adottano un dispute system design:
• maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione)
• diffidenza della componente medica
• importanza della gestione emozionale-relazionale
LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (2) Esperienza Emilia Romagna:
• in 3 anni 60 mediatori formati dall’ ASL in 3 corsi
• presenti in 17 ASL (locali e ospedaliere), in strutture private accreditate e in 2 ASL fuori Regione
• formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino) secondo criteri della mediazione trasformativa che privilegia
l’ aspetto relazionale e un approccio non giudicante
L ’ obiettivo finale della mediazione si realizza una volta che
le parti si siano creativamente riappropriate nell’ interesse
proprio e di tutti i soggetti coinvolti, della propria attiva e
responsabile capacità decisionale» (Castelli, 1996)
LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (3) Esperienza Emilia Romagna:
• il percorso offerto a tutti ma pretesi requisiti
aziendali e qualità personali, in modo da rendere sistematico il ricorso alla mediazione
• necessità di una rete con sinergie di operatività e competenze
• promozione a professionisiti e cittadini
• diffusione della cultura della mediazione (Dossier 158/2007)
• formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino)
secondo criteri della mediazione trasformativa
LA MEDIAZIONE - IL MEDIATORE Requisiti (competenze e predisposizione):
• realismo
• distacco
• visione positiva verso sé stesso
• visione positiva verso gli altri
• capacità di adattamento a situazioni impreviste
• capacità di analisi rapida delle situazioni
• attendismo
• autorevolezza morale
IL RISCHIO INFETTIVO
IL RISCHIO INFETTIVO – EPIDEMIOLOGIA ICA
• ICA: frequenti in ospedale, strutture residenziali, assistenza domiciliare.
• cause aumento:
o aumento pazienti immunocompromessi o fragili o aumento complessità assistenziale
o aumento infezioni da microrganismi antibiotico- resistenti
• non tutte prevenibili: flora endogena + conzioni dell’ ospite
• necessità zero tolerance
IL RISCHIO INFETTIVO - DETERMINANTI ICA
Determinanti modificabili ICA:
• pratiche assistenziali non rispettose precauzioni standard (igiene mani, misure di barriera, pulizia e disinfezione
ambiente, disinfezione e sterilizzazione attrezzature e presidi riutilizzabili)
• pratiche assistenziali non rispettose precauzioni specifiche per infezioni (pazienti con presidi invasivi, uso antibiotici);
• carenze risorse umane (basso rapporto pazienti/personale)
• carenze risorse tecnologiche (dispositivi o presidi per ridurre la trasmissione)
• carenze strutturali o impiantistiche (infezioni trasmesse
attraverso l’ acqua o l’ aria, da Legionella spp. o Aspergillus
spp.)
IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (1)
• Approccio ampio e concertato
• Responsabilità di tutti operatori a tutti livelli
• Collaborazione pazienti, familiari, caregiver
• Adozione tutte misure dimostrate efficaci +
abbandono tutte pratiche non sicure
IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (2)
Programma controllo rischio infettivo:
• cultura dell’ organizzazione e sicurezza del paziente
• rispetto standard (autorizzazione e accreditamento)
• procedure chiare, condivise, evidence-based
• sistemi di sorveglianza e di monitoraggio alto livello di attenzione,
• definizione del problema
• Indirizzo degli interventi
• monitoraggio con indicatori specifici,
• eventi sentinella
• impegno operatori sanitari
• supporto operativo e strategico al programma di intervento
• formazione specifica
• integrazione
IL RISCHIO INFETTIVO – FATTORI FAVORENTI
• Normativa italiana specifica (datata) che disciplina:
o controllo delle infezioni negli ospedali (Cir Min 52/1985 ) o criteri diagnosi e sorveglianza (Cir Min 8/1988)
o Comitato controllo infezioni ospedaliere (DM 13 sett 1988) o indicatori SSN numero casi/1.000 ricoveri (DM 24 lug 1995)
• Normativa europea:
o raccomandazione CE (9 giu 2009)
• Esperienza italiana (Emilia Romagna):
o criteri autorizzazione e accreditamento o Progetto finanziato Ccn-Ministero Salute
• Reti collaborative Italia ed Europa
• Proposta figure professionali controllo infezioni
IL RISCHIO INFETTIVO - FATTORI OSTACOLANTI
• scarsa percezione problema da parte di dirigenti e operatori;
• scarso coinvolgimento della dirigenza sanitaria;
• carenze risorse disponibili (62% ospedalieri pubblici ha figura infermieristica, 53% medico);
• scarsa diffusione programmi formativi (35% Aziende sanitarie;
• scarsa integrazione tra gestione del rischio infettivo e clinico in generale;
• pochi strumenti informativi e indicatori per monitorare l’ efficacia dei programmi;
• insufficiente o mancata presa in carico del problema del
rischio infettivo nelle strutture territoriali e nell’ assistenza
domiciliare (13% delle Aziende sanitarie lo controlla nelle
strutture residenziali di lungodegenza)
IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, SORVEGLIANZA
• Sorveglianza per la lotta alle infezioni correlate all’ assistenza:
o sistemi informativi innovativi
o sistema di segnalazione rapida di eventi (eventi sentinella, epidemie in ospedale o in residenze
o imparare dall’ errore” .
o sorveglianza dell’ antibioticoresistenza
• Programma OMS Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow: sistemi informativi e di sorveglianza
• Europa
o sistemi di sorveglianza attivi e continuativi nelle aree più a rischio (reparti chirurgici e UTI)
o European Center for Disease Control (ECDC),ogni anno pubblica
i risultati della sorveglianza
IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (1)
Bundle” (pacchetto assistenziale)
Concetto elaborato dall’ Institute for Healthcare Improvement (IHI):
• un gruppo limitato di interventi (3-5 al massimo)
• dimostrata base scientifica (prove di livello I ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati)
• efficacia maggiore con utilizzo congiunto che singolo
• unità coesa, organizzata in protocolli semplici,
• facile misurazione e verifica dell’ esecuzione
• legge del “ tutto o nulla”
• costituzione di un team dedicato multidisciplinare
• scheda per la raccolta dei dati
• protocollo semplice ed affidabile di arruolamento e trattamento
IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (2)
Bundle nella prevenzione delle ICPA Nel 2004 “ 100.000 Lives Campaign” :
• Ventilator Bundle polmonite associata al ventilazione assistita forzata (VAP)
• Central Line Bundle prevenzione batteriemia da CVC
• Surgical Site Infection Bundle prevenzione infezione ferita chirurgica (SSI).
• Successivamente:
• Infezione urinaria da catetere vescicale (CAUTI)
• Infezioni da Clostridium difficile
• Trattamento della sepsi.
IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (1)
Ventilator bundle
•sollevamento testata del letto almeno 30°;
•valutazione giornaliera sospensione/riduzione sedazione farmacologica (effetto paradosso: sedazione eceessiva favorisce la VAP aumentando attività simpatico);
•valutazione giornaliera estubazione del paziente;
•profilassi anti ulcera peptica;
•profilassi anti trombosi venosa profonda
IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (2)
• VAP 25% di tutte le infezioni in UTI
• alto tasso mortalità
Efficacia
• riduzione tasso VAP del 67% in 1 anno
• riduzione della ventilazione meccanica assistita
• riduzione della durata del ricovero
IL RISCHIO INFETTIVO – BATTERIEMIA DA CVC (1) Central line bundle
• igiene delle mani
• massimo utilizzo delle precauzioni barriera
nell’inserimento del catetere (cappuccio, maschera, camice e guanti sterili; paziente ricoperto con telo sterile);
• disinfezione (antisepsi) con clorexidina 2%;
• selezione del sito ottimale per l’ inserimento (succlavia, se non controindicata);
• valutazione giornaliera della necessità di mantenimento
e pronta rimozione quando viene a cessare
IL RISCHIO INFETTIVO - BATTERIEMIA DA CVC (2)
• 48% pazienti in UTI
• mortalità 18%
• causa 90% batteriemie
Efficacia
• riduzione tasso batteriemia da CVC
• importanza pianificazione, sorveglianza e verifica
IL RISCHIO INFETTIVO - INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1)
Surgical Site Infection Bundle
• uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento;
• evitare rasoi per la tricotomia preoperatoria (inee guida CDC uso rasoio tasso infezione 5,6% vs crema
depilatoria/non tricotomia 0,6%; tagli microscopici cutanei foci moltiplicazione batterica. Indicato anche rasoio elettrico con lama monouso o rimovibile e
sterilizzabile);
• contenere calo della temperatura corporea durante intervento chirurgico;
• monitoraggio glicemia post intervento
IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1)
• SSI sono il 15-20% delle ICPA
• tessuti molli (2/3 casi) organi (1/3 casi)
• incidenza 3-8% nei reparti chirurgia
• prolunga degenza 7 giorni
IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (1)
Bundle CAUTI
• valutazione giornaliera possibilità rimozione catetere urinario;
• mantenimento borsa drenaggio urine al disotto della vescica;
• sostenere utilizzo sistema sterile a drenaggio chiuso;
• utilizzo dispositivo di fissaggio per impedire spostamento catetere
Inoltre, aggiornamento e formazione personale
infermieristico
IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (2)
• 80% infezioni vie urinarie
• rischio dipende durata cateterizzazione, tipo catetere, suscettibilità ospite
• 100% probabilità dopo 4 giorni cateterizzazione Efficacia
• nessun dato disponibile
IL RISCHIO INFETTIVO – EFFICACIA BUNDLE
• riduzione tassi di mortalità, infezione e tempi degenza.
• punti di forza:
o buona organizzazione di un nucleo coeso, il team bundle
o ristretto numero di elementi e base scientifica
• bundle valutato nel suo complesso, non permette verifica contributo di ciascun elemento
• sicura applicabilità nel campo della gestione del
rischio clinico
IL RISCHIO INFETTIVO – INDICAZIONI OPERATIVE
• Esperienze Emilia Romagna:
• requisiti controllo ICA programmi di autorizzazione/accreditamento;
• controllo ICA obiettivi Direttori Generali;
• sistema aziendale controllo ICA (Comitato di controllo e figure mediche e infermieristiche addette;
• monitoraggio e valutazione periodica delle attività aziendali;
• programma di segnalazione rapida di epidemie ed eventi sentinella;
• programmi di sorveglianza antibioticoresistenza;
• sorveglianza infezioni del sito chirurgico e in terapia intensiva;
• istituzione ed implementazione di reti di professionisti per azioni di miglioramento ;
• linee guida, protocolli e buone pratiche
• programmi di audit
• formazione
IL RISCHIO INFETTIVO – PREVENZIONE ICA
Precauzioni standard (misure da adottare per l’ assistenza di tutti i pazienti indipendentemente da diagnosi o presunto stato infettivo):
• igiene delle mani
• uso dei guanti
• uso dei DPI (dispositivi di protezione individuale)
• prevenzione esposizione operatori a patogeni trasmissibili per via ematica
• collocazione del paziente
• procedure di sanificazione ambientale
• gestione dei dispositivi medici
• gestione della biancheria e delle stoviglie
• trattamento dei rifiuti
• respiratory hygiene
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (1)
• OMS ha assunto il tema della sicurezza del paziente come uno degli obiettivi principali di attività nell’ ambito della Global Patient Safety Challenge (GPSC)
• “ Cure pulite sono cure più sicure” (Clean Care is Safer Care), che focalizza l’ attenzione sull’ igiene delle mani, come misura più importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni.
• Igiene delle mani si riferisce a diverse azioni di pulizia delle mani:
lavaggio semplice con acqua e sapone, lavaggio con detergenti contenenti agenti antisettici, frizionamento con un prodotto alcolico e il lavaggio chirurgico con antisettici
• Linee guida CDC identificano come metodo preferenziale il
frizionamento alcolico, in assenza di sporco visibile o materiale
organico
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI
(2)
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (3)
Devono essere rispettate le seguenti indicazioni:
• non indossare unghie artificiali o ricostruite se è previsto contatto con pazienti a rischio (interventi chirurgici o aree intensive);
• l’ uso frequente della frizione alcolica dopo il lavaggio delle mani aumenta il rischio di dermatite;
• non aggiungere saponi a erogatori parzialmente vuoti (rischio contaminazione batterica);
• fornire agli operatori sanitari creme o lozioni per le mani (controllo rischio dermatiti irritative);
• assicurarsi che gli erogatori siano facilmente accessibili
in tutti i punti di assistenza
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI
(4)
IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (1) Requisiti:
• misura e tipo adeguati;
• sostituiti durante procedure in sedi corporee diverse dello stesso paziente;
• rimossi prontamente dopo l’ uso (rischio contaminazione);
• sostituiti prima di assistere un altro paziente;
• sostituiti in caso di rottura, lacerazione, puntura;
• eliminati dopo l’ uso; NON riutilizzati o lavati (rischio trasmissione patogeni);
• indossati sopra il polsino del camice
IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (2)
Indicazioni:
• Guanti sterili: qualsiasi procedura chirurgica, parto vaginale,
radiologia invasiva, posizionamento accessi vascolari e cateteri centrali, preparazione nutrizione parenterale totale o chemioterapici,
aspirazione endotracheale con sistemi aperti (guanto confezionato singolarmente).
• Guanti puliti:
o Esposizione diretta: contatto con sangue, mucose e cute non integra, potenziale presenza patogeni, epidemie o emergenze, posizionamento/
rimozione di dispositivo intravascolare, prelievo di sangue, visita ginecologica.
o Esposizione indiretta: svuotamento pappagallo/padella,
manipolazione/pulizia strumentazione, manipolazione rifiuti, pulizia
schizzi di liquidi corporei
IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (3) NON indicazioni (se non per precauzioni da contatto):
• Assenza di rischio potenziale di esposizione a sangue o liquidi corporei o ad un ambiente contaminato
o Esposizione diretta: misurazione pressione, frequenza, iniezione sottocutanea o intramuscolo, vestizione e
trasporto, pulizia occhi e orecchie (in assenza di
secrezioni), qualsiasi manipolazione sulle linee infusive in assenza di fuoriuscita di sangue
o Esposizione indiretta: usare il telefono, scrivere in
cartella, somministrare la terapia orale, cambiare le
lenzuola, posizionare un sistema di ventilazione non
invasiva e la cannula dell’ossigeno
IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (4) Uso complemetare e non alternativo lavaggio mani:
• possibili difetti non visibili
• possibili lacezioni
• possibile contaminazione mani durante o dopo rimozione dei guanti
Durante uso guanti:
• non toccarsi occhi, naso, bocca, capelli, epidermide
• non toccare oggetti, telefono, porte, strutture o attrezzature “ pulite”
• non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i
guanti
IL RISCHIO INFETTIVO – DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI) (1)
Indossare:
• mascherina e occhiali protettivi o visiera, per proteggere mucose di occhi, naso, bocca
• se necessario, cuffia e copricapelli, nelle procedure che
possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici
• filtrante respiratorio nel caso di patologia a trasmissione aerea
• camice protettivo con maniche lunghe per proteggere la cute e prevenire la contaminazione della divisa, nelle procedure che possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi
biologici (in tutti i casi di assistenza al paziente specie in caso
di patologia trasmissibile per contatto)
IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (2)
IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (3) Per indossare il camice:
• scegliere la taglia e la tipologia appropriata
• l’ apertura va posizionata sul dorso
• allacciare al collo e poi ai fianchi
• se il camice è troppo piccolo, vanno indossati 2 camici (il primo allacciato davanti; il secondo allacciato dietro)
Per rimuovere il camice:
• slacciare il camice
• afferrare il camice da dietro e sfilarlo tirandolo in avanti, in modo che la parte più esterna si trovi internamente
• smaltire nel contenitore per rifiuti potenzialmente infetti
IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (4) Mascherina, facciale, occhiali:
• protezione mucose durante procedure che possono determinare schizzi
• assistenza pazienti in isolamento
• contenere goccioline cavo-orofaringeo operatore
IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (5)
• Per indossare la mascherina:
• coprire con la mascherina naso, bocca e mento;
• regolare la barretta sul naso per aumentare l’ adesione al volto;
• assicurare la maschera con il laccio o gli elastici
• Per indossare il facciale:
• posizionare il facciale sul naso, sulla bocca e sul mento;
• regolare la barretta sul naso;
• assicurare il facciale con gli elastici;
• effettuare il test di tenuta.
• Per rimuovere mascherina e facciale:
• manipolare solo i lacci (prima inferiore poi superiore) o gli elastici
• evitare di toccare la parte anteriore
• eliminare dopo l’ uso nei contenitori dei rifiuti potenzialmente
infetti
IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (6) Per indossare gli occhiali:
• non toccare lo schermo o le lenti;
• indossare sopra gli occhiali da vista Per rimuovere gli occhiali e le visiere:
• eliminare le visiere monouso nei contenitori per rifiuti potenzialmente infetti
• detergere e/o disinfettare (quando necessario) i DPI
riutilizzabili
IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (1)
• maneggiare la biancheria contaminata (sangue e altri liquidi biologici) con protezioni in modo di evitare
spargimenti, smaltirla negli idonei contenitori
• NON usare il materiale riutilizzabile per altro paziente prima che sia sanificato e trattato
• maneggiare con attenzione lo strumentario chirurgico usato e immergerlo in un disinfettante prima del
lavaggio e della sterilizzazione
IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (2)
Prevenzione infortuni da aghi, bisturi e oggetti taglienti:
• non reincappucciare gli aghi, non piegarli o romperli
volontariamente, non rimuoverli dalle siringhe o manipolarli o abbandonarli. Se necessario reincappucciare (domicilio del paziente) utilizzare una tecnica a una sola mano
• riporre gli aghi, le lame di bisturi ed altri oggetti taglienti negli appositi contenitori per l’ eliminazione
• non tentare di afferrare strumenti taglienti od a punta che stiano cadendo a terra
• non portare strumenti taglienti od appuntiti in tasca, non
lasciarli sui letti o sui comodini dei pazienti o su qualsiasi altro ripiano non appositamente previsto
• evitare il passaggio di mano in mano dei presidi taglienti
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA
• Il paziente ricoverato con infezione respiratoria va educato al contenimento delle secrezioni (copertura
naso e bocca con fazzoletti di carta dopo tosse/starnuti;
igiene delle mani)
• Il paziente in comunità va invitato a indossare
mascherina e mantenere distanza sicurezza (1 m) durante epidemie stagionali
• Il personale che assiste paziente con vie infezione vie respiratorie deve osservare precauzioni per droplet (mascherina chirurgica e igiene delle mani)
• Il personale con infezione vie respiratorie deve evitare
assistenza pazienti specie se ad alto rischio
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (1)
Principali inosservanze:
• reinserimento di aghi usati in flaconi multidose o in un contenitore comune di soluzione fisiologica
• uso di uno stesso ago/siringa per somministrazione endovenosa a più pazienti
• (possibile contributo dal fatto che zona di preparazione dei farmaci sia la stessa in cui venivano manipolati
presidi usati dotati di ago)
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (2)
Raccomandazioni (aghi, cateteri, sistemi infusione):
• tecniche in asepsi (evitare contaminazione materiale sterile per iniezioni)
• NON somministrare farmaci da una singola siringa a più pazienti
• usare set per infusione e somministrazione endovenosa per un solo paziente ed eliminare in modo appropriato dopo l’ uso
• utilizzare qualora possibile fiale monodose per i farmaci parenterali
• NON somministrare farmaci da fiale o flaconi monodose a più pazienti;
non riunire il contenuto residuo di più fiale per un uso successivo.
• Se devono essere utilizzate fiale multi dose, sia l’ ago o la cannula che la siringa impiegate per accedere alle fiale devono essere sterili.
• Non tenere le fiale multi dose nelle immediate vicinanze del paziente e conservare in accordo con le istruzioni del produttore; eliminare se la sterilità è compromessa o dubbia.
• Non utilizzare sacche o bottiglie di soluzione endovenosa come scorta comune per più di un paziente
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ISOLAMENTO
Isolamento:
• misure aggiuntive rispetto alle standard
• da applicare a tutti i pazienti noti o sospetti di infezione o colonizzazione da agenti infettivi o epidemiologicamente importanti che possono
essere trasmessi per via aerea, con droplet o per
contatto.
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PRECAUZIONE DA CONTATTO
• contatto diretto: trasferimento da un paziente a un altro senza tramite oggetto/persona contaminata
• contatto indiretto: trasferimento tramite oggetto/persona contaminata Cosa fare:
• ricovero in stanza individuale con servizio igienico dedicato o con pazienti affetti da stessa patologia
• indossare guanti
• Indossare camici se è probabile che gli abiti vengano a contatto diretto Quando:
• tutte le situazioni di aumentato rischio trasmissione infezioni Cosa aumenta rischio:
• ferite secernenti, incontinenza fecale , presenza secrezioni corporee
• Clostridium difficile, pediculosi, scabbia, foruncolosi stafilococcica neonati e bambini, Herpes Zoster (disseminato o in immunocompromesso)
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, DROPLET
Droplet: particelle grandi (>5 µm) emesse dal paziente durante tosse, starnuti, conversazione o durante procedure
(broncoscopia o broncoaspirazione) Trasmissione :
• diretta attraverso tratto respiratorio di una persona infetta alla mucosa del ricevente, a breve distanza
Cosa fare:
• ricovero in stanza singola o con pazienti affetti da stessa patologia
• indossare maschera prima di entrare nella camera del paziente
Quali microrganismi coinvolti:
• malattia invasiva da Neisseria meningitidis, Mycoplasma,
pertosse, influenza, SARS
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, VIA AEREA
Via aerea: disseminazione particelle piccole che restano infettive nel tempo e a grande distanza
Cosa fare:
• ricoverare il paziente in camera/e con almeno 6 o 12 cambi d’ aria/ora;
• tenere la porta della camera chiusa;
• far indossare al paziente la mascherina chirurgica e fargli osservare le regole per l’ igiene respiratoria;
• quando il paziente lascia la camera, aerare (almeno 1 ora);
• entrando nella camera, indossare i facciali filtranti FFP2 o FFP3
Quali microrganismi coinvolti:
• morbillo, varicella, tubercolosi
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBITI ASSISTENZIALI
Linee guida CDC 2007
• Il termine “ infezione ospedaliera” va sostituito con
“ infezione associata all’ assistenza ospedaliera” in quanto il concetto di assistenza ospedaliera va esteso all’ assistenza nelle lungodegenze e nelle residenze sanitarie
• Sono comparse nuove patologie (SARS, influenza aviaria)
• Bioterrorismo
• Organismi multiresistenti
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBULATORI
Ambulatori:
• attesa per periodi prolungati, ambulatori sono occupati velocemente, procedure di pulizia ridotte o assenti, non riconoscimento casi infetti
• in caso di sospetta patologie infettiva, attesa in aree separate (anche gli accompagnatori sintomatici)
• procedure di identificazione dei pazienti con patologie che si trasmettono per via aerea; se possibile
procedere immediatamente al trattamento, far indossare la mascherina chirurgica al paziente e istruire il paziente sulle misure di igiene respiratoria
• dopo l’ isolamento, aerare adeguatamente la stessa
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, LUNGODEGENZA
Lungodegenza :
• il lungo tempo trascorso con condivisione spazi e
partecipano ad attività comuni ha risvolto psicosociali che le misure di igiene possono compromettere
• passaggio da lungodegenze e ospedali possibile (rivoeri e dimissioni)
• valutare di volta in volta la collocazione dei pazienti infetti o colonizzati, considerando fattori di rischio e impatto psicologico
• per le patologie a trasmissione per via aerea, seguire
le precauzioni previste per i pazienti ospedalizzati
RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (1)
Assistenza domiciliare:
• tipologia assistenza variabile (da attività quotidiane a terapie invasive)
• pazienti con patologie cronico-degenerative con impiego prolungato/costante dispositivi per accesso vascolare
centrale o periferico, assistenza respiratoria, cateteri vescicali
• precauzioni standard + procedure per gestione dispositivi
• fattori di rischio: durata prolungata del ricovero prima dell
’ inserzione del catetere, durata prolungata cateterismo, colonizzazione del sito di inserzione e del raccordo,
nutrizione parenterale totale, pratiche di gestione del catetere non aderenti agli standard
• regole buona pratica
RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (2)
Assistenza domiciliare:
• polmoniti i costi più elevati e i maggiori decessi per infezione
• fattori di rischio VAP: intubazione prolungata,
alimentazione enterale, aspirazione, comorbidità, età
• fattori cateteri vescicali: durata del cateterismo
• linee guida e buone pratiche:
www.cdc.gov www.who.int
www.nice.org.uk
www.ccm-network.it
• incidenza non nota; rischio legato a operatori sanitari o contaminazione strumenti
• facilitano antibioticoresistenza
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (1)
Ambito odontoiatrico:
• Linee guida CDC 2003
• diffusione ad opera operatori: procedure standard + controllo dell’ ambiente (superfici domestiche e di tipo clinico)
• superfici cliniche: possibilità di contatto diretto con il paziente, il grado e la frequenza del contatto con le mani degli operatori, rischio di contaminazione con il materiale organico; disinfettante di livello intermedio dopo ogni paziente.
• superfici difficilmente pulibili o soggette a contatti multipli (interruttori, manopole, impugnature): dispositivi monouso impermeabili
• …
• non indicazioni sul colluttorio antisettico
• dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o sterilizzati
• uso costante guanti monouso
• uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol <3micron)
• maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio degli strumenti connessi per almeno 30 secondi tra un paziente e l’ altro (riduzione carica batterica)
• pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e strumenti che entra in contatto con il cavo orale del paziente (es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (2)
• … • non indicazioni sul colluttorio antisettico
• dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o sterilizzati
• uso costante guanti monouso
• uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol <3micron)
• maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio
degli strumenti connessi per almeno 30 secondi tra un paziente e l’ altro (riduzione carica batterica)
• pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e
strumenti che entra in contatto con il cavo orale del paziente
(es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (1)
• secondo CDC, i microrganismi multiresistenti (MDRO), sono quelli, prevalentemente batteri, resistenti a una o più classi di antibiotici
• resistenza intrinseca/naturale o acquisita/selezionata da uso inappropriato
• fattori di aumento delle resistenze: frequente utilizzo, inadeguata aderenza alle misure di prevenzione della trasmissione infezioni
• approccio omnicomprensivo, evidence-based, con 4 strategie:
o prevenzione delle infezioni
o diagnosi tempestiva ed accurata o uso prudente degli antibiotici
o prevenzione della trasmissione
IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (2)
• Negli ospedali e nelle lungodegenze dovrebbe essere stabilite delle linee guida per un uso appropriato degli antibiotici.
• I laboratori di microbiologia che isolano MDRO dovrebbero segnalare immediatamente l’ evento al CIO o alla Direzione.
• Le precauzioni da contatto dovrebbero essere applicate a tutti i pazienti con MDRO, ricoverati in ospedale. Nelle lungodegenze dovrebbe essere valutato di volta in volta considerando sia la situazione clinica del paziente sia l’ incidenza nella struttura.
• Sarebbe preferibile assegnare una camera singola ai pazienti con MDRO, dando la priorità a pazienti, le cui condizioni facilitano la trasmissione (es.
pazienti incontinenti).
• Tra le misure ambientali, è necessario pulire e disinfettare le superfici e le attrezzature che potrebbero essere contaminati, incluso quelle vicine al paziente (es. spondine).
• È opportuno dedicare strumenti non critici al paziente.
• Non ci sono indicazioni per l’ interruzione delle precauzioni da contatto.
