LA RISONANZA MAGNETICA NELLA DIAGNOSI DELLE ESTRUSIONI DISCALI: CONSIDERAZIONI SU 345 CASI

Sommario

OBIETTIVI: delineare i quadri più frequentemente riscontrati nello studio delle estrusioni discali in risonanza magnetica.

MATERIALI E METODI: 345 casi (82 cervicali e 263 toraco-lombari) affetti da estrusione discale sono stati valutati in RM considerando per ognuno il grado, l’estensione e la lateralità della compressione, la presenza di alterazioni secondarie (danni endomidollari ed emorragia epidurale), la presa di contrasto ed i differenti pattern definibili a seconda del segnale del materiale estruso.

RISULTATI: In caso delle estrusioni cervicali il grado di compressione è spesso meno importante se paragonato a quelle to- raco-lombari. Il reperto di emorragia epidurale è raro nelle ernie cervicali, mentre è piuttosto frequente in quelle toraco-lomba- ri. Il danno endomidollare è proporzionale all’estensione della compressione in entrambi i distretti ed al grado di compressione soprattutto nel distretto toraco-lombare. Estrusioni a segnale ipointenso sono frequentemente associate a compressione e danno endomidollare maggiore. Nel caso di emorragie epidurali il segnale tipico è una combinazione di iso-ipo-iperintensità. Il mezzo di contrasto può aiutare in casi di dubbia interpretazione.

CONCLUSIONI: la risonanza magnetica è una delle metodiche d’elezione nello studio delle estrusioni discali in quanto per- mette di valutarne con esattezza la sede, la morfologia e le lesioni secondarie associate alla patologia.

Summary

OBJECTIVES: to describe the MRI main features of the disc extrusion.

MATERIALS and METHODS: A MRI examination was performed in 345 cases with disk extrusion (82 cervical e 263 thora- columbar) and for each case the degree, the extension and the side of compression, the presence/absence of intramedullary damage and epidural haemorrhage, the contrast enhancement and the different patterns considering the extruded material we- re evaluated.

RESULTS: compared to the thoraco-lumbar area a less degree of compression was seen in the cervical area. The epidural haemorrhage is very rare in the cervical region and quite common in the thoracolumbar area. The intramedullary damage is strictly related to the extension of compression for both cervical and thoracic disk extrusions and for the last ones is related to the degree of compression also. Hypointense extruded discs are often associated with bigger compression and intramedullary damage. The signal is usually a mixture of iso-hypo and hyperintensity in the case of epidural haemorrhage. Contrast admini- stration could be useful in difficult cases.

CONCLUSIONS: MRI is one of the most useful diagnostic tools in acute disc disease allowing us to carefully delineate the site of extrusion, its morphology of and associated lesions.

“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione l’1/09/2006 ed accettato per pubblicazione dopo revisione il 10/10/2006”.

INTRODUZIONE

Nella clinica neurologica dei piccoli animali una delle problematiche di più comune riscontro è senza dubbio rappresentata dalle ernie discali

. Queste vengono classifi-

cate da oltre 50 anni in Hansen tipo I ed Hansen tipo II nel caso in cui si tratti di estrusioni del nucleo polposo con rottura dell’annulus fibroso, le prime, o protrusioni senza rottura dell’annulus, le seconde

.

Nella diagnosi delle discopatie la radiografia convenzio- nale e la mielografia hanno rappresentato per anni le me- todiche di elezione, considerata anche la scarsa disponibi- lità di strumentazioni avanzate nel campo della medicina veterinaria.

LA RISONANZA MAGNETICA

NELLA DIAGNOSI DELLE ESTRUSIONI DISCALI:

CONSIDERAZIONI SU 345 CASI

MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF DISC EXTRUSIONS:

EVALUATION OF 345 CASES

MASSIMO BARONI, CRISTIAN FALZONE

Clinica Veterinaria Valdinievole, Monsummano Terme, Pistoia, Italia

54 La risonanza magnetica nella diagnosi delle estrusioni discali: considerazioni su 345 casi

Negli ultimi tempi tuttavia, in analogia a quanto avve- nuto in medicina umana, anche nelle principali strutture veterinarie è divenuto più comune l’impiego di TC ed RMI nella diagnosi delle ernie discali. Diversi studi in me- dicina umana indicano la risonanza magnetica come la me- todica di scelta e risultati simili sembrano emergere anche nel campo veterinario

.

Nonostante siano stati studiati quadri in risonanza ma- gnetica comuni nelle patologie discali

, non ci sono anco- ra delle vere e proprie linee guida che aiutino nell’inter- pretazione e nella classificazione dei differenti pattern dia- gnostici e la suddivisione in Hansen I e II sembra essere troppo riduttiva e pertanto mal applicabile nel campo del- la risonanza magnetica.

Lo scopo del nostro lavoro è quindi quello di delineare gli aspetti più frequenti in RM delle estrusioni discali al fi- ne di ottenere una diagnosi più dettagliata, un approccio terapeutico più mirato ed in taluni casi raccogliere anche elementi di valore prognostico.

MATERIALI E METODI

Presso la Clinica Veterinaria Valdinievole nel periodo Novembre 2002-Agosto 2006 sono stati considerati 588 casi affetti da ernia discale. Di questi, 345 hanno soddisfatto i criteri di inclusione: esame neurologico compatibile con problematica cervicale (82 casi) o toraco-lombare (263 casi) ad insorgenza acuta, esame RMI compatibile con estrusione discale e conferma chirurgica di quest’ultima.

Tutti i casi in esame sono stati premedicati con fentanile 3 µg/kg (Fentanest

: Pharmacia Italia), diazepam 0,25 mg/kg (Diazepam

0,5%: Intervet), indotti con propofol 4 mg/kg (Rapinovet

: Schering-Plough) e mantenuti con mi- scela di ossigeno ed isoflurano durante l’esame di risonan- za ed ossigeno ed isoflurano più fentanile 5-8 µg/kg/h du- rante la chirurgia.

L’esame di risonanza magnetica è stato eseguito con una macchina a basso campo con magnete permanente (ESAOTE Vet-MR 0.2T), con bobine solenoidali differen- ti a seconda delle diverse dimensioni del soggetto sempre posizionato in decubito laterale destro. Il protocollo RM è stato condotto sui piani sagittale e trasverso con sequenze ad alta risoluzione (matrice 512x512) Spin Echo T1 (SE T1; TR 520-680ms, TE 26ms) e Spin Echo T2 (SE T2; TR 2800-3000, TE 80). In casi di dubbia interpretazione la SE T1 è stata ripetuta dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio, 0,1 mmol/kg - Ma- gnevist

: Schering AG).

La chirurgia è stata eseguita dopo l’esame di risonanza con intervento di emilaminectomia o mini-emilaminecto- mia per le estrusioni toraco-lombari e slot ventrale per quelle cervicali.

Tutti gli esami RMI sono stati revisionati da un diplo- mato al college europeo di neurologia (M.B.) e da un clini- co con esperienza di risonanza (C.F.).

Per ogni caso di estrusione discale sono stati considerati il grado di compressione midollare, l’estensione e la latera- lità (paramediana dx, paramediana sx e mediana) della compressione, la presenza di emorragia epidurale e di eventuali danni midollari. Questi ultimi sono stati definiti come il reperto di segnale iperintenso endomidollare nelle

immagini T2 pesate. Il grado di compressione è stato valu- tato di classe 1 o 2 nei casi in cui risultava significativo o molto significativo, definendo rispettivamente significativa o molto significativa una compressione nelle sezioni tra- sverse inferiore o superiore al 50% del diametro del cana- le vertebrale (Fig. 1). L’estensione della compressione è stata valutata di grado 1 se limitata allo spazio intersomati- co interessato o di grado 2 nel caso in cui si estendeva cra- nialmente e/o caudalmente allo spazio intersomatico fin sopra o oltre i due corpi vertebrali adiacenti. Infine è stato valutato il segnale del materiale estruso in rapporto a quel- lo della sostanza grigia spinale delineando 4 differenti pat- tern così come segue: 1) segnale isointenso nelle immagini T1 e T2 pesate, 2) segnale ipointenso nelle immagini T1 e T2 pesate (Fig. 1), 3) segnale iperintenso nelle immagini T2 pesate (Fig. 2) e 4) segnale misto (alternanza di due o più dei precedenti) nelle immagini T1 e T2 pesate.

Nei casi in cui è stata ripetuta la SE T1 post-gadolinio la presa di contrasto è stata definita come assente, buona o debole.

RISULTATI

345 casi di estrusione discale, 82 cervicali e 263 toraco- lombari sono stati presi in considerazione. Per quanto ri- guarda il grado di compressione 159 estrusioni sono state definite di classe 1 (meno del 50% del diametro del canale vertebrale) e 186 di classe 2 (oltre il 50% del diametro del canale). Tra le prime, 59 sono state evidenziate nel distret- to cervicale e 100 in quello toraco-lombare. Le estrusioni discali con compressione di classe 2 sono state 23 cervicali e 163 toraco-lombari (Tab. 1).

176 casi (50 cervicali e 126 toraco-lombari) si sono verifi- cati unicamente al di sopra dello spazio intersomatico (estensione grado 1) e 169 (32 cervicali e 137 toraco-lomba- ri) sono stati classificati come estensione grado 2 (Tab. 1).

126 estrusioni discali (13 cervicali e 113 toraco-lombari) hanno esercitato compressione midollare sul lato parame- diano destro, 138 (17 cervicali e 121 toraco-lombari) su quello sinistro, 75 (52 cervicali e 23 toraco-lombari) si so- no distribuite lungo la linea mediana ed in 6 casi toraco- lombari la distribuzione dell’estrusione è stata definita bi- laterale in quanto il midollo spinale veniva compresso sia da destra che da sinistra (Tab. 1).

In 275 casi (79 cervicali e 196 toraco-lombari) non si è evidenziata emorragia epidurale mentre è stato possibile apprezzarla in 70 casi (3 cervicali e 67 toraco-lombari) (Tab. 1).

Il segnale endomidollare iperintenso nelle immagini T2 pesate verosimilmente compatibile con danno parenchimale è stato evidenziato in 148 casi (25 cervicali e 123 toraco- lombari). Nei restanti 197 (57 cervicali e 140 toraco-lomba- ri) non si è evidenziato nessun danno midollare (Tab. 1).

Il segnale del materiale estruso è stato classificato come pattern 1 (isointenso) in 133 casi (29 cervicali e 104 tora- co-lombari), pattern 2 (ipointenso) in 125 casi (25 cervicali e 100 toraco-lombari), pattern 3 (iperintenso) in 35 casi (24 cervicali ed 11 toraco-lombari) e pattern 4 (misto) in 52 casi (4 cervicali e 48 toraco-lombari) (Tab. 2).

Il mezzo di contrasto è stato somministrato in 34 casi di

estrusione cervicale e la presa di contrasto è stata definita

buona in 23 e debole in 11 (Fig. 2). In 132 casi toraco- lombari è stato somministrato gadolinio ottenendo una buona presa di contrasto in 48 casi, debole in 69 ed assen- te in 15 (Tab. 2).

Sia per le estrusioni cervicali che toraco-lombari, si è correlato il grado di compressione e di estensione e la pre- senza/assenza di emorragia epidurale col danno endomi-

dollare (Tab. 3). Un’ulteriore correlazione è stata quindi fatta tra pattern e grado di compressione ed estensione e tra pattern e presenza-assenza di danno endomidollare (Tabb. 4 e 5). Ne è emerso che delle 59 estrusioni cervicali con percentuale di compressione di classe 1, solamente 12 erano accompagnate da danno; delle 23 estrusioni cervica- li di classe 2, in 13 è stato evidenziato danno midollare.

Figura 1A

Figura 1B

Figura 1C

FIGURA 1 - Immagini sagittali di ernia cervicale C2-C3, T1 (A) e T2 (B) pesate e di estrusione toraco-lombare L1-L2. Si noti il segnale ipointen- so del materiale estruso (pattern 2), l’estensione della compressione li- mitata allo spazio intersomatico (Grado 1) e la presenza di danno endo- midollare in B.

Figura 2A

Figura 2B

Figura 2C

FIGURA 2 - Immagini sagittali T1 (A), T2 (B) e T1 post contrasto (C) di estrusione discale C4-C5 con estensione della compressione oltre lo spazio intersomatico e segnale iperintenso del materiale estruso (pat- tern 3). Si noti la presa di contrasto buona ed omogenea.

Tabella 1

Numero di casi espresso anche in valore percentuale considerando da sinistra verso destra la classe di compressione, il grado di estensione della compressione, la presenza o assenza di emorragia epidurale, la presenza o assenza di danno endomidollare e la lateralità

(dx, sx, mediana, bilaterale) della compressione Compres. Compres. Estens. Estens. Presenza Assenza Danno No Danno

Casi Classe 1 Classe 2 Grado 1 Grado 2 Emor. Ep. Emor. Ep. Midol. Midol. Dx Sx Med. Bil.

82 59; 23; 50; 32; 3; 79; 25; 57; 13; 17; 52;

Cervicali 72% 28% 61% 39% 3,6% 96,4% 30,5% 69,5% 16% 20,7% 63,3% 0

263 100; 163; 126; 137; 67; 196; 123; 140; 113; 121; 23; 6;

Toraco-lombari 38% 62% 48% 52% 25,4% 74,6% 46,7% 53,3% 43% 46% 8,7% 2,3%

56 La risonanza magnetica nella diagnosi delle estrusioni discali: considerazioni su 345 casi

Quest’ultimo è stato apprezzato in 29 delle 100 estrusioni toraco-lombari di classe 1 ed in 94 delle 163 di classe 2.

Tra le estrusioni cervicali, 9 delle 50 con estensione di gra- do 1 e 16 delle 32 con estensione di grado 2 hanno mostrato danno parenchimale (Fig. 1). Quest’ultimo è stato eviden- ziato in 44 delle 126 estrusioni toraco-lombari con estensio- ne di grado 1 ed in 79 delle 137 con estensione di grado 2.

Nelle estrusioni cervicali, il danno endomidollare è stato evidenziato in 2 delle 3 associate ad emorragia ed in 23 delle 79 non associate ad emorragia. Tra i 67 casi di estru- sione toraco-lombare associati ad emorragia in 43 è stato evidenziato danno midollare; questo è stato rilevato in 80 delle 196 estrusioni senza emorragia.

Delle 59 estrusioni cervicali con grado di compressione di classe 1, 25 sono state definite pattern 1, 10 pattern 2, 21 pattern 3 e 3 pattern 4. Delle 23 cervicali di classe 2, 4 sono state definite pattern 1, 15 pattern 2, 3 pattern 3 ed 1 pattern 4. Tra i 100 casi toraco-lombari di classe 1, 60 so- no stati classificati come pattern 1, 22 pattern 2, 5 pattern 3 e 13 pattern 4. Dei 163 di classe 2, 44 sono stati definiti pattern 1, 78 pattern 2, 6 pattern 3 e 35 pattern 4.

Delle 50 estrusioni cervicali con estensione di grado 1, 21 sono state definite pattern 1, 17 pattern 2, 11 pattern 3 ed 1 pattern 4. Delle 32 cervicali con estensione di grado 2, 8 sono state definite pattern 1, 8 pattern 2, 13 pattern 3 e 3 pattern 4. Tra i 126 casi toraco-lombari con estensione di grado 1, 51 sono stati classificati come pattern 1, 62 pat- tern 2, 11 pattern 3 e 2 pattern 4. Dei 137 con estensione di grado 2, 53 sono stati definiti pattern 1, 38 pattern 2, 0 pattern 3 e 46 pattern 4.

Delle 25 estrusioni cervicali associate al danno midolla- re, 3 sono state definite pattern 1, 10 pattern 2, 9 pattern 3 e 3 pattern 4. Delle 57 cervicali in assenza di danno midol- lare, 26 sono state definite pattern 1, 15 pattern 2, 15 pat- tern 3 ed 1 pattern 4. Tra i 123 casi toraco-lombari associa-

ti a danno midollare, 38 sono stati classificati come pattern 1, 52 pattern 2, 2 pattern 3 e 31 pattern 4. Dei 140 senza danno, 66 sono stati definiti pattern 1, 48 pattern 2, 9 pat- tern 3 e 17 pattern 4.

Un’ultima analisi è stata fatta per il pattern 4 (segnale misto) in relazione ai casi con emorragia: tutti i 3 cervicali e 48 dei 67 toraco-lombari associati ad emorragia sono sta- ti classificati come pattern 4.

DISCUSSIONE

Considerata la frequenza delle ernie discali nella clinica neurologica dei piccoli animali e le problematiche cliniche ad esse correlate, si è reso necessario l’impiego e lo svilup- po di metodiche di diagnostica per immagine avanzate con particolare riferimento alla RM.

Per decenni la mielografia è stata la metodica di uso co- mune nella diagnosi delle patologie discali. La mielografia, nonostante rimanga ancora l’esame di elezione in casi e patologie selezionate, sembra però avere troppi limiti ai fi- ni di una diagnosi precisa per sede, morfologia e non è scevra da complicanze. È senza dubbio una metodica inva- siva, può causare l’insorgenza di crisi convulsive ed in al- cune circostanze il deterioramento dei deficit neurologici

. In particolare nelle estrusioni, non è infrequente avere dei quadri caratterizzati dall’associazione di compressione ex- tradurale, danno/tumefazione endomidollare ed emorra- gia epidurale che, nel loro insieme, contribuiscono a ren- dere difficoltosa l’interpretazione dell’esame mielografico.

Ne consegue l’impossibilità nel formulare la diagnosi esat- ta e nello scegliere il trattamento appropriato.

Con l’avvento della TC si è resa più facile, veloce e me- no invasiva la diagnosi delle patologie discali, in modo particolare in casi in cui il materiale estruso è mineralizza-

Tabella 2

Numero di casi espresso anche in valore percentuale considerando da sinistra verso destra la presa di contrasto (Contr. E.) (buona, debole o assente) ed il pattern (1=segnale isointenso, 2=segnale ipointenso, 3=segnale iperintenso, 4=segnale misto)

Casi Buon Contr. E Debole Contr. E No Contr. E Pattern 1 Pattern 2 Pattern 3 Pattern 4

82 23; 11;

0 29; 25; 24; 4;

Cervicali 66,7% 32,4% 35,4% 30,6 29% 5%

163 48; 69; 15; 104; 100; 11; 48;

Toraco-lombari 36,4% 52,3% 11,3% 40% 38% 4% 18%

Tabella 3

Numero di casi espresso anche in valore percentuale (calcolato per ogni singola classe) considerando da sinistra verso destra la relazione tra il danno e la classe di compressione, tra il danno ed il grado di estensione della compressione e tra il danno e la presenza/assenza

di emorragia epidurale

Casi/Danno Danno/Comp. Cl. 1 Danno/Comp. Cl 2 Danno/Est. Gr. 1 Danno/Est. Gr. 2 Danno/Si Emor. Ep. Danno/No Emor. Ep.

82 12; 13; 9; 16; 2; 23;

Cervicali 20% 56% 18% 50% 66,6% 29%

163 29; 94; 44; 79; 43; 80;

Toraco-lombari 29% 57,6% 35% 57,6% 64% 41%

to. In caso contrario è molto spesso necessario eseguire una mielo-TC ovviando per tanto solo in parte agli incon- venienti dell’esame mielografico

. Grazie all’impiego della RM si è eliminato il concetto di invasività e si sono abbat- tuti i limiti interpretativi della TC ed ancor più della mie- lografia. La risonanza magnetica è stata indicata come l’e- same di scelta nella diagnosi delle patologie discali in me- dicina umana con una sensibilità del 100% e risultati so- vrapponibili sono stati ottenuti nel campo veterinario

.

Nel nostro studio la risonanza si è dimostrata diagnosti- ca in tutti i 345 casi confermando l’elevata sensibilità nella diagnosi delle ernie del disco.

La gran parte delle ernie cervicali nella nostra esperien- za esercitano una compressione inferiore al 50% del dia- metro del canale vertebrale (classe 1: 72%) ed in questi ca- si il segnale del materiale estruso è per lo più isointenso al- la sostanza grigia spinale (pattern 1: 42,4%) o iperintenso (pattern 3: 35,6%). Per contro, le estrusioni discali con compressione molto significativa (classe 2: 28%) sono spesso associate a segnale ipointenso del materiale estruso (pattern 2: 65,2%). La maggior parte delle estrusioni cer- vicali con compressione che si estende oltre lo spazio in- tersomatico (estensione grado 2) hanno segnale iperinten- so (pattern 3: 40,6%) mentre quelle ad estensione limitata (estensione di grado 1) sono prettamente caratterizzate da segnale iso ed ipointenso (pattern 1: 42% e pattern 2:

34%). Si evince come con maggior frequenza ernie cervi- cali che esercitino una compressione importante siano spesso focali e siano costituite da materiale a segnale iso ed ipointenso suggerendo, in particolare per le seconde, l’ipo- tesi che si tratti di materiale discale mineralizzato. In que- sti casi dopo somministrazione di mezzo di contrasto si as- siste spesso a debole contrast enhancement. Le estrusioni a segnale iperintenso sono spesso associate a scarsa com- pressione midollare, hanno tendenza a diffondersi sopra i corpi vertebrali adiacenti e sono quelle che meglio si evi- denziano dopo somministrazione di gadolinio (Fig. 2).

Nelle ernie cervicali considerate, il danno endomidolla- re è risultato proporzionalmente associato al grado di estensione della compressione ancor più che all’importan- za della compressione stessa.

In contrapposizione alle estrusioni cervicali, la maggior parte di quelle toraco-lombari è associata a compressione molto significativa (classe 2: 62%) mentre vario è il grado di estensione (grado 1: 48% vs grado 2: 52%). Il 60% del- le compressioni meno significative (classe 1) è esercitato da materiale a segnale isointenso, mentre le compressioni mol- to significative (classe 2) hanno segnale prevalentemente ipointenso. Come per le estrusioni cervicali, anche per le toraco-lombari, i dischi presunti mineralizzati (segnale ipointenso) sono quelli che esercitano compressioni spinali di grado maggiore e mostrano tendenza ad estrudere focal-

Tabella 4

Numero di casi cervicali espresso anche in valore percentuale considerando da sinistra verso destra la relazione tra i pattern e la classe di compressione, tra il pattern e l’estensione della compressione e tra il pattern e la presenza/assenza del danno endomidollare 82 Casi Cervicali Compres. Classe 1 Compres. Classe 2 Estens. Grado 1 Estens. Grado 2 Danno Midollare No Danno Midollare

Pattern 1 25; 4; 21; 8; 3; 26;

42,4% 17,4% 42% 25% 12% 45,7%

Pattern 2 10; 15; 17; 8; 10; 15;

17% 65,2% 34% 25% 40% 26,3%

Pattern 3 21; 3; 11; 13; 9; 15;

35,6% 13% 22% 40,6% 36% 26,3%

Pattern 4 3; 1; 1; 3; 3; 1;

5% 4,4% 2% 9,4% 12% 1,7%

Tabella 5

Numero di casi toraco-lombari espresso anche in valore percentuale considerando da sinistra verso destra la relazione tra i pattern e la classe di compressione, tra il pattern e l’estensione della compressione e tra il pattern e la presenza/assenza del danno endomidollare 263 Casi Toraco-lombari Compres. Classe 1 Compres. Classe 2 Estens. Grado 1 Estens. Grado 2 Danno Midollare No Danno Midollare

Pattern 1 60; 44; 51; 53; 38; 66;

60% 27% 40,4% 38,5% 31% 47,2%

Pattern 2 22; 78; 62; 38; 52; 48;

22% 47,8% 49,3% 27,5% 42,2% 34,3%

Pattern 3 5; 6; 11;

0 2; 9;

5% 3,6% 8,7% 1,6% 6,4%

Pattern 4 13; 35; 2; 46; 31; 17;

13% 21,6% 1,6% 34% 25,2% 12,1%

60 La risonanza magnetica nella diagnosi delle estrusioni discali: considerazioni su 345 casi

mente e dorsalmente allo spazio intersomatico senza diffondere lungo il canale vertebrale. Paragonate alle ernie cervicali, molto raramente quelle toraco-lombari hanno se- gnale iperintenso (pattern 3 cervicali: 29% vs pattern 3 to- raco-lombari: 4%) e più frequentemente sono a segnale misto (pattern 4 cervicali: 5% vs pattern 4 toraco-lombari:

18%). Queste ultime sono, nel caso delle patologie toraco- lombari, per lo più associate ad emorragia epidurale ed hanno una spiccata tendenza a diffondere nel canale verte- brale in senso longitudinale oltre lo spazio intersomatico interessato (grado di estensione 2, pattern 4: 34%). A tal proposito è interessante notare come la presenza di emor- ragia epidurale nelle ernie cervicali sia un reperto piuttosto raro, specialmente se paragonata all’incidenza nel distretto toraco-lombare (emorragia cervicale: 3% dei casi; emorra- gia toraco-lombare: 25% dei casi). Nonostante i pochi casi di emorragia cervicale evidenziati nel nostro studio, an- ch’essi come nel caso dei toraco-lombari, hanno segnale prettamente misto e tendenza ad estendersi lungo lo spazio epidurale (Fig. 3). Si può così concludere che estrusioni a segnale misto siano fortemente suggestive della presenza di emorragia epidurale (Fig. 4). In tutti i sei casi toraco-lom- bari in cui la compressione era bilaterale, si è evidenziata emorragia epidurale. Si potrebbe quindi speculare sul fatto che l’emorragia sia uno dei fattori principali responsabili della dispersione del materiale discale aumentando il grado di estensione della compressione e, nei casi in cui si distri- buisce bilateralmente, anche l’importanza della compres- sione stessa rendendo talvolta necessario un approccio chi- rurgico bilaterale. Il riscontro del danno endomidollare è stato nel nostro studio più frequentemente osservato nelle estrusioni discali associate ad emorragia epidurale rispetto alle estrusioni in assenza di emorragia (rispettivamente 66,6% vs 29% nei casi cervicali e 64% vs 41% nei casi to- raco-lomnbari). Non è possibile affermare se tale iperinten- sità endomidollare, probabilmente edema o danno vascola- re in genere, sia da rapportare in qualche modo alla presen- za dell’emorragia epidurale o al trauma compressivo/con- cussivo primario responsabile direttamente sia dell’emorra- gia che del danno parenchimale. Nonostante non si siano riscontrate relazioni significative tra la lateralità del mate- riale estruso e le altre classi di valutazione in entrambi i di- stretti anatomici esaminati, è interessante notare come la maggior parte delle estrusioni cervicali (63,4%) si distri- buisca lungo la linea mediana.

Figura 3A

Figura 3B

FIGURA 3 - Immagini traverse T1 pesate di estrusione cervicale: si noti l’e- stensione della compressione oltre lo spazio intersomatico (classe 2) ed il segnale misto (pattern 4) suggestivo della presenza di emorragia epidurale.

FIGURA 4 - Immagini traverse T1 pesate di estrusione toraco-lombare: si noti l’estensione della compressione oltre lo spazio intersomatico (classe 2) ed il segnale misto (pattern 4) suggestivo della presenza di emorragia epidurale.

Dall’associazione tra il danno endomidollare ed i diffe-

renti pattern è emerso come il segnale ipointenso del ma-

teriale estruso, spesso associato anche alle compressioni

spinali di grado più significativo, sia anche frequentemen-

te associato a danno midollare (Fig. 5). Tale reperto è vero

sia per le estrusioni cervicali che toraco-lombari.

In medicina veterinaria è dibattuta l’associazione tra il gra- do di compressione, il danno midollare, inteso come iperin- tensità endomidollare valutabile nelle immagini T2 pesate e l’importanza dei segni clinici

. Nonostante questo, vale la pena segnalare come nel nostro caso tale danno sia per le estrusioni toraco-lombari così come per quelle cervicali, sia direttamente proporzionale al grado di estensione della com- pressione. Nel caso delle estrusioni toraco-lombari il danno midollare è anche direttamente proporzionale all’importanza della compressione. A tal proposito, secondo l’esperienza degli autori ed in accordo a quanto riportato in letteratura

, il danno midollare esteso a due o più segmenti spinali è spes- so riscontrabile in soggetti paraplegici in assenza di sensibi- lità profonda, suggerendo quindi una prognosi più riservata.

La presa di contrasto associata ad estrusione discale è variabile e può essere determinata da molte cause tra cui spiccano l’alterazione della permeabilità vasale e lo stato di flogosi secondaria. Nella nostra esperienza la somministra- zione di mezzo di contrasto si è rivelata particolarmente utile in caso di materiale estruso a segnale isointenso, si- tuazione in cui può risultare difficile differenziale il mate- riale estruso dal midollo spinale compresso. Inoltre, in ca- so di presenza di compressioni multiple a diversa evoluzio- ne temporale, la somministrazione di gadolinio aiuta ad identificare il sito di compressione acuta.

La chirurgia effettuata in tutti i casi sottoposti ad esame RM, ha reso possibile confermare quanto osservato nelle immagini di risonanza a seconda dei differenti quadri in- terpretativi, con riferimento particolare al grado di com- pressione, all’estensione, alla lateralità di questa ed alla presenza/assenza di emorragia epidurale. Solo in un nu- mero molto ristretto di casi è stato chirurgicamente possi- bile confermare la presenza del danno parenchimale ipo- tizzato in RM con ispezione subdurale del midollo spinale.

L’osservazione macroscopica in sede chirurgica del midol- lo spinale non è comunque criterio accettato di conferma o esclusione di danno endomidollare.

CONCLUSIONI

In conclusione si può affermare che la risonanza magne- tica rappresenta una delle metodiche d’elezione nella dia- gnosi delle estrusioni discali cervicali e toraco-lombari consentendo di delineare l’esatta sede, natura e morfologia della lesione. L’utilizzo della risonanza magnetica deve ba- sarsi su un protocollo di studio codificato, improntato su sequenze pesate in T1 e T2 acquisite su differenti piani dello spazio e sulla somministrazione del mezzo di contra- sto in casi selezionati. L’interpretazione delle immagini de- ve fondarsi sulla conoscenza di specifici per la patologia, codificati e validati al fine dell’acquisizione di precisi dati diagnostici.

Parole chiave

Estrusione discale, mielografia, TC, RMI, emorragia epi- durale, segnale iso-ipo-iperintenso, presa di contrasto.

Key words

Disk extrusion, myelography, CT, MRI, epidural haemor- rage, iso-hypo-hyperintense signal, contrast enhancement.

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Figura 5A

Figura 5B

Figura 5 - Immagine sagittale T2 pesata (A) e traversa T1 pesata (A) di estrusione discale cervicale con grado di compressione oltre il 50% del diametro del canale vertebrale (classe 1), estensione limitata allo spazio intersomatico (grado 2) e segnale ipointenso (pattern 2). Si noti il dan- no endomidollare nell’immagine A.