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Lavoro originale
V ALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL ’ ASSISTENZA
DIABETOLOGICA NELL ’ASL N APOLI 4 DELLA R EGIONE C AMPANIA
R. P ALOMBINO
*, M. M ASULLI , O. V ACCARO , S. G ENOVESE , G. R OMANO
*, G. C APASSO
*, M. C UTOLO
*, C. L IETO
*, V. M ASTRILLI
*, T. S ORRENTINO
*, M. T ARQUINIO
*, G. G IGLIO
*, G. R ICCARDI Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università di Napoli Federico II;
*ASL Napoli 4
riassunto summar y
Obiettivi. Valutare la qualità dell'assistenza diabetologica erogata nei Poli Distrettuali dell'ASL Napoli 4 della Regione Campania utilizzando due tipi di parametri: 1) la percezione del livello di assistenza da parte dei pazienti afferenti a tali Ambulatori; 2) la misurazione di indicatori obiettivi di qualità dell'assistenza erogata.
Materiale e metodi. Per il primo obiettivo sono stati intervistati 132 pazienti visitati consecutivamente nei Poli Distrettuali. Il questionario era anonimo e raccoglieva informazioni riguardo a: tempi di attesa per la prima visi- ta, numero di visite di controllo annue, disponibilità del personale medico e infermieristico, adeguatezza dei locali, dei servizi igienici, della segnaletica interna del Centro. Per il secondo obiettivo, dagli archivi degli stes- si Ambulatori è stato esaminato un campione di 338 cartelle cliniche, scegliendo una cartella ogni venti seguendo l'ordine di archiviazione. Sono stati ricavati: dati anagrafici del paziente, tipo di diabete, terapia effet- tuata, frequenza di esecuzione di esami ematochimici e strumentali per il follow-up della malattia.
Risultati. Il campione di pazienti intervistati risulta essere prevalentemente di sesso femminile (70%), di età compresa tra 44 e 65 anni, con un livello socioculturale non elevato (il 60% dei pazienti ha frequentato solo le scuole elementari), per lo più con diabete di tipo 2 (85%). I giorni di attesa per la prima visita presso l'Ambulatorio sono nel complesso adeguati: infatti solo il 22% dei pazienti aspetta più di 15 giorni. Dai que- stionari è anche emerso che circa la metà dei diabetici di tipo 1 e più del 60% dei diabetici di tipo 2 è stato visi- tato nell'ultimo anno un numero soddisfacente di volte (5-8 volte e 3-8 volte rispettivamente). La disponibili- tà e la correttezza del personale medico e infermieristico viene giudicata complessivamente soddisfacente, meno buona è giudicata l'adeguatezza dei locali (la pulizia dei locali e dei servizi è ritenuta scarsa da più del 50% degli intervistati). Inoltre per circa il 35% dei pazienti il Centro rappresenta un valido punto di riferimen- to, anche per i problemi urgenti relativi al diabete; viene infatti preferito alla guardia medica e all’ospedale.
Dall'esame delle cartelle cliniche è emerso che il 97% dei pazienti presenta diabete di tipo 2; l'età media è 63
± 10 anni e il sesso femminile è quello più rappresentato (60%). Circa la metà dei pazienti è trattato con ipo- glicemizzanti orali, il 43% pratica insulina, da sola o in associazione con ipoglicemizzanti orali (11%) mentre una minoranza (12%) è in terapia con sola dieta. La misurazione dell'emoglobina glicata è stata eseguita per il 75% dei pazienti (i valori medi sono 7,06 ± 1,77%). In circa il 90% dei pazienti è stato controllato nell'ultimo anno il quadro lipidico, la funzionalità renale, è stato eseguito monitoraggio della pressione arteriosa, ECG, esame del fondo oculare mentre l'esame dei piedi e quello dei polsi periferici è stato effettuato solo nel 30%
dei casi.
Conclusioni. Lo studio rileva complessivamente un livello medio di assistenza accettabile per i pazienti e con- forme alle linee guida per una buona pratica clinica. Sono emersi però anche dei punti che vanno migliorati, quali la pulizia dei locali e dei servizi mentre per quanto attiene gli esami clinici praticati è necessario mettere in evidenza la bassa percentuale di pazienti con esame dei polsi periferici e visita del piede.
Parole chiave. Diabete mellito, assistenza diabetologica, disease management.
Evaluation of diabetic care in the Campania’s ASL Napoli 4.
Objectives. To evaluate the quality of diabetic care in the outpatient clinics in a health district (ASL Napoli 4) of the Campania region in Italy.
Material and methods. Two different parameters were used: 1) the patients’s judgement; 2) the measurement of
objective indicators of quality of care. For the first purpose, we have interviewed 132 consecutive patients attending
the outpatient clinics. The questionnaire was anonymous and included questions about: waiting times for appoint-
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ments, number of visits per year, staff’s avaibility and comfort of waiting rooms and facilities. For the second aim, a random sample of 338 clinical records was reviewed. Data were collected on age, gender, type of diabetes, treat- ment for diabetes, glucose control, frequency of screening for complications of diabetes and measurement of major cardiovascular risk factors (lipids and blood pressure).
Results. Interviewed patients were mainly females (70%), in the age range 44-65 years, with a low socioeconomic level (60% of patients has attended only elementary school). The large majority had type 2 diabetes (85%). Waiting time for the first appointment was 15 days. The number of visits per year was between 5 and 8 for type 1 and bet- ween 3 and 8 for type 2 patients. Availability of the doctors and nurses was percieved as good or excellent, while comfort of rooms and facilities is judged not so good (cleanness is considered insufficient by over 50% of patients).
The examination of clinical records show that 97% of patients have type 2 diabetes; mean age 63 ± 10 years and female sex is the most rappresented (60%). About half of the patients is treated with oral hypoglicemic agents, 43%
uses insulin, alone or in combination with oral agents (11%) while only a minority (12%) is treated only with diet.
In the last year glycated haemoglobin was measured in 75% of patients while lipids, renal function’s tests, blood pressure measurement, ECG, fundus examination were performed in 90% of patients. The foot inspection and peri- pheral pulses examination were performed in 30% of cases only.
Conclusions. Our study shows on avarage a good patients satisfaction, and a good level of health care. It also sug- gests an improvement of comfort of roooms and facilities and a major attention for foot examination.
Key words. Diabetes mellitus, quality of care, disease management.
Lavoro originale
Introduzione
Il diabete mellito è una malattia con un grande impatto sociale, che influenza sia la durata sia la quali- tà della vita dei pazienti affetti. D’altra parte i pazienti diabetici rappresentano una quota non trascurabile degli individui adulti e il loro numero aumenta pro- gressivamente parallelamente all’invecchiamento del- la popolazione. Il riconoscimento dell’importanza so- ciale di questa patologia ha stimolato gli organi deputati alla programmazione sanitaria nel nostro Paese a pianificare una rete di assistenza per i pazien- ti diabetici in grado di coprire l’intero territorio nazio- nale (1). Tale rete ha il compito di offrire a tutti i pazienti diabetici un punto di riferimento qualificato che insieme ai medici di medicina generale sia in grado di far fronte ai complessi problemi assistenziali di questi pazienti (2, 3).
Negli ultimi anni si è andata affermando in ambito sanitario una nuova cultura (4), quella della valuta- zione, che riconosce l’esigenza di verificare continua- mente l’efficacia e l’appropriatezza di ogni intervento sanitario instaurando, grazie a un meccanismo di feedback, un circolo virtuoso tra intervento e verifica, che consente la valutazione della qualità dell’assisten- za e la tempestiva correzione degli eventuali errori commessi. Tale cultura si è affermata anche in ambi- to diabetologico (5), dove ha trovato terreno fertile proprio per la consapevolezza diffusa della natura sociale della malattia diabetica (6-11). In questa otti- ca, l’assistenza nei pazienti diabetici necessita di un processo di valutazione volto a verificare non solo l’appropriatezza dell’intervento sanitario ma anche la
capacità di instaurare con il paziente un rapporto positivo che eviti il suo allontanamento dalla struttu- ra diabetologica. Questo, infatti, rappresenta spesso il primo passo di una più generale “perdita di con- trollo” della malattia che conduce quasi inesorabil- mente verso l’insorgenza di eventi legati alle compli- canze della malattia.
Da qui nasce l’esigenza di ottimizzare il rapporto tra paziente e struttura sanitaria al fine di incoraggiare i pazienti diabetici a rivolgersi in modo continuativo verso centri diabetologici nei quali ritrovare un valido punto di riferimento per la propria cura. Nella gestio- ne del diabete svolge un ruolo indiscutibile lo specia- lista a cui spetta il compito della supervisione del con- trollo metabolico del paziente, della prevenzione delle complicanze e del loro follow-up: cruciale è però anche il ruolo del paziente giacché deve seguire spesso complicati schemi terapeutici, deve imparare ad autogestirsi, deve in parte modificare le proprie abitudini e il proprio stile di vita.
Pertanto al fine di raggiungere gli obiettivi dell’inter- vento terapeutico, riveste un’importanza fondamenta- le la percezione che il paziente ha del suo rapporto con il diabetologo, e quindi con la struttura diabetologica.
In questa ottica, scopo di questo studio è quello di realizzare due tipi di valutazione della qualità dell’as- sistenza diabetologica ambulatoriale erogata dalle strutture pubbliche di un’ASL della Regione Cam- pania:
• una valutazione della qualità dell’assistenza come
percepita dai pazienti, in quanto è questa che
influenza l’assiduità della frequentazione dell’am- bulatorio specialistico da parte dei pazienti e quin- di l’esito del controllo nel tempo della malattia;
• una valutazione di indicatori obiettivi della qualità dell’assistenza diabetologica, soprattutto per quan- to attiene alle iniziative intraprese per la prevenzio- ne e il follow-up delle complicanze.
Materiale e metodi
L’ASL Napoli 4 ingloba 35 comuni della Provincia di Napoli; essa assiste una popolazione complessiva di circa 550.000 abitanti di cui circa 16.000 sono affetti da diabete mellito clinicamente manifesto. Esistono nell’ASL 2 ospedali e 11 Poli Distrettuali. L’assistenza diabetologica specialistica ambulatoriale è organizza- ta in 5 Poli Distrettuali più un ambulatorio ospedalie- ro (diabete gestazionale e pazienti con nefropatia). I Poli Distrettuali hanno in carica circa 4500 pazienti diabetici.
L’indagine sulla qualità dell’assistenza erogata presso gli Ambulatori Distrettuali dell’ASL Napoli 4 è stata strutturata in due parti:
a) valutazione della qualità come percepita dai pa- zienti;
b) valutazione di indicatori obiettivi dell’appropria- tezza degli interventi di prevenzione secondaria.
a) Un osservatore esterno alla struttura si recava pres- so i 5 Poli Distrettuali di Diabetologia in un giorno prefissato della settimana e consegnava il questiona- rio a tutti i pazienti presenti nella sala di attesa. Il que- stionario veniva autocompilato dal paziente e resti- tuito in forma anonima all’osservatore.
Il campione dell’indagine, costituito da una serie con- secutiva di pazienti che si sono rivolti ai Poli Di- strettuali nel periodo tra giugno e settembre 1999, è di 132 unità, circa il 3% della popolazione afferente al Centro. L’adesione allo studio è stata del 100% e tutti i pazienti hanno restituito il questionario compilato, anche se non completato in tutte le sue parti.
Il questionario è stato formulato dal Comitato Tec- nico sul Diabete dell’ASL che comprende: un diabe- tologo, un rappresentante dei medici di Medicina Generale, il Direttore Sanitario, il responsabile della qualità dell’assistenza erogata, il Responsabile del- l’Area di Coordinamento Assistenziale Diabetologica e da un docente universitario di Malattie del Me- tabolismo, che funge da coordinatore.
Il questionario è stato realizzato per raccogliere infor- mazioni sul grado di soddisfazione dell’utenza riguar- do ai servizi forniti dagli Ambulatori Distrettuali in relazione a: tempi di attesa, rapporto con medici e
infermieri, aspetti logistici (adeguatezza dei locali, dei servizi igienici, della segnaletica interna). Le doman- de mirano a individuare eventuali carenze nelle pre- stazioni, stimolando proposte e suggerimenti da parte dei pazienti. Il questionario, accompagnato da una breve lettera di presentazione che illustrava gli scopi dell’intervista, era anonimo ma raccoglieva alcune informazioni circa i dati socio-anagrafici e alcune informazioni circa lo stato di malattia (sesso, età, anno di diagnosi del diabete, terapia effettuata ecc.).
b) Al fine di raccogliere anche informazioni su alcuni parametri obiettivi della qualità dell’assistenza eroga- ta dal Servizio di Diabetologia si è proceduto a una valutazione di alcuni indicatori della appropriatezza degli interventi di prevenzione secondaria sulla base della consultazione delle cartelle cliniche dei Poli Distrettuali. La scelta delle cartelle cliniche è stata effettuata selezionando una cartella ogni venti tra quelle presenti nell’archivio dell’Ambulatorio, se- guendo rigidamente la sequenza di archiviazione ed escludendo quelle dei pazienti iscritti alla struttura negli ultimi sei mesi o che non frequentavano l’Am- bulatorio da almeno un anno.
I dati rilevati dalle cartelle cliniche comprendono in- formazioni sul paziente (età, sesso, BMI) e sulla sua malattia, tipo di diabete, trattamento prescritto, livel- lo di controllo metabolico attuale (emoglobina glica- ta), applicazione di protocolli diagnostici di follow-up della malattia e screening delle sue complicanze (creatinina sierica, esame delle urine, microalbumi- nuria, esame del fondo oculare, visita neurologica, ECG, esame dei polsi arteriosi, esame dei piedi).
Risultati
Valutazione della qualità dell’assistenza come percepita dai pazienti
Le caratteristiche generali dei pazienti intervistati sono riassunte nella tabella I. La popolazione intervistata è in maggioranza di sesso femminile (70%), di età com- presa tra 44 e 65 anni (47%), anche se una parte rile- vante è rappresentata da individui di età superiore ai 65 anni (34%).
Per quanto attiene alla condizione socio economica dei pazienti intervistati, il grado di cultura non è parti- colarmente elevato giacché solo il 9% dei pazienti è in possesso di un diploma o di una laurea, mentre il 60%
risulta avere frequentato solo le scuole elementari. La percentuale di individui con occupazione stabile o in corso di studi è notevolmente bassa (14%), mentre la grande maggioranza degli altri intervistati è rappre- sentata da casalinghe, disoccupati o pensionati.
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I soggetti con diabete di tipo 1 sono l’8%. Il 7% della numerosità totale del campione è rappresentato da pazienti per i quali non è possibile distinguere, in base alle informazioni ottenute dal questionario (età di esordio della malattia e terapia da allora effettuata) il tipo di diabete. Tra i pazienti con diabete di tipo 2 (85%), la maggior parte controlla il diabete con dieta e ipoglicemizzanti orali, mentre circa il 34% necessi- ta di insulina da sola o in associazione agli ipoglice- mizzanti (tab. II).
Ai pazienti sono state rivolte domande che mirano a dare un quadro obiettivo dell’assistenza fornita dal Centro e a raccogliere il giudizio che i pazienti hanno dell’adeguatezza della struttura.
Lavoro originale
TAB. I. Caratteristiche generali dei pazienti intervistati (N = 132)
N. %
Sesso (maschile) 40 30
Età superiore a 65 anni 45 34
Livello di istruzione
(scuola superiore o laurea) 12 9
Occupazione
(occupati o studenti) 19 14
Stato civile (coniugati/conviventi) 105 80 Pazienti con diabete di tipo 1 11 8
Dai dati riportati nella tabella III, risulta che tra i pazienti con diabete di tipo 1, circa la metà degli intervistati è stata visitata per un controllo più di 5 volte nell’ultimo anno presso l’Ambulatorio Di- strettuale mentre per la restante metà il numero di visite può essere considerato insufficiente giacché il 54% dei pazienti è stato visitato meno di 4 volte in un anno. Per più del 60% dei pazienti con diabete di tipo 2 invece, il numero di visite risulta adeguato (3- 8/anno): il 13% dei pazienti è stato visitato più di 8 volte nell’ultimo anno.
Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri registrati nell’ultimo anno (tab. IV), è emerso che il 18% dei pazienti con diabete di tipo 1 e il 16% di quelli con diabete di tipo 2 ha avuto bisogno di uno o più rico- veri.
Come riportato nella tabella V, sia i pazienti con dia- bete di tipo 1 sia quelli con diabete di tipo 2 preferi- scono rivolgersi al medico di famiglia per quel che riguarda i problemi urgenti correlati al diabete: il Centro rappresenta però una valida alternativa in quanto viene preferito dal 36% dei pazienti con dia- bete di tipo 1 e dal 33% dei pazienti di tipo 2, mentre del tutto trascurabile è la percentuale di pazienti che si rivolge alla Guardia Medica o all’Ospedale.
I giorni di attesa per la prima visita presso l’Ambulatorio sembrano essere nel complesso adeguati: infatti solo il 14% dei pazienti aspetta più di 15 giorni (tab. VI).
La disponibilità e la correttezza del personale sia medico sia infermieristico viene giudicata complessi- vamente soddisfacente essendo considerata ottima
TAB. II. Terapia praticata attualmente
Diabete di tipo 2
N. %
Solo dieta 21 19
Solo insulina 30 27
Solo ipoglicemizzanti 52 46
Insulina e ipoglicemizzanti 8 7
Risposta nulla 1 1
Totale 112 100
TAB. III. Numero di visite di controllo presso l’Ambulatorio Distrettuale nell’ultimo anno
Numero di Pazienti con Pazienti con Totale visite diabete di tipo1 diabete di tipo 2 pazienti*
N. % N. % N. %
1-2 4 36 25 23 30 22
3-4 2 18 33 29 37 28
5-8 3 27 36 33 41 32
9-12 2 19 15 13 20 15
Risposta nulla 0 0 3 2 4 3
Totale 11 100 112 100 132 100
*Nel totale sono compresi anche 9 pazienti non classificabili
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da parte del 47% e del 35% dei pazienti rispettiva- mente (tab. VII). Meno buona è invece giudicata l’a- deguatezza dei locali dell’Ambulatorio Distrettuale: la pulizia dei locali e dei servizi igienici è considerata dis- creta o scarsa da più del 50% degli intervistati mentre un terzo dei pazienti giudica scarsa la fornitura dei servizi igienici. Per una buona parte dei pazienti va migliorata anche l’adeguatezza della segnaletica interna e il comfort della sala di attesa (tab. VIII).
Valutazione di indicatori obiettivi di appropriatezza degli interventi di prevenzione secondaria
La numerosità del campione esaminato è di 338 car- telle, per il 40% relative a individui di sesso maschile, con un età media di 63 ± 10 anni. I pazienti con dia- bete di tipo 1 sono il 2% mentre il 97% dei pazienti è affetto da diabete di tipo 2: il rimanente 1% è rap- presentato da diabete secondario.
Come rappresentato nella tabella IX, i dati mostrano che per il 94% circa dei pazienti è stato controllato nell’ultimo anno il profilo lipidico (colesterolemia e trigliceridemia) mentre il 56% dei pazienti ha esegui- to anche la misurazione dell’HDL colesterolo.
Per quanto riguarda i parametri di funzionalità renale, misurazioni di creatininemia e proteinuria sono state effettuate per circa il 90% dei pazienti, mentre la microal- buminuria è stata rilevata solo nel 40% dei soggetti.
La misurazione della pressione arteriosa è stata effet- tuata per circa il 97% dei pazienti mentre l’HbA
1cè stata rilevata nel 95% dei pazienti almeno una volta nell’ultimo anno.
Esami strumentali quali ECG e esame del fondo ocu-
Lavoro originale
TAB. IV. Numero di ricoveri in Ospedale regi- strati nell’ultimo anno
Numero di Pazienti con Pazienti con Totale ricoveri diabete di tipo1 diabete di tipo 2 pazienti*
N. % N. % N. %
Nessuno 8 73 89 79 102 77
Uno 1 9 16 14 18 14
Più di 1 1 9 2 2 3 2
Risposta nulla 1 9 5 5 9 7
Totale 11 100 112 100 132 100
*Nel totale sono compresi anche 9 pazienti non classificabili
lare sono stati eseguiti nell’ultimo anno nel 91% dei pazienti mentre l’esame dei polsi periferici (arti supe- riori e inferiori) e la visita del piede sono stati effettua- ti in circa il 30% dei soggetti.
Discussione
L’ASL da noi presa in esame presenta caratteristiche demografiche e socioculturali nel complesso abba- stanza rappresentative della regione Campania.
Infatti comprende diverse città di medie dimensioni (circa 45.000 abitanti), alcune realtà urbane di TAB. V. Strutture alle quali i pazienti preferiscono
rivolgersi in caso di problemi urgenti correlati al diabete
Strutture Pazienti con Pazienti con Totale diabete di tipo1 diabete di tipo 2 pazienti*
N. % N. % N. %
Centro 4 36 37 33 44 33
Ospedale 0 0 14 13 14 11
Guardia medica 0 0 3 3 3 2
Medico famiglia 7 64 51 45 61 46
Risposta nulla 0 0 7 6 10 8
Totale 11 100 112 100 132 100
*Nel totale sono compresi anche 9 pazienti non classificabili
TAB. VI. Giorni di attesa per la prima visita presso l’Ambulatorio Distrettuale
Giorni di attesa N. %
Meno di 7 25 19
Tra 7 e 15 44 33
Più di 15 19 14
Risposta nulla 44 33
Totale 132 100
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dimensioni più ridotte e, inoltre, alcune aree poco densamente popolate a chiara vocazione agricola. La struttura demografica della popolazione e la preva- lenza del diabete non sono diverse dal resto della regione. Riteniamo pertanto che i risultati di questa indagine siano in larga parte estendibili alla Regione Campania nel suo complesso e per molti versi alla realtà dell’Italia meridionale più in generale.
Il primo punto di questo studio che merita di essere sottolineato è quello delle caratteristiche dei pazien- ti afferenti alle strutture diabetologiche pubbliche come rappresentato nel nostro campione. In mag- gioranza sono pazienti di sesso femminile, con una significativa presenza di individui di età superiore ai 65 anni, di livello culturale non eccessivamente ele-
Lavoro originale
TAB. VIII. Adeguatezza dei locali
Scarsa Discreta Ottima Risposta nulla Media
punteggio*
N. % N. % N. % N. %
Pulizia dei locali 24 18 87 66 20 15 1 1 3,34
Pulizia dei servizi igienici 18 14 81 61 8 6 25 19 3,23
Fornitura di accessori dei servizi 48 36 36 27 2 2 46 35 2,17
Adeguatezza segnaletica interna 33 25 87 66 6 5 6 5 2,98
Comfort sala di attesa 46 35 77 58 7 5 2 2 2,93
* (da 1 a 5)
