MODULI DI PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW UP
MAMMELLA, COLON RETTO, POLMONE E PROSTATA
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AIOM - Progetto Speciale Follow up, Riabilitazione, Fertilità
Gianmauro Numico (AIOM - Coordinatore) Carmine Pinto (AIOM)
Stefania Gori (AIOM) Lucia Del Mastro (AIOM) Luisa Fioretto (AIOM) Lucia Mentuccia (AIOM) Graziella Pinotti (AIOM) Fabio Puglisi (AIOM) Elvio Russi (AIRO)
Gianpiero Fasola (CIPOMO) Giovanni Ucci (CIPOMO) Francesco De Lorenzo (FAVO) Elisabetta Iannelli (FAVO) Maurizio Cancian (SIMG) Anna Costantini (SIPO)
Ottobre 2012
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Indice
1. Introduzione ... 4
2. Neoplasie della mammella ... 6
3. Neoplasie del colon retto ... 8
4. Neoplasie del polmone ... 10
5. Neoplasie della prostata ... 12
6. Lettera al Medico di Assistenza Primaria ... 14
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1. Introduzione
Il follow up oncologico rappresenta una importante attività a favore di coloro che, sottoposti ad un insieme di trattamenti per una neoplasia, sono liberi da malattia, pur mantenendo un rischio di ricaduta variabile nel tempo e a seconda della patologia.
Il progressivo aumento della prevalenza dei tumori, lo sviluppo delle conoscenze sul significato effettivo degli accertamenti nei pazienti potenzialmente guariti, insieme ad un contesto caratterizzato dalla necessità di un utilizzo appropriato delle risorse, rendono necessario un ripensamento dell’organizzazione in risposta alla crescente domanda di servizi. AIOM ha da tempo promosso una riflessione sulle modalità operative e sui modelli assistenziali che garantiscano il mantenimento della qualità di questo servizio e ne migliorino l’efficienza.
Le principali caratteristiche del follow up oncologico si possono così riassumere:
È finalizzato innanzitutto alla diagnosi precoce delle ricadute di malattia anche se non in tutte le neoplasie ciò si traduce in un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti; è inoltre essenziale per la sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti, per la diagnosi precoce di secondi tumori, per facilitare percorsi di riabilitazione e re-inserimento nella vita sociale, per la correzione di stili di vita disfunzionali e per la rassicurazione dei pazienti (di qui la definizione di “survivorship care” per intendere l’insieme di questi significati).
E’ rivolto a persone sane, che spesso non presentano alterazioni della qualità di vita e deve evitare un eccessiva medicalizzazione.
Consiste in una successione di esami e visite che nella maggior parte dei casi sono definiti da linee guida Nazionali e Internazionali. E’ invece frequente che vengano suggerite procedure non raccomandate e il paziente sia sottoposto ad un eccesso di prestazioni sanitarie.
E’ realizzato mediante la collaborazione di diversi specialisti e del Medico di Assistenza Primaria. Normalmente il follow up è distinto in una prima fase in cui sono prevalenti i controlli specialistici e una seconda fase in cui la gestione del paziente è affidata al Medico di Assistenza Primaria. L’organizzazione di queste interazioni e la trasmissione delle informazioni rappresentano ostacoli diffusi ad una corretta ed efficiente programmazione. Se le procedure non sono definite, il paziente è spesso oggetto di una sovrapposizione di visite e ad un abuso di indagini di laboratorio e strumentali.
Mentre nel paziente asintomatico occorre razionalizzare e de-intensificare l’assistenza, in presenza di sintomi o segni di allarme deve essere possibile per il paziente rientrare tempestivamente nel percorso specialistico ed avviare un approfondimento diagnostico.
L’utilizzo di uno strumento di programmazione del follow up (Survivorship Care Plan) è raccomandato anche dall’American Society of Clinical Oncology (ASCO) come modalità di chiarificazione per gli operatori sanitari e per il paziente relativamente alle procedure da seguire e come strumento per la definizione delle attività e delle responsabilità assistenziali.
AIOM ha deciso di mettere a disposizione degli oncologi uno schema analogo che possa essere
utilizzato come modello di riferimento nella pianificazione del follow up fin dal completamento del
trattamento.
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Il documento è così composto:
1. Una informazione al paziente circa gli scopi del follow up e una informazione al curante relativa alle azioni necessarie nel corso della visita.
2. L’elenco delle procedure raccomandate e anche delle procedure che non sono raccomandate, secondo quanto riportato nelle linee guida AIOM.
3. Una tabella che include le informazioni relative alla neoplasia di base, ai trattamenti eseguiti o in corso e alle eventuali condizioni cliniche attive.
4. La identificazione del medico di riferimento in ognuna delle due fasi.
5. La schedula di follow up: una griglia che è possibile pre-compilare con le date dei controlli e le procedure da eseguire, in modo da esplicitare chiaramente la programmazione al paziente e a tutti gli operatori.
E’ stato inoltre predisposto un modello di lettera indirizzata al Medico di Assistenza Primaria da consegnare al paziente al termine della fase specialistica del follow up, che ha l’obiettivo di accompagnare il processo di delega della responsabilità assistenziale e dare informazioni utili alla prosecuzione del follow up.
Sono state prodotte al momento le schede per le quattro più frequenti patologie oncologiche: le neoplasie della mammella, del colon-retto, del polmone e della prostata. L’elaborazione di questi documenti è stata condotta dal gruppo di lavoro denominato “Progetto speciale follow up, riabilitazione e fertilità”, che comprende oncologi medici, rappresentanti dei radioterapisti, dei Medici di Assistenza Primaria, degli psico-oncologi e dei pazienti, con una revisione successiva da parte dei responsabili della redazione delle linee guida AIOM.
Queste schede vengono messe a disposizione di tutti i centri che potranno utilizzarli così come sono
o modificarli in base alle proprie modalità organizzative. Possono inoltre costituire il modello di
riferimento per la costruzione di cartelle informatiche dedicate. Pur sapendo che sono presenti
ancora aree controverse e che dovranno essere oggetto di un processso di continua revisione e
aggiustamento, pensiamo che rappresentino un primo importante passo per stimolare l’attenzione
di tutti gli operatori sanitari coinvolti nell’attività del follow up oncologico e per contribuire a
costruire modelli operativi sostenibili.
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2. Neoplasie della mammella
Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa
Cognome e Nome
Gentile Signora,
sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che il tumore della mammella si ripresenti o ne insorga uno nuovo.
Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’
inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni (in particolare noduli sulla cicatrice, al seno operato o in quello opposto) che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.
Per il medico di Assistenza Primaria
La visita generale è utile per la valutazione dei sintomi e dei segni che possono suggerire una ricaduta di malattia.
Tra i segni obiettivi di sospetto vanno considerati i seguenti:
noduli mammari o a livello della cicatrice chirurgica; linfonodi palpabili, specie se a livello ascellare o sopraclaveare; dolorabilità alla pressione dello scheletro;
epatomegalia di recente insorgenza; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici.
In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.
Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare la paziente ad un percorso specialistico.
E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale della paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviata ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.
Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della cervice uterina e del colon-retto).
L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.
PROCEDURA RACCOMANDAZIONE
Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi tre anni dal trattamento primario, ogni 6-12 mesi nei successivi 2 anni e ogni anno nel periodo successivo.
Mammografia Una mammografia ad un anno dopo la mammografia diagnostica della neoplasia (ma dopo almeno 6 mesi dalla fine della radioterapia), poi una volta all’anno.
Auto-esame della mammella Ogni mese (questa procedura non sostituisce la mammografia).
Controllo ginecologico E’ consigliabile eseguire visita, ecografia ginecologica e Pap-test regolarmente.
Nel caso di assunzione di tamoxifene è necessario riferire al medico ogni episodio di
“sanguinamento” vaginale .
Consulto genetico
Riferire al medico la presenza in famiglia di altri casi di neoplasia. In particolare, le seguenti caratteristiche possono indicare una “possibile” predisposizione ereditaria:
- Storia personale o familiare di tumore ovarico e/o mammario.
- Storia personale o familiare di tumore mammario bilaterale.
- Insorgenza del tumore mammario in età inferiore a 36 anni.
- Insorgenza del tumore mammario in età inferiore a 50 anni in una donna con un parente di primo grado con tumore mammario o ovarico.
- Insorgenza del tumore mammario ad una età superiore a 50 anni e presenza di tumore mammario o ovarico in due o più parenti di primo grado.
- Storia di neoplasia della mammella in un parente maschio.
In ognuno di questi casi è infatti consigliata una valutazione di oncologia genetica.
In caso di assunzione di inibitori dell’enzima aromatasi
- Controllo annuale dei livelli ematici di colesterolo e trigliceridi.
- Densitometria ossea basale: in caso di osteopenia/osteoporosi trattamento specifico e monitoraggio periodico della densità minerale ossea.
Procedure non raccomandate
In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono “sconsigliati”: RMN della mammella; TC encefalo-torace-addome; TC-PET con fdG; esami del sangue;
radiografia del torace; ecografia addominale; scintigrafia ossea; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, CA 15.3, CA 125 ecc.).
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Dati clinici
Istologia e immunofenotipo
Stadiazione
Data Intervento Tipo di intervento
Data inizio - fine Chemioterapia ± farmaci biologici
Tipo di
chemioterapia ± farmaci biologici Data inizio - fine
Radioterapia
Tipo di Radioterapia Data inizio - fine
Ormonoterapia
Tipo di
Ormonoterapia La paziente si è avvalsa di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico
Medico di riferimento
Periodo Referente del follow up
da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Medico di assistenza primaria _______________________________________________________________________
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da ___ anni a___ anni Medico di assistenza primaria
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Schedula di follow up
Data Procedura Operatore
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3. Neoplasie del colon retto
Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa
Cognome e Nome
Gentile Signora, Gentile Signore,
sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova. Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’
inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.
Per il medico di Assistenza Primaria
La visita generale è utile per la valutazione dei sintomi e dei segni che possono suggerire una ricaduta di malattia.
Tra i segni obiettivi di sospetto vanno considerati i seguenti:
sanguinamento o neoformazioni all’esplorazione rettale; epatomegalia di recente insorgenza; linfonodi palpabili; dolorabilità alla pressione dello scheletro; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici.
In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.
Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare la paziente ad un percorso specialistico.
E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.
Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della mammella e della cervice uterina).
L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.
PROCEDURA RACCOMANDAZIONE
Esame clinico
Anamnesi ed esame obiettivo (comprendente l’esplorazione rettale nei pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 3-4 mesi nei primi tre anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno.
CEA Prelievo di sangue con determinazione dei livelli di CEA ogni 3-4 mesi nei primi 3 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno.
TC torace + addome superiore con mezzo di contrasto
Ogni 6-12 mesi nei primi 3 anni. TC o RMN della pelvi nei pazienti con carcinoma del retto. L’ecografia può sostituire la TAC, preferibilmente con l’impiego di contrasti ecografici, in caso di difficoltà logistiche e nei pazienti non candidabili ad ulteriori programmi chirurgici. Dopo il 3° anno può essere consigliabile un’ecografia dell’addome e un Rx del torace da eseguire ogni 12 mesi fino al 5° anno.
Colonscopia
Una colonscopia completa (con visualizzazione del cieco) dovrebbe essere eseguita prima dell’intervento chirurgico o entro l’anno successivo all’intervento. Se normale dovrebbe essere ripetuta a distanza di 3 anni e, successivamente, con intervalli di 5 anni. In caso di riscontro di adenomi seguire le indicazioni specifiche.
Consulto genetico
Riferire al medico la presenza in famiglia di uno o più casi di neoplasia del colon-retto, specie se insorti ad una età inferiore a 50 anni per la possibile presenza di una condizione ereditaria. In questi casi si consiglia una valutazione di oncologia genetica.
Valutazione endoscopica del retto Ogni 6 mesi per 2 anni per i pazienti affetti da tumori del retto.
Procedure non raccomandate
In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione di altri marcatori oltre il CEA (CA 19.9, AFP, ecc); TC-PET con fdG; scintigrafia ossea, radiografia del torace, ecografie.
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Dati clinici
Istologia Stadiazione
Data Intervento Tipo di intervento
Data inizio – fine Chemioterapia
Tipo di chemioterapia Data inizio – fine
Radioterapia
Tipo di radioterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico.
Medico di riferimento
Periodo Referente del follow up
da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Medico di assistenza primaria ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
da ___ anni a ___ anni Medico di assistenza primaria
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Schedula di follow up
Data Procedura Operatore
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4. Neoplasie del polmone
Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa
Cognome e Nome
Gentile Signora, Gentile Signore,
sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova. Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’
inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.
Per il medico di Assistenza Primaria
La visita generale è utile per la valutazione dei sintomi e dei segni che possono suggerire una ricaduta di malattia.
Tra i segni obiettivi di sospetto vanno considerati i seguenti:
alterazioni dell’obiettività respiratoria; segni di versamento pleurico; epatomegalia di recente insorgenza; linfonodi palpabili; dolorabilità alla pressione dello scheletro segni neurologici centrali o periferici; calo ponderale superiore al 10% negli ultimi 3 mesi.
In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.
Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare il paziente ad un percorso specialistico. E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.
Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore della cervice uterina e del colon-retto).
L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.
Tumore polmonare non a piccole cellule dopo chirurgia o chemio-radioterapia Tumore polmonare a piccole cellule dopo chemio-radioterapia
PROCEDURA RACCOMANDAZIONE
Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.
TC torace Ogni 6 mesi nei primi 2 anni, poi ogni anno fino al 5° anno.
Prove di funzionalità respiratoria Per i pazienti operati è consigliabile un esame spirometrico completo a distanza di un anno dall’intervento.
Procedure non raccomandate
In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati: prelievo per emocromo o esami biochimici; determinazione dei marcatori tumorali (CEA, NSE, CYFRA 21.1 ecc); TC-PET con fdG; TC del cranio; scintigrafia scheletrica, radiografia del torace, ecografie.
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Dati clinici
Istologia Stadiazione
Data Intervento Tipo di
intervento Data inizio – fine
chemioterapia
Tipo di chemioterapia Data inizio – fine
Radioterapia
Tipo di radioterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico
Medico di riferimento
Periodo Referente del follow up
da 0 a ___ anni Oncologo; Chirurgo; Radioterapista; Medico di Assistenza Primaria
Pneumologo _______________________________________________________
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da ___ anni a ___ anni Medico di assistenza primaria
____________________________________________________________________
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Schedula di follow up
Data Procedura Operatore
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5. Neoplasie della prostata
Denominazione del Centro Denominazione dell’Unità Operativa
Cognome e Nome
Gentile Signore,
sebbene nella maggior parte dei casi i trattamenti determinino la completa guarigione, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti o ne insorga una nuova. Inoltre, in alcuni casi, possono manifestarsi conseguenze a lungo termine della malattia o dei trattamenti ricevuti. Per queste ragioni è consigliabile eseguire dei controlli periodici secondo lo schema riportato più sotto, fino a quando sia considerato appropriato dal medico curante. E’
inoltre utile riferire al proprio medico la presenza di sintomi o segni che destano sospetto. Questo consentirà al medico di valutare la necessità di richiedere esami di approfondimento.
Per il medico di Assistenza Primaria
La visita generale è utile per la valutazione dei sintomi e dei segni che possono suggerire una ricaduta di malattia.
Tra i segni obiettivi di sospetto vanno considerati i seguenti:
dolorabilità alla pressione dello scheletro; linfonodi superficiali palpabili; epatomegalia di recente insorgenza; segni di versamento pleurico; segni neurologici centrali o periferici.
In tali casi è necessario suggerire un approfondimento con esami strumentali specifici.
Nel caso di sospetto confermato di recidiva è opportuno contattare il centro oncologico di riferimento ed avviare il paziente ad un percorso specialistico. E’ utile che sia rilevato periodicamente il livello di disagio emozionale del paziente e, in caso di sofferenza significativa sia inviato ad un servizio di psico-oncologia. Ogni altro bisogno di riabilitazione e di recupero dell’integrità fisica va raccolto e indirizzato agli specialisti competenti.
Si raccomanda inoltre di suggerire l’adozione di corretti stili di vita (controllo del peso corporeo, attività fisica, dieta equilibrata, astinenza dal fumo, limitazione del consumo di alcool) e l’adesione agli screening oncologici consigliati per altre patologie (tumore del colon-retto).
L’esecuzione delle procedure sotto riportate è indicata periodicamente, anche in assenza di segni clinici.
PROCEDURA RACCOMANDAZIONE
Esame clinico Ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.
PSA Ogni 3 mesi nei primi due anni dal trattamento primario, ogni 6 mesi fino al 5° anno, poi ogni anno.
Procedure non raccomandate
In assenza di indicazioni cliniche i seguenti esami sono sconsigliati:
scintigrafia ossea; TC-PET con fdG o con colina; esami del sangue o delle urine; radiografia del torace; ecografia addominale; determinazione di altri marcatori tumorali oltre al PSA.
Approfondimento diagnostico in caso di sospetto di recidiva
L’ecografia transrettale, o meglio l’MRI con bobina transrettale o phased array, ed eventualmente TC/MRI addomino-pelvica possono trovare indicazione in presenza di valori di PSA al di sopra di 0.4 ng/ml nei pazienti prostatectomizzati e di valori di PSA di 2 ng/ml al di sopra del valore raggiunto al nadir nei pazienti sottoposti a radioterapia radicale. Tuttavia di solito il risultato di queste indagini, così come quello della PET, è poco indicativo e di dubbia utilità nel decidere l’eventuale iter terapeutico. Le stesse considerazioni valgono per le biopsie perianastomotiche dopo chirurgia, in assenza di reperti obiettivi. E’ anche in discussione l’utilità’ delle biopsie prostatiche nei pazienti trattati con RT definitiva.
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Dati clinici
Istologia Stadiazione
Data Intervento Tipo di
intervento Data inizio – fine
Radioterapia
Tipo di Radioterapia Data inizio – fine
Ormonoterapia
Tipo di ormonoterapia Il paziente si è avvalso di un supporto psico-oncologico? □ SI □ NO Problemi clinici al termine del follow up specialistico
Medico di riferimento
Periodo Referente del follow up
da 0 a ___ anni Urologo; Radioterapista; Oncologo; Medico di assistenza primaria ____________________________________________________________________
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da ___ anni a ___ anni Medico di assistenza primaria
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Schedula di follow up
Data Procedura Operatore
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