EVENTO_____________________ DEL _________
PRESSO ____________________________
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. N. 445/2000
Il/La so oscri _ _____________________________ nato/a il __/__/______ a ______________________
residente in ________________________________ Via _________________________________________
iden ficato a mezzo ________________________ nr. _______________ rilasciato da __________________
in data _ _/__/______ utenza telefonica_________________________________________
mail: _________________________________________
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
anche in qualità di GENITORE/TUTORE DEI MINORI DI SEGUITO INDICATI
1) Nome ________________________Cognome________________________ nato/a il __/__/______
a______________________ e residente a ________________________________ in Via_________________________________________
2) Nome ________________________Cognome________________________ nato/a il __/__/______
a______________________ e residente a ________________________________ in Via_________________________________________
3) Nome ________________________Cognome________________________ nato/a il __/__/______
a______________________ e residente a ________________________________ in Via_________________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Di non essere (e che ogni minore non è) so oposto alla misura della quarantena e di non essere (e che ogni minore non è) stato so oposto a periodo di quarantena negli ul mi 14 giorni.
di non essere (e che ogni minore non è) risultato posi vo al COVID-19
di non accusare (e che ogni minore non accusa) sintomi associabili al Covid 19
di non essere (e che ogni minore non è) venuto a conta o nei preceden 15 giorni con persone posi ve o in quarantena o con sintomi associabili al Covid 19
di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigen alla data odierna
di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19
Il so oscri o inoltre si impegna a comunicare l’eventuale comparsa di sintomi associabili al Covid all’autorità sanitaria locale
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(data, ora e luogo) _________________________________
Firma del dichiarante
Protezione dei da personali
La informiamo che i Suoi da saranno tra a dal Comune di Treviglio nel rispe o delle disposizioni di legge applicabili (D. Lgs 196/2003 e Regolamento UE 679/2016). Per maggiori informazioni può consultare la nostra informa va privacy sul sito www.comune.treviglio.bg.it
