Al Servizio Cultura di:
Mettere una ‘X’ qui: …… Mettere una ‘X’ qui: …… Mettere una ‘X’ qui: ……
COMUNE DI CREVALCORE Via Persicetana 226
40014 Crevalcore (Bo) P.IVA 00502381205 C.F. 00316400373
COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO
Corso Italia, 70
40017 San Giovanni in Persiceto (Bo)
P.IVA 00525661203 C.F. 00874410376
COMUNE DI SANT’AGATA BOLOGNESE
Via 2 Agosto 1980, 118 40019 Sant’Agata Bolognese (Bo)
P.IVA 00525081204 C.F. 00865820377
Il/la sottoscritto/a ……… nato/a a ……… (Prov. ……) il ……… residente a ……… (Prov. ……), via
……… n. …… C.A.P. ……… - e-mail
……… - tel. ………
Cod. Fisc. ……… abbonato/a alla stagione 2019/2020 del Teatro di ………
DICHIARA (mettere una ‘X’ sull’opzione scelta) opzione A …….
- di chiedere il rimborso del/i biglietto/i/abbonamento/i per spettacoli non realizzati nel suddetto teatro nella stagione 2019/2020 causa emergenza COVID-19, con accredito della somma corrispondente sul seguente c/c bancario:
C/C n. ………
Banca ……… Agenzia ………
IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
intestato a ………
Allega:
- fotocopia (o foto) di un documento d’identità in corso di validità - fotocopia (o foto) del proprio IBAN
- fotocopia (o foto) del Codice Fiscale
- originale (o fotocopia o foto) del biglietto/abbonamento acquistato
(mettere una ‘X’ sull’opzione scelta) opzione B …….
- di rinunciare al rimborso e di voler effettuare una donazione, al fine di sostenere le attività culturali del Teatro,
(mettere una ‘X’ sull’opzione scelta) …… autorizzando …… non autorizzando
la Direzione dello stesso a pubblicare il proprio nominativo nell’elenco dei Sostenitori del Teatro, che verrà pubblicato all’inizio della prossima stagione teatrale 2020-2021
………..
firma
ai sensi del Regolamento UE 2016/679, dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali e alle comunicazioni a terzi dei dati stessi per ottemperare agli obblighi connessi alla presente essendo a conoscenza dei diritti riconosciuti dal Titolo II del D. Lgs. n. 196/2003 (Nuovo codice Privacy), come novellato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, recante “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679
………..
firma
