All. “B”
Al Sindaco del Comune di San Gimignano Piazza Duomo, n.2
53037 San Gimignano (SI)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________ Prov. (______) il ______________________
residente a _________________________________________________________ Prov. (_______) in via/piazza/località ___________________________________________ n.______ codice fiscale ________________________ n. tel. _________________ n. tel. cell. ________________
mail ___________________________________
per proprio conto
in nome e per conto del seguente soggetto giuridico, che rappresenta in qualità di _____________________:
nome ___________________________________ con sede in _______________________
Prov. (_____) in via/piazza/località ______________________________________ n. ____
codice fiscale _______________________ partita IVA _____________________________
n. tel. ______________ n. tel. cell. ________________
mail _________________________________
PRESENTA LA PROPRIA CANDIDATURA
alla nomina a Garante dei diritti delle persone private della libertà personale, di cui all’avviso pubblicato da codesto Comune.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 e 73 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, sulle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti, nei confronti del soggetto che rappresenta e delle persone che esercitano funzioni decisionali, di indirizzo e di amministrazione del soggetto giuridico candidato, condanne penali per reati contro la pubblica amministrazione, che precludano la possibilità di attribuire incarichi pubblici;
di non esercitare funzioni pubbliche nei settori della giustizia e della sicurezza pubblica;
che non sussiste, nei propri confronti e nei confronti delle persone che esercitano funzioni decisionali, di indirizzo e di amministrazione del soggetto che rappresenta alcuna delle situazioni indicate all’art. 2, comma 4, terzo periodo, del Regolamento (“E’ esclusa la nomina nei confronti del coniuge, ascendenti, discendenti, parenti e affini fino al terzo grado di amministratori comunali.”);
di essere attualmente titolare delle seguenti nomine o incarichi, anche di tipo professionale, conferiti da pubbliche amministrazioni.
DICHIARA altresì
di prestare il proprio consenso informato, secondo quanto disposto dal Regolamento UE 201/679
“Regolamento generale sulla protezione dei dati”, al Comune di San Gimignano a trattare i dati personali contenuti nella presente domanda nonché nella documentazione allegata, sia per la procedura finalizzata alla nomina a Garante dei diritti delle persone private della libertà personale, sia per l’accesso agli stessi da parte di eventuali interessati.
Allega:
- il curriculum attestante il possesso dei requisiti professionali e di esperienza richiesti;
- copia documento di identità del dichiarante.
Data ___________
Firma
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