CATTEDRA E STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA PEDIATRICA UNIVERSITARIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA PEDIATRICA
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OO. RR. FOGGIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA DIRETTORE: PROF. FABIO BARTOLI
aspetto ecografico
aspetto urografico
IDRONEFROSI -definizione-
Dilatazione significativa e persistente della pelvi e dei calici renali secondaria ad alterazioni del flusso urinario pielo-uretero-vescicale. La concomitante dilatazione
dell’uretere caratterizza il quadro di idroureteronefrosi
Stenosi del giunto
pielo-ureterale Reflusso vescico-ureterale
a) Reflusso vescico-ureterale
b) Megauretere primitivo ostruttivo
c) Valvole dell’uretra posteriore
Incidenza 1/8000-25000
VALVOLE DELL’URETRA POSTERIORE
CLASSIFICAZIONE SECONDO HH YOUNG’S
Uropatie primitive associate ad insufficienza renale cronica in età pediatrica
UROPATIA % Reflusso vescico-ureterale 54,7
Valvole uretra posteriore 22,1 Vescica neurologica 5,9 St. Giunto P-U 3,8 Ureterocele 2 Megauretere Ostruttivo 1,8 Stenosi uretrale 1,8 St. Giunto Uretero-Vescicale 1,1
S.Prune Belly 1,1
Altra Uropatia Complessa 3,4
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA “ OO. RR”
S.C CHIRURGIA PEDIATRICA UNIVERSITARIA
Direttore: Prof. Fabio BARTOLI
• INTRINSECA
impianto alto dell’uretere stenosi
• ESTRINSECA
vasi anomali
briglie e membrane
incidenza 1/1500
M > F= 3:1
OSTRUTTIVE FUNZIONALI e/o INTERMITTENTE
STENOSI GIUNTO PIELO - URETERALE
CLASSIFICAZIONE
• Difetti di ricanalizzazione dell’uretere . Ruano-Gil D.:Eur Urol 1:287,1975.
• Alterazioni della distribuzione delle cellule musclari lisce con prevalenza di quelle circolari Murnaghan GF: Br J Urol 30:321, 1958 oppure la loro aplasia/ipoplasia limitata alla regione del giunto pielo-ureterale. Foote JW: J Urol 104:252, 1970
• L’inserzione alta dell’uretere può causare dilatazione della pelvi e predisporre ad un ulteriore angolamento dell’uretere. Murnaghan GF: Br J Urol 30:321, 1958 , Koff SA: J Urol
136:336, 1986.
• Aumento delle fibre collagene tra le cellule muscolari lisce. Hanna MK: J Urol 116:725,1976, Gosling JA: Br J Urol 50:145, 1978
• Anomala innervazione e alterata espressione di NGF. Wang Y J Urol 154:679, 1995, Knerr I, Urol Res 29:134, 2001 comunque l’ablazione della innervazione intrinseca sembra non causare idronefrosi nel modello animale. Rolle U, BJU Int. 91:683-6, 2003.
• Primitivo danno della barriera uroteliale, filtrazione di urina, degranulazione dei mastociti, ipotrofia delle cellule muscolari lisce e fibrosi.
Bartoli F: Urol Res 1996 , Chiou YY: Kidney Int 67:638, 2005
AIM OF THE STUDY
WE INVESTIGATE THE ETHIOPATOGENESIS OF URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION
PATIENTS CHARACTERISTIC
• 1O cases with monolateral O-UPJ
• Prenatal diagnosis
• No history of urinary tract infection
• Age at time of surgery < 6 months
UPJ SEGMENTS
• pre-stenotic
• stenotic
• post-stenotic
Histological study
Mastocyte count
PRE-STENOTIC TRACT: the ureteral lumen is dilated,
mucosal folds are absent, and the urothelium is thin
with closely packed smooth cell (arrow)
STENOTIC TRACT: the lumen is stenotic and the covering ephitelium
Apperas damaged or absent. Connettive tissue is abundant in both
tunica propria and tunica fibromuscolaris
POST-STENOTIC TRACT: mucosal folds are present and the transitional epi-
thelium is continuous and intact everywhere. Both circular and the longitu-
dinal muscular layers are present and regulary arranged
P Portincasa, F Bartoli et al.: “Defective in vitro contractility of ureteropelvic junction in children with functional and obstructive urine flow impairment.”
J Pediatr Surg. 2006 Sep;41(9):1594-7.
La SGPU è una malattia organica multifattoriale dove sono sempre riconoscibili anomalie
morfologiche intrinseche abbastanza severe da giustificare le alterazioni funzionali responsabili
di un’anomalo drenaggio urinario.
La SGPU è associata ad una sindrome di danno renale ben definita, la
“NEFROPATIA OSTRUTTIVA”
la quale è caratterizzata, alla microscopia ottica, da dilatazione dei dotti collettori e dei tubuli,
atrofia tubulare , fibrosi tubulo-interstiziale, ridotto numero dei nefroni e di glomerulo
sclerosi focale.
Infine, la SGPU altera la crescita e la maturazione
del rene nonchè può causare displasia renale.
Established pelvimetric curves that correlate pelvic
volume/pressure demonstrate two phases in progressive urinary tract dilatation.
Koff SA : Invest Urol 19:85, 1981
Progressive UPJ obstruction
Hydrostatic pelvic and calyces distension
Accomodation phase
(pelvic complaiance) normal intrapelvic pressure
Overdistension phase
increased pelvic pressure
“pop-off” mechanisms such as Pielolymphatic and pielovenous reflux and tubular leakage relieve the
obstructive fenomena
Henry NM:J Urol 106:455,1971 Ryan PC:J Urol 141:387,1989 Donohoe JF Kidney Int 13:208,1978
Initial ↑ in pelvic pressure triggers the vascular response which is characterised
by increased RBF and GFR mainly mediated by NO
Lanzone JA: J Urol 153:2055,1995
↑ microvascular expression of renin
Shigematsu K: Acta Pathol Jpn 35:1435,1985
PERSISTANCE OF OBSTRUCTION activates
renin-angiotensin system
Kon Y: Acta Anat 144:354, 1992
↑ PDGF and TxA2
Felsen D: J Urol 144:141,1990
constriction of preglomerular vessels by ↑ renal sympathetic
nerve activity
Vari RC: J Am Soc Nephrol 3:1522,1993
↓ RBF e GFR
OBSTRUCTIVE NEPHROPATHY
Renal hemodynamics
TUBULAR ATROPHY IS
MAINLY THE CONSEQUENCE OF
LOSS OF TUBULAR EPITHELIAL CELLS BY
Streching of cells in dilated tubules
and ischemia
Altered expression of growth factors ( ↓ EGF and ↑ TGF-β1)
Infiltration of Macrophages in the interstitium
(↑ MCP-1) Factors contribuiting to
APOPTOSIS are
FAS, Bax and Ceramide
Chacat F: kidney Int 63:564,2002
Choi Y:JKidney Int 58:1481, 2000 Liapis h: J urol 164:511,2000 Malik RK Am J Physiol 281:F86,2001
Bartoli F:J Ped Surg 35:569, 2000
Miyajima A Kidney Int 58:2301,2000
Bartoli F: J Ped Surg 35:569,2000 Lange-Sperandio B:Kidney Int 61:516,2002
OBSTRUCTIVE NEPHROPATHY
APOPTOSIS
Obstruction-induced fibrosis results from mainly ECM deposition
that exceeds degradation
Inhibition of MMPs Proliferating Interstitial
fibroblasts
Infiltration of Macrophages in the interstitium (↑ MCP-1, TGF,TNF, IL-1
IL-6, FGF, PDGF) Increased collagen
deposition
Morrisey J:Kidney Int Sup 54:S83,1996 Engelmyer E: J am Soc Nephrol 5:1675,1995
Alvarez RJ:Kidney Int 41:14,1992 Eddy A: J Am soc Nephrol 7:2495, 1996
Roberts AB:Kidney Int 41:557, 1992
Ishidoya S: Kidney Int 49:1110, 1996
Hewiton TD: J Lab Clin Med 140:199,2002 Diamondo JR: Semin Nephrol 18:594,1998
OBSTRUCTIVE NEPHROPATHY
Tubulointerstitial fibrosis
PAI-1, Ang II and extracellular matrix accumulation
ANGIOTENSIN II
Renal Cells
AT1
PAI-1
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN IV
Plasminogen activators Plasminogen
Plasmin
Latent metalloproteinases
Active metalloproteinases ECM degradation
(LPS,
Thrombin,
TGF−β ect.)
OBSTRUCTION INDUCES IMPAIRMENT OF RENAL TUBULAR FUNCTION
↓ tubular Na+ transport
Brunnskill N: Kidney Int 39:843,1992
distortion of medullary Architecture
Gade R: J Urol 142:1619,1989
↓ concentration capacity by downregulation of acquaporins
Li C: Am J Physiol 281:F163,2001
CHRONIC POLYURIA may accellerate renal injury
Nguyen HT: J Urol 163:1904, 2000
OBSTRUCTIVE NEPHROPATHY
Tubular function
CATTEDRA DI CHIRURGIA PEDIATRICA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA
Direttore: Prof. Fabio Bartoli
In situ hybridization for EGF
Dark fiel photomicrographs of biopsy
specimen from a normal appearing kidney.
EGF mRNA is localized mainly at tubular level
Dark fiel photomicrographs of biopsy specimen from the kidney of patient with O-UPJ
In situ hybridization for MCP-1
Dark fiel photomicrographs of biopsy specimen from the kidney of patient with O-UPJ. MCP-1 mRNA is localized mainly at the interstitial level
Dark fiel photomicrographs of biopsy
specimen from a normal appearing kidney.
Photomicrograph of biopsy specimens from O-UPJ patients. The arrows indicate CD68 positive cell infiltrating the interstitial space
Immunohystochemistry for CD68
CATTEDRA DI CHIRURGIA PEDIATRICA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA
Direttore: Prof. Fabio Bartoli
EGF RESULTS
- PREOPERATIVE URINARY LEVELS-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EGF (ng/mg creatinina)
CTRL UPJ-O
P<0,01
MCP-1 RESULTS
- PREOPERATIVE URINARY LEVELS-
0 200 400 600 800 1000 1200
MCP-1 (ng/mg creatinina)
CTRL UPJ-O
P<0,001
EGF / UTI’s RESULTS
- PREOPERATIVE URINARY LEVELS-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EGF (ng/mg creatinina)
CTRL
P<0,01
NO UTI UTI
*
*
MCP-1 / UTI’s RESULTS
- PREOPERATIVE URINARY LEVELS -
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
MCP-1 (ng/mg creatinina)
CTRL
P<0,01
NO UTI UTI
*
*
*
0 20 40 60 80 100 120 140
EGF (ng/mg creatinina)
CTRL
P<0,01
PRE POST
*
* *
EGF RESULTS
- PRE e POSTOPERATIVE URINARY LEVELS -
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
MCP-1 (ng/mg creatinina)
CTRL
P<0,01
*
*
*
PRE POST
MCP-1 RESULTS
- PRE e POSTOPERATIVE URINARY LEVELS-
CONCLUSIONI
MCP-1 e EGF sembrano avere un ruolo chiave nella patogenesi del danno tubulo-interstiziale nella nefropatia ostruttiva. La loro escrezione urinaria può divenire un potente marker prognostico.
Il trattamento chirurgico produce effetti positivi sui livelli urinari di EGF e MCP-1. Comunque i livelli urinari di queste sostanze continuano ad essere alterati nel breve periodo di follow-up.
Questa osservazione può contribuire a spiegare lo scarso
recupero post-operatorio che si verifica in qualche
paziente.
• Può essere fatto a partire dalla 18° SG
• Quando il diametro della pelvi renale è > 10 mm dopo la 24°-26° SG è probabile un uropatia ostruttiva.
• E’ necessario ripetere l’ecografia dopo la 30 SG
• La diagnosi definitiva è possibile solo dopo la nascita
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
L’incidenza della patologia è sporadica.
L’ostruzione della giunzione uretero-pelvica è una delle anomalie urinarie più frequenti. Una lieve dilatazione della pelvi renale (tra 5 mm e 7 mm nel secondo
trimestre) rappresenta infatti un comune reperto
ecografico, riscontrabile nel 3 - 5% degli esami routinari.
Nelle forme lievi ed isolate è molto frequente la
regressione della dilatazione pielica già in utero, alla 26a - 28a settimana, o entro il primo anno di vita
Ostruzione della giunzione uretero-pelvica
I principali fattori prognostici rilevabili alla ecografia prenatale sono:
a) Entità della dilatazione e bilateralità della stessa
b) Assottigliamento e iperecogenicità della corticale del rene c) Formazioni multicistiche intrarenali
d) Oligoidramnios
ECOGRAFIA PRENATALE
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
Patologia della giunzione uretero-pelvica: 45-65%
(Eurofetus)
Patologia della giunzione uretero-vescicale: 48-69%
(Eurofetus)
Ectopia renale: 89%(Eurofetus) 88,3%(RADIUS) Doppio distretto renale: 56%(Eurofetus) 49%(RADIUS)
Displasia renale: 92,3% (Eurofetus) 94%(RADIUS)
Agenesia renale monolaterale: 79,6%(Eurofetus) 75% (RADIUS) Agenesia renale bilaterale: 83,7%(Eurofetus) 87,3% (RADIUS)
Accuratezza diagnostica dell’ecografia del II trimestre
Patologia ostruttiva renale Patologia
Patologia ostruttiva ostruttiva renale renale
Ostruzione precoce
Ostruzione tardiva
Displasia cistica del rene
Idronefrosi
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
• • La dilatazione dei calici La dilatazione dei calici è è un segno aggiuntivo nella un segno aggiuntivo nella valutazione dell
valutazione dell ’ ’ ostruzione ostruzione
• • Grignon Grignon (1986) osservò che in caso di (1986) osservò che in caso di calicectasia calicectasia il tasso il tasso di interventi chirurgici per reni
di interventi chirurgici per reni idronefrotici idronefrotici duplicava duplicava
• • Diversi lavori riportano poi un Diversi lavori riportano poi un ’ ’ associazione con le associazione con le cromosomopatie (Trisomia 21)
cromosomopatie (Trisomia 21)
• • Dilatazioni pelviche maggiori di 10mm sono solitamente Dilatazioni pelviche maggiori di 10mm sono solitamente associate a
associate a calicectasie calicectasie
Patologia ostruttiva renale Patologia
Patologia ostruttiva ostruttiva renale renale
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
DIAGNOSI ECOGRAFICA E PRENATALE Aniello Di Meglio s.r.l.
• • Nei casi di patologia Nei casi di patologia ostruttiva ostruttiva è è sempre necessario un sempre necessario un accurato
accurato follow follow up up pre pre e post natale e post natale
• • Il timing del parto di solito non viene modificato Il timing del parto di solito non viene modificato
• • Utile ad ogni modo valutare l Utile ad ogni modo valutare l ’ ’ evoluzione della patologia evoluzione della patologia dilatazione
dilatazione calicopielica calicopielica , parenchima residuo, volume di , parenchima residuo, volume di liquido amniotico
liquido amniotico
Patologia ostruttiva renale Patologia
Patologia ostruttiva ostruttiva renale renale
ECOGRAFIA RENALE pielectasia / idronefrosi
Studi prenatali Studi postnatali (IVU, ematuria, dolore,massa) Sintomi
Persistenza/ grado dell’idronefrosi/ sintomi CISTOGRAFIA: Escludere il RVU come causa primitiva dell’idronefrosi
Negativa
Positiva
99m
Tc- MAG3 or DTPA diuretic renal scans
99m
Tc- DMSA or MAG3 scan if associated UPJ-O
• Questo è il test più utilizzato per valutare la funzione renale differenziale e la severità dell’ostruzione al
drenaggio urinario.
• I due principali radioisotopi utilizzati sono 99m Tc – mercaptoacetiltriglicine (MAG3) che è eliminato
prevalentemente tramite secrezione dal tubulo prossimale e il 99m Tc – dietilenetriamine acido pentacetico (DTPA) che è escreto mediante filtrazione glomerulare.
• 99m Tc- MAG3 è escreto in modo più efficiente rispetto al
DTPA. Inoltre produce migliori immagini specialmente nei
pazienti con funzione renale compromessa. Taylor A: Am J
Roentgenol 164:31, 1995
A) Reni neonatali immaturi
B) Funzione renale gravemente compromessa C) Disidratazione
D) Pelvi renale distesa
E) Distensione della vescica ?
F) Problemi tecnici e sbagli nella interpretazione dei
dati.
Quando la SGPU è associata ad altre situazioni cliniche quali :
Vaso anomalo polare
Duplicazione ureterale
Rene a ferro di cavallo
Scintigrafia renale dubbia
Ecodoppler
Spiral CT scan MRI
Urografia
Pielografia acendente Urografia pressure / flow studyWhitaker’s (abandoned)
Ripetere Mag3 / Urografia
Le indicazioni all’intervento chirurgico sono basate sui seguenti parametri:
a) Funzione renale differenziale < 40% o la sua riduzione al follow-up
b) Se sintomi (IVU, dolore ect): Chirurgia in qualsiasi momento c) Nei neonati se la dilatazione pielica è > 20 mm o aumenta al
follow-up a qualsiasi età.
d) Scintigrafia renale che dimostra un quadro di tipo ostruttivo
e) Patologie associate (vaso anomalo polare, calcolosi, RVU)
Tipo di Trattamento
Conservativo vs Chirurgico
Conservativo Chirurgico
open laparoscopico endopielotomia
Approccio Chirurgico
Stent:si o no
Standard vs Robot Anterograda vs retrograda
Laparoscopic assisted Primaria o re-do
They evaluate 44 infants with AH initially treated conservatively and underwent to delayed pieloplasty. Expectant management is recommended and spares the children unnecessary surgery. Even if renal function deteriorates, delayed pyeloplasty recovers the initial
functional level.
Chertin B: BJU int 90:72, 2002
The outcome of AH with initially good renal function, whether treated conservatively or surgically, seems favorable. Poor functioning kidney have limited benefits from pieloplasty YlinenE: Ped Nephrol 20:547,2005
They found that only 12/38 AH initially treated conservatively required surgery. Severe hydronephrosis with renal deterioration requires early surgery while infants with
mild/moderate dilatation with preserved function can safely treated with observation and delayed surgery
ApocalypseGT:Int Urol Nephrol 35:441,2003
They followed 100 pts with AH and DF >40% but only 14 of them had deterioration of DF.
Ramsley P: J Urol 144:584, 1990
He underlines the importance to recognize the unique embriobyology of the still developing newborn kidney. In fact, the unique behavior of the hydronephrotic newborn kidney which in 75% of cases improve spontaneously reflects the difference from older children.
However, older children with UPJO should be promptly treated with surgery.
Koff S: Urology 55:609,2000
Pts with symptomatic UPJO were more likely to have some post-op improvement in DF whereas 80% of pts who had pyeloplasty for AH had no improvement in function.
Salem Y: J Urol 154:1889,1995
Only 5 out of 140 pts with unilateral hydronephrosis and DF >35% had deterioration of DF at extended follow-up.
Freedman E: J Ped Surg 29:769,1994
They studied 45 pts with UPJO and DF >35% without find significant difference in DF recovery between (33) pts treated conservatively vs (12) pts who received early surgery.
Furthermore, they showed the same rise in DF in the first year of life in both nonoperated and operated kidneys.
Cartwright P: J Urol 148:1224, 1992
The period of follow-up to address the natural history of AH proposed by the authors in favor of conservative management is too short (< 10 years). The parents become
“fed up” for continuos monitoring and persistence of hydronephrosis Hanna MK: Urology 55:612,2000
Fetal bilateral UPJ obstruction is associated with significant morbidity and mortality and that resolution of fetal hydronephrosis due to UPJO is rare.
Flake AW: J Ped Surg 21:1058,1986
Children operated for UPJ obstruction showed decreased renal expression of EGF which in turn may be responsible of altered renal growth and maturation.
Bartoli F: J Ped Surg 35:569,2000
Early release of partial UUO in the neonatal rat can preserve renal mass Claesson G: J Urol 136:1330,1986
It is not possible to determine an upper limit of normal for antenatal renal pelvis and any baby with AH should not be considered clinically insignificant. There was a negative correlation between APPD and spontaneous resolution and a positive correlation between APPD and rate of surgery.
Aksu N: Pediatr Nephrol 20:1253,2005
Based on the available experimental and clinical data presented in this review, the author favor early repair in patients with calicectasis
Chevalier LR: Seminars in Perinatolgy 28:124,2004
Even temporary UUO reduces the number of nephrons in developing or maturing kidney, with the reduction in nephrons being proportional to the duration of
obstruction. Relief of severe obstruction should not be delayed as long as the kidney is maturing, even if nephrogenesis is completed.
Chevalier LR: Kidney Int 61:2033,2002
If surgical therapy is delayed until controlateral renal hypertrophy has occurred, the treated but damaged kidney may resume some growth but not become as large as the unobstructed kidney or recover its normal potential for growth
King LR: Urology 35:433,1990
Children operated before 1 year of age had much better recovery of renal function respect to children operated when 5 year old or older.Once neonatal UPJ-O has been documented, immediate pyeloplasty should be performed.
King LR: J Urol 132:725,1984
• Le ostruzioni del GPU di grado severo sono ben documentabili con i test attuali sebbene è auspicabile un loro miglioramento.
• Gli studi sperimentali hanno dimostrato la pericolosità
dell’ostruzione urinaria sia a livello biomolecolare che a livello cellulare.
• E’ ragionevole osservare bambini con lieve e moderata
pielectasia sempre che siano asintomatici, la dilatazione rimane stabile o si riduce e la funzione renale differenziale migliora o/e stabile.
• L’aumento della dilatazione o il deterioramento della funzione escretoria o renale sono indicazioni condivise all’intervento chirurgico
• Molti dei reni affetti da idronefrosi secondaria a ostruzione della
GPU beneficiano nel lungo termine dell’intervento di pieloplastica.
Contemporary trends in surgical correction of pediatric ureteropelvic junction obstruction:
data from the nationwide inpatient sample.
Nelson CP: J Urol 173:232, 2005
• Numero di pieloplastiche 5,858
• Età media alla pieloplastica 62,8 months
• 70,7% erano maschi
• Il numero delle pieloplastiche eseguite in bambini < 6 mesi è diminuito da 34.2 %(1988-91) a 25,2 % (1997-00)
• La percentuale di pieloplastiche effettuate in Centri di Eccellenza sono aumentati dal 48.9% al 61.3%.
• La durata della degenza è diminuita da 6.7 a 3.7 giorni.
A B
C D E
• Vaso anomalo polare
• Reflusso vescico-ureterale
• Rene a ferro di cavallo
• Duplicazione reno-ureterale
• L’incidenza di VAP può variare dal 6% al 79%, più frequente nei bambini più grandi e sintomatici
• Studi pre-operatori sono utili nel caso si programmi un’intervento di endopielotomia o lombotomia dorsale.
• Ecodoppler, urografia, TAC spirale e RMN sono tutte tecniche utili alla diagnosi.
• La pieloplastica sec. Anderson-Hynes è la tecnica di scelta ma anche la sospensione del vaso sec. Fenger può essere utilizzata.
• In questi casi, la endopielotomia è
associata a un’elevata incidenza di
recidive e complicanze.
• L’incidenza è del 10-20%
• La scintigrafia renale con MAG3 è, al
momento, il test diagnostico più sensibile
• I pazienti con RVU di grado severo hanno un rischio 5 volte superiore di sviluppare una stenosi del GPU.
• Dopo pieloplastica molti RVU migliorano o scompaiono
• Il trattamento endoscopico può essere effettuato immediatamente dopo
pieloplastica
• Il reimpianto ureterale primario non evita l’intervento di pieloplastica. Quindi, è
opinione generale che la stenosi deve essere
trattata prima del RVU.
Pieloplastica e reflusso vescico-ureterale (Z.F.)
Cisto pre-op Cisto post-sming
Cisto post-pieloplastica Cisto post-sming2
• La stenosi del GPU è una malattia organica multifattoriale
• La ostruzione al deflusso di urina è pericolosa per lo sviluppo, la funzione e la crescita del rene.
• I test attuali utilizzati per la diagnosi di ostruzione sono spesso accurati.
• Il trattamento conservativo può essere accettato nei
lattanti ma non nei bambini più grandi, specialmente in
presenza di deterioramento della funzione renale ed
escretoria
• Approccio Mini-invasivo
• Tempo operatorio < 180 min
• Decorso post-operatorio senza dolore
• Durata degenza < 4 giorni
• Cicatrice minima
• Recidiva < 5%
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
RAPPRESENTA LA PIU’ FREQUENTE UROPATIA IN ETA’ PEDIATRICA.
1 % BAMBINI 17-40%
BAMBINI CON IVU
30 % MASCHI CON IVU
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
NEFROPAPTIA DA REFLUSSO
IPERTENSIONE ARTERIOSA INSUFFICIENZA RENALE 15%
ADULTI 25 %
BAMBINI
REFLUSSO VESCICO URETERALE -TRATTAMENTO MEDICO -
NON OPERATIVO
ITER
DIAGNOSTICO
PROFILASSI INFEZIONE
DISFUNZIONE VESCICALE
MONITORAGGIO
Terapia medica- Probabilità di risoluzione del RVU dopo 1 - 3 - 5 anni
(Am. Urol. Ass. 1997)
Grado RVU (età mesi) Percentuale di risoluzione
1 anno 3 anni 5 anni
III mono (0 - 24) 21,4 51,5 70
III momo (25 - 60) 13,4 35,1 51,3
III mono (61 - 120) 10,8 29,1 43,6
III bil (0 – 24) 12,7 33,5 49,3
III bil (25 – 60) 7 19,6 30,5
III bil (61 – 120) 2,6 7,7 12,5
Risultati della terapia medica nel reflusso di grado elevato.
• Birmingham reflux study group (BRIT MED J 1987)
• Toronto Sick Children (J UROL 1990)
• International Reflux Study group (J UROL 1992)
51% 5%
60% 8%
91% (bil) 12%
61% (mon)7%
PERSISTENZA NUOVE
VUR SCARS
Primary VUR detected in neonates with a history of fetal renal pelvis dilatation: a prospective clinical and
imaging study.
Ismaili K et al.: J Pediatr 148:222-7, 2006
Nei neonati con RVU di grado severo (IV-V) raramente si osserva la risoluzione
spontanea del reflusso entro l’età di 2 anni mentre questa è frequente nei casi di RVU di
grado lieve-moderato (I-III)
Percentage of DMSA abnormal finding in children with UTI with or without VUR
95%
V
79%
IV
60%
III
32%
II
33%
I
15%
53%
Mean
UTI alone UTI + VUR
VUR grade
Tc-99m- DMSA renal scintigraphy
in children with urinary tract infection.
Ajdinovic B et al. Hell J Nucl Med 9:27-30, 2006
Questo studio con DMSA scan dimostra che i difetti renali permanenti sono associati alla
presenza di RVU.
Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with VUR
Polito C. et al.: Pediatr Nephrol 21:521-6, 2006
Urine levels of IL-8 as marker for VUR
Galanakis E et al.: Pediatrics 117:863-7, 2006
0 5 10 15 20 25 30 35 40
VUR UTI CTRL
IL-8 / urine creatinine (pg/µMol)
Risultati della terapia chirurgica in relazione al grado di RVU (Am. Urol. Ass. 1997)
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
GRADO V
99 %
99 %
98 %
98 %
80 %
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
EFFICACE ALTERNATIVA TERAPEUTICA NEL RVU PRIMITIVO E SECONDARIO
DI QUALSIASI GRADO
MINIMA INVASIVITA’ PROCEDURA ENDOSCOPICA
ELEVATA PERCENTUALE DI RISOLUZIONE DEL RVU
RIDOTTA INCIDENZA DI COMPLICANZE
REFLUSSO VESCICO URETERALE -INDICAZIONI I-
INDICAZIONI
ALL’INTERVENTO
ASSOLUTE RELATIVE
• INFEZIONI RECIDIVANTI (sotto profilassi)
• PROGRESSIONE NEFROPATIA
• INTOLLERANZA A PROFILASSI
• GRADO V
• ETA’ PUBERALE
• PERSISTENZA PROLUNAGATA DEL REFLUSSO
• GRADO III-IV
REFLUSSO VESCICO URETERALE -INDICAZIONI PARTICOLARI-
VALVOLE URETRA POSTERIORE
VESCICA NEUROLOGICA
DOPPIO SISTEMA RENO-URETERALE
RECIDIVA IN OPERATO PER RVU
RVU
SECONDARIO
SITO DELLA INIEZIONE
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
TECNICA
SOSTANZE UTILIZZATE PER TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
• NON BIODEGRADABILI
TEFLON (politetrafluoroetilene) MACROPLASTIQUE (silicone)
• BIODEGRADABILI
COLLAGENE BOVINO DEFLUX (destrano/ac.ialuronico)
• IMPIANTI AUTOLOGHI
CONDROCITI
FIBROBLASTI
TESSUTO ADIPOSO
AUTHORS (YEAR)
SUBSTANCE NUM. URETERS (DEGREE)
RESOLUTION RATE 1 YEAR
LIPSKY (91) COLLAGENE 79 (75= I-III) 59 % LEONARD (91) COLLAGENE 92 (82= I-III) 65 % FREY (92) COLLAGENE 97 (71= I-III) 80 % CAPOZZA (95) COLLAGENE 184 (166= I-III) 92 % LACKGREN (01) DEFLUX 334 (314= III-IV) 85 % HERZ (01) MACROPLASTIQUE 112 (101= I-III) 81 %
CAPOZZA (02) DEFLUX 40 (II-IV) 69 %
DIAMOND (01) CONDROCITI AUT. 46 (II-IV) 70 %
2 - 5 YEARS
LACKGREN (01) DEFLUX 49 (III - IV) 96 %
(di ureteri senza RVU) HAEFERKAMP (01)
(vescica neurologica)
COLLAGENE 26 15 %
REUNANEN (97) (doppio sistema)
COLLAGENE 27 17 %
DODAT (98) MACROPLASTIQUE 454 93 %
BARTOLI (06) MACROPLASTIQUE 40 (III – V)
98 %10-17 YEARS
