CASISTICA Paziente uomo, n° 1

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CASISTICA

Paziente uomo, n° 1 Trapianto renale1986

Il paziente dell’età di 64 anni, 20 anni prima, veniva sottoposto a trapianto di rene per diagnosi di nefroangiosclerosi trattata con dialisi, per 8 anni. Il graft veniva collocato in fossa iliaca destra e proveniva da donatore cadavere di 18 anni, con matches 5/6. La terapia immunosoppressiva iniziata subito dopo l’intervento era stata un’associazione di ciclosporina e cortisone, che nel corso degli anni, veniva modificata con ciclosporina in monoterapia. Attualmente è la terapia in uso.

Durante i controlli periodici il graft non ha presentato segni patologici ed il distretto arterioso ha mantenuto valori IR di circa 0,62. All’ultimo esame ecografico addominale è stata confermata la presenza di reni nativi grinzi, il buono stato del graft e microcisti epatiche nei segmenti V e VI , con una modesta ateromasia calcifica aorto bisiliaca bifemorale ed un laparocele sovrapubico contenente omento, anse intestinali e parte della vescicali.

Neoplasie apparato genitourinario

All’età di 62 anni in occasione di una visita di controllo venivano riscontrati valori di PSA totale moderatamente elevati 5,68 ng/ml , ed un rapporto PSA free/ PSA totale del 16% . Il valore del PSA nei prelievi consecutivi continuava ad aumentare.

Il paziente veniva ricoverato per eseguire una biopsia prostatica sotto guida ecografia transrettale, che evidenziava la presenza di iperplasia prostatica centrale, con microcalcificazioni periureterali e lobari, una regione periferica disomogenea e indenne da lesioni focali e vescichette seminali nei limiti. Il reperto bioptico sospettava la presenza di adenocarcinoma.

La scintigrafia ossea risultava negativa per lesioni secondarie.

Il paziente veniva sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale nerve sparing bilaterale con linfoadenectomia iliaco-otturatoria sinistra e l’esame istologico confermava le presenza di un adenocarcinoma prostatico localizzato nel lobo destro moderatamente differenziato con Gleason 7 (3+4) e grado 2 di Mostofi, in lobo destro

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con evidente infiltrazione perineurale e focolai di infiltrazione della capsula fibrosa periprostatica, pT3aN0, iperplasia nodulare benigna, di focolai di PIN e linfonodi iliaci - otturatori sinistri positivi in parziale sostituzione adiposa.

Dimesso in VIII giornata postoperatoria, la rimozione del catetere vescicale avveniva dopo in XIV giornata in seguito a controllo cistografico nella norma. Il paziente eseguiva quindi una terapia riabilitativa del pavimento pelvico e dopo 9 mesi aveva recuperato il tono sfinteriale, ad oggi non è presente incontinenza urinaria. Il paziente eseguiva anche iniezioni intracavernose di PGE con un programma che prevedeva cicli da 2 iniezioni settimanali da continuare fino alla comparsa di erezioni spontanee. Al momento ha erezioni spontanee parziali che sono migliorate dall’uso di inibitori 5-PDE.

Nel controllo della funzionalità renale la creatininemia pre-prostatectomia radicale si manteneva intorno a valori di 1,09 mg/dl, mentre quella post-prostatectomia da valori di 1,12 mg/dl scendeva a valori di 0,98 mg/dl.

L’ultimo dosaggio del PSA è risultato di 0,01 ng/ml.

Neoplasie apparato cutaneo

Il paziente ha recentemente sviluppato un epitelioma a carico della cute del volto, che è in corso di trattamento.

Infezioni

Il paziente non ha mostrato segni di infezione clinicamente evidenti per i quali è stato necessario eseguire accertamenti diagnostici.

Complicanze cardiovascolari

Il paziente è iperteso con profilo lipidico aumentato. All’età di 63 anni veniva dimesso dal reparto di cardiologia con diagnosi di infarto miocardio acuto a sede inferiore con sospetta malattia dei 3 vasi. Infatti la coronarografia che aveva eseguito durante il ricovero aveva evidenziato la presenza di una stenosi del 50% al terzo prossimale dell’arteria circonflessa e del 60% al terzo medio della stessa arteria, un’altra stenosi dell’80% era in arteria discendente anteriore ed infine a livello della coronaria di destra aveva una stenosi del 60%.

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Veniva sottoposto quindi ad intervento di PTCA e posizionamento di stent su primo ramo marginale e veniva consigliata terapia di associazione con beta bloccante e nitrati , antiaggregante piastrinico e statina.

Paziente uomo, n° 2. Trapianto renale1994

Il paziente è deceduto tre anni fa all’età di 70 anni.

All’età di 58 veniva sottoposto a trapianto di rene da cadavere perché affetto da glomerulonefrite cronica. Il graft, proveniva da una donna di 15 anni di identico aplotipo ed era stato mantenuto in ischemia fredda per 14 ore, perfettamente in linea con il range consigliato di 12-24ore.

L’iniziale regime immunosoppressivo era stato un’associazione di ciclosporina, con azatioprina e prednisone. Dopo l’intervento di asportazione di neoplasie vescicali, la terapia immunosoppressiva veniva ridotta a ciclosporina e prednisone.

Il graft era sempre stato ben funzionante documentato dai valori di creatininemia intorno a 1,4 mg/dl.

Il paziente l’anno precedente alla sua morte era stato sottoposto a due interventi di TURBT per neoplasie vescicale superficiali (TaG1) mentre ad una terza resezione transuretrale si era riscontrata la presenza di un carcinoma transizionale T1G3.

La TC spirale non aveva messo in evidenza linfoadenopatie pelviche. La radiografia del torace era normale.

Il paziente veniva quindi sottoposto a cistectomia radicale con linfoadenectomia pelvica solamente a destra, per la prsenza del graft in fossa iliaca sinistra. In quell’occasione veniva confezionata una neovescica ileale ortotopica con tecnica di Studer. L’esame istologico evidenziava la presenza di un carcinoma a cellule transizionali multicentrico pT1N1G3.

Il catetere ureterale veniva rimosso dopo 4 settimane. Il buon equilibrio metabolico induceva una sospensione dell’alcalinizzazione orale dopo i primi 8 mesi .

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Una TC spirale con mezzo di contrasto 6 mesi dopo l’intervento mostrava un normale aspetto del rene trapiantato e un’efficiente propulsione del bolo urinario nella neovescica per la peristalsi presente dell’ansa afferente ileale.

Anche otto mesi dopo la cistectomia, il paziente si presentava stabile con buona continenza notturna e un’autonoma minzione diurna circa ogni tre ore.

L’equilibrio acido base era in bilancio (bicarbonato 24 mEq/l) e la sua funzione renale nella norma con valori di creatininemia di 1,3 mg/ml.

Assenti erano i segni di idronefrosi, sia con tecnica ecografica che radiologica.

Dieci mesi dopo la cistectomia la TC evidenziava un ingrossamento dei linfonodi periaortici e il paziente veniva sottoposto a quattro cicli di chemioterapia con epirubicina e gemcitabina, ben tollerati, ma che risultavano non controllare la neoplasia.

La progressione neoplastica linfonodale diventava sempre più importante con interessamento anche cutaneo, manifestatosi a livello sovrapubico con un’evidente ulcerazione cutanea.

La biopsia locale confermava la presenza di carcinoma solido indifferenziato.

Pertanto veniva iniziata una terapia di seconda linea con docetaxel anidro, ma dopo tre mesi, a 18 mesi dall’intervento di cistectomia, si verificava l’exitus del paziente. Al momento del decesso il rene era perfettamente funzionante.

Paziente uomo, n° 3. Trapianto renale1994

Paziente di 48 anni, nel 1994 veniva sottoposto a trapianto di rene da cadavere dopo 6 mesi di dialisi per rene policistico. Il graft veniva collocato in fossa iliaca sinistra. La terapia immunosopressiva iniziale comprendeva in associazione prednisone, ciclosporina ed azatioprina mantenuta fino al controllo del 2005. Nel 2006 veniva sospesa la terapia precedente e iniziata la combinazione di sirolimus con micofenolato e nel giugno dello stesso anno si aggiungeva il prednisone.

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I valori di creatininemia nel post-trapianto, considerando la massa muscolare del soggetto, si sono sempre mantenuti ben controllati, intorno a 1,8 mg/dl con assenza di proteinuria. Alle ripetute visite di controllo il rene trapiantato è sempre apparso in buono stato clinico e strumentale con una soddisfacente irrorazione ed un valore di IR dell’arteria renale di circa 0,58.

All’ecografia addominale nel 2000 sono stati riscontrati calcoli asintomatici della colecisti.

Nel 2005 il paziente veniva sottoposto ad ecografia reno-vescicale ed a valutazione endoscopica in seguito ad episodio di macroematuria. Durante la cistoscopia veniva individuata un’area irregolare della parete laterale destra di aspetto polipoide con estensione di 15 mm ed una lesione minore piatta e di aspetto in superficie vellutato a livello del collo vescicale.

Il paziente veniva sottoposto a TURBT che confermava la presenza di carcinoma a cellule transizionali T1G2-G3 . Iniziava terapia adiuvante con instillazioni di mitomicina C, secondo lo schema abituale (40 mg una volta alla settimana per 6 settimane, quindi una al mese per 11 mesi). I trimestrali controlli citologici e cistoscopici, in un follow up è di 6 mesi ,si erano mantenuti negativi fino al febbraio 2006 con il reperto di recidiva di urotelioma, per cui il paziente si sottoponeva ad un nuovo intervento di TURBT. L’esame istologico confermava la presenza di displasia uroteriale dell’uretra prostatica, con flogosi cronica gigantocellulare; carcinoma uroteliale in situ della parete vescicale sinistra, posteriore ed anteriore e carcinoma uroteliale papillare di basso grado della parete vescicale destra non infiltrante il connettivo subepiteliale e associato a carcinoma in situ.

Nel giugno 2006 il paziente veniva sottoposto ad intervento di cistectomia radicale con confezionamento di una neovescica ileale, nefrectomia bilaterale dei voluminosi reni nativi e colecistectomia.

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-la presenza di un carcinoma uroteliale in vescica G3 infiltrante il connettivo sottouroteliale ed esteso nella trancia distale dell’uretere nativo di destra senza segni di invasione, pT1N0,

-reni nativi conformi alla patologia policistica, -colecistite cronica,

-quattro linfonodi iliaco otturatori destri con segni di iperplasia reattiva. Il paziente è attualmente in buone condizioni generali.

Infezioni

Il paziente non ha mostrato segni di infezione che hanno richiedesto accertamenti diagnostici specifici.

Il paziente risulta affetto da ipertensione di primo grado, ben controllata con terapia a base di calcio antagonisti ed ha un profilo lipidico che ha consigliato l’uso di una statina.

Paziente uomo, n.°4 Trapianto renale1994

Paziente di 53 anni, positivo per HCV, all’età di 41 veniva sottoposto ad intervento di trapianto renale per IRC trattata con dialisi da molti anni. La patologia renale era stata causata da sindrome di Fabrey, malattia caratterizzata da un deficit enzimatico, α glucosidasi A , che comporta accumulo di sfingolipidi nei lisosomi delle cellule renali e che porta in poco tempo a blocco totale della funzionalità renale.

La terapia immunosoppressiva all’ultimo controllo effettuato nel 2006 comprendeva la somministrazione di prednisone e ciclosporina.

Il paziente nel maggio 2006 si presentava con valori sierici di PSA > 10 ng/ml. L’E.R. aveva evidenziato un aumento di consistenza e di dimensioni della prostata, la successiva ecografia transrettale confermava l’aumento dei diametri prostatici (4,3x 4,1x2,1 cm), un modesto edema sottotrigonale e calcificazioni periuretrali. La biopsia

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prostatica condotta consensualmente aveva diagnosticato un adenocarcinoma prostatico di Gleason score 6 (3+3) a livello dell’apice del lobo destro. Il paziente in data giugno 2006 veniva sottoposto a intervento di prostatectomia radicale retropubica nerve sparing e linfoadenectomia iliaco otturatoria bilaterale.

Gli esami emtologici eseguiti in questa occasione avevano dimostrato valori alterati di creatinemia 2,09 mg/dl, di uricemia 8,5mg/dl e di azotemia 82,3 mg/dl.

L’esame istologico, aveva confermato la presenza di un adenocarcinoma prostatico moderatamente differenziato pT2cN0 con punteggio di Gleason score di 7 (3+4) e Mostofi 2, presente alla base ed in entrambi i lobi, con una capsula fibrosa e tessuto adiposo periprostatico indenne da infiltrazione neoplastica e con presenza di iperplasia prostatica all’apice. Cinque linfonodi apparivano interessati solo da iperplasia reattiva e sostituzione adiposa.

Nel decorso postoperatorio a causa di un’emorragia, si era reso necessario il ricorso ad emotrasfusioni.

Infezioni

Il paziente dopo intervento di prostatectomia radicale aveva presenatato alla radiografia del torace eseguita per iperpiressia, aree di addensamento parenchimale nel lobo medio destro con ispessimento scissurale e strie di disventilazione alla base sinistra, che avevano richiesto il trattamento con meropenem e teicoplanina.

Complicanze cerebrovascolari

Il paziente nel 2004 veniva ricoverato nel reparto di neurologia per sintomatologia riferibile ad ischemia cerebrovascolare confermata alla TC e alla RM . Nel 2006 in occasione di un secondo ricovero, l’angioRM aveva dimostrato aree di alterato segnale per esiti ischemici vascolari pregressi e lesioni focali al talamo e ai nuclei della base con ridotto flusso nella arteria cerebrale media sinistra e anche nel circolo vertebro basilare e mancata visualizzazione dell’intera arteria vertebrale destra terminante probabilmente nell’arteria PICA . Il sifone carotideo era ectasico. L’ecografia dei vasi cerebro afferenti aveva mostrato segni di ispessimento bilaterale delle carotidi. Il paziente attualmente ha una cecità permanente all’occhio sinistro. Il

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paziente è iperteso con buon controllo pressorio con terapia di associazione betabloccante e calcio antagonista.

Paziente uomo, n°5. Trapianto renale1999

Paziente di 65 anni, all’età di 58 veniva sottoposto ad intervento di trapianto renale per reni policistici e collocazione del graft in fossa iliaca sinistra.

La terapia immunosoppressiva attualmente prevede la somministrazione di micofenolato, ciclosporina e deltacortene.

Il paziente a maggio 2006 veniva ricoverato per dolore addominale acuto localizzato in ipocondrio destro.

Durante la degenza eseguiva accertamenti strumentali comprendenti :

• l’ecografia addominale che evidenziava una dilatazione della via biliare principale e un ispessimento delle pareti della colecisti, reni nativi con presenza di idronefrosi bilaterale e rene trapiantato in buone condizioni,

• la RMN che confermava il decorso irregolare e l’ectasia terminale del coledoco e l’idronefrosi bilaterale dei reni nativi, più marcata a destra.

• la TC addome che riusciva a definire ancor meglio il quadro evidenziato dalle altre metodiche rilevando un marcato ispessimento delle pareti della colecisti,

• idrouretronefrosi bilaterale a dx. di terzo grado da litiasi dell’uretere iuxtavescicale, presenza di esiti pielonefritici, irregolarità parietale vescicale, impegno ateromasico vascolare addominale.

L’esame obiettivo evidenziava presenza di una neoformazione del glande di consistenza dura, sospetta per carcinoma.

In data giugno 2006 il paziente veniva sottoposto ad amputazione parziale del pene e nella stessa occasione veniva rilevata la presenza di lichen sclerosus e stenosi uretrale. Gli accertamenti ematochimici eseguiti in quella occasione, rilevavano

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valori normali di creatinemia 1.35 mg/dl , alterati i parametri epatici con AST e ALT rispettivamente di 94 e 107 U/l , GGT di 95 U/l e fosfatasi alcalina di 550 U/l.

L’esame istologico parlava di carcinoma a cellule squamose differenziate infiltrante il corion con piano cutaneo e uretrale indenne da infiltrazione neoplastica pT1NxMx. La rimozione del catetere era avvenuta in 10º giornata dopo l’intervento, previo esame uretrocistoscopico che mostrava l’assenza di lesioni a carico dell’uretra ed una vescica a colonne con presenza di neoformazione sessile a carico della parete posteriore.

In quella stessa occasione al paziente era stato pianificato un intervento di TURBT. Il paziente nel mese di luglio 2006 veniva nuovamente ricoverato per l’esecuzione di TURBT e prelievo di campione bioptico a freddo della parete posteriore della regione perimeatale sia a destra che a sinistra. L’esame istologico mostrava un urotelio di rivestimento, marcatamente atipico con diffusa metaplasia di tipo intestinale e frammenti di mucosa vescicale con proliferazioni tubulari marcatamente atipiche ad intensa attività proliferativa e con reperti cellulari di tipo signet ring. I reperti erano suggestivi per adenocarcinoma di tipo misto con pattern enterico e signet ring, di probabile natura vescicale.

Attualmente il prelievo bioptico e l’intervento chirurgico di cistectomia previsti, non sono stati ancora eseguiti, perché il paziente è degente per trattamento di una pancreatite acuta.

Infezioni

Il paziente non ha mostrato segni di infezione per i quali si siano resi necessari accertamenti diagnostici.

Il paziente attualmente ha una FE normale ed un’ipertrofia del ventricolo sinistro compatibile con il quadro ipertensivo protratto da anni. L’ipertensione appare ben controllata con la somministrazione di calcio antagonista. L’ecodoppler venoso degli arti inferiori ha mostrato segni di pregressa varicoflebite e insufficienza venosa superficiale a destra.

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Paziente uomo, n° 6.

Trapianto rene e pancreas 2001

Il paziente di 54 anni , all’età di 49 veniva sottoposto a trapianto di rene/pancreas per diagnosi di DM tipo 1 complicato da IRC e retinopatia proliferativa (trattata con laser terapia) e ipotensione ortostatica da causa neuropatica.

I graft provenivano da donatore cadavere e l’intervento si completava con una appendicectomia profilattica. Il pancreas veniva collocato in fossa iliaca destra, mentre il rene veniva allocato in fossa iliaca sinistra con creazione di un drenaggio vescicale sistemico e anastomosi tra la seconda porzione duodenale e la parete posteriore della vescica.

In quarta giornata dopo l’ intervento si era presentato un quadro di pancreatite focale con febbre ed ileo paralitico, i dosaggi di laboratorio mostravano alterazione degli enzimi pancreatici e presenza di acidosi.

Si introduceva trattamento con somatostatina, reintegro idroelettrolitico, con risoluzione del quadro.

La terapia immunosoppressiva consiste da sempre in un’associazione di prednisone, ciclosporina e micofenolato.

Dopo l’intervento, la funzionalità renale e pancreatica aveva mostrato una soddisfacente ripresa con valori di creatininemia di 1,4 mg/dl e valori glicemici nella norma.

Ad oggi, sia la funzionalità renale che quella pancreatica sono stabili.

Recentemente all’eco color doppler è risultato positivo il segno dell’aliasing pre-anastomotico, per cui il paziente viene monitorato.

Tre anni dopo il trapianto, per la comparsa di ematuria asintomatica, il paziente si sottoponeva ad ecografia addominale e quindi a valutazione endoscopica:

• l’ecografia mostrava: reni nativi grinzi, rene trapiantato nella norma con IR di 0,73 , un’ immagine tecnicamente mal definibile del pancreas trapiantato, la

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vescica distesa con vegetazioni parietali di 12mm a livello della cupola con calcificazioni e colecisti microlitiasica,

• l’uretroscopia mostrava minute frange di aspetto papillare a carico dell’uretra prostatica,

• la cistoscopia confermava la lesione vegetante in parte di aspetto bolloso e in parte papillare a carico del collo vescicale (ore 10-12) e visualizzava l’anastomosi duodeno-vescicale che appariva regolare con mucosa duodenale parzialmente estroflessa in vescica.

Veniva pertanto sottoposto a TURBT e l’esame istologico confermava la presenza di carcinoma a cellule transizionali T1G1, collaterali diffusi reperti di cistite cronica e pseudopolipi infiammatori; reperti questi ultimi tipici nelle anastomosi duodeno-vescicali.

Per la natura superficiale della neoplasia il paziente non effettuava alcuna terapia adiuvante.

Dopo 4 mesi il paziente ripresentava ematuria ed acidosi metabolica per cui veniva sottoposto a nuova cistoscopia, che evidenziava il prolasso della mucosa duodenale sul margine sinistro dell’anastomosi vescicale, facilmente sanguinante e una recidiva di lesione papillare a livello del collo vescicale.

Veniva risottoposto a TURBT con conferma del basso grado della lesione e presenza di focolai infiltrativi infiammatori cronici.

I controlli citologici e cistoscopici successivi hanno mostrato una negatività per recidiva vescicale, confermando la facilità a sanguinare dell’anastomosi.

Neoplasie apparato gastroenterico

Un anno e mezzo dopo il trapianto veniva diagnosticata al paziente una neoformazione pelvica periretto-sigmoidea fistolizzata nel moncone duodenale, per la quale veniva sottoposto a resezione di sigma secondo Hartman, con riaffondamento del moncone duodenale, rifacimento dell’anastomosi duodeno vescicale e confezionamento di colostomia destra.

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Il reperto istologico aveva confermato un quadro di flogosi acuta e cronica e steatonecrosi pericolica associato ad iperplasia delle cripte e linfadenite reattiva.

Infezioni

Il paziente non ha mostrato segni di infezione per i quali è stato necessario sottoporlo ad accertamenti diagnostici.

Ad oggi il paziente è iperteso con danno d’organo: emorragie al polo superiore del fundus oculi e assume terapia con sartano, calcio antagonista e aspirina, con aggiunta di una statina per mantenere sotto controllo il profilo lipidico.

Trapianto simultaneo di pancreas e rene 2001

Paziente di 50 anni affetto da coronaropatia, all’età di 45 veniva sottoposto a trapianto di rene e pancreas simultaneo SPK, appendicectomia profilattica e colecistectomia, per diagnosi di DM1 complicato da nefropatia diabetica, quando era in trattatamento dialitico da 3 anni .

Il graft renale proveniva da donatore vivente e veniva collocato in fossa iliaca sinistra invece il pancreas, da donatore cadavere, veniva allocato in fossa iliaca destra, in questo caso si preferiva creare un drenaggio pancreatico enterico-portale.

Dopo l’intervento era stata osservata una normalizzazione della funzione renale e dell’insulino indipendenza.

L’iniziale regime immunosoppressivo era stato una triplice combinazione di prednisone, tacrolimo e micofenolato. Attualmente la terapia è stata modificata con la sospensione del cortisonico.

I controlli eseguiti dopo l’intervento hanno sempre dimostrato uno stato soddisfacente dei grafts, con struttura parenchimale regolare e buona vascolarizzazione, con IR arteria renale mantenuto intorno a valori di 0,65-0.70 e differenziazione cortico-midollare renale nella norma. Attualmente la creatininemia ha valori di 1,5 mg/dl e la funzionalità pancreatica appare nella norma.

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Nel gennaio 2005 il paziente veniva sottoposto ad ecografia addominale per ematuria che evidenziava lesione della base vescicale aggettante nel lume. Che alla successiva endoscopia risultava essere a carico della porzione retrotrigonale verso dx. del diametro di circa 2 cm. L’esame istologico dei tessuti asportati con TURBT indicava la presenza di carcinoma papillare a cellule uroteliali di basso grado T1G1 senza segni di infiltrazione sottouroteliale. Si decideva perciò di non effettuare terapia adiuvante.

I controlli cistoscopici ed ecografici fino all’ultimo del luglio 2006, non hanno dimostrato segni di recidive macroscopicamente evidenti e la citologia urinaria risulta nella norma.

Infezioni

Il paziente dopo 8 mesi dal trapianto aveva presentato IgM elevate, specifiche per CMV. La coltura del virus nel sangue non aveva però confermato alcuna carica virale.

Il paziente, iperteso, all’epoca dell’intervento di trapianto presentava segni di retinopatia di grado iniziale.

All’ECG erano state registrate turbe aspecifiche della ripolarizzazione. La terapia, rimasta invariata fino all’ultimo controllo, costà di antiaggregante piastrinico e nitroglicerina associati a statina per gli alti valori lipidici riscontrati. Il controllo radiografico del torace eseguito nel 2006 ha mostrato un terzo arco pronunciato.

Paziente uomo, n° 8. Trapianto di fegato 2004

Il paziente di 63 anni, all’età di 61 anni veniva sottoposto a trapianto ortotopico di fegato per diagnosi di epatocarcinoma insorto su cirrosi epatica HCV correlata, con HCV RNA negativo. I valori pre-trapianto di bilirubina totale erano stati di 1,11 mg/dl, con AST di 30 U/l e ALT di 41 U/l, mentre tutti i valori epatici post-trapianto

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erano rientrati nel range di normalità, alla radiografia del torace eseguita ad un anno dal trapianto presenza di 3 noduli nel lobo inferiore sinistro e linfonodi ilari paratracheali e peribronchiali patologici, per cui era stato sottoposto a broncoscopia con prelievo bioptico che aveva identificato la natura di lesioni come metastasi di epatocarcinoma. La terapia immunosoppressiva che il paziente aveva iniziato subito dopo l’intervento era stata un’associazione di ciclosporina, micofenolato e prednisone, modificata nei successivi controlli in ciclosporina e sirolimo. Attualmente il paziente non presenta segni o valori di laboratorio indicanti danno del graft e la sua terapia comprende la sola somministrazione di sirolimo.

Il paziente dopo 6 mesi dall’intervento di trapianto epatico aveva mostrato valori del PSA moderatamente elevati con un PSA totale di 5,4 ng/ml e PSA ratio di 14,4% . Il paziente era stato ricoverato per essere sottoposto a biopsia prostatica sotto guida ecografia transrettale. Nel giugno 2004 in occasione del mapping bioptico era stata rilevata la presenza di ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation) e la presenza di un adenocarcinoma prostatico a carico del lobo medio sinistro (<5%), con Gleason di 7 (3+4). La scintigrafia ossea era risultata negativa per lesioni ossee secondarie. Il paziente veniva quindi sottoposto a prostatectomia radicale nerve sparing bilaterale e linfoadenectomia iliaco-otturatoria bilaterale. L’esame istologico post-intervento confermava la presenza di un adenocarcinoma prostatico ben differenziato (Gleason score 3+3), localizzato al lobo sinistro (<5%) con tessuti periprostatici e margini di resezione indenni da infiltrazione neoplastica e linfonodi iliaci-otturatori bilaterali con istiocitosi dei seni (pT2aN0). Con iter postoperatorio nella norma il paziente veniva dimesso in VII giornata e il catetere vescicale veniva rimosso in XIV giornata previo controllo cistografico. Il paziente veniva addestrato all’esecuzione di terapia riabilitativa del pavimento pelvico, con risultati di buona continenza a 3 mesi dall’intervento, presentandosi completamente asciutto. Veniva inoltre trattato con riabilitazione ed iniezioni intracavernose di PGE per 4 settimane, con cicli di 2

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iniezioni settimanali riuscendo ad ottenere solo erezioni parziali che sono state migliorate con l’uso di inibitori 5-PDE.

Una scintigrafia ossea eseguita recentemente evidenziava la presenza di aree ossee ipercaptanti a livello di D7-D12 e L2-L4, con diagnosi di certezza rimandata ad un esame radiografico mirato, che deve ancora essere eseguito.

Il follow up a 3 mesi dall’intervento di prostatectomia aveva mostrato valori di PSA ai limiti della rilevabilità.

Infezioni

Il paziente non ha mostrato segni di infezione clinicamente evidenti e l’RNA HCV è risultato essere sempre negativo.

Il paziente non ha patologie cardiovascolari dimostrabili con clinica ed esami strumentali.

In attesa di trapianto renale

Paziente di 61 anni, con insufficienza renale da glomerulonefrite idiopatica, in dialisi da 4 anni, in lista d’attesa per trapianto di rene.

In seguito a riscontro di valori alterati, PSA di 4,2 ng/ml e ratio 18%, veniva eseguite biopsie prostatiche ecoguidate che evidenziavano la presenza di un adenocarcinoma prostatico di Gleason score 6 (3+3) . La scintigrafia ossea risultava negativa per lesioni secondarie. Il paziente veniva quindi sottoposto nel 2003 ad intervento di prostatectomia radicale non nerve sparing e linfoadenectomia iliaco-otturatoria bilaterale presso il MSKCC di New York. L’esame istologico confermava la presenza di adenocarcinoma prostatico ben differenziato di Gleason score 6 (3+3) in entrambi i lobi, con invasione perineurale, senza interessamento vascolare e con margini negativi e bilateralmente i linfonodi iliaci-otturatori presentavano un’iperplasia reattiva pT2bN0. Per il modesto volume tumorale confinato alla

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ghiandola e per la forma differenziata, venivano consigliati 2 anni di attesa prima dell’immissione in lista d’attesa . Il paziente è attualmente in attesa di trapianto. Il paziente ha raggiunto spontaneamente una buona continenza urinaria a 6 mesi dall’intervento e a distanza di 30 mesi i valori di PSA erano 0,00 mg/dl

Paziente n° 10

In attesa di trapianto epatico

Il paziente di 63 anni, è candidato al trapianto di fegato per insufficienza epatica HCV correlata. Il paziente è attualmente in attesa di trapianto.

In seguito al riscontro di valori alterati di PSA intorno a 5,30 ng/ml e di ratio del 30%, veniva eseguita un’ecografia prostatica transrettale, che evidenziava un’area ipoecogena in sede paraapicale sinistra. La biopsia prostatica ecoguidata mostrava la presenza di un adenocarcinoma prostatico di Gleason score 6 (3+3) e focali reperti di PIN di alto grado.

La scintigrafia ossea risultava negativa per lesioni secondarie. Il paziente veniva sottoposto a prostatectomia radicale nerve sparing e linfoadenectomia iliaco-otturatoria bilaterale. L’esame istologico confermava la presenza di un adenocarcinoma prostatico moderatamente differenziato di Gleason score di 7 (4+3) presente nella base, all’apice di entrambi i lobi, infiltrante la capsula prostatica nel lobo sinistro, con diffusa infiltrazione perineurale e linfonodi iliaci-otturatori bilaterali con iperplasia reattiva, pT3a N0.

Durante l’intervento e nel decorso post-operatorio richiedeva somministrazione di emotrasfusioni e di plasma fresco e si manifestavano delle complicanze comprendenti, linforrea persistente, iperbilirubinemia e alterazione dei parametri coagulativi. Il paziente veniva dimesso in XX giornata postoperatoria e il catetere vescicale veniva rimosso in XXVIII giornata dopo controllo cistografico.

Il paziente eseguiva terapia riabilitativa del pavimento pelvico e fisiocinesiterapia e a 12 mesi era completamente continente. Gli veniva consigliata riabilitazione con

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iniezioni intracavernose di PGE con cicli di 2 iniezioni settimanali fino alla comparsa di erezioni spontanee, che praticava, raggiungendo erezioni spontanee parziali, migliorate con l’uso di inibitori di 5-PDE.