Fabio Bartoli pdf

CATTEDRA E STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA PEDIATRICA UNIVERSITARIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA PEDIATRICA

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OO. RR. FOGGIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA DIRETTORE: PROF. FABIO BARTOLI

Chirurgia Laparoscopica (VLC) in età Pediatrica

GENERALITA’

• La VLC ha finalmente raggiunto una larga diffusione tra i chirurghi pediatri, diventando sempre più un servizio irrinunciabile.

• Le indicazioni alla VLC sono notevolmente aumentate, grazie anche allo sforzo delle aziende nello sviluppare specifici strumenti chirurgici e alla acquisizione di una mentalità tesa alla riduzione del trauma e al

miglioramento del risultato chirurgico.

• Attualmente la VLC rappresenta il gold standard nel trattamento di numerose patologie

chirurgiche del bambino (RGE, Varicocele, colecistectomia etc.).

• La VLC richiede uno specifico training anche in chirurghi di comprovata esperienza.

Aspetti tecnici (I)

Assist

Strument Mo nito r I

Mon ito

r II Chirurgo

Due porte 3 mm (occasionalmente 3 porte) Una porta 5 mm (telecamera)

Pressione intraaddominale: 8-10 mm Hg Flusso di insufflazione: 2-3 l CO

/ min

Aspetti tecnici (II)

Tecniche di accesso alla cavità addominale A. Open B. Veerres

A

B

B1

Principali applicazioni della VLC in Chirurgia Pediatrica

• CAVITA’ NATURALI

• LAPAROSCOPIA

• TORACOSCOPIA

SPAZI VIRTUALI

• RETROPERITONEO

SCOPIA

LAPAROSCOPIA

Principali interventi per diagnosi e terapia

App. Gastrointestinale

• Stomaco

» Plastiche anti-RGE

» Gastrostomie

» Piloromiotomie

• Fegato e Vie Biliari

» Colecistectomie

» Biopsie epatiche

• Intestino e Colon

» Ernia inguinale

» Resezione Divert. di Meckel

» Appendicectomia

» Biopsie coliche

» Preparazione colon per pull-through

» MAR

App. Urogenitale

• Testicolo

» Varicocele

» Intra-addominale Flower-stephens Orchidopessi

• Ovaio

» Cisti ovariche

» Radioterapia

• Reni e Ureteri

» Nefrectomia

» Eminefrectomia

» Ureterectomia

» Pieloplastica

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO REFLUSSO GASTRO

REFLUSSO GASTRO - - ESOFAGEO ESOFAGEO

Risalita del contenuto gastrico in

esofago

Risalita del Risalita del

contenuto contenuto gastrico in gastrico in

esofago

esofago

BARRIERA

ANTIREFLUSSO

INSIEME DI ELEMENTI ANATOMICI E

FUNZIONALI CHE SI OPPONGONO AL R.G.E. O CHE LO “NEUTRALIZZANO”

QUANDO SI SIA VERIFICATO

INSIEME DI ELEMENTI ANATOMICI E

FUNZIONALI CHE SI OPPONGONO AL R.G.E. O CHE LO “NEUTRALIZZANO”

QUANDO SI SIA

VERIFICATO

ELEMENTI FONDAMENTALI

NELL’INSORGENZA DELLA “MALATTIA DA R.G.E.”

ELEMENTI FONDAMENTALI ELEMENTI FONDAMENTALI

NELL NELL ’ ’ INSORGENZA DELLA INSORGENZA DELLA “ “ MALATTIA DA MALATTIA DA R.G.E.

R.G.E. ” ”

• Alterazioni della “barriera antireflusso” – L.E.S.

• Difesa della mucosa esofagea

• Caratteristiche qualitative del materiale refluito

• Alterazioni della “barriera antireflusso” – L.E.S.

• Difesa della mucosa esofagea

• Caratteristiche qualitative del

materiale refluito

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO REFLUSSO GASTRO

REFLUSSO GASTRO - - ESOFAGEO ESOFAGEO

Boix Ochoa J., Canals J, Maturation of lower esophagus, JPS 11:749, 1976

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO REFLUSSO GASTRO

REFLUSSO GASTRO - - ESOFAGEO ESOFAGEO

Rapporti segmenti toracico addominale

dell’esofago nelle prime settimane di vita

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI ANATOMICI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI FUNZIONALI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

ELEMENTI FUNZIONALI DELLA

“BARRIERA ANTIREFLUSSO”

• L.E.S. o H. P. Z (zona alta pressione)

• PERISTALSI ^ESOFAGEA

• L.E.S. o H. P. Z (zona alta pressione)

• PERISTALSI ^ESOFAGEA

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO REFLUSSO GASTRO

REFLUSSO GASTRO - - ESOFAGEO ESOFAGEO

TRANSIENT LES RELAXATION ( TLESR)

• transitori rilasciamenti del LES non correlati alla deglutizione

• associati ad inibizione motilità esofagea

• fenomeno fisiologico

• 80% degli episodi di GER avvengono durante

TLESR

INDAGINI DIAGNOSTICHE INDAGINI DIAGNOSTICHE

• Ph Metria 24h

• Scintigrafia o Ecografia gastrica

• Manometria esofagea (in casi selezionati)

• Endoscopia con biopsie

• Rx Esofago-stomaco-duodeno (utile al chirurgo)

• Ph Metria 24h

• Scintigrafia o Ecografia gastrica

• Manometria esofagea (in casi selezionati)

• Endoscopia con biopsie

• Rx Esofago-stomaco-duodeno (utile al

chirurgo)

BRONCOPOLMONITI RECIDIVANTI APNEA RICORRENTE

GRAVE ESOFAGITE

DIFETTI DI NUTRIZIONE E CRESCITA ASMA BRONCHIALE

STENOSI ESOFAGEE LARINGOSPASMO

DEGLUTIZIONE INCOORDINATA ERNIA IATALE

ESOFAGO DI BARRETT

PRINCIPALI INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

PRINCIPALI INDICAZIONI AL

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• BASATE SULLA RICOSTRUZIONE DELLA ANATOMIA DELLA GIUNZIONE ESOFAGO- GASTRICA

1) LORTAT-JACOB 2) BOIX-OCHOA

• BASATE SULLA CREAZIONE DI UN

MECCANISMO A VALVOLA ANTIREFLUSSO 1) NISSEN O NISSEN-ROSSETTI

2) TOUPET 3) THAL

PRINCIPALI TECNICHE

CHIRURGICHE ANTIREFLUSSO PRINCIPALI TECNICHE

CHIRURGICHE ANTIREFLUSSO

TECNICA CHIRURGICA

Nissen-Rossetti TECNICA CHIRURGICA

Nissen-Rossetti

Nissen-Rossetti

controllo Rx post-operatorio Nissen-Rossetti

controllo Rx post-operatorio

PRE-OP POST-OP

RISULTATI IN RAPPORTO ALLA RISULTATI IN RAPPORTO ALLA TECNICA CHIRURGICA UTILIZZATA TECNICA CHIRURGICA UTILIZZATA

1%

4-9%

/

Complicanze maggiori

2%

4%

Complicanze minori

2%

4-12%

6,1%

Recidiva GER 6%

5,6%

/

Miglioramento GER

>90%

90%

88,4%

94%

Risoluzione GER

1150

> 1000 215

86

num. casi

Thal Nissen

Boix- Ochoa Lortat-

Jacob

Risultati

Laparoscopia vs tradizionale

212 pazienti di cui 2/3 dei pazienti era affetto da grave deficit neurologico

RIDOTTO

> 30 MINUTI Tempo operatorio

8,1 gg 3,5 gg

Durata degenza

38,9%

7,4 % Complicanze

tardive

TRADIZIONALE

LAPAROSCOPIA

Stenosi ipertrofica del piloro

INCIDENZA

3 /1000

Rapporto maschi: femmine 4:1

Insorgenza

2 - 5 settimane di vita fino a 3 mesi

PATOGENESI

• Anomalie del controllo ormonale

• Anomalie innervazione del piloro

• Anomalie matrice extracellulare proteica

• Anomalie cellule muscolari liscie

• Anomalie fattori di crescita

Stenosi ipertrofica del piloro

• vomito alimentare a getto post-prandiale

• disidratazione

• stipsi

• calo di peso

• bulimia

SINTOMATOLOGIA

Stenosi ipertrofica del piloro

• Storia clinica

• Esame obiettivo

• Ecografia

• Rx pasto baritato (casi dubbi)

DIAGNOSI

Stenosi ipertrofica del piloro

Ecografia:

• Spessore > 4-5 mm, lunghezza 15 mm

• Falsi positivi: rari

• Falsi negativi: 0 – 19%

Pasto baritato (?)

• Allungamento canale pilorico

• Immagine doppio binario

• Prova con metoclorpramide e.v.

Stenosi ipertrofica del piloro

INCISIONE SOTTOCOSTALE DESTRA o OMBELLICALE ESTERIORIZZAZIONE PILORO

INCISIONE LONGITUDINALE ANTERIORE DEL PILORO (SIEROSA + MUSCOLARE)

Stenosi ipertrofica del piloro

CHIRURGIA OPEN

SPLITTING STRATO MUSCOLARE

Stenosi ipertrofica del piloro

CHIRURGIA OPEN

Stenosi ipertrofica del piloro

SPLITTING STRATO MUSCOLARE

Disposizione trocars

Stenosi ipertrofica del piloro

LAPAROSCOPIA

Stenosi ipertrofica del piloro

LAPAROSCOPIA

Inizio: 4 – 6 ore

Completa rialimentazione: 24 ore

Stenosi ipertrofica del piloro

TIMING RIALIMENTAZIONE

VOMITO POST-OPERATORIO Se persistente (3.8%)

Reflusso gastro-esofageo

• Prolungata gastroparesi

• Incompleta miotomia

• Perforazione misconosciuta

Vomito post-operatorio Perforazione mucosa Infezione

Deiscenza ferita chirurgica

Stenosi ipertrofica del piloro

COMPLICANZE

27 %

19 %

4,4 %

1,9 %

.31 18%

12%

complicanze post- operatorie

.68 7+/-1

8+/-2 durata vomito (h)

.79 68%

65%

vomito post-operatorio

.99 19+/-1

20+/-2 tempo di rialimentazione

(h)

.39 8%

4%

incidenza perforazione mucosa

.07 38+/-2

33+/-2 tempo operatorio (min)

P LAP

OPEN

Stenosi ipertrofica del piloro

Open vs Lapararoscopia

Stenosi ipertrofica del piloro

CONCLUSIONI

L’approccio laparoscopico non sembra offrire

vantaggi significativi rispetto a quello chirurgico tradizionale,

pertanto ambedue le opzioni sono egualmente efficaci

IL DOTTO PERITONEO VAGINALE

- PATOLOGIA-

• ERNIA INGUINALE INDIRETTA

• IDROCELE

• CISTI DEL FUNICOLO

IL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

- ANATOMIA E PATOLOGIA-

IL DOTTO PERITONEO-VAGINALE -PATOGENESI-

PEPTIDE CORRELATO AL GENE DELLA CALCITONINA

FUSIONE DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE

ALLA NASCITA - DOPO I PRIMI ANNI DI VITA

ERNIA INGUINALE -EPIDEMIOLOGIA-

1 - 5 % DEI BAMBINI

16-24 % DEI PREMATURI M/F 3:1 - 10:1

LATO: 60% DX, 30% SX, 10% BIL

DOTTO P-V CONTROLATERALE PERVIO 50-90%

FAMILIARITA’

ERNIA INGUINALE INDIRETTA -PRESENTAZIONE-

• TUMEFAZIONE INGUINALE RIDUCIBILE -

• RICORRENZA DELLA TUMEFAZIONE

•ISPESSIMENTO FUNICOLO SPERMATICO CON STORIA CLINICA DI ERNIA

TUMEFAZIONE INGUINALE IRRIDUCIBILE

URGENZA

COMPLICANZE DELL’ERNIA INGUINALE

IRRIDUCIBILITA’ DELL’ERNIA 12 - 17%

INCARCERAMENTO STRANGOLAMENTO

URGENZA

relativa assoluta

Irritabilità, dolore inguinale e addominale, vomito

Aumento dolore, vomito biliare,

livelli idroaerei

ISOLAMENTO E LEGATURA DPV

PLASTICA INGUINALE

COMPLICANZE DELL’ERNIA INGUINALE POSTOPERATORIE

1) RECIDIVA 0,8%-20%

2) CRIPTORCHIDISMO IATROGENICO 0,2%

3) LESIONE DEL DEFERENTE 4) ATROFIA TESTICOLARE

5) INFEZIONE FERITA

6) EMORRAGIA

ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA

• FORME BILATERALI

• RECIDIVA DI ERNIA INGUINALE

• PATOLOGIA ASSOCIATA (varicocele, testicolo intraddominale etc.)

• ESIGENZE ESTETICHE

APPROCCIO MINI INVASIVO ALLE PRINCIPALI CAUSE DI ADDOME ACUTO

A. APPENDICITE B. INVAGINAZIONE

C. DIVERTICOLO DI MECKEL D. CISTI OVARICA

Appendicite

-eziologia e anatomia patologica-

Ostruzione del lume da:

• iperplasia del tessuto linfatico

• Ristagno fecale (>> pz. con stipsi)

• Corpi estranei

• Infezioni da piogeni o anaerobi

• Iperemica/catarrale (iperemia ed edema della mucosa)

• Flemmonosa (la flogosi interessa tutta la parete con essudato siero-fibrinoso o purulento)

• Gangrenosa (associata a necrosi della parete con perforazione)

Urgenza chirurgica più frequente 7-12 %

>> fra la 1° e la 2° decade

Appendicite

-presentazione -

• Dolore addominale acuto ingravescente (6-36 ore)

inizialmente periombellicale che rapidamente si localizza in fossa iliaca destra

• Febbre inizialmente assente o modesta può >> a 39° in caso di peritonite.

• Diminuzione dell’appetito, nausea, vomito di tipo alimentare e quindi biliare o fecaloide.

• Alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea)

• Sintomi urinari (se appendice in sede pelvica).

• Le condizioni generali vanno da buone a compromesse e

spesso la facies riflette le condizioni del bambino.

Appendicite

- segni appendicolari -

SEGNO DI MC BURNEY: Dolenza alla palpazione di un punto situato tra il 1/3 esterno e medio di una linea obliqua

tracciata tra spina iliaca ant-sup e ombellico.

SEGNO DI BLUMBERG: Si esegue deprimendo

progressivamente con la mano a piatto la parete della fossa iliaca destra e poi retraendo velocemente la mano. Questa manovra stira il peritoneo con le sue terminazioni nervose che, nel caso di infiammazione, evocano dolore e resistenza.

SEGNO DI ROSVIN: Dolore in fossa iliaca destra evocato dalla

rapida palpazione dell’addome in fossa iliaca sinistra.

• ECOGRAFIA: raccolte periappendicolari

• RX ADDOME: fossa iliaca destra disabitata, livelli idro-aerei, coproliti.

• EMOCROMO: leucocitosi con spiccata neutrofilia

Appendicite

- ^diagnosi -

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

COMPLICANZE POST-OPERATORIE: Ascessi, infezioni della ferita, Peritonite (rara)

<.0001 11,1

8,7 Complicanze post-

operatorie totali (%)

.002 4.5

3.6 Ridotte complicanze

gastrointestinali (%)

.0001 1.9

0,8 Ridotte Infezioni post-op

(%)

<.001 3,88

2,6 Degenza (gg)

n.s.

1023 970

Costo (€)

< .01 57+/-2

34+/-2 tempo operatorio (min)

P LAP

OPEN

APPENDICITE

Open (36139) vs Lapararoscopia (7618)

Guller U et al. Ann Surg 240:562-3, 2004 (national review)

Invaginazione

- eziologia e anatomia patologica-

FORMA IDIOPATICA: sembra correlata allo svezzamento o a infezioni. L’ileo terminale e il colon ascendente

sono i segmenti intestinali più coinvolti. E’ esclusiva dell’infanzia

FORMA SINTOMATICA: Si può verificare a qualsiasi età.

E’ riconoscibile una causa scatenante quale diverticolo di meckel, polipi, cisti da duplicazione etc.

Nel suo avanzamento la testa dell’invaginato trascina nell’invaginante il mesentere i cui vasi sono stirati e compressi a tal punto da determinare la compromissione vascolare del segmento intestinale invaginato

Ha un incidenza 2-4/1000 nati vivi. Più frequente nei primi 2 anni di vita con picchi al 6° mese in concomitanza con gastroenteriti e

infezioni respiratorie superiori

Invaginazione

-presentazione -

• Esordisce acutamente in lattanti che godono di ottima

salute. L’esordio è caratterizzato da pianto inconsolabile, volto teso e gambe flesse sull’addome (colica).

• Il quadro clinico è alternato da brevi pause di benessere a episodi di coliche.

• L’alvo è chiuso alle feci e ai gas e può osservasi la emissione di materiale mucoematico che allarma i genitori.

• Se la diagnosi non viene posta prontamente si osserva un marcato deterioramento delle condizioni cliniche

caratterizzato da disidratazione, ipotermia e shock.

Invaginazione

-obiettività e diagnosi -

L’addome è spesso trattabile e talvolta è apprezzabile una massa (testa dell’invaginato).

L’esplorazione rettale evidenzia la presenza di muco misto a sangue.

RX addome Clisma opaco Ecografia

Invaginazione

-Trattamento -

Idiopatica

Chirurgica

• open

• laparoscopia

Incruenta (80-90%)

• Clisma opaco con bario o con sol. Fisiol. tiepida

• Riduzione pneumatica con fluroscopia o colonscopia

Sintomatica

INVAGINAZIONE

-Tecnica laparoscopica-

n.s.

12,5%

8%

Complicanze post- operatorie (%)

n.s.

12,5 % 8%

Complicanze intraoperatorie

.05 3 + 1,3

4,5 + 2 Degenza (gg)

n.s.

8171+2590 11670 + 5600

Costo (€)

n.s.

49 + 26 45 + 24

tempo operatorio (min)

P LAP

OPEN

Invaginazione

- Open vs Lapararoscopia –

van der Lann M et al. J Pediatr Surg 40:281-4, 2005

•Conferma la persistenza dell’invaginazione dopo fallimento con riduzione incruenta

•Aumenta del 30% l’efficacia della riduzione pneumatica

•Migliore risultato estetico

•Migliore ripresa clinica e ridotta formazione di aderenze post-operatorie CONTROINDICAZIONI

•Instabilità emodinamica

•Necrosi o perforazione dell’intestino

•Marcata distensione addominale

Diverticolo di Meckel

-eziologia e anatomia patologica-

Nel 90% dei casi il DM è situato tra i 40 e 100 cm dalla valvola ileo-cecale. La sua lunghezza varia da 1 a 10 cm con diametro di 1-3 cm. Può

contenere isole di mucosa gastrica ectopica e, più raramente, di tessuto pancreatico.

Ha un incidenza del 2 % nella poplazione generale ed è spesso sintomatico < 2 anni di vita. I maschi sono più affetti M/F 2,7:1

Diverticolo di Meckel

-presentazione -

• EMORRAGIA INTESTINALE: Rappresenta la più frequente modalità di presentazione in età pediatrica. Caratteristica l’emissione di

abbondante sangue rosso vivo spesso senza dolore addominale.

• OCCLUSIONE INTESTINALE: Si verifica in conseguenza di un invaginazione (più frequente) o volvolo intestinale. La comparsa del volvolo è favorita dalla presenza di bande connettivali tra dM e parete addominale oppure tra dM e mesentere.

• DIVERTICOLITE: Infiammazione di origine peptica causata da

mucosa gastrica secernente si manifesta con il quadro di appendicite con o senza peritonite ( più frequente nell’adulto).

Il percorso diagnostico varia in relazione alla modalità di presentazione:

• RX ADDOME: nel caso di occlusione intestinale

• SCINTIGRAFIA con 99mTc-Pertecnetato: Indicata in presenza di emorragia acuta è positiva nel 80- 85% dei casi.

• LAPAROSCOPIA: utile nella diagnosi e

trattamento del dM è diventato l’esame di scelta.

Diverticolo di Meckel

-Diagnosi -

DIVERTICOLO DI MECKEL

Cosa fare nei Meckel asintomatici? Argomento ancora controverso.

Probabilmente è indicato procedere alla sua escissione se esistono

aree di mucosa ectopica visibili o bande connettivali con la parete addominale.

Diverticolo con base stretta Diverticolo con base larga

VARICOCELE

definizione

dilatazione del plesso pampiniforme

della vena spermatica interna dovuto a reflusso venoso

80-90 % a sinistra 1 – 7 % a destra 2 – 20 % bilaterale

Incidenza: 9 – 20%

VARICOCELE

Classificazione

I grado (12.3 %): palpabile e non visibile

II grado (46.4%): palpabile e visibile

III grado (41.3%) : grosse ectasie venose

alterano la simmetria scrotale

VARICOCELE

anatomia

1. Vena renale

2. vena spermatica interna 3. Vene deferenziali

4. Vena spermatica esterna

5. Vene scrotali anteriori e posteriori 6. Safena

7. Vena epigastrica inferiore 8. Vena ipogastrica

VARICOCELE

Eziologia

VARICOCELE

infertilità

• La presenza di varicocele influenza la spermatogenesi

• Le alterazioni morfologiche degli adolescenti sono simili a quelle degli adulti anche se meno gravi

• Le alterazioni istologiche hanno carattere progressivo

• Danno focale lamina basale peritubulare

VARICOCELE

diagnosi

• ESAME CLINICO

• ECOCOLOR DOPPLER

VARICOCELE

terapia

• Chirurgia tradizionale

• Chirurgia Laparoscopica

• Scleroterapia retrograda percutanea

VARICOCELE

indicazioni all’intervento chirurgico

• I - II grado follow up

• Tutti i gradi

dolore

scrotal disconfort

ipotrofia testicolare

VARICOCELE

Chirurgia Tradizionale

• Legatura vena spermatica interna

intervento di Ivanissevich

• Legatura arteria + vena spermatica

Intervento di Palomo

• Varicocelectomia inguinale

VARICOCELE

C hirurgia Laparoscopica

Ottica 5 mm

Trocar 3 mm

VARICOCELE

Visione Intraddominale

VARICOCELE

Chirurgia Laparoscopica

VARICOCELE

Chirurgia laparoscopica - Vantaggi

• Riduzione stress chirurgico

• Magnificazione dell’immagine

• Minime cicatrici e miglior risultato estetico

• Notevole riduzione dolore post-operatorio

• Riduzione degenza ospedaliera

• Possibilita’ di reintervento sicuro in caso di

precedente chirurgia sul canale inguinale

VARICOCELE

risultati di studio multicentrico su 211 VLC

Durata media intervento : 32 min ( 18 – 52 min ) Ospedalizzazione media: 24 ore

Complicanze intraoperatorie: 3.8% (8)

Complicanze post-operatorie: 9% (19) (follow up 26 mesi) idrocele sinistro: 6.6% (14)

enfisema scrotale: 1.4% (3) granuloma ombelicale: 1% (2) Recidiva di varicocele: 2.4% (5)

Ipotrofia testicolare: 0

Videolaparoscopy in children Surgical stress

The peak value of

IL6

surgical stress, is significantly lower in the laparoscopic group than in the

open surgery group

Open surgery group Laparoscopic group

FujimotoT SurgEndosc2000

CHIRURGIA TRADIZIONALE

RECIDIVA VARICOCELE –

COLLATERALI NON VISUALIZZATE AD OCCHIO NUDO

VARICOCELECTOMIA INGUINALE INT. DI IVANISSEVICH

INTERVENTO DI PALOMO

13%

10.5%

5 %

VARICOCELE

Tecniche Chirurgiche a confronto

C.Pintus, M.J. Rodriguez Matas, C. Manzoni, L. Nanni and L. Perrelli

Varicocele in pediatric patient: comparative assessment of different therapeutic approaches Urology 57 (1), 2001 pag. 154-157

VARICOCELE

Scleroterapia Retrograda Percutanea

• Introduzione catetere in v.femorale – v. cava – v. renale sinistra

• Visualizzazione con m.d.c del reflusso nella v. spermatica interna

• Introduzione di agente sclerosante

SVANTAGGI

• Applicabile solo nell’ 85% dei casi ( varianti anatomiche)

• Alta percentuale di recidiva (

16.6 %)

• Alta percentuale di idrocele post-operatorio

(11% )

• Esposizione radiazioni VANTAGGI:

•Minima Invasività

•Utile nelle recidive post-operatorie

ADDOME - T

CRIPTORCHIDISMO

MIGRAZIONE TESTICOLARE

CANALE INGUINALE

SCROTO

FASE MIGRAZIONE ADDOMINALE MIF DIPENDENTE ( gubernaculum ), Differenziazione NGF (15-25 sg)

FASE MIGRAZIONE TRANSINGUINALE TESTOSTERONE DIPENDENTE

Ruolo dell’NGF sullo migrazione del gubernaculum

3

MESE

7

MESE

9

MESE

INIZIO 3

TRIMESTRE 35

SETTIMANA DOPO 35

SETTIMANA

DISCESA DEL TESTICOLO

FASI DI INCREZIONE TESTOSTERONE / ESTROGENI NEL FETO E NEL LATTANTE

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

12-16 SETT 18-38 SETT 60 GIORNI

TESTOSTERONE ESTROGENI

NASCITA

INCIDENZA DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE

4,9 % ALLA NASCITA

1,55 % LATTANTI A 3 MESI 1% BAMBINI > 1 ANNO

DISCESA ENTRO 3 MESI

John Radcliffe Hospital Criptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992,67:892-899.

CLASSIFICAZIONE

DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE

• Arrestatosi lungo la direzione normale di discesa Intra-addominale

Ritenuto nel canale inguinale

Sottofasciale (tasca superficiale di Scarpa)

• Arrestatosi fuori della direzione normale di discesa Ectopico vero (sovrapubico, perineale etc.)

Ectopia crociata

• Assente

Agenesia testicolare

Atrofia testicolare

OSSERVAZIONI SULLA PATOLOGIA DEL DANNO TESTICOLARE

A) Dopo la pubertà i testicoli intra-addominali vanno incontro ad atrofia.

[Zorgniotti AA: Temperature and environmental effects on the testis. N.Y.: Plenum 1991, 1-335].

B) Studi di microscopia ottica, dimostrano alterazioni istologiche a partire dal 3-4°anno. [Schindler AM: Helv Acta Paed 1987, 42:145-147; Saw KC: Br J Urol 1992, 70:90-94.]

C) Studi di microscopia elettronica, dimostrano displasia tubulare già nel 2° anno. [Mengel W: J Ped Surg 1974, 9:445-450; Hadziselimovic F. J Ped Surg 1975, 10:19-26]

D) A partire dal 6-12 mese di vita, è stata osservata degenerazione delle cellule germinali [Huff DS: J Urol 1989, 142:546-548; J Urol 1991, 146:624-626;

Eur J Ped Surg 1993, 152:S10-14; Schindler AM: Helv Paed Acta 1987, 42:145-158; Saw KC Br J Urol 1992, 70:90-94.] insieme ad alterazioni della produzione ormonale

[Gendrel D: J Pediat 1980, 97:217-220; Job JC: Horm Res 30:167-172; Yamanaka J:

Endocrinology 1993, 132:1-5.]

TIMING DELL’INTERVENTO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

50 60 70 80 90 0

• In centri specializzati, operare

questi bambini all’età di 6-12 mesi non aumenta il rischio di

complicanze. Wilson-Storey D: J Roy Coll Surg 1990, 35:362-364.

• I bambini affeti da criptorchidismo monolaterale operati al 9° mese di vita avevano un volume testicolare maggiore di quelli non ancora

operati all’età di 2 anni. Kollin C: Acta Paediatr 2006, 95:318-24.

• Una adeguata informazione ai

pediatri di base risulta in una netta riduzione dell’età media di

intervento. Brown JJ: Child Care Health Dev 2004, 30:97-102.

ETA’

ANNI

Hutson JM. Pediatric Surgery and Urology: Long term Outcomes, 1998. Ed. Saunders

PRINCIPALI OSSERVAZIONI ALLA BASE DELLE

STRATEGIE DI TRATTAMENTO PRINCIPIO

Alte temperature hanno effetti dannosi sul testicolo che possono essere prevenuti da

un intervento precoce.

Criptorchidismo

algoritmo diagnostico (1)

SCROTO VUOTO

TESTICOLO PALPABILE

TESTICOLO NON PALPABILE

VISITA A 3 - 6 MESI

NO DISCESA

UNILATERALE BILATERALE

hCG test Tessuto testicolare

presente

ORCHIDOPESSI

LAPAROSCOPIA ORCHIDOPESSI

LAPAROSCOPIA

Criptorchidismo

algoritmo diagnostico (1)

TESTICOLO IN SEDE ANOMALA E SCROTO SVILUPPATO

NO DISCESA Terapia con hCG / LHRH (?)

ORCHIDOPESSI TESTICOLO DISCESSO NELLO SCROTO

CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO

PRINCIPALI TECNICHE

CHIRURGICHE DI ORCHIDOPESSI

TESTICOLO PALPABILE

ORCHIDOPESSI

INGUINALE

LAPAROSCOPIA Riquelme M: J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16:321-4, 2006 SCROTALE ALTA

(TEC. BIANCHI)

PRINCIPALI TECNICHE

CHIRURGICHE DI ORCHIDOPESSI

TESTICOLO

NON PALPABILE

ESPLORAZIONE

INGUINALE LAPAROSCOPIA

ORCHIDOPESSI

Quadri laparoscopici della regione inguinale normale e con criptorchidismo

Regione inguinale normale Testicolo intraddom. basso Testicolo intraddom. alto

Testicolo disgenetico Testicolo scomparso Testicolo agenetico

Quadri laparoscopici di criptorchidismo

TESTICOLO NON PALPABILE

ESPLORAZIONE INGUINALE vs LAPAROSCOPIA

• Sebbene nel 28% dei bambini criptorchidi il

testicolo sia impalpabile, solo nel 5% dei casi il testicolo non è repertato a livello del canale

inguinale.

• Nei bambini con atrofia testicolare si possono

riscontrare cellule germinali vitali potenzialmente displastiche con conseguente rischio

neoplastico.

• Pertanto, alla laparoscopia, l’osservazione che le

strutture deferenziali entrano il canale inguinale

giustifica l’esplorazione inguinale.

• Occlusione deferente

• Infezione ferita

• Inadeguata fissazione

• Emorragie

Sottostimata

< 1 anno

Criptorchidismo iatrogeno

Rare con elettrocoagulazione

COMPLICANZE POST-OPERATORIE

< 5 %

[Huton JM: Descent of testis. Edward Arnold, 1992 pag.53.]

FOLLOW-UP DOPO ORCHIDOPESSI posizione e volume testicolare

• Su 1209 testicoli criptorchidi, il 96% hanno raggiunto lo scroto inclusi 69% di quelli intra-adominali e il 94% di quelli ritenuti nel canale.[Eardley I: Br J Urol 1994:

73:204-206.]

• I testicoli intra-addominali hanno una maggiore incidenza di anomalie quali incapacità a raggiungere lo scroto, sviluppo insufficiente o atrofia testicolare che nel 15-20% dei casi può richiedere l’orchiectomia.

• La più alta incidenza di atrofia testicolare si osserva in quei bambini operati per ernia strangolata.

• Il rischio di ipotrofia testicolare (5%) è simile nei bambini operati prima o dopo i 2 anni. [Wilson-Storey D: J Roy Coll Surg Edin 1990, 35:362-364.]

• Il volume testicolo dopo orchidopessi è strettamente correlato alla posizione sua preoperatoria, essendo minore nei testicoli a sede intra-addominale e maggiore in quelli sottofasciali. [Puri P: J Urol 1990, 66:208-210]

Chirurgia Pediatrica Mini-Invasiva

Dove il paziente?

Scoperta della ruota Anestesia Laparoscopia e Robot

Obiettivo della Chirurgia Mini-Invasiva

•Tutte le tecniche chirurgiche che consentono un trattamento efficace con minimo trauma chirurgico ed estetico sono da considerarsi mini-invasive.

•Sebbene sia appropriato considerare le tecniche laparoscopiche come

mini-invasive per eccellenza, è utile ricordare che le tecniche chirurgiche “open”

talvolta sono ancora più mini-invasive di quelle laparoscopiche.

Il Chirurgo e la laparoscopia

NO SI