Linee guida
TUMORI DELL'ANZIANO
(parte generale)
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Coordinatore: Lazzaro Repetto
Segretario Scientifico: Andrea Luciani
Estensori: Referee SIGG Antonio Gambardella
Cristina Falci, Lucia Fratino, Dario Cova
Referee SIGOT Raffaele Angelo Madaio
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Indice
1. Epidemiologia ... 4
2. Valutare il paziente anziano: Valutazione Geriatrica Multidimensionale in Oncologia ... 6
3. Valutare il paziente anziano: i test di screening. ... 9
4. Valutare il paziente anziano: il risk assessment nel paziente sottoposto a chemioterapia. ... 11
5. Farmacologia clinica degli antitumorali nel paziente anziano ... 12
6. Bibliografia ... 20
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Parte Generale
1. Epidemiologia
E’ ben noto che la frequenza delle malattie neoplastiche aumenta con l’età. Secondo stime della International Agency for Research on Cancer, nel 2000, sono stati diagnosticati in Europa 1.198.370 nuovi casi di neoplasie negli over 65, pari al 52% di tutti i tumori maligni; 907.339 i soggetti anziani morti di cancro, pari al 59% di tutte le morti per tumore (Studio EUROCARE1).
Dai Registri Tumori italiani (rapporto 2006) risulta che l’incidenza dei tumori in Italia è in crescita sia tra gli uomini sia tra le donne, mentre è in calo la mortalità 2. Lo studio rileva che la sopravvivenza diminuisce progressivamente con l’aumentare dell’età alla diagnosi. Parziale eccezione è costituita dai tumori della mammella, con il massimo valore di sopravvivenza nella classe di età 45-54 anni, e della prostata, che ha la miglior prognosi nelle età comprese tra 55 e 64 anni. La Figura 1 presenta, per sesso e per sede, il rischio di morte dei pazienti con diagnosi di tumore a 75 o più anni rispetto agli adulti più giovani con 55-64 anni.
Due i risultati più evidenti. Per tutte le sedi considerate, le donne anziane, rispetto alle donne di età 55-64 anni, hanno uno svantaggio in termini di sopravvivenza maggiore della controparte maschile, essendo le differenze di sopravvivenza sempre più alte, sia a 1 che a 5 anni. In particolare si riscontra un rischio di morte, a 1 anno, molto elevato per tutti i tumori ginecologici (da 2,9 a 3,5 volte maggiori). Il secondo aspetto riguarda il rischio di morte ad un anno dalla diagnosi. Per entrambi i sessi, il rischio di morte dei pazienti anziani, rispetto alla fascia di età 55-64, è sempre maggiore nell’anno successivo alla diagnosi. Superato l’anno, un paziente anziano, specialmente maschio, può avere una prognosi molto simile ad un soggetto di mezza età. Ne deriva, l’importanza di una diagnosi precoce ed in fase di interpretazione, un’attenzione particolare alla definizione di un piano terapeutico che tenga in considerazione l’eventuale presenza di variabili età correlate quali: comorbilità, sindromi geriatriche, vulnerabilità o fragilità.
La tendenza, al contrario, per questa fascia di popolazione, continua ad essere quella di una diagnosi tardiva.
La sopravvivenza dei pazienti anziani con tumore presenta alcune criticità in Italia. Nelle donne di età pari o superiore ai 75 anni la sopravvivenza a 5 anni per tutti i tumori è inferiore alla media europea sia per soggettivi della stessa età, che per soggetti di età inferiore ai 75 anni. Negli uomini, la situazione è analoga ma il limite di età è spostato a 64 anni. Rispetto alla media europea, i pazienti giovani hanno una prognosi migliore, mentre gli anziani presentano valori di sopravvivenza decisamente peggiori, Figura 2.
È dunque sempre più evidente l’importanza di una valutazione “multidimensionale” di questi pazienti, che tenga conto delle comorbilità presenti, dello stato funzionale nonché delle caratteristiche psicologiche e di supporto sociale che caratterizzano il malato anziano e da cui non si può prescindere nella programmazione di un piano integrato di intervento.
1Il database EUROCARE-3 contiene oggi dati anonimi relativi a 6.5 milioni di pazienti diagnosticati in Europa nel periodo 1978-1994, con informazioni sulla sopravvivenza al 1999, fino ad un massimo di 21 anni dopo la diagnosi. I 56 Registri Tumori che contribuiscono allo studio coprono una popolazione totale di oltre 100 milioni di persone, circa il 25 % della popolazione dell’insieme dei Paesi coinvolti. Sono state analizzate 45 differenti sedi tumorali negli adulti che rappresentano circa il 90% di tutti i tumori maligni insorti durante gli anni ’90 nella popolazione adulta dei Paesi partecipanti.
2 Il Rapporto 2006 sui tumori in Italia è stato realizzato dall’Associazione italiana registri tumori (Airt), in collaborazione con il Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), l’Istituto superiore di sanità (Iss) e l’Istituto nazionale di statistica (Istat). Il rapporto è il frutto dell’analisi dei dati di mortalità oncologica dal 1970 al 2002 e dei dati di incidenza dal 1998 al 2002.
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
MASCHI FEMMINE
Probabilità di sopravvivenza
Sopravvivenza relativa ad 1 anno per tutte le neoplasie nella fascia di età 70-84 rispetto ai soggetti tra i 55 e 69 anni
ETA' 55-69 ANNI ETA' 70-84 ANNI
0 10 20 30 40 50 60 70
MASCHI FEMMINE
Probabilità di sorpavvivenza
Sopravvivenza relativa a 5 anni per tutte le neoplasie nella fascia di età 70-84 rispetto ai soggetti di età 55-69
ETA' 55-69 ANNI ETA' 70-84 ANNI
Fig.1 Sopravvivenza relativa a 1 e 5 anni dei pazienti con diagnosi di tumore a 75 o più anni rispetto agli adulti più giovani con 55-64 anni.
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Fig.2 Sopravvivenza dei pazienti anziani con diagnosi di tumore Italia.
2. Valutare il paziente anziano: Valutazione Geriatrica Multidimensionale in Oncologia
La Valutazione Geriatrica Multidimensionale (VGM) o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è un metodo operativo sviluppato in clinica geriatrica con la finalità di pianificare l’assistenza socio-sanitaria,. Si tratta di una metodologia diagnostica che si avvale di scale e tests di valutazione in grado di raccogliere informazioni su aspetti che possono condizionare lo stato di salute di un soggetto anziano , quali disabilità, comorbilità, stato cognitivo, stato psicologico, ruolo sociale, condizioni economiche e dell’ambiente di riferimento, , Tabella 1.
Tabella 1: Elementi oggetto della Valutazione Geriatrica Multidimensionale
La VGM prevede la valutazione delle seguenti aree di salute: comorbidità somatica, stato funzionale e livello di autonomia ,funzioni cognitive, sintomi depressivi.
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La valutazione dei vari domini avviene attraverso il colloquio clinico con il paziente e con i familiari, e l’utilizzo di test e scale che tramite la raccolta di dati standardizzati permette la valutazione oggettiva e quindi riproducibile del paziente. Tutti gli strumenti utilizzati per la valutazione del paziente oncologico anziano sono stati sottoposti a test di validazione.
E’ opportuno sottolineare che l’utilizzo degli strumenti descritti richiede un adeguato training degli operatori.
Per quanto riguarda la valutazione dello stato funzionale essa rappresenta un momento fondamentale sia per le finalità diagnostiche che terapeutico-riabilitative, assistenziali e sociali in senso lato.
Vengono proposte due scale che coprono lo spettro delle funzioni di base e di quelle strumentali della vita quotidiana, le scale ADL di KatzI e l’ IADL di Lawton e Brody sono tra i più diffusi strumenti sia per la valutazione diretta che indiretta (vale a dire attraverso l’intervista del familiare) dello stato funzionale Una crescente importanza è stata data in onco geriatria a scale di misurazione delle performance fisiche (es.
walking speed tests, Short Physical Performance Battery, muscle strength tests) che sembrano essere più sensibili a cogliere i cambiamenti, associati ai principali outcome clinici come disabilità, comorbidità, ospedalizzazione e mortalità [1-4].
Le evidenze della letteratura a sostegno dell’impiego della VGM, allo scopo di prevenire il peggioramento della disabilità, il rischio di morte e di cadute ricorrenti e per programmare il piano di assistenza nei confronti di anziani che vivono in comunità, istituzionalizzati, al momento della dimissione dall’ospedale, sono solide[5, 6].
L’uso della VGM ha portato allo sviluppo di una clinica geriatrica basata sulla centralità del paziente e del suo ambiente di riferimento e che ha come principali obiettivi il mantenimento dell’indipendenza funzionale e l’ottimizzazione del numero di pazienti che rimangono o ritornano al proprio domicilio[6]. Le evidenze a sostegno dell’uso della VGM in oncologia allo scopo di ottenere una stima dell’attesa di vita, determinare il rischio di disabilità correlata al tumore e di tossicità ed effetti collaterali da trattamento aggressivo nei pazienti anziani, necessitano di conferme. Le valutazioni della qualità di vita e IADL pre-trattamento sono risultate significativamente associate alla migliore sopravvivenza in pazienti anziani con tumore del polmone non a piccole cellule, trattato con chemioterapia[7].
L’anziano fragile. L’uso della VGM in oncologia deve essere raccomandato e trova indicazione nel riconoscimento e nella gestione del soggetto con problematiche correlate all’età o “fragile”[8-11] Il paziente fragile rappresenta il 15-30% della popolazione di 65-84 anni [12]. L’anziano fragile è ad alto rischio di sviluppare disabilità ed è quindi il candidato ideale per interventi preventivi; necessita di un trattamento intensivo in caso di condizioni mediche acute; è ad elevato rischio di sviluppare tossicità, complicanze ed effetti collaterali e pertanto richiede particolari attenzioni quando trattamenti farmacologici o chirurgici aggressivi devono essere somministrati.
La procedura di identificazione di questi soggetti non è ancora standardizzata. La compromissione dei sistemi muscolare e nervoso con conseguente alterazione della funzione motoria degli arti inferiori sembra essere un fattore determinante. L’evento scatenante la disabilità può essere vario e comprendere una riduzione della massa magra, una nutrizione inadeguata, un deficit cognitivo, mancanza di supporto sociale, immobilizzazione, patologie acute e trattamenti aggressivi[13].
In oncologica geriatrica sono considerati a rischio di fragilità e pertanto necessitano di approfondita valutazione tramite VGM i soggetti con:
- sindromi geriatriche e/o - dipendenza nelle ADL e/o - >3comorbilità e/o
- età >80/85 anni.
Il termine sindrome geriatrica indica una condizione cliniche caratterizzata da: delirio, tendenza alle cadute, astenia invalidante, vertigini, sincope e incontinenza urinaria[13-15]. La tabella 2 riassume le condizioni cliniche maggiormente riscontrate anche in pazienti oncologici anziani.
8 SINDROMI
GERIATRICHE DESCRIZIONE CLINICA
Delirio
Il delirio è una sindrome mentale organica transitoria ad insorgenza acuta, caratterizzata da compromissione globale delle funzioni cognitive, ridotto livello di coscienza, anomalie dell’attenzione, aumentata o diminuita attività psicomotoria e ciclo sonno-veglia alterato Cadute Cambi non intenzionale ed repentini della posizione, non attribuibili ad una improvvisa
insorgenza di paralisi, crisi epilettica, o forze esterne.
Fragilità
Secondo la definizione fenotipica (16), è fragile chi presenta almeno 3 delle seguenti
componenti: debolezza muscolare e rallentamento motorio, stanchezza, scarsa attività fisica e perdita di peso involontaria. La definizione di accumulo di fragilità si base sull'indice di fragilità (FI) calcolato usando 70 deficit riscontrabili all’esame clinico (17).
Vertigini
Varietà di condizioni che vanno dalla sensazione di stordimento all’ instabilità. Sensazione di movimento del corpo rispetto all'ambiente o dell'ambiente rispetto al corpo, con effetti di capogiro. Può causare disturbi della visione, dell'equilibrio, disturbi al sistema vestibolare e gastrointestinale.
Incontinenza urinaria
Incapacità di controllare la minzione e la vescica. La gravità dell'incontinenza urinaria varia da perdite di urina a volte imprevedibili ad episodi di forte urgenza urinaria.
Sincope Perdita parziale o totale di coscienza con una temporanea interruzione della consapevolezza di sé e del mondo circostante
Tabella 2. Descrizione clinica delle più comuni Sindrome Geriatriche
Livello di evidenza 2+. Grado di Raccomandazione B. Il panel esprime questo grado di raccomandazione in merito a studi osservazionali propettici, longitudinali e, in ambito geriatrico, randomizzati.
Viene raccomandato lo screening per fragilità, mediante l’uso di VGM, nei soggetti di 70+ anni candidati a trattamenti aggressivi.
Sono stati condotti studi per valutare l’uso specifico della VGM in Oncologia Geriatrica al fine di determinare quali fattori dell’assessment geriatrico siano in grado di predire morbilità e mortalità delle terapie anticancro, essenziali per pianificare interventi che aumentino la tolleranza ai trattamenti antineoplastici.
L’uso di indicatori di fragilità (es. stato nutrizionale, mobilità, forza, energia, attività fisica, stato dell’umore e cognitivo) consente di individuare pazienti oncologici funzionalmente dipendenti anche tra coloro che non presentano dipendenza ai test ADL o IADL[16-19]. Pertanto questi indicatori dovrebbero essere inseriti nella VGM del paziente oncologico.
E’ stata riportata l’assenza di cambiamenti negli scores ADL e IADL in pazienti con grave tossicità da chemioterapia[20]. Al contrario nel Cardiovascular Health Study (CHS) pazienti anziani con 3 o più indicatori di fragilità presentavano un rischio di outcomes avversi (cadute, deficit della deambulazione peggioramento ADL, ospedalizzazione e mortalità a 3 anni) più elevato[10, 21].
Al momento non abbiamo simili evidenze nel paziente oncologico ma è verosimile che la misurazione dello stato funzionale con ADL e IADL sia inadeguata (ceiling effect) e vi è la necessità di individuare strumenti diversi, come marcatori di fragilità, che possono svolgere un ruolo chiave nell’individuazione di persone significativamente a rischio di complicanze in risposta al trattamento aggressivo.
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3. Valutare il paziente anziano: i test di screening.
Nella pratica clinica si utilizzano versioni abbreviate delle scale normalmente in uso, al fine di ridurre tempi e costi della somministrazione.
In un recente studio di Hurria et al [22] un assessment geriatrico autosomministrato, individua fattori non correlati all’età, capaci di predire la morbilità – mortalità connessa ai trattamenti antineoplastici. Rispetto ad altri strumenti, questo offre una valutazione multidimensionale più complessa, soprattutto rispetto alle aree del funzionamento fisico (MOS Physical Health Scale - Timed Up and Go), sociale e cognitivo. Dai risultati lo strumento dimostra di essere economico (riduzione impegno del personale curante) e facilmente utilizzabile dai pazienti, che si dichiarano soddisfatti,
Roehrig et al. [23] propongono forme abbreviate delle Scale ADL e IADL. Dei 10 items della scala ADL, 4 identificano il 95.3% dei pazienti con limitazioni e 2 degli 8 items della Scala IADL ne identificano il 97.4%.
L’uso combinato a 6 items3 consente di identificare il 98.5% dei pazienti con limitazioni funzionali.
L’Anziano vulnerabile. Il concetto di vulnerabilità comprende un’ampia gamma di condizioni che precedono la fragilità, l’anziano vulnerabile è ad alto rischio di patologie ad andamento peggiorativo ed è candidato ideale per interventi preventivi. Rodin e Mohile [24, 25] propongono un’altra forma abbreviata, il Vulnerable Elders-13 Survey che, consente la rilevazione di limitazioni funzionali, di demenza e la definizione dello stadio di invecchiamento per la stima del rischio di tossicità, Tabella 2. In un studio pilota condotto su pazienti con diagnosi di cancro della prostata, i risultati delle due scale CGA e VES-13 sono sovrapponibili.
Luciani et al. hanno confrontato la VES-13 con gli items della VGM che esploravano le stesse problematiche cliniche (stato funzionale ed età principalmente) evidenziando una buona sensibilità e una accettabile specificità e così da consigliarne l’utilizzo nella pratica clinica.
Uno studio francese muticentrico prospettico osservazionale ha proposto una prima validazione di un breve strumento, il G8, su una popolazione di pazienti anziani non pretrattati affetti da diverse forme tumorali. Il cut-off migliore rilevato e’ 14. E’ un test di screening al quale far seguire un’ eventuale valutazione geriatrica completa[27].
Risulta evidente che nella pratica clinica il ruolo di scale abbreviate quali la VES-13 e il G8, rimane quello di screening dei pazienti meritevoli o meno di valutazioni più ampie e approfondite (VGM). Infine, Wedding et al [28], propongono un assessment delle comorbilità mediante utilizzo della CIRS-G e sostengono che il numero delle comorbilità aumenta con il progredire dell’età, ma non correla significativamente con la scelta di un trattamento palliativo. Nello specifico, i trials che riportano la correlazione età – tossicità, di fatto non controllano le variabili inerenti ai cambiamenti età-correlati (disabilità, declino delle funzioni d’organo, comorbilità)[29-31].
Livello di evidenza 2+. Grado di raccomandazione C. L’uso di test di screening e’ auspicabile tuttavia il corpus di letteratura rimane ancora deficitario, servono studi randomizzati e gli strumenti utilizzati risultano ancora imprecisi rispetto alla VGM.
3 SCALA ADL: gli items mantenuti sono quelli relativi al salire-scendere le scale, continenza urinaria, camminare, igiene personale (bagno-doccia)
SCALA IADL: gli tems mantenuti sono quelli relativi alla capacità di fare acquisti e prepararsi del cibo.
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Vulnerable Elders Survey (VES - 13)
(Un punteggio totale ≥3 individua il paziente vulnerabile)
1. Età
(1 punto per età compresa tra i 75-84 anni; 3 punti per età >85 anni)
2. In generale, confrontandoti con i tuoi coetani, come definiresti la tua salute:
Scadente (1 punto) Discreta (1 punto) Buona
Molto buona Eccellente
(1 punto per le risposte scadente e discreta)
3. Quanta difficoltà hai, mediamente, nelle attività fisiche?
Nessuna Poca Qualche Molte Incapace
a. Chinarsi, piegarsi, inginocchiarsi ?
□ □ □ □ □
b. Sollevare o trasportare oggetti di circa 5 Kg?
□ □ □ □ □
c. Alzare o estendere le braccia al di sopra delle
spalle?
□ □ □ □ □
d. Scrivere maneggiare o afferrare piccoli oggetti ?
□ □ □ □ □
e. Camminare per 300-400 metri?
□ □ □ □ □
f. Lavori di casa pesanti, come passare lo straccio o
pulire i vetri?
□ □ □ □ □
(1 punto per ogni risposta 3 a-f, massimo 2 punti)
4. Per problemi di salute e/o condizioni fisiche, hai difficoltà nel:
a. Fare spesa per piccole cose (come medicinali o prodotti per l’igiene personale)?
□ Si? Ti aiutano a fare la spesa? □ si* □ no
□ No □ si* □ no
□ Non lo fai? E’ per problemi di salute? □ si* □ no
b. Maneggiare i soldi (come fare i conti o pagare le bollette)?
□ Si? Ti aiutano nel maneggiare il denaro? □ si* □ no
□ No □ si* □ no
□ Non lo fai? E’ per problemi di salute? □ si* □ no
c. Camminare nella stanza? Anche con l’uso di un bastone o di un tutore
□ Si? Ti aiutano nel camminare? □ si* □ no
□ No □ si* □ no
□ Non lo fai? E’ per problemi di salute? □ si* □ no
d. Lavori casalinghi leggeri? (come lavare i piatti mettere in ordine o spolverare)
□ Si? Ti aiutano nei piccoli lavori domestici □ si* □ no
□ No □ si* □ no
□ Non lo fai? E’ per problemi di salute? □ si* □ no
e. Fare il bagno o la doccia?
□ Si? Ti aiutano per fare il bagno o la doccia? □ si* □ no
□ No □ si* □ no
□ Non lo fai? E’ per problemi di salute? □ si* □ no
Tabella 3: Il Test di screening VES -13
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4. Valutare il paziente anziano: il risk assessment nel paziente sottoposto a chemioterapia.
Gli obiettivi principali del trattamento oncologico nel paziente fragile/vulnerabile sono il controllo dei sintomi, l’induzione della risposta o stabilità con tossicità minime/accettabili, il miglioramento o il mantenimento della qualità di vita. I pazienti, definibili “fit” secondo i criteri della VGM, possono tollerare una terapia specifica standard con finalità anche volta alla guarigione , (dipendente ovviamente dal tipo e stadio di neoplasia); pazienti cosiddetti fragili sono candidati a terapia palliativa o a specifici schemi di trattamento appositamente disegnati per questa categoria di pazienti. Tutti gli, altri anziani, definiti, non fit e non fragili, richiedono un trattamento modificato, personalizzato, con schemi di terapia che prevedono farmaci con profilo di tossicità adeguato o con dosaggio aggiustato in base alla riserva d’organo (Tabella 4 e Tabella 5).
Le capacità predittive della VMG per supportare la scelta terapeutica dei pazienti oncologici anziani sono state esaminate in tre studi prospettici.
Nel primo studio sono stati valutati 500 pazienti di 65 anni effetti da diversi tipi di tumori e trattati con diversi regimi chemioterapici. Il fattore di rischio di tossicità di grado 3-5 da chemioterapia è stato calcolato con regressione logistica multivariata ed è stato sviluppato uno schema di stratificazione del rischio. Sono stati identificati 7 fattori di rischio indipendenti (età> 73 aa, tipo di cancro, dose standard, polichemioterapia, cadute negli ultimi sei mesi, disabilità alle IADL e diminuzione dell'attività sociale). La scala basata sul numero di fattori di rischio (da 1 a 7), predice il rischio di grave tossicità correlata alla chemioterapia dal 23% al 100% [32].
Nel secondo studio è stato valutato il rischio individuale di grave tossicità da chemioterapia (tossicità ematologiche di grado 4 o tossicità non-ematologica di grado 3-4 secondo il Common Toxicity Criteria v.
3.0.). Sono state analizzate diverse variabili (età, sesso, BMI, pressione diastolica, stadio del cancro, comorbidità (CIRS-G), polifarmacoterapia, emocromo, test epatici, LDH, clearance della creatinina, albumina, stato di salute auto-valutata, ECOG PS, IADL, GDS, MMSE, valutazione nutrizionale (MNA), invasione del midollo, chemioterapia precedente, e la risposta del tumore). La tossicità attesa da chemioterapia (chemotox) è stata corretta utilizzando il MAX2 score [33]; è stato quindi determinato l’indice di rischio, il CRASH score. Usando il CRASH score, LDH, pressione diastolica, e chemotox risultano le migliori variabili predittive di tossicità ematologica severa. ECOG-PS, Mini-Mental Status, Mini Nutritional Assessment and chemotox sono le migliori variabili predittive di tossicità non ematologica severa. Il CRASH score identifica 4 categorie (0-3, 4-6, 7-9, >9) di pazienti con rischio variabile di tossicità da 61% al 100%)[34].
Nel terzo studio multicentrico francese 348 pazienti affetti da diverse forme tumorali, chemo-naive sono stati sottoposti ad una valutazione geriatrica abbreviata prima di ricevere una prima linea di chemioterapia. L’end point principale dello studio era la ricerca di fattori predittivi della mortalita’ precoce (<6 mesi). La malattia avanzata (odds ratio [OR], 3.9; 95% CI, [1.58 to 9.73]), un basso MNA score (OR 2.77; 95% CI, [1.24 - 6.18]), sesso maschile (OR, 2.40; 95% CI, [1.2 - 4.82]), e un lungo GUG (get up and go test) (OR, 2.55; 95%
CI, [1.32 - 4.94] erano fattori associati a maggiore rischio di mortalita’ precoce [35].
Questi studi pur necessitando conferme forniscono la prima evidenza di strumenti oggettivi a supporto della scelta terapeutica nel paziente anziano oncologico.
Livello di evidenza 2++. Grado di raccomandazione B. Gli studi fino ad ora disponibili hanno una buona dimensione campionaria ma hanno incluso metodologie differenti in situazioni cliniche non omogenee.
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Stadi Descrizione Trattamento
Primo Non limitazioni nelle normali attività.
Non significative comorbilità.
Terapia standard con adeguata terapia di supporto
Intermedio (Vulnerabile)
Punteggio 3 o maggiore al VES – 13 Dipendente in i o più IADL
Comorbilità di grado moderato
Terapia come primo stadio dopo riabilitazione.
Altrimenti, precauzionalmente iniziare con terapia a dosaggio ridotto
Adeguato Caregiver.
Secondario (Fra/I) Definito da una o più caratteristiche seguenti:
- ADL dipendente
- Una o più Sindromi Geriatriche
Altra definizione - almento tre delle seguenti:
- Perdita di peso corporeo 100/o nell’ultimo anno
- Astenia
- Movimenti lenti
- Difficoltà a iniziare i movimenti
Condizione irreversibile. La sola finalità del trattamento è il controllo dei sintomi e il mantenere un adeguato stato funzionale.
Terapia palliativa che può comprendere l’uso di una chiemiterapia a basso dosaggio con terapia di supporto.
Breve spattanza di vita
Aspettativa di vita ai 3 mesi.
Assenza di riserve funzionali.
Solo terapia palliativa.
Tabella 4: Valutazione Geriatrica Multidimensionale e strategie di trattamento
Aspettativa di vita
Il tumore non compromette sopravvivenza e la QV
- Palliazione - Osservazione
Il tumore non compromette sopravvivenza e la QV
Pz Frail - Palliazione
Riabilitazione - Riduzione di dose - Caregiver Pz Vulnerabile
No riabilitazione - Terapia standard
Pz Fit - Terapia standard
Tabella 5:Algoritmo di trattamento del paziente anziano con tumore
5. Farmacologia clinica degli antitumorali nel paziente anziano
L’uso razionale di un farmaco prevede la conoscenza di alcune informazioni fondamentali sull’ambito di dosi tollerate e sulla via di somministrazione più appropriata sui rischi di tossicità e sul decorso clinico di quelle più gravi e frequenti sulle vie principali di eliminazione e sull’eventuale adeguamento di dosi necessario in caso di disfunzione di organi escretori e, infine sulle principali interazioni tra farmaci della stessa classe o di classi diverse. Lo stretto indice terapeutico e la tossicità dei farmaci antineoplastici, gli aspetti molecolari e fisiologici legati all’invecchiamento, rendono cruciale la conoscenza del comportamento farmacocinetico e farmacodinamico di questi farmaci e dei loro metaboliti, soprattutto se questi ultimi sono dotati di attività farmacologica e quindi di potenziale tossicità, quando si debba disegnare uno schema di trattamento. Per questi farmaci è importante conoscere il comportamento cinetico, ovvero l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione per stabilire l’andamento nel tempo delle concentrazioni di farmaco e dei suoi metaboliti la cui interpretazione porta alla formulazione di modelli cinetici che possono essere utilizzati nella pratica clinica per l’ottimizzazione delle terapie. In questa ottica risulta cruciale conoscere la biodisponibilità (F), la clearance (Cl) e il tempo di emivita (t1/2), il volume di distribuzione (Vd), l’aerea sottesa della curva concentrazione tempo (AUC), ovvero tutti i parametri caratterizzanti la cinetica del farmaco. In questa fase i meccanismi di assorbimento del farmaco, il legame alle proteine, la distribuzione, la degradazione metabolica (in metaboliti attivi o inattivi) e l’escrezione che determinano il livello effettivo nei liquidi organici e nei tessuti, ovvero la quota di farmaco che è in grado di raggiungere il sito di azione sono largamente influenzati dall’invecchiamento, tabella 6 [36].
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PARAMETRI MODIFICAZIONI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Assorbimento gastrointestinale
Diminuito Diminuita superficie mucosa
Diminuita circolazione splancnica Diminuita motilità gastrica Diminuita secrezione enzimatica Volume di
distribuzione (VD)
Aumentato per farmaci liposolubili Diminuito per farmaci idrosolubili
Diminuito contenuto idrico Aumentato contenuto adiposo
Ridotta circolazione di proteine plasmatiche Ridotta concentrazione emoglobinica Metabolismo
epatico
Diminuita attivazione e
disattivazione di farmaci (fase I)
Ridotta concentrazione di enzimi correlati al sistema citocromo P450
Interazione farmacologica Diminuita circolazione epatica Escrezione renale Diminuita Riduzione del filtrato glomerulare Tabella 6: Variazione dei parametri farmacocinetici nel paziente oncologico anziano.
Nella Tabella 7 sono passati in rassegna alcuni farmaci antitumorali la cui farmacologia clinica è largamente condizionata nel paziente oncologico anziano in relazione alle modificazioni della farmacocinetica e della farmacodinamica tipiche della senescenza e le schedule di trattamento [37-57].
STUDI N
pazienti
Età
Mediana/Range Farmaco
Dose e Schedule
Effetti
Lichtman et al (38)
122 Coorte 1:
n=46 Range: 55-64 Coorte 2:
n=44 Range: 65-74 Coorte 3:
n=32 Range: 75-86
Paclitaxel Paclitaxel 175 mg/m² Iv in 3 ore ogni 3 settimane
Nell’anziano aumento
della AUC e
diminuzione della clearance.
Aumento della
tossicità G ≥ 3.
Neutropenia e
diminuzione dei neutrofili.
Fidias et al (39)
13 Mediana 76 Range 70-85
Paclitaxel Paclitaxel 90 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settimanale per 6 settiamane e seguite da una interruzione di
2 setitmane
Nessuna differenza nella farmacocinetica tra paziente anziano e giovane
Smorenburg et al (40)
23 Coorte 1:
n=8 Mediana: 77 Range: 70-84
Coorte 2:
n=15 Mediana: 54 Range: 22-69
Paclitaxel Paclitaxel 80 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settimanale per 3 settimane seguite da una pausa di 1 settimana
Paclitaxel 100 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settimanale per 3 settimane seguite da
1 settimana di pausa
Nell’anziano
diminuisce la
clearance del paclitaxel libero e totale.
Anche a dosi ridotte il paclitaxel induce
neutropenia e
riduzione dei neutrofili
> rispetto al giovane.
Bruno et al.
(41-42)
640 Non specificato Docetaxel Non specificato Lieve diminuzione
della clearance con l’età ( 7% per pazienti oltre i 70 anni) Slaviero et al
(43)
54 Mediana: 63 Range 40-83
Docetaxel Docetaxel 40 mg/m² IV in 2 ore a cadenza settimanale
La clearance del Docetaxel è invariata con l’età
Hurria et al (44)
19 Mediana 75 Range: 66-84
Docetaxel Docetaxel 35 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settiamanale per 3 settimane seguite da un una pausa di 1 settimana
La clearance del Docetaxel è invariata con l’età
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STUDI N
pazienti
Età
Mediana/Range Farmaco
Dose e Schedule
Effetti
Minami et al (45)
52 Coorte 1≥75:
n=27 Mediana: 76 Range: 75-86
Coorte 2<75:
n=25 Mediana: 56 Range: 39-73 Emtrambe le Coorti
Docetaxel e cisplatino
Docetaxel 20 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settimanale per 3 settimane seguite da un una pausa di 1 settimana
Docetaxel 35 mg/m² IV in 1 ora a cadenza settimanale per 3 settimane seguite da un una pausa di 1 settimana
Cisplatino 25 mg/m² IV
a cadenza settimanale per 3 settimane seguite da un una pausa di 1 settimana
Invariata nell’anziano la clearance e il
volume di
distribuzione
Paziente anziano che ha ricevuto una dose più bassa di
Docetaxel ha una AUC più bassa ma entrambi i gruppi mostrano la stessa
incidenza di
neutropenia Sorio et (46) 10 Mediana 70
Range 66-81
Vinorelbina Vinorelbina 30 mg/m² IV giorni 1 e 8 ogni 3 settimane
Non differenze tra i parametri
farmacocinetici e la tossicità
all’aumentare dell’età
Gauvin et al (47)
12 Mediana 74 Range 65-79
Vinorelbine Vinorelbina 20-30 mg/m² IV in 10 minuti a cadenza settimanale
Diminuzione della clearance
Della vinorelbina con conseguente aumento della AUC e della tossicità ematologica
Milano et al (48)
380 Mediana 62 Range 25-91
5-FU 5-FU 1000 mg/m²
IV infusione continua giorni 1 e 5 e cisplatino (100 mg/m²) 1 mg/min¹IV
Invariata la clearance del 5-FU con l’età, ma nelle donne risulta inferiore rispetto all’uomo
Cassidy et al (49)
25 Mediana 63 Range 41-80
Capecitabina Capecitabina 2000 mg Per via orale
Nessuna associazione tra età e AUC o C (max)
Bressolle et al (50)
62 Coorte 1:
n=38 Range: 65-83
Coorte 2:
n=24 Range: 21-45
Methotrexate Methotrexate 7,5-15 mg IM a cadenza settimanale
Clearance della quota libera e totale del methotrexate è inversamente
proporzionale con l’età
Toffoli et al.(51)
50 Range 50-83 Etoposide Etoposide 100 mg per via orale Per 14 giorni ogni 3 settimane;
La dose per via orale di 100 mg è stata sostituita con eto- poside 50 mg IV in 1 ora, giorni 1 e 7
Non differenze in farmacocinetica legate all’età se corretta la creatinina clearance in funzione dell’età
Miller et al (52)
106 <50 (n = 6) 50-59 (n = 29) 60-69 (n = 42)
≥70 (n = 29)
Etoposide Etoposide 50 mg/m²/d Per via orale per 21 giorni e cisplatino 33 mg/m²/d IV per 3 giorni ogni 28 giorni per 6 cicli
Nell’anziano si ha un aumento della quota libera legata alle concentrazioni di Etoposide
15
STUDI N
pazienti
Età
Mediana/Range Farmaco
Dose e Schedule
Effetti
Ando et al (53)
12 Mediana 79 Range 75-84
Etoposide Etoposide 50 mg/giorno [Livello Dose 1 (n = 6)]
Etoposide 75 mg/giorno [Livello Dose 2 (n = 6)]
Non si hanno
differenze dei parametri
farmacocinetici nell’anziano rispetto al paziente giovane, ma nel paziente anziano vi è una maggior
mielodepressione per dosi equivalenti rispetto al giovane Dees et al
(54)
24 Dei 44 pazienti : n = 11: ≥ 65 n = 6: ≥ 70 range 35-79
24 pazienti
partecipanti a studi sulla farmacocinetica
(range non
specificato)
Doxorubicina e
ciclofosfamide
Doxorubicina
60 mg/m² IV e ciclofosfamide 600 mg/m² IV ogni
21 giorni 4 cicli
Non si hanno
differenze età correlate tra la clearance della doxorubicina e della ciclofosfamide.
Modesta correlazione tra età e volume di distribuzione della doxorubicina .
Diminuzione età- correlata dei neutrofili al Nadir senza differenze nelle complicazioni dovute a neutropenia
Li et al (55) 56 Mediana 50 Range 12-74
Doxorubicina Doxorubicina mediana dose 50 mg/m²;
range 30-75 mg/m²
Lieve diminuzione delle clearance e anche della total body clearance della doxorubicina Graham et al
(56)
25 Range 26-72 Oxaliplatino Oxaliplatino 130 mg/m² IV in 2 ore
Non correlazione tra l’età e la total body clearance. La clearance è correlata con la funzionalità renale misurata come GFR
Jen et (57) 445 Mediana 50
Range 19-82
Temozolomide Dose Fase II : Temozolomide 150 o
200 mg/m²/d per 5 giorni ogni 28 giorni
Dose Fase II:
Temozolomide 100 o
200 mg/m²/d per 5 giorni ogni 28 giorni o
500-1000 mg/m² come singola dose ogni 28 giorni
Non correlazione tra età e parametri farmacocinetici
Neutropenia e thrombocytopenia associate con l’età, sesso ed alla concentrazione di temozolomide
Tabella 7 – Studi di farmacocinetica degli antitumorali e schedule di trattamento nel paziente oncologico anziano. (IV somministrazione endovenosa, IM somministrazione intramuscolare, PK farmacocinetica, C max concentrazione massima plasmatica)
Nel paziente oncologico anziano l’armamentario terapeutico si è arricchito di farmaci a target molecolare, sono farmaci poco tossici ed essendo l’azione mirata a target definiti, non causano danni di rilievo alle cellule sane, non presentano quindi effetti tossici rilevanti neppure dopo lunghe somministrazioni e si prestano in modo particolare per la terapia dei tumori negli anziani.
16
Se da un lato appare necessario trattare i pazienti anziani con tutto l’armamentario terapeutico a disposizione, è altrettanto importante ridurre gli effetti collaterali, tabella 8 [58-64], delle terapie in questi soggetti avvalendosi di linee guida per l’adattamento della dose anche se talvolta gli effetti tossici di un farmaco sono di valutazione clinica dubbia o anche simili alla malattia stessa.
Ematologia Aumentata tossicità midollare secondaria a ridotta cellularità midollare Diminuita risposta ai fattori di crescita di crescita midollare
Gastroenterica Aumentato rischio di mucosità
Diminuita tolleranza agli effetti della disidratazione e malnutrizione Cardiovascolare Aumentato rischio (3x) di cardiopatia da antracicline
Sistema Nervoso Centrale Rischio in generale: fisiologico impoverimento di cellule neuronali Rischio in particolare: pregresse lesioni aterosclerotiche/degenerative Sistema Nervoso Periferico Tossicità degli alcaloidi (in particolare: vincristina) e del cisplatino
Patologie concomitanti
Respiratoria Rischio di polmonite interstiziale con fibrosi polmonare da methotrexate e bleomicina
Tabella 8. – La tossicità da farmaci antitumorali nel paziente anziano
Vi sono almeno tre principi a cui attenersi nell’adattamento della dose del farmaco antitumorale in presenza o per prevenire eventuali tossicità, ovvero: il monitoraggio plasmatico del farmaco e/o dei suoi metaboliti attivi; l’adattamento della dose in relazione alla funzionalità degli apparati emuntori; la riduzione della dose in relazione al grado di tossicità sviluppata in corso di trattamento e/o riciclo, obiettivabile sia clinicamente che con parametri di laboratorio, tabelle, 9, 10 , 11 e 12 [65, 66].
Clearance della creatinina (mL/min)
Pochi trattamenti precedenti (mg/m2/die)
Numerosi trattamenti precedenti (mg/m2/die)
> 60 40-59 20-39
< 20
1.5 1.5 0.75 non stabilita
1.5 1.0 0.5 non stabilita Tabella 9 – Modificazioni di dose del topotecan consigliate in presenza di insufficienza renale
Funzionalità epatica
Trombotest (%) AST (U/l) Albuminemia (g/l)
Bilirubina (mg/dl)
Dose farmaco (%)
Buona > 40 < 51 > 34 < 1.2 100
Discreta 25% - 39 51 – 200 28 - 34 1.2 - 3.0 50-75
Scarsa < 25 > 200 > 28 > 3.0 25-50
Tab. 10 - Criteri di valutazione della funzionalità epatica e dosi consigliate nel trattamento con Antracicline
L’adattamento della dose in relazione alla funzionalità degli apparati emuntori rappresenta un mezzo molto usato per minimizzare gli effetti tossici dei farmaci chemioterapici attraverso una modificazione del dosaggio che compensi il declino della funzione degli emuntori associata all’età, quindi fisiologico, ma anche associato a patologie d’organo in particolare renale ed epatica. Risulta pertanto cruciale conoscere la via di eliminazione dell’antitumorale per non procedere a riduzioni arbitrarie della dose ponendo maggiore attenzione per farmaci, e i loro metaboliti, la cui clearance dipende principalmente dall’escrezione renale quali il methotrexate, la bleomicina, il carboplatino.
Farmaci antitumorali a prevalente escrezione renale possono risultare particolarmente tossici in caso di riduzione del filtrato glomerulare, condizione relativamente comune nell’anziano; pertanto, alcune di queste tossicità possono essere prevenute.
17
Eventuali modificazioni delle dosi, anche iniziali, del farmaco antitumorale devono essere correlate al filtrato glomerulare del soggetto secondo apposite formule di Cockcroft-Gault per la stima della clearance della creatinina o di correzione della dose standard utilizzando la formula di Kintzel-Dorr; le dosi successive, tuttavia, vanno modulate in relazione alla comparsa o per prevenire eventuali complicanze.
Le raccomandazioni sopra riportate non trovano indicazione per i farmaci antitumorali a prevalente escrezione biliare o inattivazione epatica. Per antitumorali quali le epipodofillotossine e la Mitomicina C che mostrano una escrezione mista epatica e renale la riduzione del filtrato glomerulare non altera, se non vi è ostruzione biliare, l’escrezione per un meccanismo di tipo compensatorio.
Solo in caso di disfunzione epatica, le dosi degli antitumorali dovrebbero essere adeguatamente ridotte adattandole ai parametri di funzionalità epatica sono rappresentati dai valori sierici di AST, albumina, bilirubina e trombotest. Prendendo come esempio una classe omogenea di antitumorali prevalentemente eliminati per via epatica quali le antracicline, in presenza di alterazioni della funzionalità epatica definite secondo i parametri riportati le dosi potranno essere ridotte fino al 25% della dose standard.
Per ultimo, un criterio legato all’osservazione corrente in corso di trattamento chemioterapico, non solo nell’anziano, è lo sviluppo di tossicità obiettivabili sia clinicamente che con parametri di laboratorio. I sintomi e le tossicità, definiti dalla scala OMS e da vari gruppi cooperativi quali l’ECOG e lo SWOG, con vari gradi da G1 a G4, rappresentano un utile strumento per determinare l’entità degli effetti collaterali e, di conseguenza, la strategia clinica.
Nel caso di neuropatie indotte da antitumorali, è preferibile attuare una prevenzione alla comparsa delle prime manifestazioni cliniche (para-ipoestesie) consistente nell’adattamento della dose o nella sospensione temporanea o permanente e, in alcuni casi, nella sostituzione di un analogo meno tossico (carboplatino anzichè cisplatino, docetaxel anichè paclitaxel).
Farmaci antitumorali
% di dose escreta come metabolica attivo o tossico
Cr Cl (ml/min)
Bleomicina 62 0.70 0.60 -
Carboplatino 66 Formula di Calvert*
Carmustina 43 0.80 0.75 -
Lomustina 50 0.75 0.70 -
Semustina 47 0.75 0.70 -
Cisplatino 30 0.75 0.50 -
Citarabina 76 0.60 0.50 -
Dacarbazina 41 0.80 0.75 0.70
Fludarabina 44 0.80 0.75 0.65
Idrossiurea 36 0.85 0.80 0.75
Ifosfamide 40 0.80 0.75 0.70
Melfalan 34 0.85 0.75 0.70
Methotrexate 77 Formula di Gelman e Taylor**
Etoposide 32 0.85 0.80 0.75
(*) Formula di Calvert: Dosaggio Carboplatino (mg): AUC (mg/ml x min) x (ml/min) (**) Formula di Gelman e Taylor: Dosaggio Methotrexate: Dose x Cl Cr
70
Tabella 11 - Adattamento della dose (in %) di alcuni farmaci antitumorali escreti per via renale in caso di insufficienzarenale
18
Antitumorale % di farmaco escreto nelle urine
Daunorubicina < 18
Doxorubicina, Epirubicina < 10
Idarubicina, Mitoxantrone < 10
Amsacrina > 10
Paclitaxel, Docetaxel < 10
Vincristina, Vinblastina 10-11
Vindesina, Vinorelbina 13-14
Antitumorale % di farmaco escreto nelle urine come metabolica attivo
Clorambucil < 1
Ciclofosfamide 16
Citarabina a basse dosi 11
5-Fluorouracile < 10
Gemcitabina < 10
6-Mercaptopurina 21
Mitomicina C 5
Procarbazide non rilevabile
Teniposide < 10
6-Tioguanina non rilevabile
Tabella 12 - Farmaci antitumorali a prevalente escrezione biliare e a prevalente inattivazione epatica ed extraepatica (
<20% del farmaco escreto nelle urine e <20% di farmaco escreto nelle urine come metabolita attivo).
Uso degli antitumorali nel paziente anziano: scelta del farmaco, della dose e farmacovigilanza
La conoscenza sulla farmacologia antitumorale è molto limitata dopo l’età di 75 anni e praticamente inesistente dopo gli 80 anni [67, 68].
Le raccomandazioni:
o Il ricorso a modificazioni della dose sulla base dell’età non appare giustificato.
o Nel soggetto anziano in buone condizioni generali viene raccomandata la terapia standard [29, 31].
o La riduzione di dose nei soggetti anziani fragili deve seguire valutazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche, Tabella 6.
o Considerare la riduzione dell’assorbimento gastrico, specie dopo gli 85 anni quando si usino trattamenti orali quali, le fluoropirimidine, l’idarubicina, la vinorelbina.
o Considerare la concentrazione emoglobinica. Molti farmaci, tra cui le antracicline, i tassani, le epipodofilotossine e gli alcaloidi sono strettamente legati alle emazie, una diminuita concentrazione emoglobinica può associarsi ad un incremento della concentrazione plasmatica del farmaco e ad aumentata tossicità, effetto che può essere corretto trattando l’anemia.
o Correggere eventuali deficit idroelettrolitici e/o carenze nutrizionali [69].
o Valutare sempre la funzionalità di organi ed apparati (specie fegato e rene) e considerare la via di eliminazione del farmaco utilizzato ed in particolare se l’eliminazione è renale completa/prevalente o parziale (in questo caso la via biliare può supplire), Tabelle 9,10,11 [70, 71].
Livello di evidenza 2-; Grado di Raccomandazione B. Queste raccomandazioni sono frutto di esperienze cliniche e non di studi randomizzati controllati, tuttavia tengono conto della buona pratica clinica, delle solide conoscenze farmacocinetiche e di modificazioni d’organo tipiche dell’età anziana.
Il paziente anziano oncologico, oltre a costituire una popolazione frequentemente esclusa dalle sperimentazioni cliniche, è particolarmente esposto al rischio di insorgenza di reazioni avverse soprattutto a causa dei pluritrattamenti farmacologici (polifarmacoterapia),a fronte di una ridotta funzionalità di organi e apparati. I malati di cancro spesso ricevono chemioterapia combinate, trattamenti di sostegno e farmaci per contrastare gli effetti indesiderati del cancro. Il 50% dei pazienti anziani affetti da tumore prende almeno 5 farmaci al giorno [72].
19
Inoltre gli anziani hanno una maggiore possibilità di commettere errori nell’assunzione di farmaci e tendono spesso a sottovalutare segni e sintomi attribuendoli più all’età o alla malattia che alla terapia. Per le condizioni cliniche in cui si trovano, i pazienti anziani possono non essere in grado di riferire effetti indesiderati. Anche in ambito oncologico è importante monitorare e segnalare le reazioni avverse osservate proprio per la sicurezza dei pazienti, anche perché in molti casi si può evitare il ripetersi dell’evento. Nel 2008 sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza, 3918 segnalazioni di sospette reazioni avverse insorte in pazienti di 65 anni o più, segnalazioni effettuate secondo i criteri del D.L. 8/4/2003 n. 95.
Nella tabella 12 viene riportato il numero di segnalazioni per principio attivo limitatamente alle sostanze per le quali sono pervenute più di 50 segnalazioni e che, come è possibile osservare interessano per la maggior parte farmaci antitumorali. Le reazioni avverse sono state prevalentemente a carico della cute e dell’apparato gastrointestinale. Negli anni il numero delle segnalazioni di sospette reazioni avverse per farmaci antiumorali è notevolmente aumentato in specie per quelle da anticorpi monoclonali registrando nel 2008 un incremento di quasi 2,5 volte il valore dell’anno precedente. L’aumento è particolarmente evidente per i farmaci sottoposti ai progetti di monitoraggio AIFA ossia per il bevacizumab, cetuximab e trastuzumab per i quali, sempre nel 2008, si registrano rispettivamente aumenti del 340%, 324% e 392%. La maggior parte delle reazioni riguarda l’apparato gastrointestinale, patologie sistemiche, patologie della cute e del tessuto sottocutaneo, patologie dell’apparato respiratorio e condizioni relative alla sede di somministrazione: con il trastuzumab il più alto numero di reazioni avverse è a carico dell’apparato cardiaco, con il bavacizumab al primo posto ci sono le patologie gastrointestinali seguite da quelle vascolari e del sistema emolinfopoietico.
Ciò conferma che l’introduzione dei registri favorisce anche la segnalazione di sospette reazioni avverse da farmaci [73, 74].
Principio Attivo Segnalazioni
Oxaliplatino 156
Erlotinib 136
Acido acetilsalicilico 132
Warfarin 131
Sunitinib 87
Levofloxacina 72
Ticlopidina 69
Lenalidomide 64
Cetuximab 61
Exenatide 59
Sorafenib 59
Bevacizumab 58
Amoxicillina più acido clavulanico 56
Ceftriaxone 56
Iomeprolo 54
Lansoprazolo 52
Tabella 12: Segnalazioni di reazioni avverse da farmaci negli anziani per principio attivo pervenute nel 2008 (D.L.
8/4/2003 n. 95)
In considerazione della scarsità dei dati della letteratura sulla cinetica dei farmaci antitumorali nel paziente oncologico anziano, è raccomandabile estrema prudenza nell’uso dei dosaggi standard normalmente riferiti ai soggetti non anziani specificamente per farmaci con caratteristiche di seguito riportate:
- Farmaci ad alta estrazione epatica, - Farmaci ad elevato legame proteico,
- Farmaci eliminati prevalentemente inalterati dal rene o i cui metaboliti eliminati dal rene siano ancora attivi,
- Farmaci con basso indice terapeutico.
20
Occorre peraltro ricordare che un adattamento non giustificato della dose di antitumorale ha importanti ricadute di tipo clinico. Infatti, come nell’adulto, anche nell’anziano l’efficacia di un trattamento chemioterapico è legata ad un dosaggio adeguato dei farmaci impiegati: spesso si decide di erogare dosi subottimali di chemioterapia con una ripercussione negativa sull’attività antineoplastica, anche se tutto questo si traduce in una diminuzione degli effetti collaterali [75-77].
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