Lezione 4 Basi dell’Epidemiologia

Lezione 4

Basi dell’Epidemiologia

Pierpaolo Cavallo

DEMOGRAFIA

Definizione di Demografia

Studio quantitativo dei fenomeni concernenti la popolazione. Esso è fondato sull'indagine statistica, e abbraccia, tra l’altro: • lo studio dei caratteri della popolazione (gruppi, genere, età,

etc.)

• lo studio della variazione qualitativa e quantitativa (nascite, morti, immigrazione, emigrazione, etc.)

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Indici demografici

Sono degli indicatori NUMERICI che segnalano le dimensioni e la velocità del movimento demografico.

La crescita o la diminuzione di una popolazione è legata a una ampia serie di fattori molto variegati, economici, culturali,

sanitari etc., e gli indici demografici ne rappresentano i risultati in modo molto sintetico (a volte troppo).

Tipi di indici demografici

• Di composizione: indicano come è fatta una popolazione (es.: numero di persone per sesso ed età, indice di vecchiaia etc.). • Di modificazione: indicano come varia una popolazione (es.:

indice di natalità, di mortalità, etc.).

• Di tendenza: indicano come tende a variare una popolazione, e permettono di stimare il dato futuro (es.: speranza di vita).

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7

9

ISTAT

• Istituto nazionale di statistica

• E’ un ente di ricerca pubblico, ed è il principale produttore di statistica ufficiale a supporto dei cittadini e dei decisori

pubblici.

• Gestisce il Sistema Statistico Nazionale (SISTAN) ed effettua ogni 10 anni il censimento generale della popolazione italiana. 9

Piramide delle età (composizione)

• E’ il grafico che si ricava dai dati del censimento e che è formato da due istogrammi affiancati, a destra maschi ed a sinistra femmine.

• Ogni barra dell’istogramma mostra la composizione percentuale di una fascia d’età della popolazione. • In basso sono i più giovani, in alto i più vecchi.

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Piramidi a confronto

Transizione demografica

E’ il modello teorico che spiega la grande differenza tra piramide dell’età nei paesi più poveri ed in quelli più sviluppati.

Si ha quando vi è il passaggio da una condizione di elevata

natalità ed elevata mortalità, tipica dei Paesi a basso reddito, ad una diversa condizione, tipica dei Paesi sviluppati, con bassa natalità e bassa mortalità.

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I tre stadi

• Stadio «antico»: povertà, alta mortalità infantile, breve vita media, compensata da numerose nascite (popolazione stabile). • Stadio «di transizione»: il miglioramento delle condizioni di vita

fa ridurre la mortalità con natalità ancora alta (sovrappopolazione).

• Stadio «moderno»: la natalità eguaglia o scende sotto la mortalità (crescita zero o addirittura regressione).

Globalizzazione e demografia?

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Reddito e demografia?

In teoria:

• più rapidamente si riesce a produrre sviluppo sostenibile in tutto il mondo

• più rapidamente i paesi in stato antico si evolvono • meno dura la loro fase in stato di transizione

• più rapidamente si riesce ad evitare la sovrappopolazione del pianeta

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Tassi di natalità, mortalità e fertilità

• Tassi di natalità e mortalità: sono il rapporto tra,

rispettivamente, il numero delle nascite/morti in una comunità durante un periodo di tempo e la quantità della popolazione media dello stesso periodo.

• Tasso di fertilità: rapporto tra il numero medio di donne in età fertile e il numero di figli nati in una comunità durante un periodo di tempo.

Natalità in Italia 1960-2015

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Natalità e mortalità 1900-2013

Fertilità a confronto 1970-2010

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Speranza di vita (tendenza)

Detta anche «vita media di una generazione» è stimata in base alla tendenza al progressivo allungamento della durata della vita nelle generazioni precedenti.

Esprime quanto vivrà in media ciascun componente di una generazione se permarranno le condizioni di vita di cui essa gode.

Speranza di vita media 1861-2011

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Tasso di fecondità

Indicatore della media dei figli per donna in età fertile (fra i 15 ed i 49 anni).

Se il valore è pari a 2.1 la popolazione sarà stabile, se inferiore si ridurrà, se superiore si incrementerà. Dati 2003:

• mondo = 2.8 (leggera crescita) • Africa = 5.8 (forte crescita)

• Europa = 1.6-1.8 (leggera riduzione) 23

FONTI DI DATI SANITARI

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Fonti di dati sanitari

• Mortalità: sono i dati relativi al numero di morti, loro età, sesso, causa, etc.

Sono tipicamente registrati dal MMG (Medico di Medicina Generale) al momento del decesso, ovvero dall’ospedale dove avviene l’exitus.

• Morbosità: sono i dati relativi al numero di malattie suddivise per età, sesso, causa etc.

Scheda di morte

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Classificazione delle malattie

Tutte le malattie conosciute sono classificate dalla WHO secondo uno standard internazionale chiamato

ICD

(International Classification of Diseases)

usato a fini statistici ed epidemiologici per la gestione della Sanità Pubblica.

ICD-9 e ICD-10

La classificazione ICD è giunta attualmente alla sua decima edizione, chiamata ICD-10.

La precedente edizione, ICD-9, è ancora in uso in molti paesi del mondo, inclusa l’Italia.

Per passare da una all’altra esistono delle tabelle di conversione. Nel 2018 è stata pubblicata l'undicesima edizione, ICD-11.

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Struttura

della

ICD-10

Capitoli Sezioni Titolo

I A00-B99 Malattie infettive e parassitarie

II C00-D48 Neoplasie

III D50-D89 Malattie del sangue e del sistema immunitario

IV E00-E90 Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche

V F00-F99 Patologie mentali e del comportamento

VI G00-G99 Neuropatie

VII H00-H59 Oftalmopatie

VIII H60-H95 Patologie dell'orecchio

IX I00-I99 Disturbi del sistema circolatorio

X J00-J99 Disturbi del sistema respiratorio

XI K00-K93 Malattie gastroenterologiche

XII L00-L99 Dermatopatie

XIII M00-M99 Patologie muscoloscheletriche e connettivali

XIV N00-N99 Disturbi genitourinari

XV O00-O99 Gravidanza, parto e puerperio

XVI P00-P96 Disturbi congeniti

XVII Q00-Q99 Malformazioni e anormalità cromosomiche

XVIII R00-R99 Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati

XIX S00-T98 Traumatologia, tossicologia e altre cause esterne di malattia

Morbosità (Morbidity)

Le fonti dei dati di morbosità, in inglese «morbidity», provengono da varie fonti:

• notifiche di malattie infettive

• schede di accettazione, SDO e altre registrazioni ospedaliere • registri di patologia

• archivi sanitari • altre fonti di dati

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Notifiche di malattia infettiva

Per alcune malattie infettive il medico (MMG, ospedaliero o libero professionista) ha l’obbligo di segnalare il caso alla ASL di riferimento.

Le malattie con obbligo di segnalazione sono 47, suddivise in 5 classi con flussi informativi differenziati in base alla loro rilevanza epidemiologica e sociale, alla gravità, alla frequenza, alle

possibilità di interventi preventivi. 31

Registrazioni ospedaliere

All’ingresso in ospedale/clinica, durante il ricovero e alla dimissione vengono effettuate registrazioni obbligatorie per legge e hanno valore di atto pubblico (cartella clinica, registri operatori etc.).

La più rilevante è la SDO (scheda di dimissione ospedaliera), che consente di avere una massa di dati molto utili, col solo limite della mancata conoscenza di tutti i casi curati a domicilio.

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Registri di patologia

Servono per determinate malattie o specifici eventi sanitari; sono alimentati da una rete di sorveglianza, che assicura la

registrazione di tutti i casi. Esempio: registri dei tumori.

Permettono di conoscere tipo, numero ed esito delle patologie neoplastiche in un dato territorio.

www.

airtum.it

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Banche dati sanitarie

Sono anche chiamate con la sigla EHR (Electronic Health Recordings) e includono tutte le registrazioni di tutte le fonti: • cartella clinica del MMG

• prescrizioni di farmaci, presidi etc.

• prescrizioni e referti di analisi, radiografie etc. • esenzioni ticket per malattia cronica

• etc. 35

Altre fonti di dati

Sono fonti di origine non direttamente sanitaria ma che contengono dati utili per conoscere e misurare indicatori di salute.

INAIL: incidenti sul lavoro (Istituto Nazionale Assicurazione per Infortuni sul Lavoro)

INPS: invalidità

ARPA: inquinamento ambientale (Agenzie Regionali Protezione Ambiente)

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STATISTICA SANITARIA

Indicatori di mortalità

Sono storicamente i più usati, specie quando vi erra difficoltà a registrare e conservare i dati sulle malattie.

• Mortalità generale

• Mortalità infantile (e sue varianti) • Mortalità specifica per causa • Letalità

• Mortalità evitabile

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Mortalità generale

Indica il numero totale di morti per tutte le cause in un anno. Il dato utile è il «tasso grezzo di mortalità» che indica il numero di morti per ogni 1000 abitanti per un dato anno.

Si può calcolare per gruppo (sesso, età, malattia etc.) e in tal caso prende il nome di «tasso specifico».

2016: inverno killer (over 65)

Causa probabile: aggressività del virus A/H3N2 e bassa copertura vaccinale negli anziani.

http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=48850 41

Mortalità infantile

• Nei primi 5 anni: indica il livello di condizioni di vita e assistenza sanitaria (4/1000 in Italia)

• Infantile: nel primo anno di vita, è come sopra ma più sensibile (3/1000 in Italia; era 44/1000 nel 1960)

• neonatale: nel primo mese di vita • post-neonatale: da 2 a 12 mesi di vita 41

Mortalità neonatale nel tempo

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Mortalità perinatale

• Natimortalità: feti nati morti dopo la 28ma settimana di gestazione.

• Mortalità neonatale precoce: neonati che muoiono entro 7 giorni dalla nascita.

• Mortalità neonatale tardiva: neonati che muoiono tra 8 giorni e 1 mese.

• Mortalità perinatale: somma dei morti dalla 28ma sett. gestazionale a 7 giorni di vita.

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Mortalità per causa

E’ la mortalità calcolata per singola causa o gruppo di cause. Si calcola per 1000, 10.000 o 100.000 abitanti, in funzione della rarità della causa o gruppo.

Le cause prevalenti sono oggi le malattie cronico-degenerative, mentre la mortalità da malattie infettive, altissima nel passato, è oggi molto meno rilevante.

47 https://www.agi.it/salute/infarto_tumori_25_cause_morte_malattie-1744297/news/2017-05-05/

Variazione nel tempo

Letalità

E’ anche essa un rapporto o quoziente, misura il numero di morti rispetto ai malati di una data patologia e non rispetto alla

popolazione.

Es.: infarto del miocardio

• mortalità: M = 44.9; F = 31.2 per 100.000 ab. • letalità in % a 28 giorni dall’evento:

– Modena: M = 37.7%; F = 42.8% – Napoli: M = 31.4%; F = 39.0%

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Anni di vita potenziale perduti

E’ un indicatore di «quanto prima del tempo» una data malattia produce, in media, la morte.

Indica l’importanza di una certa causa di morte e e viene riferito, di solito, all’età convenzionale di 70 anni o alla speranza di vita alla nascita. Es.:

• Una persona muore a 63 anni per infarto. • Aveva una speranza di vita di 75.

Mortalità evitabile

E’ data dalle morti «che non ci dovrebbero essere state» per età o condizioni.

Secondo EuroStat è composta da:

• decessi «trattabili» (amenable), cioè che si potevano evitare con interventi clinici

• decessi «prevenibili» (preventable), cioè che si potevano evitare con la prevenzione

• trattabili + prevenibili = evitabili

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Evento avverso

E’ un evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e

indesiderabile. Può essere:

• prevenibile = dovuto ad un errore che poteva essere prevenuto applicando le normali procedure e metodologie

• non prevenibile = dovuto a un caso

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Evento Sentinella

Definito da Rutstein nel 1976, è un evento avverso,

particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

Un solo caso deve dare origine ad indagine. E’ un tipico indicatore di mortalità evitabile. 53

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Riepilogo monitoraggio 09/2005 – 12/2011

INDICATORI DI MORBOSITA’ (MORBIDITY)

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Morbosità (morbidity)

Deriva dal latino «morbidus»: è uno stato di scarsa salute, disabilità o malattia vera e propria.

La Comorbidità (comorbidity) è la presenza simultanea di due o più condizioni morbose.

La Morbilità è un indicatore socio-economico e si riferisce ai giorni di lavoro o scuola persi e si usa per misurare l’impatto economico delle malattie.

Misure di morbosità

Prevalenza = il numero di casi, nuovi e vecchi, presenti nella popolazione in un dato momento.

Incidenza = il numero di nuovi casi che si presentano nella popolazione in un dato intervallo di tempo.

• Raffreddore: alta incidenza, dura poco, la prevalenza è bassa: non si accumulano casi nella popolazione.

• Diabete: bassa incidenza, durata 20 anni e più, i casi si accumulano e la prevalenza sale.

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http://www.diabete.com/prevalenz a-in-crescita-anche-in-italia/

http://www.isdscotland.org/Health-Topics/General-Practice/GP-consultations/Health-Conditions/Influenza/

61

http://www.quadernodiepidemiologia.it/epi/freq/inc_pre.htm

63

Tasso di attacco

Misura il numero di nuovi casi che si verificano a seguito di una stessa causa.

Esempi:

• numero di ammalati a seguito di una tossinfezione alimentare ad un matrimonio

• numero di intossicati per emissione accidentale di pesticidi in uno stabilimento chimico

65

T.A. primario e secondario

• primario = dovuto all’esposizione diretta

• secondario = dovuto ai casi primari

Nell'uomo i casi secondari sono spesso rappresentati dai familiari, oppure dai compagni di scuola, o dai colleghi di lavoro. In medicina veterinaria, i casi secondari sono quasi sempre gli animali appartenenti allo stesso gruppo o allo stesso allevamento. (vedi fonte qui sotto)

http://www.quadernodiepidemiologia.it/epi/freq/attac.htm 67

Tasso di attacco malattie NON infettive

• Si può misurare anche per malattie NON infettive

• Es.: infarto (non è – o almeno non sembra – infettivo…)

• In questo caso il numeratore è costituito dal numero di nuovi casi di infarto in un dato periodo, ed il denominatore è la popolazione A RISCHIO all'inizio del periodo

• NON si calcola tasso di attacco secondario (!) 67

Tasso di attacco eventi coronarici – M

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Il tasso di attacco degli eventi coronarici varia nelle diverse aree del Paese.

Grafico per i soggetti M di età 35-74 in varie parti d’Italia. I dati provengono dal Registro Nazionale Eventi Coronarici.

http://www.cuore.iss.it/indicat ori/attacco-eventi-coronarici-area.asp

Tasso di attacco eventi coronarici – F

Tasso di sopravvivenza

E’ la proporzione di individui con una certa malattia che sopravvivono per un dato tempo.

In generale, esiste una tecnica chiamata analisi di sopravvivenza che studia la mortalità negli organismi biologici e i guasti nei sistemi meccanici.

Si può applicare anche a casi sociali o economici (es.: rischio di tornare a delinquere, a bere etc.).

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Tempo Zero

I tempi di sopravvivenza dipendono:

• dal tipo di malattia -> più è grave, meno si sopravvive • dal cosiddetto «tempo zero» -> stadio di evoluzione della

malattia utilizzato per rilevare il "nuovo caso". Il tempo zero può essere fissato arbitrariamente in

corrispondenza di qualsiasi evento nell'evoluzione della malattia, per cui i tassi di sopravvivenza calcolati possono variare

ampiamente anche quando si riferiscono a una stessa malattia. 71

Esempi di differente calcolo del tempo zero per una stessa malattia:

• data della diagnosi • comparsa di marcatori • comparsa di sintomi • inizio del trattamento

http://www.quadernodiepidemiologia.it/epi/freq/sopravv.htm

73

Sopravvivenza a 5 anni - variazione

Indicatori di qualità della vita

DALY = Disability Adjusted Life Years. Gli anni di vita trascorsi in cattiva salute o persi per morte prematura.

QALY = Quality Adjusted Life Years. Il valore di un anno di vita in buona salute rapportato a uno o più anni di vita con una

malattia.

HLY = Healthy Life Years. Il numero di anni di vita in buona salute rapportato alla speranza di vita.

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DALY

In italiano «attesa di vita corretta per disabilità», è composto da due indicatori, secondo la formula

DALY = YLL + YLD YLL = years of life lost

YLD = years of life with disability.

è una misura sociale della malattia che esprime il BOD (Burden of Disease).

Burden Of Disease (BOD)

E’ il carico di malattia che una certa

popolazione subisce perché in essa quasi tutti

• passano parte della vita stando malati • e/o muoiono «prima del tempo». Viene misurato dalla WHO mediante calcoli e stime, e pubblicato

periodicamente.

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BOD e DALY

• Il BOD si misura in DALY.

• Per ogni malattia e nazione è possibile ottenere tale parametro.

• il DALY sarà tanto più alto quanto più è scadente la salute media dell’individuo e quindi quella complessiva della popolazione.

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DALY per

malattia e

reddito

medio

QALY

E’ un indice di comparazione tra anni di vita in buona salute e anni di vita in cattiva salute.

Supponiamo che

1 QALY = 1 anno di vita in buona salute

• per un ammalato che riceve una cura che gli prolunga la vita di 6 anni ma in condizioni di cattiva salute pari a 0.3 QALY,

• la durata di vita equivalente dopo la cura è (6 x 0.3 =) 1.8

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Misurazione

• 1 QALY = 1 anno in buona salute • 0.5 QALY = 0.5 anni in buona salute

• 0.5 QALY = 1 anno di vita ma con una salute ridotta del 50%, ovvero 0.5

• 0 QALY = morte

Insomma, per avere i QALY si moltiplica il tempo per la qualità di vita in cui la persona si trova a causa della malattia.

Come si calcola il QALY?

Si può solo chiedere alle persone (indagini con questionari o interviste) e poi ricavare una media!

Metodi:

• TTO (time trade-off) • SG (standard gamble)

• VAS (visual analogue scale)

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HLY

• Indicatore strutturale europeo messo a punto da EuroStat (Ufficio Statistico dell'Unione Europea)

• Combina mortalità e morbosità per rappresentare la salute complessiva della popolazione.

• Viene calcolato per sesso ed età, riferendolo a tre momenti della vita: alla nascita, a 50 ed a 65 anni.

• E’ stato adottato perché semplice da calcolare, in modo da 85

87 • green: life-line in optimal conditions • yellow: what we actually get, due to suboptimal health and environmental conditions • red: measured degradation 87

Materiale didattico

• da studiare: Barbuti – Fara – Giammanco, capitolo 6

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