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Comune di Ozzano dell’Emilia

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Academic year: 2022

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(1)

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ ALLA CREMAZIONE DI CADAVERE

Il/la sottoscritto/a ...

nato/a a ... il ...

residente a ... Via ...

nella sua qualità di coniuge

del/la defunto/a ...

nato/a a ... il ...

in vita residente a ... Via ...

deceduto/a a ... il ...,

in assenza di volontà contraria del “de cuius”, con il presente atto dichiara, ai sensi dell'art.

3, comma 1 lettera b) punto III della Legge 130/2001 e art. 11 comma 3 della Legge Regionale E.R. 19/2004, la propria volontà che il cadavere del predetto defunto venga cremato.

Ozzano dell'Emilia, li ...

Il Dichiarante

C o m u n e d i O z z a n o d e l l ’ E m i l i a

Provincia di Bologna UFFICIO STATO CIVILE

Io sottoscritto/a attesto che il/la dichiarante ...

da me identificato mediante ...

ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza.

Addì_______________ L'Ufficiale dello Stato Civile

_________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DELLA LEGGE 196/2003:

I DATI SOPRA RIPORTATI SONO PRESCRITTI DALLE DISPOSIZIONI VIGENTI E VERRANNO UTILIZZATI ESCLUSIVAMENTE PER TALE SCOPO

In alternativa la dichiarazione può essere sottoscritta ed inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante (art. 38 DPR 445/2000).

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