PARTO DISTOCICO CON IPOSSIA CEREBRALE PERINATALE
Prof. Domenico Vasapollo*
Nel caso in esame, ritengo opportuno segnalare che, a mio avviso, la valutazione medico-legale riguardante profili di responsabilità professionale non può prescindere da un rigoroso inquadramento clinico-strumentale, nella fattispecie in materia ostetrico-ginecologica, neonatologica, in ambito di neuro-psichiatria infantile, nonché nel difficile settore della diagnostica per immagini e, quindi, da una interpretazione critica che soltanto gli specialisti della materia possono, con compiutezza, fornire.
Il caso odierno dà per scontato che le informazioni cliniche derivino dal contributo fondamentale fornito dagli esperti, anticipando, però, che gli esami strumentali (in particolare le T.A.C., la R.M.N., gli E.E.G, nonché le numerose ecografie eseguite sul neonato) non sono stati direttamente visionati e, pertanto, la diagnosi formulata è quella desumibile dalla cartella clinica.
Un secondo punto che a me preme preliminarmente chiarire riguarda la valutazione dell’eventuale errore tecnico, punto nodale di qualsiasi vicenda medica. A tal proposito è bene precisare che il compito principale del consulente medico-legale è quello di cercare di stabilire la scansione dei momenti o, a seconda delle circostanze, delle evenienze lesive in ordine alla oggettività materiale del fatto, onde cogliere le cadenze patogenetiche del fattore legato alla condotta dell’uomo. È, dunque, quello di offrire probabilità statistiche desumibili da tavole epidemiologiche capaci di orientare sulla ricorrenza e rilevanza eziologica. Il passaggio essenziale, l’unico biologicamente rilevante è, pertanto, quello della derivazione eziologica, scientificamente certa o statisticamente probabile. Vi è da dire che in questo ambito, già di per sé complicato, la situazione è resa ancor più complessa dalla tendenza a trasferire la causalità sul terreno della responsabilità, confondendo, dunque, il rapporto di causalità materiale con quello della causalità giuridica. Al contrario, trattandosi di materia assai difficile e per noi di ardua risoluzione giuridica, è preferibile, ai nostri fini, individuare il fatto o il momento lesivo, nonché le correlazioni di questo con l’operato sanitario, lasciando a chi ha competenza specifica la valutazione del profilo della responsabilità colposa.
ESAME DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
* Professore Associato di Medicina Legale, Università di Bologna.
*** 2 Dalle notizie cliniche allegate in atti si apprende che in data 23.7.1995, alle ore 2.00, la perizianda era visitata presso il Servizio di Pronto Soccorso e Accettazione Sanitaria Ospedaliera, dove era posta diagnosi di gravida a termine.
Risultano allegati quattro tracciati cardiotocografici:
• Hewlett Packard Medical Products Group 9270-0630: Nome-Cognome 23/7 (scritto a penna nera di traverso), senza firma né ora di inizio della registrazione, ora (automaticamente riportata sul tracciato dallo strumento usato) 00:10 - 00:20 - 00:30 - 00:40 - 00:50;
• Hewlett Packard...: Nome-Cognome 23.7.95 (scritto a penna blu lungo l'asse maggiore della carta), tracciato controfirmato, assente l'ora di inizio della registrazione, ora (automaticamente riportata sul tracciato dallo strumento usato) 00:10 - 00:20 - 00:30 - 00:40 - 00:50 - 1:00;
• Nikon Kohden Evertace FQS 150 - 2.7 - 90: Nome-Cognome 23.7.95 (scritto a penna nera lungo l'asse minore della carta), tracciato controfirmato, a stampa automatica: Jul. 23 '95 7:04... 7:05 - 7:10 - 7:20 - 7.25 - 7:30 - 7:35;
• Nikon Kohden... Nome-Cognome 23.7.95 ore ? (cancellato) (scritto a penna nera lungo l'asse maggiore della carta), tracciato controfirmato, a stampa automatica: Jul. 23 '95 9:26... 9:30 - 9:35... fino alle 11:15.
Ricoverata presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia, dalla cartella della gravidanza emerge: "menarca 14; mestruazioni successive olig. 7 gg.; ultima mestruazione 16.10; epoca presunta del parto 25.7... Anamnesi: età 33 aa., para 0000; anamnesi familiare neg.; Anamnesi fisiopatologica abitudini di vita e di vitto neg.; professione impiegata; diuresi neg.; alvo neg.;
allergia per non riferita; ... anamnesi patologica remota: riferiti i C.E.I.. anamnesi patologica prossima: si ricovera per quadro prodromico di T di P. Esame ostetrico ginecologico: ore 2.10 eseguito da ostetrica ( Nome-Cognome), data 23.7.95, GE di nullipara. Collo scomparso dil. 1 cm.
membrane integre. Pres. Cef. Bassa BCF reg.". Utero sviluppato come da amenorrea. Dott. ….., 23.7.95 ore 8.30 GE di nullipara. PP cefalica, bassa in via di impegno dilatazione 2-3 cm. Polo inferiore delle membrane apprezzabile. BCF reg.". Era richiesta (23.7.95) una consulenza specialistica presso il Servizio di Cardiologia dello stesso nosocomio. In tale occasione si rilevò:
"Puerpera. ECG: Pr 0,12 Aqrs + 75 RS 90/m'. Verosimili atipie della ripolarizzazione in sede inferiore". Firma del sanitario (24 lug. 1995). Nella scheda parto si legge: "23.7.95, ore 7: Collo
scomparso pervio al dito. Firma dell'ostetrica. Ore 8: cm. 2. Membrane integre. Firma dell'ostetrica.
Ore 10 dil. 4-5. Ore 10.30 Rilaten 1 f. Ore 11.30 dil. Cm. 6 Rottura spontanea delle membrane, liquido chiaro. Firma dell'ostetrica. Ore 13.15: Dilatazione pressoché completa, bordo anteriore morbido. Firma di altra ostetrica. Ore 13.40: Dilatazione completa, PP cefalica profondamente impegnata, paziente in periodo pre-espulsivo, contrazioni valide, qualche calo della fcf che si riprende (nessuna firma). Glucosata 500 Syntocin 1 f. Nessuna firma. Ore 14.00: Inizio periodo espulsivo che procede speditamente non evidenti ulteriori cali del BCF. In sala parto. Firma" (in apparenza differente rispetto a quella della due precedenti ostetriche). In cartella clinica si riporta:
"13.40 su richiesta dell'Ostetrica vengo chiamato in reparto per controllare il BCF. Episodiche bradicardie. La parte presentata è profondamente impegnata, cefalica, paziente in atteggiamento prespulsivo-espulsivo, accenna a spingere. 14.25 : si richiede il reperibile pediatra e si avvisa subito dopo il primario. Testa pressoché al piano perineale, compaiono decelerazioni del BCF per cui si decide di applicare il vacuum per accelerare l'espulsione del neonato". Decorso del parto:
Assistenza ostetrica. Inizio del travaglio spontaneo alle ore 2.00 del 23.7.95. Rottura del sacco ore 11.30. Caratteri del liquido amniotico al momento della rottura del sacco chiaro. Inizio del periodo espulsivo 14.00. Ora del parto: 14.57 del 23 luglio 1995. Secondamento ore 15.20, spontaneo sì, completo sì. Peso della placenta gr. 650. Caratteri dell'emorragia post-partum regolare. Maschio sì, peso Kg. 3650, asfittico sì, rianimato sì. I. APGAR: 1' 3, 5' 4. Intervento dott e dott. : Applicazione di vacuum extractor per comparsa di sofferenza fetale acuta nella fase espulsiva della parte presentata: Rianimazione con O2. 1 f. Urbason i.m.". Divisione Pediatrica: Nome-Cognome, nato il 23.7.95, ore 14.58, peso gr. 3650... Malattie durante la gravidanza TAM VAG NEG, Parità 0000, Gruppo sanguigno B positivo, Farmaci Buscopan, U.M. 16.10. Durata della gravidanza in settimane 39 + 4. Parto strumentale ventosa, sofferenza fetale acuta. Durata 1 h. Presentazione cefalica.
Placenta aspetto reg., peso g. 650, liquido amniotico chiaro, rottura membrane h. 11.30, spontanea...
rianimazione sì. Indice Apgar 3-4... Profilassi oculare Neogram pomata oft., vit. K Konakion I.M., sondino gastrico sì, asportati cc. 3... Esame obiettivo: Cute pallida, cianosi. Capo mesomorfo. F.A.
cm. 3 x 3... Suture accostate, occhi bulbi in asse, orecchi regolari, naso pervio, cavità orofaringea rosea detersa, collo cilindrico, apparato respiratorio rientramenti al torace, rantoli diffusi su tutto l'ambito più diffusi a destra, F.R. 7/min., apparato cardiocircolatorio azione cardiaca bradicardica, F.C. 80/min, addome globoso, ombelico NdP, fegato + 1 cm., milza non palpabile, genitali esterni maschili, apparato neuromuscolare... ipertono, pianto non presente, riflessi neonatali non presenti...
segno di Ortolani non eseguito. Data 23.7.95. Prelievo del 24.7.95, gruppo sanguigno B, fattore Rh- fenotipo positivo CcDee, S-Bilirubina totale 1.13 mg/dl (valore di riferimento 0.1 - 1.0), 19.32
*** 4 umol/L (valore di riferimento 2 - 17), S-Bilirubina diretta 0.34 mg/dl (valore di riferimento 0.01 - 0.25), 5.81 umol/L (valore di riferimento 0.17 - 4.27). Diagramma temperatura (vedi documentazione allegata). Alimentazione al seno. Diario clinico ore 15.30 viene trasferito presso Patologia Neonatale per importante asfissia neonatale e sofferenza prenatale. Scheda di dimissione:
28.7.95. Sintesi del decorso clinico Gr. 4.03 Hb. 11.4 Ht 35 a MCU 86 S . Transferrinemia 417.
Sideremia 120. Es. ematochimici nella norma. E.C.G. nei limiti. Conclusioni diagnostiche travaglio di parto in gravida a termine. Parto per via vaginale con applicazione di vacuum extractor per sofferenza fetale acuta in periodo espulsivo. Terapia e misure igienico dietetiche consigliate: Ferro, Ac. Folico per os. Diagnosi di entrata: Travaglio di parto in gravida a termine p 0000. Diagnosi definitiva o di uscita: Parto per via vaginale. Applicazione di vacuum extractor. Visita d'uscita clin.
Reg. Allattamento artificiale (neonato trasferito in patologia neonatale). Scheda Divisione Pediatrica: "23.7.95, ore 14.58, sesso maschile, peso gr. 3650... gruppo sanguigno madre B positivo, farmaci Buscopan, 16.10, durata della gravidanza in settimane 39 + 4. Parto strumentale, ventosa, sofferenza fetale acuta. Durata 1 h. Presentazione cefalica. Placenta aspetto reg., peso g.650, liquido amniotico chiaro, rottura membrane 11.30, spontanea, rianimazione sì, indice di Apgar 3/4 profilassi oculare Neogram pomata oft. Konakion 1 mg i.m. Esame obiettivo... apparato respiratorio rientramenti al torace, rantoli diffusi su tutto l'ambito più diffusi a destra...". Il successivo iter clinico può essere riassunto nei seguenti termini. Il piccolo Alessandro viene ricoverato presso la Divisione di Pediatria Neonatale dove giunge in gravi condizioni generali e con rilevanti segni di compromissione neurologica, rilevandosi ipertono, nistagmo e incoordinazione motoria. Durante il ricovero vengono praticati esami strumentali (T.A.C., E.E.G.), che evidenziano grave edema cerebrale ed anomalie bioelettriche con attività parossistica multifocale, bilateralmente. Sono, inoltre, documentati esiti di grave encefalopatia anossico-ischemica con maggior coinvolgimento delle strutture mielinizzate rispetto a quelle non mielinizzate, unitamente a diffusa atrofia cortico- sottocorticale. Durante il successivo iter clinico sono state eseguite ulteriori indagini clinico- strumentali, fra cui l'esame dei potenziali evocati visivi (7.8.96), nel quale si riconoscono le componenti corticali precoci che si dimostrano discretamente destrutturate e comunque piuttosto immature per l'età. Inoltre, sono esaminati i potenziali evocati acustici del tronco (7.8.96), in cui, anche se l'interpretazione è limitata per la presenza di abbondanti attività artefattuali, tuttavia sembrano essere rilevate le componenti centrali in assenza della prima onda (ipoacusia?). In aggiunta, vengono effettuati ripetuti E.E.G. che confermano una disorganizzazione dell'attività elettrica cerebrale e la presenza di anomalie parossistiche multifocali. Una R.M.N. dell'encefalo, condotta in data 9.8.96, dimostra focolai di aumentata intensità del segnale in corrispondenza della
corteccia e delle aree sottocorticali, bilateralmente in corrispondenza della corona radiata e delle circonvoluzioni motorie, altri focolai poroencefalici in sede bi-talamica, diffuso aspetto compatibile con "status marmoratus" a carico della corteccia biemisferica, marcati segni di atrofia corticale encefalica diffusa.
VISITA MEDICA
Nato da parto distocico con applicazione di ventosa: è stata necessaria rianimazione in sala parto. Ricoverato presso la Divisione di Pediatria Neonatale in gravi condizioni generali e con evidente compromissione neurologica (ipertono, nistagmo, incoordinazione motoria). La T.A.C.
dell'encefalo documentava un grave edema cerebrale, gli E.E.G. gravi anomalie bioelettriche con attività parossistica multifocale bilateralmente. Presso la Divisione di Patologia Neonatale era sottoposto a T.A.C. ed Eco dell'encefalo che documentavano gli esiti di una grave encefalopatia anossico-ischemica con maggiore coinvolgimento delle strutture mielinizzate rispetto a quelle non mielinizzate, unitamente a diffusa atrofia cortico-sottocorticale. Altre indagini eseguite successivamente:
potenziali evocati visivi (07.08.96): "si riconoscono le componenti corticali precoci che si dimostrano discretamente destrutturate e comunque piuttosto immature per l'età".
potenziali evocati acustici del tronco (07.08.96): "interpretazione limitata per la presenza di abbondanti attività artefattuali: sembrano tuttavia essere rilevate le componenti centrali in assenza della prima onda (ipoacusia?).
ripetuti EEG confermano una disorganizzazione dell'attività elettrica cerebrale e la presenza di anomalie parossistiche multifocali.
RM dell'encefalo (09.08.96): "focolai di aumentata intensità del segnale in corrispondenza della corteccia e delle aree sottocorticali, bilateralmente, in corrispondenza della corona radiata e delle circonvoluzioni motorie. Altri focolai poroencefalici si evidenziano in sede bi-talamica. E' presente un diffuso aspetto compatibile con "status marmoratus" a carico della corteccia biemisferica...
Marcati segni di atrofia corticale encefalica diffusa...".
Tuttora in terapia con Depakin 150 x 3, Mogadon ¼ x 3, Neurontin 200 x 3. Stato attuale:
quadro clinico di tetraparesi posturale atonica con segni piramidali bilaterali a carico degli arti inferiori ed in particolare a sinistra ove è evocabile un clono inesauribile. Motilità spontanea presente, incoordinata e afinalistica. Presenta ampie discinesie del capo con rotazione dei bulbi
*** 6 oculari per movimenti di ricerca incoordinati prevalenti verso destra. Rima orale aperta, con continuo scolo di saliva. Deglutizione impossibile, con disfagia intercorrente. Stipsi ostinata in condizioni di non acquisito controllo sfinterico. Assenza dei riflessi di ammiccamento degli occhi.
Emissione saltuaria dì suoni gutturali semplici. Gravi deficit senso-percettivi che si esprimono con assenza pressoché assoluta di contatto di relazione con l'ambiente e con le persone (è presente qualche sorriso del tutto stereotipo). Presenta crisi intercorrenti di natura comiziale a semeiologia parziale complessa caratterizzata prevalentemente da deviazione del capo e degli occhi verso destra, saltuariamente associata ad automatismi motori degli arti e della bocca. Conclusioni: quadro di gravissima encefalopatia anossico-ischemica epilettogena da sofferenza perinatale. Il quadro clinico obbiettivato e caratterizzato da gravissima compromissione motoria, psichica e sensoriale per la quale non sono attesi nel tempo recuperi in grado di garantirgli alcun tipo di autonomia, neppure quella minima di tipo posturale.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Nel riferire sul non facile caso peritale di XY vogliamo segnalare preliminarmente che abbiamo richiesto gli originali dei tracciati cardiotocografici eseguiti alla perizianda presso l'Ospedale di ....La risposta è stata negativa nel senso che c'è stato segnalato che presso tale ospedale non erano più presenti detti tracciati, in quanto a suo tempo già sequestrati dall'Autorità Giudiziaria. Per tal motivo, riteniamo di procedere all'inquadramento medico-legale della vicenda tenendo conto della documentazione sanitaria che ci è stata esibita, di una perizia medico-legale espletata da parte della Dott.ssa e dal Dott. per conto del Sostituto Procuratore della Pretura Circondariale di . Condividiamo alcuni elementi di contraddizione segnalati dai consulenti del P.M. circa l'andamento evolutivo dei vari momenti del ricovero e la mancanza di alcuni dati (tra cui i tracciati cardiotocografici) che sarebbero stati utili per una sicura valutazione retrospettiva del caso.
Risulta di certo che XY all'epoca dei fatti di cui si discute, era alla sua prima gravidanza, il cui decorso, sulla base dei dati disponibili, sembrava regolare. Alle ore 2.oo del 23.7.1995 viene visitata presso il Pronto Soccorso di e, quindi, inviata presso il Reparto di Ostetricia e Ginecologia. Non risulta che al momento dell'accoglimento in ospedale siano stati richiesti o effettuati accertamenti strumentali. Dieci minuti più tardi (ore 2.10) è sottoposta, in reparto, a visita da parte di un'ostetrica.
L'obiettività, così come risulta anche al controllo medico successivo delle ore 8.30, è la seguente:
"testa bassa, collo scomparso... b.c.f. regolare". Alle ore 7.05 si inizia la registrazione dei battiti
cardiaci fetali e il tracciato cardiotocografico si protrae fino alle 7.35. Viene fatta poi una seconda registrazione dalle 9.25 alle 11.15. La dinamica del travaglio sembra procedere in modo regolare, tant'è che alle ore 10 la dilatazione è di 4-5 cm., mentre diventa di 6 cm. alle 11.30, quando si verifica la rottura spontanea delle membrane con fuoriuscita di liquido amniotico chiaro. Alle 13.15 la dilatazione è pressoché completa. Alle ore 13.40 si segnala: "Dilatazione completa, PP cefalica profondamente impegnata, paziente in pre-espulsivo, contrazioni valide, qualche calo della f.c.f. che si riprende". E', quindi, somministrata una fiala di Syntocinon in 500 cc. di soluzione glucosata.
Sempre alle 13.40 dall'ostetrica viene chiamato in reparto il medico per controllare il b.c.f. che presenta "episodiche bradicardie". Lo stesso sanitario indica "parte profondamente impegnata, cefalica, paziente in atteggiamento preespulsivo-espulsivo, accenna a spingere".
Nella scheda parto, alle ore 14 è scritto "periodo espulsivo che procede speditamente, non evidenti cali del b.c.f.". Tuttavia, alle 14.25 è riportato: "Si richiede il reperibile pediatra e si avvisa subito dopo il primario, Dott..
Testa pressoché al piano perineale, compaiono decelerazioni del b.c.f. per cui si decide di applicare il vacuum per accelerare l'espulsione del neonato". Dopo applicazione di ventosa il piccolo nasce alle 14.57, asfittico, con indice di Apgar pari a 3 ad 1', 4 a 5', per cui viene sottoposto a rianimazione con ossigeno e terapia farmacologica a base cortisonica (Urbason). Nella scheda della Divisione Pediatrica ove il piccolo venne trasferito si legge: "Parto: ventosa. Motivo:
sofferenza fetale acuta. Durata: 1 ora...".
Dovendo procedere alla interpretazione critica del caso, vale la pena di segnalare che al momento dell'accoglimento in ospedale non risulta siano stati richiesti o effettuati accertamenti strumentali. Dal controllo dell'ostetrica (ore 2.10) e del medico (ore 8.30) emerge una buona evoluzione del travaglio di parto in quanto la dilatazione è passata da 1 a 2-3 cm. In analoghe condizioni, è prassi usuale nei punti nascita italiani effettuare un tracciato cardiotocografico al momento dell'arrivo della paziente gravida in reparto. Se la registrazione risulta normale, di solito la valutazione del benessere fetale prosegue con periodici controlli (c.d. monitoraggio discontinuo).
Nel caso in esame, mancano i tracciati di ingresso e, solo due tracciati hanno una cronologia certa.
Il primo, come detto, inizia alle ore 7.05 e si protrae fino alle 7.35. Il tracciato, pur non presentando anomalie degne di rilievo (per cui si può considerare privo di aspetti patologici), indica, che ci troviamo di fronte ad un franco travaglio di parto. Il secondo (che va dalle 9.25 alle 11.15) mostra alle ore 9.35 una decelerazione, cioè una transitoria riduzione della frequenza cardiaca fetale (con
*** 8 valori di circa 102/bpm). Alle ore 10.30 lo stesso tracciato evidenzia un'ulteriore decelerazione con bradicardia che risulta più accentuata rispetto alla precedente (circa 90/bpm) e in cui la ripresa della frequenza cardiaca regolare avviene in maniera più lenta con riduzione della reattività del tracciato.
Si segnala, inoltre, che nella cartella clinica risultano allegate altre due registrazioni cardiotocografiche recanti il nome della perizianda e la data di effettuazione, eseguite, peraltro, con apparecchio diverso rispetto ai due tracciati precedenti. Ambedue le registrazioni iniziano alle ore 0.10 del 23.7.95 e durano la prima sino alle 0.50, la seconda sino alle ore 1.00. In questi due tracciati il b.c.f. appare nella norma. Tuttavia, in quello che termina alle 0.50 le contrazioni uterine sono irregolari e di scarsa entità, per cui tale tracciato potrebbe essere riferito ad una fase prodromica del travaglio. Il secondo, cioè quello che inizia alle 0.10 e termina alle ore 1.00, presenta contrazioni ritmiche ed intense. In esso non si riscontrano decelerazioni, se non tre "dip", cioè piccole riduzioni della frequenza cardiaca fetale prive di significato patologico. Questi due tracciati si riferiscono al periodo dilatante del travaglio di parto, di cui presentano le caratteristiche tipiche e sono molto probabilmente antecedenti a quelli che mostrano gli orari di registrazione, cioè quelli rilevati alle ore 7.05 ed alle 9.25.
Superato questo primo punto riguardante i tracciati cardiotocografici allegati nella documentazione in atti, possiamo confermare che la dinamica del travaglio procede in modo regolare e quando alle ore 11.30 si verifica la rottura spontanea delle membrane con fuoriuscita di liquido chiaro, non sussiste una condizione di sofferenza fetale. Infatti, l'assenza di meconio indica che l'ossigenazione del nascituro è regolare, perché, altrimenti, l'ipo-ossigenazione fetale, determinando la fuoriuscita spontanea del contenuto intestinale del feto, renderebbe il liquido verdastro. Alle 13.15 la dilatazione è pressoché completa. Alle 13.40 si verifica: "Dilatazione completa, PP cefalica profondamente impegnata, paziente in periodo pre-espulsivo, contrazioni valide, qualche calo della frequenza cardiaca fetale che si riprende" ed è segnalata la somministrazione di Syntocinon.
Stando alla documentazione riportata, ciò che risulta è che il medico alle 13.40 riferisce di essere stato chiamato in reparto dall'ostetrica per controllare il b.c.f. che presentava "episodiche bradicardie". Lo stesso sanitario indica "parte profondamente impegnata, cefalica, paziente in atteggiamento preespulsivo-espulsivo, accenna a spingere". Non vi è in atti documentazione di tracciato cardiotocografico relativo a quest'arco di tempo, né a tempi successivi, avendo ritenuto che i tracciati non datati si riferiscano ad un periodo antecedente. Può confermarsi anche da parte nostra il parere espresso da altri che nel periodo di passaggio dalla fase dilatante a quella espulsiva,
l'eventuale comparsa di modeste decelerazioni del battito, in concomitanza con l'impegno, non siano necessariamente segno di sofferenza fetale, potendo essere associate alla compressione della testa. Tuttavia, anche se alcuni Autori negano la superiorità del metodo cardiotocografico rispetto all'auscultazione intermittente nel predire la sofferenza fetale, in caso di anomalie del battito percepite con l'auscultazione intermittente, tutti sono concordi nell'affermare che la registrazione cardiotocografica è la tecnica più idonea a fornire elementi completi e precisi circa la natura e la gravità dell'ipo-ossigenazione fetale, anche se di per sé non è in grado di prevenire la totalità delle asfissie fetali. Nel caso di specie, tale tecnica (registrazione cardiotocografica) è stata impiegata nel periodo prodromico del travaglio o durante le sue fasi iniziali (dalle 7.05 alle 7.35 e dalle 9.30 fino alle 11.15), ma non è stata utilizzata successivamente, specie quando furono percepite bradicardie episodiche del battito fetale e si decise di somministrare il Syntocinon. Una registrazione, seppure intermittente, condotta in tale arco di tempo sicuramente avrebbe consentito di avere maggiori e più precisi elementi di giudizio sulla natura e gravità del disturbo in modo tale da attivare o programmare le successive scelte terapeutiche.
Un altro punto su cui dobbiamo soffermarci riguarda il fatto che, da una parte, non si provvide ad eseguire ulteriori tracciati cardiotocografici, anche in presenza di anomalie del battito cardiaco (episodiche bradicardie), dall'altra, in presenza di contrazioni uterine definite valide e regolari, con liquido amniotico limpido, venne somministrata ossitocina per infusione, cioè una sostanza deputata ad intensificare l'attività contrattile dell'utero. Il Syntocinon viene generalmente impiegato quando le contrazioni uterine non sono valide e/o regolari o allorché è necessario abbreviare il travaglio di parto. Nel caso di specie, la somministrazione dell'ossitocina, farmaco che di per sé può aggravare la sofferenza fetale, richiedeva la registrazione del battito cardiaco per cogliere sul nascere un aggravamento delle condizioni fetali, che, se presente, avrebbe dovuto comportare una condotta ostetrica più attiva.
Al riguardo del periodo successivo (14.25) notiamo che, essendo comparse decelerazioni del b.c.f. (cioè cadute transitorie della frequenza cardiaca), si decise di intervenire applicando la ventosa, mentre le medesime alterazioni non sembrano aver determinato analoga urgenza, quanto meno nel senso di predisposizione delle condizioni più idonee per poter agire con la massima tempestività, quando si presentarono in precedenza (13.40). Quando nasce, il piccolo (alle 14.57) è asfittico, l'indice di Apgar è pari a 3 ad 1 minuto e a 4 a 5 minuti, per cui viene effettuata rianimazione e somministrato Urbason (l'indice di Apgar è l'indice di vitalità del neonato, valuta la reattività motoria e l'attività respiratoria del bambino, al 1°, 5° e 10° minuto dopo la nascita, con
*** 10 valori nella norma compresi tra 7 e 10 - anche se la scala di valori va da 1 a 10 -). Quindi, per asfissia neonatale importante, viene trasferito in Pediatria.
Nell'avanzato periodo espulsivo (quale appunto era la situazione presente alle ore 14.25), in caso di grave sofferenza fetale (come appunto nel caso di specie), l'applicazione di ventosa è il metodo migliore per il rapido espletamento del parto, perciò riteniamo che questa soluzione terapeutica sia stata la più indicata in quel momento. Sull'applicazione del forcipe, possiamo dire che il suo impiego è orami desueto e che, comunque, è riservato ad ostetrici esperti. Poi, stando ai pochi elementi desumibili dall'esame della cartella clinica, non era possibile in questo momento (ore 14.25) effettuare un taglio cesareo, per cui la decisione di applicare il vacuum, lo ripetiamo, era non solo ragionevole ma anche obbligata. Riconsiderando, tuttavia, l'evolversi del parto con riferimento al periodo antecedente alle 14.25, è da ricordare che fin dalle ore 13.40 erano state segnalate episodiche bradicardie quando l'ostetrica richiese l'intervento del ginecologo. Ci si chiede se in questo momento una condotta più attenta e più vigile avrebbe potuto modificare l'iter clinico e, quindi, avrebbe dato la possibilità di un trattamento diverso dall'applicazione della ventosa.
L'alternativa al trattamento effettuato dai sanitari era il taglio cesareo, atto chirurgico indicato ed indispensabile in presenza di sofferenza fetale acuta, in quanto consente di abbreviare i tempi necessari alla nascita.
Il riesame cronologico degli eventi ci induce, pertanto, a ritenere che alle episodiche bradicardie (13.40) non fu dato un significato rilevante e che, contrariamente a quanto era stato fatto alcune ore prima, quando fu attivata la registrazione cardiotocografica (dalla cui analisi, sicuramente, sarebbe emerso qualche ulteriore elemento chiarificatore sulle caratteristiche del battito fetale), nel momento clinicamente più significativo, cioè allorché la registrazione era indispensabile, questa non fu attivata. Come detto, ciò avrebbe consentito una condotta ostetrica diversa, orientata in senso chirurgico.
Dopo avere esaminato l'iter clinico del periodo perinatale corre l'obbligo di segnalare alcuni elementi di censura rilevati nella condotta dei sanitari dell'Ospedale di .
Il primo appunto che possiamo muovere riguarda il mancato approfondimento tramite esame cardiotocografico delle condizioni del battito cardiaco fetale, allorché si evidenziò bradicardia.
Infatti, tutti gli Autori sono concordi nell'affermare che la registrazione cardiotocografica è la tecnica più idonea a fornire elementi completi e precisi circa la natura e la gravità dell'ipo- ossigenazione fetale. Nel caso di specie, tale tecnica è stata giustamente impiegata nel periodo
prodromico del travaglio sino alle 11.15, ma non è stata utilizzata successivamente, specie quando furono percepite episodiche bradicardie del battito fetale e si decise di somministrare il Syntocinon.
Una registrazione, seppure episodica, condotta in tale arco di tempo sicuramente avrebbe consentito di avere maggiori e più precisi elementi di giudizio sulla natura e gravità del disturbo, in modo tale da attivare e programmare le successive scelte terapeutiche. Tale atteggiamento omissivo nel momento più critico del travaglio di parto rappresenta, a nostro avviso, una condotta improntata all'imprudenza professionale, anche perché, avendo somministrato ossitocina, tale registrazione era indispensabile.
Il secondo elemento di censura riguarda la difettosa valutazione critica di questa delicata fase del travaglio. Infatti, riconsiderando l'evolversi del parto nel periodo antecedente alle 14.25, riteniamo che una condotta più attenta e vigile avrebbe potuto modificare l'iter clinico e avrebbe dato la possibilità di un trattamento diverso dall'applicazione della ventosa. Stando alla documentazione in atti, alle ore 13.40 sussistevano, a nostro avviso, concreti elementi per attuare una diversa condotta ginecologica. Infatti, l'ostetrica, constatata la presenza di una situazione che destava preoccupazione, interpellava il ginecologo, il quale rilevava "episodiche bradicardie".
Veniva, quindi, somministrata ossitocina nel tentativo di abbreviare i tempi del travaglio. In assenza di una registrazione cardiotocografica indicativa dell'entità della sofferenza fetale, la condotta ostetrica più prudente sarebbe stata quella di arrivare nel più breve tempo possibile al taglio cesareo, anziché prolungare lo stato di ipo-ossigenazione fetale sino alle 14.25, quando, come detto, è stata applicata la ventosa. Per contro, non sono emersi elementi significativi tali da integrare responsabilità della struttura ospedaliera, dal momento che sono ravvisabili in via esclusiva elementi di colpa nella condotta sanitaria.
Il quadro clinico e la T.A.C. effettuate sul piccolo presso la Divisione di Patologia Neonatale di , denotano una grave sofferenza encefalica di tipo ipossico-ischemico con maggiore coinvolgimento delle strutture mielinizzate rispetto a quelle non mielinizzate. Il piccolo, in gravi condizioni generali e con marcate alterazioni neurologiche, presentava, infatti, ipertono, nistagmo, incoordinazione motoria. La T.A.C. del 26.7.95 metteva in evidenza un quadro di grave anossia cerebrale con diffuso coinvolgimento di entrambi gli emisferi, ventricoli cerebrali scarsamente riconoscibili per l'effetto massa causato dall'edema cerebrale.... Inoltre, la R.M.N. del 9.8.96 evidenziava focolai di aumentata intensità di segnale in corrispondenza della corteccia e delle aree sotto-corticali, bilateralmente, a livello della corona radiata e delle circonvoluzioni motorie. Altri focolai poroencefalici erano presenti in sede bitalamica. Vi era, inoltre, un diffuso aspetto compatibile con
*** 12 status marmoratus a carico della corteccia biemisferica, risultando il sistema ventricolare in asse, simmetrico, significativamente ampliato. Infine, vi erano marcati segni di atrofia corticale encefalica diffusa e il corpo calloso, di assai piccole dimensioni, era conformato nelle sue componenti. La giunzione bulbo-spinale era normale, come pure il midollo cervicale fino a C6.
La correlazione eziopatogenetica tra l'ipossia fetale e le alterazioni anatomo-funzionali encefaliche subite dal piccolo sono di tutta evidenza, per cui possiamo ritenere che il danno neurologico associato a paralisi cerebrale sia stato determinato dalla situazione perinatale da noi più volte ricordata. Peraltro, in assenza di sicuri fattori materni, fetali, annessiali e post-natali idonei a realizzare analoghe lesioni, gli elementi di giudizio, tutti convergenti, portano a ritenere la correlazione da noi invocata altamente probabile. Ricordiamo, infatti, che la donna era esente da patologie e la sua gravidanza era decorsa regolarmente. Il neonato, a parte le gravi lesioni neurologiche, non presentava anomalie di alcun genere. Inoltre, nessuna anomalia è stata individuata a livello annessiale. Da ultimo, la gestione della rianimazione post-natale è stata corretta ed esente da qualsiasi difetto.
A conferma che la sindrome asfittica si realizzò sul feto nascente, ricordiamo che la T.A.C. del 18.8.95 ha evidenziato un quadro compatibile con gravi segni di encefalopatia anossico-ischemica.
Il maggiore coinvolgimento delle strutture mielinizzate rispetto a quelle non mielinizzate potrebbe indicare che l'asfissia fu prolungata ed ebbe distribuzione prevalente nelle aree dove esiste normalmente nel neonato un flusso ematico maggiore. Condividendo, infatti, il parere espresso da altri al riguardo è da sottolineare che il neonato, in ragione della prevalente irrorazione della sostanza bianca, solo in caso di grave e persistente riduzione del flusso ematico a tale livello, va incontro a gravissime alterazioni dei centri nobili sovraintendenti alla motricità ed alle aree associative. Dunque, da ciò deriva un'indiretta conferma al fatto che l'asfissia perinatale fu prolungata e determinò le già note alterazioni al piccolo.
Passando ad esaminare e a descrivere le condizioni cliniche in cui versa attualmente il piccolo , si ricorda che si tratta di una tetraparesi posturale atonica con segni piramidali bilaterali a carico degli arti inferiori ed in particolare a sinistra ove è evocabile un clono inesauribile. Motilità spontanea presente, incoordinata e afinalistica. Presenta ampie discinesie del capo con rotazione dei bulbi oculari per movimenti di ricerca incoordinati prevalenti verso destra. Rima orale aperta, con continuo scolo di saliva. Deglutizione impossibile, con disfagia intercorrente. Stipsi ostinata in condizioni di non acquisito controllo sfinterico. Assenza dei riflessi di ammiccamento degli occhi.
Emissione saltuaria dì suoni gutturali semplici. Gravi deficit senso-percettivi che si esprimono con
assenza pressoché assoluta di contatto di relazione con l'ambiente e con le persone (è presente qualche sorriso del tutto stereotipato). Presenta crisi intercorrenti di natura comiziale a semeiologia parziale, complessa, caratterizzata prevalentemente da deviazione del capo e degli occhi verso destra, saltuariamente associata ad automatismi motori degli arti e della bocca. In conclusione, si tratta di un quadro di gravissima encefalopatia anossico-ischemica epilettogena da sofferenza perinatale, obbiettivata e caratterizzata da gravissima compromissione motoria, psichica e sensoriale, per la quale non sono attesi nel tempo recuperi in grado di garantirgli alcun tipo di autonomia, neppure quella minima di tipo posturale.
Prima di esaminare le problematiche valutative del danno, pare utile esprimere alcuni concetti dottrinali al riguardo. Il danno alla persona può essere espresso come alterazione dell'integrità psico-fisica, cioè come danno alla salute, alla efficienza psico-somatica indipendentemente dal suo impiego in attività lavorative, ovvero come menomazione avente rilevanza sulla capacità a produrre reddito. Di seguito si dovrà quindi vedere se la menomazione accertata abbia effettiva ripercussione sull'integrità psico-fisica della persona, procedendo quindi alla valutazione dell'entità che tale danno comporta, esaminando tutte quelle modificazioni peggiorative che abbiano menomato la validità stessa del soggetto. Accertare l'entità della menomazione vuol dire identificare uno degli elementi essenziali della dannosità, compito ultimo che è appunto quello della definizione quantitativa del pregiudizio derivato alla persona. Poiché si tratta di un giudizio quantitativo, è necessario impiegare termini numerici, anche se è da riconoscere spesso l'inadeguatezza nel riportare un danno biologico in cifre. E' allo stato attuale oggetto di vivaci discussioni il problema medico-legale della valutazione del danno alla persona. Sotto questo riguardo la valutazione del danno biologico identificato nella lesione al diritto alla salute della persona, indipendentemente dalle conseguenze sulla capacità di produrre reddito del soggetto leso, non potrà identificarsi concettualmente con l'attitudine al lavoro generico, o comunque con un lavoro totalizzante sul piano manuale, che ha la prima come presupposto, ma che di essa è solo una delle possibili estrinsecazioni. Sorge, quindi, l'esigenza di considerare e tutelare l'uomo non soltanto per il suo valore economico, ma anche per gli aspetti e gli interessi attinenti al diritto alla salute ed alla integrità psico-fisica, alla validità della persona con disponibilità astratta polipotenziale, disponibilità a vivere, a muoversi nella realtà, a svolgere attività elementari o meno, e non solo necessariamente lavorative. In realtà, la realizzazione di uno stato di malattia o di menomazione può incidere sull'individuo in molteplici maniere. Fondamentalmente incide sulla persona nel senso che l'individuo non è più come prima, ha modificato le sue capacità funzionali, il modo di essere. Ciò rappresenta l'amputazione non della sua capacità lavorativa-lucrativa, bensì un pregiudizio distinto, quale appunto in precedenza
*** 14 indicato. Da un punto di vista valutativo il caso di specie non comporta soverchie difficoltà, in quanto si tratta di un quadro esitale gravissimo, che menoma il soggetto in modo assoluto, rendendolo non più autonomo sia sotto il profilo fisico che psichico. Vale la pena, infatti, di ricordare quanto segnalato dal neurologo da noi consultato, che conferma in chiave tecnica la tragica realtà della patologia riconoscibile anche da persona non esperta in materia. Infatti, il collega conclude il suo elaborato ritenendo che il piccolo presenta una gravissima compromissione motoria, psichica e sensoriale, per la quale non sono attesi nel tempo recuperi in grado di garantirgli alcun tipo di autonomia, neppure quella minima di tipo posturale. In considerazione del quadro menomativo sussiste una incidenza massimale (intorno al 95-100%) sull'integrità psico-fisica (danno biologico o danno alla salute) del piccolo, che necessita di assistenza continuativa familiare e professionale. Infine, dal punto di vista lavorativo riteniamo che, in futuro, gli sarà preclusa qualsiasi concreta attività reddituale.
