Die in der Axilla eng zu einem Gefäß-Nervenstrang anein- ander gelagerten Gebilde verlassen die Axilla an der An- satzsehne des Musculus latissimus dorsi und treten in den Sulcus bicipitalis medialis des Oberarmes ein, der anfangs oben nicht vom Musculus biceps brachii, sondern vom auslaufenden Musculus coracobrachialis begrenzt wird.
Das Zentrum des Gefäß-Nervenstranges bildet die Ar- teria brachialis als Fortsetzung der Arteria axillaris. Ihr ist bei abduziertem Arm der Nervus medianus oben angela- gert, nachdem er aus der Medianusgabel hervorgegangen ist. Ihrem unteren Rand folgt der aus dem medialen Faszi- kel entsprungene Nervus cutaneus antebrachii medialis.
Er ist für einen Hautnerven ein besonders dicker Nerv, denn er versorgt nicht nur einen großen Teil des Unter- arms, wie aus seiner Benennung hervorzugehen scheint, sondern entsendet auch einen oder mehrere Zweige als Rami cutanei brachii an die ventrale Seite des Oberarms.
Ein solcher zum Teil resezierter Ast ist auspräpariert und zeigt seine respektable Stärke.
Von dieser Achse des Gefäß-Nervenbündels strahlen nach distal von den Faszikeln des Plexus brachialis Ner- ven aus, die durch die eingesetzen Haken etwas ausgebrei- tet sind.
Aus dem Fasciculus lateralis geht der Nervus musculo- cutaneus hervor, der in den auseinandergezogenen Mus- culus coracobrachialis eintritt, um ihn zu durchsetzen.
Aus dem durch einen Haken abgehobenen Fasciculus medialis geht der Nervus ulnaris hervor, der sich über das Caput longum des Musculus triceps brachii zu dessen Ca- put mediale begibt. Außerdem entläßt dieser Faszikel die beiden medialen Hautnerven des Arms. Dabei zeigt es sich, daß der Nervus cutaneus brachii medialis auch das Hautgebiet des Nervus intercostobrachialis übernommen hat.
So wie der Nervus intercostobrachialis den Nervus cu- taneus brachii medialis ersetzen kann, fehlt hier ein Ner- vus intercostobrachialis, und der Ramus cutaneus lateralis des Nervus intercostalis II war kaum ausgebildet. Der Ra- mus cutaneus lateralis des Nervus intercostalis III ist dage- gen sehr kräftig und wurde dargestellt.
Der Fasciculus posterior setzt sich in den dicken Nervus radialis fort, der nach hinten zum Trizepsschlitz verläuft
1 Nervus musculocutaneus
2 Arteria collateralis ulnaris superior 3 Nervus cutaneus antebrachii medialis
(Ramus cutaneus brachii) 4 Musculus coracobrachialis 5 Nervus radialis
6 Nervus medianus
7 Nervus cutaneus antebrachii medialis 8 Musculus subscapularis (Tendo insertionis) 9 Nervus axillaris
10 Nervus musculocutaneus
11 Arteria axillaris mit Medianusgabel 12 Musculus pectoralis minor
13 Musculus deltoideus
14 Processus coracoideus (knieförmige Umbiegung) 15 Articulatio humeri (Capsula articularis)
16 Arteria circumflexa humeri posterior 17 Fasciculus lateralis des Plexus brachialis 18 Fasciculus medialis des Plexus brachialis 19 Arteria subscapularis
20 Nervus subscapularis 21 Nervus thoracicus longus 22 Nervus thoracodorsalis 23 Vena thoracodorsalis 24 Arteria thoracodorsalis 25 Arteria thoracica lateralis
26 Laterale Brustwand mit Musculus serratus anterior 27 Nervus intercostalis III (Ramus cutaneus lateralis) 28 Musculus subscapularis mit Fascia axillaris profunda 29 Nervus ulnaris
30 Musculus latissimus dorsi 31 Nervus cutaneus brachii medialis
als Ersatz des Nervus intercostobrachialis 32 Nervus radialis (Ramus muscularis ) 33 Musculus triceps brachii (Caput longum) 34 Nervus ulnaris
35 Musculus teres major 36 Vena circumflexa scapulae
37 Arteria brachialis (Ramus muscularis) 38 Arteria brachialis
39 Arteria brachialis (Ramus muscularis) [Arteria collateralis radialis superior]
697
Die Arteria brachialis wurde zusammen mit dem Nervus medianus nach unten gezogen, so daß der Eingang in den Trizepsschlitz zu sehen ist. Der Nervus radialis betritt die- sen Schlitz, nachdem er an der platten Sehne des Musculus latissimus dorsi vorbeigezogen ist. Er hat sich aus dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis fortgesetzt und lag daher als tiefstes Gebilde des Gefäß-Nervenstranges der Sehne direkt an. Dort gibt er nach hinten den Nervus cutaneus brachii posterior ab, der sich um den Ansatz des Caput longum des Musculus triceps brachii nach hinten schlingt.
Der Eingang zum Trizepsschlitz liegt zwischen dem langen Trizepskopf und dem Humerusschaft, so daß sich der Nervus radialis, nachdem er den obersten Teil des Ca- put mediale des Musculus triceps brachii überkreuzt hat, dem Sulcus nervi radialis des Humerus anlagern kann, der durch das Caput laterale des Musculus triceps brachii zu einem Kanal geschlossen wird.
Auf diesem Wege wird der Nervus radialis von der Ar- teria profunda brachii begleitet, die unmittelbar lateral von der Latissimussehne aus der Arteria brachialis ent- springt und ihm daher von vornherein sehr benachbart ist.
Der Nervus ulnaris aus dem Fasciculus medialis weicht bei horizontal eingestelltem Arm nach unten ab und kommt in Kontakt zum langen Trizepskopf, wo ihn sehr bald die aus der Arteria brachialis entsprungene Arteria collateralis ulnaris superior begleitet.
Im Bereich der lateralen Achsellücke entspringt die Ar- teria circumflexa humeri anterior und verschwindet hin- ter dem Musculus coracohumeralis, den zwei andere Mus- keläste versorgen.
Zwischen dem Caput breve des Biceps brachii und dem Musculus coracobrachialis ist der Nervus musculocuta- neus zu sehen, nachdem er den Musculus coracobrachialis durchsetzt hat.
Die mediale Begleitvene der Arteria brachialis wird durch einen Haken abgespreizt, so daß die Übernahme der lateralen Begleitvene und deren Verbindung mit der Vena profunda brachii sichtbar wird.
1 Nervus medianus
2 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 3 Arteria collateralis media
4 Nervus musculocutaneus 5 Arteria collateralis radialis 6 Arteria profunda brachii 7 Nervus radialis
8 Arteria axillaris – Arteria brachialis (Übergang) 9 Nervus cutaneus antebrachii medialis
10 Nervus medianus 11 Nervus radialis
12 Arteria subscapularis (Ramus circumflexus scapulae) 13 Vena axillaris
14 Nervus intercostobrachialis 15 Musculus deltoideus 16 Trigonum clavipectorale 17 Musculus pectoralis major 18 Musculus coracobrachialis
19 Arteria circumflexa humeri anterior
20 Anastomose des Nervus intercostobrachialis mit Nervus cutaneus brachii medialis 21 Vena circumflexa scapulae
22 Musculus subscapularis mit Fascia axillaris profunda 23 Nervus thoracodorsalis
(bedeckt mit Fascia axillaris profunda) 24 Arteria thoracodorsalis
(bedeckt mit Fascia axillaris profunda) 25 Nervus thoracicus longus
26 Arteria thoracica lateralis 27 Musculus serratus anterior
(bedeckt mit Fascia musculi serrati anterioris) 28 Nervus intercostobachialis
29 Nervus intercostalis III (Ramus cutaneus lateralis) 30 Nervus ulnaris
31 Vena brachialis
und Nervus cutaneus brachii medialis 32 Nervus ulnaris
33 Nervus cutaneus brachii medialis 34 Musculus triceps brachii (Caput longum) 35 Musculus latissimus dorsi
36 Vena thoracodorsalis
(bedeckt mit Fascia axillaris profunda) Canalis nervi radialis
699
Die Fascia brachii superficialis ist nicht eine einschichtige Oberflächenbedeckung, wie der Name nahelegen könnte, sondern unterliegt den gleichen Bedingungen, wie sie schon in der Einleitung unterbreitet worden sind.
Sie setzt sich über weite Strecken aus der eigentlichen Fascia superficialis und aus der damit verbundenen Lami- na profunda strati subcutanei zusammen. Im Bereich des Sulcus bicipitalis medialis hebt sich die Lamina profunda strati subcutanei in Form der beschriebenen Flachtunnel ab und schafft einen Streifen von geringerer Transparenz, weil die Flachtunnel Fettgewebe enthalten.
Der gelbliche Streifen enthält die Vena basilica und den Nervus cutaneus antebrachii medialis. Der Durchtritt der beiden Gebilde durch die Fascia brachii superficialis in Form eines Hiatus, wie ihn die üblichen Abbildungen zei- gen, ist ein Kunstprodukt, das eigentlich nur bei sehr ab- gemagerten Menschen einigermaßen herstellbar ist. Bei der Beschreibung der kubitalen Venen wird auf dieses Verhalten näher eingegangen werden.
Von der Lamina profunda strati subcutanei spannen sich mit den aus der Tiefe zur Haut ziehenden Gefäßen und Nerven, wie zu sehen ist, plattenförmige Bindege- websverdichtungen aus, die oberflächlich zu ihnen wie- derum streifenförmige Verdichtungen bilden und dadurch insbesondere die längsverlaufenden Strukturen vor Ge- walteinwirkungen schützen.
Das Präparat zeigt, daß die in der tiefsten Schicht der Tela subcutanea verlaufenden Nerven von zarten Gefäßen über große Distanzen begleitet werden. Der Nervus cuta- neus antebrachii medialis gibt nach vorn schon bald nach der Axilla einen Ast ab, der seitlich von ihm in der Tela subcutanea bis fast zur Kubita zieht und als Ramus cuta- neus brachii die Vorderfläche des Oberarms versorgt. Zur Rückfläche des Oberarms gelangen hingegen der Nervus cutaneus brachii medialis und der Nervus intercostobra- chialis, die wiederum von dünnen sehr langen Gefäßen begleitet werden.
Vor und hinter diesen Streifen des Sulcus bicipitalis medialis schimmert die Muskulatur des Musculus biceps brachii und des Caput longum des Musculus triceps bra- chii durch die Faszie hindurch.
1 Nervus cutaneus brachii medialis 2 Tela subcutanea
3 Arteria brachialis (Ramus cutaneus) 4 Nervus intercostobrachialis
5 Lamina profunda strati subcutanei (Decke eines Flachtunnels)
6 Arteria brachialis (Ramus cutaneus) 7 Lamina profunda strati subcutanei 8 Nervus cutaneus brachii medialis
9 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand) 10 Musculus triceps brachii (Caput longum)
mit Fascia brachii superficialis 11 Tela subcutanea
12 Fascia subcutanea
13 Fascia brachii superficialis (ohne Verstärkung durch die Lamina profunda strati subcutanei) 14 Anastomose zwischen zwei Ästen
des Nervus cutaneus antebrachii medialis 15 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 16 Nervus cutaneus antebrachii lateralis
(rekurrierender Ast)
17 Lamina profunda strati subcutanei
(als Decke eines Flachtunnels für den Hautnerven und sein begleitendes Gefäß)
18 Musculus biceps brachii mit Fascia brachii superficialis 19 Lamina profunda strati subcutanei 20 Lamina profunda strati subcutanei
(Verankerung an der Fascia brachii superficialis) 21 Nervus cutaneus antebrachii medialis
(Ramus cutaneus brachii) Fascia brachii superficialis
701
Im distalen Bereich des Sulcus bicipitalis medialis wurde das Flachtunnel eröffnet und die Vena basilica zusammen mit dem Nervus cutaneus antebrachii medialis auspräpa- riert. Auch in diesem Bereich hat der Nervus cutaneus an- tebrachii medialis noch einen Ramus cutaneus brachii ab- gegeben, der mit dem Nervus cutaneus antebrachii latera- lis anastomosiert, und einen sehr weit nach lateral in die Regio cubitalis anterior reichenden kollateralen Ast dem Ramus anterior des Nervus cutaneus antebrachii medialis hinzugefügt.
Die Bodenplatte des Flachtunnels zieht als unmittelba- re Bedeckung des Musculus biceps brachii über den Ge- fäß-Nervenstrang des Armes hinweg und verankert sich am Septum intermusculare brachii mediale. Nach proxi- mal verdünnt sie sich allmählich immer mehr und findet schließlich ihr Ende, so daß im oberen Bildbereich die Deckplatte des Flachtunnels in die normale Oberflächen- faszie übergegangen ist und sich das Flachtunnel mit dem Raum des Gefäß-Nervenstranges verbunden hat.
Der Gefäß-Nervenstrang besitzt eine Scheide, die im mittleren Bereich des Fensters entfernt wurde. Der da- durch freigelegte Nervus medianus zeigt die Tendenz, von der lateralen Seite der Arteria brachialis in Form einer langgezogenen Spirale auf deren mediale Seite überzutre- ten.
An der lateralen Seite des Gefäß-Nervenstranges befin- det sich proximal der auslaufende Musculus coracobra- chialis und davor der Musculus biceps brachii, der von ei- ner ganz dünnen Eigenmuskelfaszie bedeckt wird.
Hinter dem Gefäß-Nervenstrang sind in die Lamina profunda strati subcutanei ein Nervus cutaneus brachii medialis und der Nervus intercostobrachialis eingelagert.
Ein weiterer tiefer liegender Nervus cutaneus brachii me- dialis wurde durch einen kurzen Schlitz aufgesucht.
1 Fascia brachii superficialis 2 Nervus cutaneus brachii medialis 3 Nervus intercostobrachialis 4 Nervus cutaneus brachii medialis 5 Vena basilica
6 Arteria brachialis (Ramus cutaneus) 7 Nervus cutaneus antebrachii medialis 8 Arteria brachialis
9 Lamina profunda strati subcutanei 10 Musculus triceps brachii (Caput longum)
mit Fascia brachii superficialis 11 Tela subcutanea (Schnittrand) 12 Lamina profunda strati subcutanei
(Schnittrand des Ansatzes der Flachtunneldecke) 13 Nervus cutaneus antebrachii medialis
14 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand der Flachtunneldecke)
15 Bodenplatte des Flachtunnels der Vena basilica 16 Vena basilica
17 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus cutaneus brachii
als Kollateralast des Ramus anterior) 18 Lamina profunda strati subcutanei
(Schnittrand des Ansatzes der Flachtunneldecke) 19 Gefäß-Nervenscheide des Armes (Schnittrand) 20 Lamina profunda strati subcutanei
21 Nervus medianus 22 Musculus biceps brachii
23 Gefäß-Nervenscheide des Armes (Schnittrand) 24 Musculus coracobrachialis
25 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus cutaneus brachii)
Sulcus bicipitalis medialis
703
Durch die Verspannung der Haut und der Faszien wurde das Muskellager des Oberarms stark auseinandergezogen.
Der Musculus biceps brachii und das Caput longum des Musculus triceps haben sich weit voneinander entfernt, und es ist eine tiefe Grube entstanden, deren laterale Wand das Caput laterale des Musculus triceps brachii bil- det. Dadurch wurde auch die hintere Oberfläche des Ca- put mediale vom Musculus triceps freigelegt, und es ist zu sehen, wie die Arteria profunda brachii in die Rinne zwi- schen die beiden Capita zu liegen kommt und sich mit ih- rer weit distal abgegangenen Arteria collateralis radialis dem Nervus radialis nähert. Der Nervus radialis lag ur- sprünglich medial von der Arterie an das obere Ende des Caput mediale des Musculus triceps brachii angelagert, bevor er sich zum Sulcus nervi radialis des Humerus be- gibt. Durch die Verspannung wurde der Nervus medianus über die Arterie hinweg nach hinten gewälzt.
Durch einen Haken noch weiter nach hinten wurde der Nervus ulnaris und seine Arteria collateralis ulnaris supe- rior verlagert. Die Arterie entspringt in diesem Fall von ei- nem starken Muskelast der Arteria brachialis für das Ca- put longum des Musculus triceps brachii. Mit dem Haken wurde zugleich ein Ast des Nervus radialis für das Caput mediale des Musculus triceps verlagert, der größtenteils mit dem Nervus ulnaris verläuft und daher als Ramus col- lateralis ulnaris nervi radialis bezeichnet wurde.
Nicht ungewöhnlich ist noch ein dünner sehr langer Ast, der als Nervus brachii medialis bis zum Epicondylus medialis des Humerus zieht und über eine große Distanz von der Fascia superficialis bedeckt wird.
An der Lage des restlichen Gefäß-Nervenstranges hat sich durch die Verspannung nichts Wesentliches verän- dert, außer daß der Musculus triceps brachii etwas von ihm abgerückt ist und die Sicht auf den Musculus brachia- lis freigegeben hat.
Die Vena basilica hat sich schon weit distal mit den Ve- nae brachiales verbunden, und die Vena brachialis media- lis begleitet als relativ dünnes Gefäß den Nervus cutaneus antebrachii medialis bis zum Schnittrand des Präparati- onsfeldes.
1 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus cutaneus brachii)
2 Musculus coracobrachialis
3 Arteria brachialis (Ramus musculocutaneus) 4 Musculus latissimus dorsi (Tendo insertionis) 5 Nervus radialis
(Ramus muscularis für das Caput longum m. tricipitis brachii)
6 Musculus triceps brachii (Caput longum) 7 Musculus teres major
8 Verwachsung der Sehnen
des Musculus latissimus dorsi und des Caput longum mit Ausstrahlung zur Crista tuberculi minoris 9 Nervus ulnaris
10 Arteria brachialis
(Ramus muscularis des Caput longum m. tricipitis brachii)
11 Nervus radialis (Ramus collateralis ulnaris) 12 Arteria profunda brachii
13 Nervus radialis
14 Musculus triceps brachii
(Caput laterale – Schnittrand der inneren Faszie) 15 Nervus cutaneus brachii medialis
16 Arteria collateralis ulnaris superior
17 Nervus radialis (Ramus collateralis ulnaris) 18 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 19 Nervus ulnaris
20 Nervus cutaneus antebrachii medialis 21 Musculus triceps brachii (Caput longum) 22 Musculus triceps brachii
(Caput laterale mit innerer Faszie) 23 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 24 Septum intermusculare brachii mediale 25 Musculus brachialis
26 Musculus biceps brachii
27 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 28 Vena basilica
29 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus cutaneus brachii
als Kollateralast des Ramus anterior)
30 Anastomose der Vena brachialis mit der Vena basilica 31 Nervus cutaneus antebrachii medialis
Gefäße und Nerven der Facies medialis
705
Die Regio brachii posterior wird von einem einzigen Mus- kel, dem Musculus triceps brachii, aufgebaut. Er besteht aus zwei oberflächlichen und einem tiefen Kopf. Die bei- den oberflächlichen Köpfe schließen mit einer deutlichen Spalte aneinander, die sich nach proximal schon auswei- tet, bevor sie noch vom hinteren Teil des Musculus delto- ideus überlagert wird.
Die Muskulatur der beiden oberflächlichen Köpfe hat eine gemeinsame Endsehne, die am Olekranon der Ulna ansetzt und mit einer aponeurotischen Ausstrahlung an der radialen Seite der Ulna zur dorsalen Fläche der bra- chioradialen Muskelgruppe ausläuft. Der Übergang der Muskulatur in die gemeinsame Endsehne erfolgt unge- fähr handbreit distal vom hinteren Rande des Musculus deltoideus und weitgehend parallel zu ihm. Dieser Über- gang erfolgt sehr abrupt, so daß er bei Menschen mit kräf- tiger Muskulatur und geringem Fettpolster das Relief der Armoberfläche stark beeinflußt.
Der Hautschnitt des Präparates geht von der Mitte des hinteren Randes des Musculus deltoideus zur Mitte der Kubita und legt bei der durchgeführten Entfaltung ein Feld frei, das mit seinem vorderen oberen Rand knapp di- stal dem hinteren Rand des Musculus deltoideus folgt.
Außer der aufgespreizten Haut, dem Integumentum commune, wurde auch die verhältnismäßg dicke Fascia brachii superficialis nach ihrer Aufspaltung mobilisiert und auseinandergezogen, so daß vorn unten ihre Veran- kerung am Septum intermusculare brachii laterale sicht- bar wird. Zwischen dieser Verankerung und dem vorderen Rande des einen oberflächlichen Kopfes des Musculus tri- ceps brachii, dem Caput laterale, besteht ein streifenför- miges Feld, welches den tiefen Kopf des Musculus triceps, das Caput mediale, zur Ansicht bringt, obwohl wir uns an der lateralen Seite befinden.
Noch hinter dem Septum intermusculare brachii latera- le erscheint der Nervus cutaneus antebrachii posterior, zieht aber schließlich vor dem Epicondylus lateralis an die hintere Fläche des Unterarms. Etwas distaler tritt am Ran- de des Caput laterale der Ramus posterior der Arteria col- lateralis radialis hervor, um sich mit der Arteria interossea recurrens zu verbinden.
1 Cutis (Schnittrand) 2 Tela subcutanea
3 Musculus triceps brachii (Caput longum) 4 Musculus deltoideus (Lage des hinteren Randes) 5 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 6 Musculus triceps brachii (Caput laterale) 7 Fascia brachii superficialis
8 Septum intermusculare brachii laterale 9 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 10 Arteria collateralis radialis (Ramus posterior) 11 Arteria collateralis radialis (Ramus anterior) 12 Arteria collateralis radialis (Ramus anterior) 13 Epicondylus lateralis
14 Musculus triceps brachii (Caput laterale) 15 Musculus triceps brachii (Tendo insertionis) 16 Nervus cutaneus antebrachii posterior 17 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) Regio brachii posterior 1
707
Wird die Spalte zwischen dem Caput radiale und dem Ca- put longum des Musculus triceps brachii unterhalb vom hinteren Rande des Musculus deltoideus erweitert, so stößt man auf den Nervus radialis am Eintritt in den Tri- zepsschlitz. Er wird bedeckt von einer transparenten Fas- zie, die sich von der inneren Oberfläche des Caput laterale zur inneren Oberfläche des Caput longum hinüberspannt und zur Faszienschicht gehört, die sich zwischen den bei- den oberflächlichen Köpfen des Musculus triceps brachii und seinem tiefen Kopf ausspannt. Diese Faszie bedeckt demzufolge auch gleichzeitig das proximale Ende des tie- fen Kopfes, des Caput mediale des Musculus triceps bra- chii, an welches der Nervus radialis in diesem Bereich an- gelagert ist.
Daraus ergibt sich, daß der Nervus radialis am Beginn des Trizepsschlitzes nicht sofort direkt dem Humerus an- gelagert ist und daß dort der Humerus auch keinen Sulcus nervi radialis besitzt, der für die Trenung der Ursprungs- felder der beiden Trizepsköpfe üblicherweise und aus praktischen Gründen generell angeführt wird.
An dieser Stelle besteht der Nervus radialis aus einem ziemlich einheitlichen Strang. Seine Äste für das Caput longum hat er schon vor dem Eintritt in den Trizepsschlitz abgegeben, und seine Aufteilung in die Äste für das Caput laterale und Caput mediale deutet sich gerade erst an.
Bemerkenswert ist auch, daß in unmittelbarer Nähe des Nervus radialis in diesem Bereich weder die Arteria collateralis radialis noch die Arteria collateralis media liegt.
In der unteren Hälfte des Präparationsfeldes ist wieder- um der Nervus cutaneus antebrachii posterior unterlegt, und sein Verhalten zur Fascia brachii superficialis und de- ren Verankerung an dem Septum intermusculare laterale wird dargestellt.
Vor dem Septum intermusculare brachii laterale be- deckt die Fascia brachii superficialis noch den Musculus brachioradialis und den Musculus extensor carpi radialis longus.
1 Humerus
(hinter der inneren Faszie des Caput laterale vom Musculus triceps brachii)
2 Nervus radialis
(hinter der inneren Faszie des Caput laterale) 3 Musculus triceps brachii
(Caput mediale hinter der inneren Faszie des Caput laterale)
4 Musculus triceps brachii (Caput laterale) 5 Fascia brachii superficialis
6 Nervus cutaneus antebrachii posterior 7 Septum intermusculare brachii laterale 8 Nervus cutaneus antebrachii posterior
(mittellanger Seitenast)
9 Musculus brachioradialis mit Fascia superficialis 10 Musculus extensor carpi radialis longus
mit Fascia superficialis 11 Olecranon
12 Epicondylus lateralis
13 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 14 Musculus triceps brachii (Tendo insertionis) 15 Fascia brachii superficialis
16 Innensehne des Musculus triceps brachii 17 Musculus triceps brachii (Caput longum) 18 Innere [tiefe] Faszie
des Caput laterale musculi tricipitis brachii 19 Musculus deltoideus
Regio brachii posterior 2
Aufsuchung des Nervus radialis 1
709
Beim gleichen Zugang wie bei der vorhergehenden Abbil- dung wurde die kräftige Faszie an der Innenseite des Ca- put laterale des Musculus triceps brachii, die zum inneren fleischigen Teil des Caput longum hinübergezogen ist, ent- fernt. Dadurch wurde der von zwei Arterien flankierte Nervus radialis freigelegt.
Hinter dem Nervus radialis wurde der Spiegel der inne- ren Sehne dargestellt, die der Verbindung aller drei Köpfe des Musculus triceps dient und von der Oberfläche des Muskels um den medialen Rand des Caput mediale in die Tiefe reicht, ohne die mediale Oberfläche des Caput lon- gum zu erreichen, die einen eigenen Sehnenspiegel be- sitzt.
Dieser inneren Sehne ist der Nervus radialis und die Arteria collateralis media angelagert, so daß sie durch die Abhebung des Caput longum etwas von der hinteren Oberfläche des Humerus entfernt wurden.
Aus dieser Eintrittsposition in den Trizepsschlitz be- gibt sich der Nervus radialis eng an die innere Faszie des Caput radiale, angelagert zwischen das Caput mediale und das Caput laterale zum Sulcus nervi radialis am Hu- merus, während die Arteria collateralis media mit ihren Ästen an die innere Seite des Caput mediale zieht und da- her zwischen die dorsale Fläche des Humerus und das Ca- put mediale zu liegen kommt.
Die Arteria collateralis radialis hat sich in die Rinne zwischen die Ursprünge des Caput laterale und des Caput mediale begeben und ist von der Verlagerung nicht be- troffen. Ihr Ramus posterior erscheint im unteren Teil des Präparationsfeldes am distalen Rand des Caput laterale und wird mit der Arteria interossea recurrens anastomo- sieren.
Mit dem Septum intermusculare brachii laterale tritt der unterlegte Nervus cutaneus antebrachii posterior an die Oberfläche, bleibt aber mit seinen stärkeren Ästen noch von der Fascia superficialis der brachioradialen Muskelgruppe bedeckt.
1 Musculus triceps brachii (Caput longum) 2 Nervus radialis
3 Humerus
4 Arteria collateralis radialis
5 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 6 Musculus triceps brachii (Caput laterale) 7 Fascia brachii superficialis
8 Septum intermusculare brachii laterale 9 Musculus brachioradialis
mit Fascia brachii superficialis
10 Nervus cutaneus antebrachii posterior (kurze oberflächliche Seitenäste) 11 Nervus cutaneus antebrachii posterior
(tiefer, langer Seitenast)
12 Nervus cutaneus antebrachii posterior (mittellanger Seitenast)
13 Musculus extensor carpi radialis mit Fascia superficialis
14 Musculus brachioradialis mit Fascia superficialis 15 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 16 Musculus triceps brachii (Tendo insertionis) 17 Nervus cutaneus antebrachii posterior 18 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 19 Innensehne des Musculus triceps brachii 20 Arteria collateralis media
21 Innensehne des Musculus triceps brachii Regio brachii posterior 3
Aufsuchung des Nervus radialis 2
711
Wird das Caput laterale des Musculus triceps brachii quer durchtrennt, so wird ein Kanal freigelegt, der allein den Namen Canalis nervi radialis verdient. Der Sulcus nervi radialis des Humerus wird durch das Caput laterale des Musculus triceps brachii zu einem Kanal geschlossen, in dem der Nervus radialis und die Arteria collateralis radia- lis liegen.
Am Ausgang des Kanals überbrückt ein geteilter Seh- nenzug des Caput laterale den Nervus radialis und seinen starken Nervus cutaneus antebrachii posterior. Unterhalb davon gelangt der Nervus radialis unter den Rand des Ca- put mediale, das dort vom Septum intermusculare brachii laterale entspringt. Er durchdringt in der Folge das Sep- tum mit dem Ursprung des Musculus brachioradialis an seiner Basis und kommt daher in die Spalte zwischen dem Musculus brachioradialis und dem Musculus brachialis zu liegen. Durch die oberflächlichere Öffnung des geteilten Sehnenzuges gelangt der Nervus cutaneus antebrachii posterior hinter dem Septum intermusculare brachii late- rale an die Oberfläche und durchsetzt dort die mit dem Septum verwachsene Fascia superficialis der Streckerloge.
Die übliche, stark vereinfachende Beschreibung der Ur- sprungsverhältnisse des Musculus triceps brachii in dem Sinn, daß sein Caput laterale oberhalb und sein Caput me- diale unterhalb des Sulcus nervi radialis entspringt, gilt nur für das mittlere Drittel des Humerus, wo es auch al- lein einen Sulcus nervi radialis gibt. Oberhalb davon nä- hert sich der Ursprung des Caput mediale, wie zu sehen ist, sehr stark dem Ursprung des Caput laterale, welcher an der lateralen Fläche des Humerus liegt und durchaus nicht so weit nach hinten reicht, wie es einer gedachten Verlängerung des Sulcus nervi radialis entspräche.
Auch im unteren Drittel des Oberarms schiebt sich das Caput mediale weiter nach lateral vor, indem es seinen Ur- sprung vom Septum antebrachii laterale nimmt, das zwi- schen ihm und der brachioradialen Muskelgruppe ausge- bildet ist. Die Lage dieses Septums geht aus dem Ansatz der durch einen Haken angespannten Fascia superficialis der Streckerloge des Oberarms hervor.
1 Musculus triceps brachii (Caput longum) 2 Nervus radialis
3 Musculus triceps brachii (Caput laterale – Schnittfläche) 4 Musculus triceps brachii
(Caput laterale – Schnittfläche)
5 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 6 Humerus
7 Nervus cutaneus brachii lateralis inferior 8 Musculus triceps brachii
(Caput laterale – Tendo originis) 9 Sehnenzug des Caput laterale
10 Nervus cutaneus antebrachii posterior 11 Sehnenzug des Caput laterale
12 Arteria collateralis radialis (Ramus anterior) 13 Fascia brachii superficialis
14 Fascia brachii superficialis
(Ansatz am Septum intermusculare brachii laterale) 15 Vena cephalica
16 Nervus cutaneus antebrachii posterior (oberflächlicher Seitenast)
17 Musculus brachioradialis
(bedeckt mit Fascia brachii superficialis) 18 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 19 Musculus triceps brachii
(Caput laterale – Schnittfläche) 20 Musculus triceps brachii
(Tendo insertionis oberhalb des Olecranon) 21 Epicondylus lateralis
22 Musculus extensor carpi radialis longus mit Faszien überlagert
23 Nervus cutaneus antebrachii posterior (tieferer Seitenast)
24 Musculus triceps brachii (Tendo insertionis) 25 Arteria collateralis radialis (Ramus posterior) 26 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 27 Musculus triceps brachii (Caput mediale) 28 Arteria collateralis radialis
29 Nervus radialis
(Ramus muscularis für das Caput laterale und Caput mediale)
30 Nervus radialis Regio brachii posterior 4
Aufsuchung des Nervus radialis 3
713
In der Regio cubitalis anterior schiebt sich von proximal die Flexorengruppe des Oberarms zwischen die Flexoren- gruppe und die brachioradiale Gruppe des Unterarms, so daß eine ypsilonförmige Furche entsteht, die in der Mitte zur Fossa cubitalis einsinkt.
Die Fossa cubitalis hat ihre tiefste Stelle lateral von der gut tastbaren Bizepssehne und liegt demzufolge auch late- ral von der Mitte des Unterarms.
Subkutanes Fettgewebe füllt die Fossa cubitalis und die von ihr ausgehenden Furchen bei wohlgenährten Men- schen weitgehend aus. Es schimmern aber bei entfernter Cutis die großen Venenstämme, die in den Furchen liegen, mehr oder weniger durch die Oberfläche der Tela subcu- tanea hindurch oder wölben sie bei Stauung deutlich vor.
Die Tela subcutanea hat an ihrer Oberfläche ein Venen- netz aus dünneren Venen, die der Cutis von innen angela- gert sind. Dieses oberflächliche subkutane Venennetz hat vor allem Abflüsse zu den tiefen Venenstämmen der Fossa cubitalis über mittelstarke Venen in der mittleren Schicht der Tela subcutanea.
Daraus ergibt sich das Prinzip, daß die Dicke der sub- kutanen Venen von der Oberfläche zur Tiefe der Tela sub- cutanea beachtlich zunimmt, wenn auch die großen Ve- nenstämme selbst, wie aus der Abbildung zu entnehmen ist, in recht unterschiedlicher Tiefe liegen. Der Oberfläche am nächsten liegen der Gefäßstamm in der lateralen Fur- che der Kubita und vor der Bizepssehne der Gefäßstamm der medialen Furche.
Über das Verhalten der subkutanen Venen zu den ober- flächlichen Faszien wird bei den entsprechenden Abbil- dungen berichtet werden.
1 Vena cephalica hinter der Tela subcutanea 2 Musculi flexores brachii mit Tela subcutanea 3 Sulcus bicipitalis medialis
4 Vena subcutanea superficialis
5 Vena basilica mit Tela subcutanea bedeckt 6 Musculi flexores antebrachii mit Tela subcutanea 7 Vena mediana basilica mit Tela subcutanea bedeckt 8 Musculi brachioradialis et extensores antebrachii
mit Tela subcutanea
9 Vena subcutanea strati medii 10 Fossa cubitalis
11 Vena mediana cephalica mit Tela subcutanea bedeckt Subkutane Venen
715
Die Variabilität der großen Venenstämme in der Regio cubitalis anterior hat zu verschiedenen Interpretationen und Benennungen der Teilstücke geführt. Es sei daher ein Aufhellungspräparat an die Spitze der Betrachtungen ge- stellt, das eine typische Mittelstellung zwischen den mögli- chen Extremen einnimmt und den Namen, Vena mediana cephalica und Vena mediana basilica, am besten ent- spricht.
Die Vena mediana cephalica und die Vena mediana ba- silica liegen in den Furchen, die sich seitlich der Flexoren- gruppe des Oberarms aus dem Sulcus bicipitalis lateralis und dem Sulcus bicipitalis medialis in die Fossa cubitalis fortsetzen.
Diese beiden Venenstämme haben eine Teilungsstelle und verbinden sich an ihren Enden mit der Vena cephali- ca und der Vena basilica. Dadurch entsteht die Form eines M, das einen etwas steileren radialen Schenkel besitzt, weil die Fossa cubitalis mit ihrer tiefsten Stelle radial von der Bizepssehne liegt und jene Stelle ist, wo die Spitze der beiden Querbalken die Vena mediana antebrachii auf- nimmt und sich durch die Vena mediana profunda mit den tiefen Venen verbindet. Ein Ast der Vena mediana profunda geht in diesem Fall zwischen der Bizepssehne und der Aponeurosis bicipitalis zu den Venae comitantes der Arteria brachialis, und der andere Ast übernimmt die Verbindung zu den Venae comitantes der Arteria radialis.
Die Vena cephalica und die Vena basilica bilden sich vor allem aus dem Rete venosum dorsale manus. Die Vena cephalica zieht entlang des Margo lateralis antebrachii zum Sulcus bicipitalis lateralis, und die Vena basilica wen- det sich entlang des Margo medialis antebrachii mehr nach vorn, um zum Sulcus bicipitalis medialis zu kom- men.
Nicht immer ist der Abfluß des Blutes an der Oberfläche des Unterarms so gleichmäßig aufgeteilt wie in diesem Fall. Wenn der Abfluß zur Vena cephalica über die Vena mediana cephalica stark zurücktritt, ist in der Fossa cubi- talis nur mehr die Vena mediana basilica als ansehnliches, meistens verstärktes Gefäß vorhanden und wird dann einfach als Vena mediana cubiti bezeichnet.
Die dunklen Punkte an den Gefäßästen zeigen die Querschnitte der Einmündungen des resezierten ober-
1 Vena cephalica
2 Musculus biceps brachii 3 Fascia brachii superficialis 4 Musculus brachialis 5 Vena basilica
6 Septum intermusculare brachii mediale 7 Nervus cutaneus antebrachii medialis
(Ramus posterior)
8 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
9 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus) 10 Vena mediana basilica
11 Vena basilica
12 Caput commune musculorum flexorum mit Fascia antebrachii superficialis 13 Musculus pronator teres
mit Fascia antebrachii superficialis 14 Sulcus antebrachii lateralis 15 Musculus brachioradialis
mit Fascia antebrachii superficialis 16 Vena mediana antebrachii
17 Vena mediana profunda 18 Vena cephalica
19 Vena mediana profunda 20 Vena mediana cephalica
21 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 22 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 23 Musculus biceps brachii
(aponeurotische Verbindung
zum Musculus brachioradialis – Varietät) Subkutane Venen
717
Wird die Tela subcutanea im Sulcus bicipitalis medialis bis zur Lamina profunda strati subcutanei entfernt, so bleibt eine Fettschicht erhalten, in welcher die Vena basilica und der Nervus cutaneus antebrachii medialis liegen. Die sie bedeckende Lamina profunda strati subcutanei läßt sich über den dicken Venen und dickeren Hautästen nach di- stal verfolgen und bildet die Decke von mit Fett angefüll- ten Flachtunneln. Nur bei sehr fettgewebsarmen Extremi- täten fehlt diese die Venen fixierende Fettschicht, und es kommt bei der Punktion zu dem bekannten Phänomen der Rollvenen. Die Lamina profunda strati subcutanei ist eine sehr dünne Bindegewebsschicht und läßt die tiefen Venenstämme durchscheinen.
Seitlich von den Flachtunneln geht die Lamina profun- da strati subcutanei in die Fascia superficialis über oder begleitet von sich heraus die aus der Tiefe zur Haut auf- steigenden Gebilde in Form von Bindegewebsplatten, wie in der Einleitung des Bandes schon ausgeführt wurde.
Die Venen an diesem Arm verhalten sich gegenüber der Abb. 358 ein wenig anders. Die Vena cephalica hat sich nicht an der typischen Stelle mit der Vena mediana cepha- lica vereinigt,und so wird diese selbst als ein Bestandteil der Vena cephalica aufgefaßt, weil sie in einem solchen Fall über die Vena mediana antebrachii Anschluß an das Ursprungsgebiet der Vena cephalica erhalten hat. Von die- ser so aufgebauten Vena cephalica geht dann die Vena me- diana basilica als Vena mediana cubiti zur Vena basilica.
Sie nimmt vor ihrer Verbindung mit der Vena basilica die verlagerte Einmündung der Vena mediana antebrachii auf, die fast als Verdopplung der Vena basilica des Unter- arms imponieren könnte. Die Abflüsse der peripheren Ve- nenplexus haben demnach eine Verschraubung von late- ral hinten nach medial vorn erfahren.
Störend bei dieser Interpretation, die Gray’s »Anato- my« folgt, ist, daß die in ihrer Lage eindeutige Vena me- diana cephalica und die Vena mediana antebrachii zu ei- nem Teil eines ganz anderen Gefäßes geworden sind und ein fast in typischer Stelle gelegener Abschnitt der Vena cephalica als Vena cephalica accessoria bezeichnet werden muß. Einige ähnliche Variabilitäten der kubitalen Venen werden anhand von weiteren Abbildungen später bespro- chen.
1 Vena cephalica
2 Musculus biceps brachii
3 Fettgewebe des Flachtunnels der Vena basilica 4 Epicondylus medialis des Humerus
5 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
6 Vena basilica 7 Vena basilica 8 Vena mediana cubiti
9 Vena mediana antebrachii (verlagerter Abfluß) 10 Caput commune musculorum flexorum
11 Fettgewebe des Flachtunnels der Vena mediana cubiti 12 Musculus brachioradialis
13 Vena cephalica (von der Vena mediana antebrachii übernommener Abfluß)
14 Vena cephalica (aus der Vena mediana cephalica hervorgegangener Abschnitt)
15 Vena cephalica accessoria
16 Nervus cutaneus antebrachii medialis (kollaterale Äste zum Ramus anterior)
Alle genannten Strukturen sind entweder von der Fascia superficialis oder von der Lamina profunda strati subcu- tanei als Decke eines Flachtunnels bedeckt.
Einbau der subkutanen Venen und Nerven
719
Die Aufsuchung der Vena mediana basilica erfolgt durch einen schrägen Hautschnitt, der gut fingerbreit oberhalb und etwas vor dem Epicondylus medialis humeri beginnt und gegen die tiefste Stelle der Fossa cubitalis gerichtet ist, die lateral von der tastbaren Bizepssehne liegt.
Nach Durchtrennung einer mehr oder weniger dicken Schicht der Tela subcutanea stößt man auf die Lamina profunda strati subcutanei, welche dort die Decke des Flachtunnels für die Vene bildet. Die Vene wird im Flach- tunnel bei wohlgenährten Menschen seitlich von Fettge- webe des Flachtunnels flankiert, in dem auch die Äste des Nervus cutaneus antebrachii medialis liegen.
Der Nervus cutaneus antebrachii medialis ist in dieser Höhe bereits in den Ramus anterior und Ramus posterior zerfallen, welche die Vene über- oder unterkreuzen kön- nen. Aber auch der Ramus anterior liegt so weit hinten, daß er nur im oberen Winkel des Schnittfeldes auftauchen kann. Manchmal gibt es allerdings noch medial vom Ra- mus anterior dünnere kollaterale Äste des Nervus cuta- neus antebrachii medialis, welche die aufzusuchende Vene ventral kreuzen und ins Präparationsfeld geraten können.
Ulnar von der Bizepssehne liegt die Vene vor der Apo- neurosis bicipitalis, dem ehemaligen Lacertus fibrosus, die von einer transparenten Fortsetzung der Fascia brachii superficialis als Boden des Flachtunnels bedeckt wird.
Ob an der angegebenen Stelle eine brauchbare, das heißt ausreichend dicke Vene vorhanden ist, läßt sich durch Venenstauung und Betastung bei einiger Erfahrung leicht feststellen.
1 Musculus biceps brachii
2 Fettgewebe im Flachtunnel der Vena mediana basilica 3 Sulcus bicipitalis medialis
4 Epicondylus medialis des Humerus
5 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 6 Tela subcutanea
7 Vena mediana basilica 8 Tela subcutanea
9 Musculus flexor carpi ulnaris 10 Vena mediana antebrachii 11 Sulcus antebrachii radialis 12 Musculus brachioradialis 13 Musculus pronator teres 14 Vena mediana cephalica
15 Lamina profunda strati subcutanei
als Decke des Flachtunnels der Vena mediana basilica 16 Cutis (Schnittrand)
17 Fossa cubitalis (tiefste Stelle – radial von der tastbaren Bizepssehne) 18 Sulcus bicipitalis lateralis
Aufsuchung der Vena mediana basilica (Vena mediana cubiti)
Venaesectio
721
Die subkutanen Venen und Nerven wurden aus den Flach- tunneln auspräpariert, indem deren Decke in Form der Lamina profunda strati subcutanei beseitigt und deren Fettgewebe ausgeräumt wurde. Stehengeblieben ist nur mehr die Bodenplatte der Flachtunnel, die durch die Fas- cia superficilis gebildet wird.
Die Fascia brachii superficialis wurde über dem Muscu- lus biceps brachii gefenstert, und der zurückgeschlagene Lappen setzt sich mit einigen sehnigen, streifenförmigen Einlagerungen unter den großen Venenstämmen zum Ca- put commune der Flexoren fort, wo er in die skelettergän- zende Faszie dieser Muskelgruppe übergeht und distal in die Fascia antebrachii superficialis Anschluß bekommt.
Über der Aponeurosis des Musculus biceps brachii, dem Lacertus fibrosus, bildet die Faszie eine eigene Schicht und vereinigt sich bis zu dessen Ausstrahlung in das Caput commune der Flexoren nicht mit ihm.
Oberhalb des Epicondylus medialis und des Ursprun- ges des Musculus pronator teres verankert sich die Faszie am Septum intermusculare brachii mediale und setzt sich nach hinten in die Faszie über dem Musculus triceps bra- chii fort.
Vor dem Septum intermusculare brachii mediale bildet die Fascia brachii superficialis die Bodenplatte des Flach- tunnels, das die Vena basilica von der Arteria brachialis mit ihren Begleitvenen und dem Nervus medianus trennt.
Im Flachtunnel der Vena basilica ist auch der Nervus cutaneus antebrachii mit seinen Rami anterior und poste- rior nach abwärts gezogen. Der Ramus anterior hat in die- sem Fall die Vene oberflächlich gekreuzt und ist bereits wiederum in zwei Äste zerfallen.
Die Venen zeigen meistens proximal von der Vereini- gung zweier Äste deutliche, durch Klappen hervorgerufe- ne, flache Ausbauchungen. Die Interpretation des vorlie- genden Aufzweigungstypus wurde bereits bei der vorher- gehenden Abbildung gegeben.
1 Vena cephalica
2 Musculus biceps brachii
3 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 4 Septum intermusculare brachii mediale 5 Musculus triceps brachii
(Caput mediale mit Fascia brachii superficialis) 6 Nervus cutaneus antebrachii medialis
(Ramus anterior)
7 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus posterior)
8 Vena basilica 9 Vena basilica 10 Valvulae venosae 11 Vena mediana cubiti
12 Vena mediana antebrachii (verlagerter Abfluß) 13 Vena mediana antebrachii
14 Epicondylus medialis des Humerus
15 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 16 Musculus brachioradialis
mit Fascia antebrachii superficialis 17 Valvula venosa der Vena cephalica 18 Vena cephalica
(von der Vena mediana antebrachii übernommener Abfluß)
19 Musculus pronator teres
mit Fascia antebrachii superficialis 20 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
21 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 22 Vena cephalica (aus der Vena mediana cephalica
hervorgegangener Abschnitt) 23 Vena cephalica accessoria Fascia superficialis
und die subkutanen Venen und Nerven
723
Die Abbildung A zeigt ein typisches M-förmiges Verzwei- gungsmuster der subkutanen, kubitalen Venen mit der Ausbildung einer Vena mediana cephalica und einer Vena mediana basilica, die sich mit der Interpretation der Abb. 358 voll vereinen läßt. Mehrere längsverlaufende Ve- nen der mittleren Schicht verbinden die Venen der rese- zierten oberflächlichen Schicht mit den tiefen Venen.
Die Hautnerven wurden aus den eröffneten Flachtun- neln durch Fäden herausgehoben. An der lateralen Seite der Bizepssehne erscheint vor dem Musculus brachialis unterhalb eines Faszienbogens zwischen dem Musculus biceps brachii und dem Musculus brachioradialis der Ner- vus cutaneus antebrachii lateralis.
Bei der Abbildung B ist die Vereinigung der Venae me- dianae erst sehr weit proximal erfolgt, und der Abfluß aus den Plexus venosi der vorderen Unterarmfläche über eine Vena mediana antebrachii ist nach hinten zur Vena basili- ca verlagert. Dieser Verzweigungstypus entspricht mehr dem bei Abb. 359 beschriebenen und nimmt bei der Vena cephalica eine Zwischenstellung ein. Die Vena basilica und ihre Zuflüsse sind durch intravenöse Injektionen throm- bosiert und stehen für den Abfluß des Blutes nicht mehr zur Verfügung. Die Zusammenhänge der subkutanen Ple- xusbereiche untereinander und deren Verbindungen zu den tiefen Venen bieten aber dafür einen ausreichenden Ersatz.
Bei Abbildung D ist eine Vena cephalica am Oberarm nur schwach ausgebildet. Die Vena cephalica des Unter- arms hat die Einmündung der Vena mediana antebrachii übernommen und leitet ihr Blut der Vena mediana basili- ca zu, die dadurch zum einzigen größeren Medianagefäß geworden ist und dann als Vena mediana cubiti bezeich- net wird. Sie nimmt die verlagerte Vena mediana antebra- chii auf und erhält Blut durch Stromumkehr über die Vena cephalica vom Oberarm. Die Einmündungsstelle der Ve- nae cephalicae ist durch einen Faden angehoben und zeigt ihre Verbindung zu den tiefen Venen über eine Vena me- diana profunda.
Die Fascia brachii superficilis ist aufgespalten und de- monstriert die Lagebeziehung der Vena mediana cubiti zur Arteria brachialis und einer ihrer Venae comitantes.
Die Abbildung C zeigt von medial ein typisches Auftei-
1 Vena cephalica
2 Musculus biceps brachii
3 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
4 Vena basilica 5 Vena basilica
6 Musculus biceps brachii 7 Vena basilica
8 Musculus brachialis 9 Musculus pronator teres 10 Vena mediana basilica
11 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 12 Vena mediana cephalica
13 Vena basilica
14 Vena mediana antebrachii 15 Musculus brachioradialis
16 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus posterior)
17 Vena basilica
18 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) 19 Arteria brachialis und Musculus biceps brachii 20 Vena basilica
und Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
21 Vena cephalica
22 Musculus brachioradialis
23 Vena mediana antebrachii (verlagerter Abfluß) 24 Vena mediana profunda
25 Vena cephalica
26 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 27 Vena mediana cubiti
28 Vena cephalica
(von der Vena mediana antebrachii übernommener Abfluß)
29 Vena cephalica
30 Vena mediana antebrachii (verlagerter Abfluß) 31 Vena mediana basilica (thrombosiert)
32 Vena mediana cephalica 33 Vena basilica (thrombosiert) 34 Vena mediana antebrachii 35 Musculus brachioradialis 36 Vena mediana cephalica 37 Vena mediana basilica Variabilität der subkutanen Venen
725 A
B
C
D
Die Fascia superficialis wurde durch einen Längsschnitt gespalten und auseinandergezogen, nachdem die ausprä- parierte Vena mediana basilica durchtrennt worden war.
Der dadurch freigelegte Musculus biceps brachii geht in seine Sehne über, welche die Aponeurosis bicipitalis zum Caput commune der Flexoren entläßt. Dem medialen Rand des Muskels angelagert, zieht die Arteria brachialis nach distal und verschwindet hinter der Aponeurosis bici- pitalis (Lacertus fibrosus) und gelangt medial der Bizeps- sehne in die Tiefe der Fossa cubitalis.
Die Arteria brachialis besitzt zwei Venae comitantes, die geflechtartig miteinander zusammenhängen. Sie wer- den durch eine Gefäßscheide eng mit der Arteria brachia- lis verbunden, die im oberen Bereich uneröffnet geblieben ist. Dieses Gefäßbündel liegt von vorn dem Musculus bra- chialis an, vor dessen medialem Rand der Nervus media- nus liegt. Medial vom Musculus brachialis ist das Septum intermusculare brachii mediale zu sehen, an dem sich die zur Seite gezogene Fascia brachialis superficialis veran- kert.
Ventral von diesem Faszienanteil liegt das eröffnete und mit Fett ausgefüllte Flachtunnel der Vena basilica, das noch von einem Rest der Lamina profunda strati subcuta- nei zugedeckt wird. Die Lamina profunda strati subcuta- nei hat dort eine zweite Schicht gebildet, in deren Schlitz der Ramus anterior des Nervus cutaneus antebrachii me- dialis zur Oberfläche strebt.
Auf der anderen Seite wurde das Flachtunnel der Vena cephalica ebenfalls eröffnet und die Vene mit der Haut ab- gehoben. Von der Fascia superficialis, die sich um den lateralen Rand der Bizepssehne mit der den Musculus brachialis deckenden Faszienschicht verbindet, geht ein Faszienbogen zum Musculus brachioradialis, und unter- halb von ihm erscheint der Nervus cutaneus antebrachii lateralis, der mit der Vena mediana antebrachii in ein ge- meinsames Flachtunnel eingeschlossen war.
Von der zur Seite gezogenen Verbindung zwischen Ve- na mediana cephalica und Vena mediana basilica zieht la- teral von der Bizepssehne die Vena mediana profunda in die Tiefe.
1 Musculus biceps brachii
2 Fascia brachii superficialis (Schnittrand)
3 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand) 4 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand) 5 Tela subcutanea
6 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
7 Nervus medianus
8 Septum intermusculare brachii mediale 9 Vena basilica
10 Musculus brachialis
11 Vena brachialis medialis [Vena comitans]
12 Vena mediana basilica (reseziert)
13 Skelettergänzende Faszie des Caput commune 14 Musculus pronator teres
15 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
16 Fascia antebrachii superficialis (Schnittrand) 17 Musculus flexor carpi ulnaris
mit Fascia antebrachii superficialis 18 Lamina profunda strati subcutanei 19 Caput commune musculorum flexorum 20 Musculus flexor carpi radialis
mit Fascia antebrachii superficialis 21 Sulcus antebrachii radialis
22 Musculus brachioradialis
mit Fascia antebrachii superficialis 23 Musculus brachioradialis
mit Fascia antebrachii superficialis
24 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand) 25 Vena mediana antebrachii
26 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 27 Vena mediana profunda
28 Vena mediana basilica (Schnittrand) 29 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 30 Vena mediana cephalica
31 Vena cephalica
32 Lamina profunda strati subcutanei (Decke des Flachtunnels der Vena cephalica 33 Vena brachialis lateralis [Vena comitans]
34 Vena cephalica
35 Septum intermusculare brachii laterale 36 Fascia brachii superficialis (Schnittrand) Fascia superficialis
Tiefe Schicht – Oberer Teil
727
Nach Abhebung der Haut mit ihren subkutanen Gebilden wurde die Fascia superficialis in der ganzen Region ent- fernt und der Musculus pronator teres durch einen Haken nach medial verlagert. In der dadurch stärker entfalteten Fossa cubitalis verläuft die Arteria brachialis zwischen der Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus] und der Bizeps- sehne in die Tiefe. Sie ist an dieser Stelle sehr gut verankert und biegt sich bei Beugung vor dem Abgang der Arteria radialis deutlich ab. Bei maximaler Beugung wird sie be- reits oberhalb davon komprimiert, so daß die Blutversor- gung des Unterarms weitgehend unterbrochen wird. Es verschwindet der Puls der Arteria radialis, und die maxi- male, sogenannte Adelmannsche Beugung kann zur vor- übergehenden Blutstillung am Unterarm verwendet wer- den.
Die Arteria radialis kreuzt den Ansatz des Musculus pronator teres oberflächlich und verläuft im Sulcus ante- brachii radialis zwischen den Flexoren und Extensoren des Unterarms nach distal. Bald nach ihrem Ursprung gibt sie die Arteria recurrens radialis ab, die am Nervus radia- lis aufsteigt und mit dem Ramus anterior der Arteria col- lateralis radialis anastomosiert.
Der Nervus radialis hat die Region zwischen dem Mus- culus brachioradialis und dem Musculus brachialis betre- ten und teilt sich in einen Ramus superficialis und einen Ramus profundus, wo ihn ein Haken hervorhebt.
Oberflächlich zum Nervus radialis hat der Nervus cuta- neus antebrachii lateralis die Schicht zwischen dem Mus- culus brachialis und dem Musculus biceps brachii verlas- sen, nachdem er die beiden Muskeln mit motorischen Fa- sern versorgt hat.
Oberhalb von der Aponeurosis bicipitalis hat sich der Nervus medianus sehr deutlich von der Arteria brachialis entfernt, weil die Arterie dem Rande des Musculus biceps und der Nerv mehr dem Septum intermusculare brachii laterale folgt.
Im abgehobenen Bereich der Haut sind medial die Ve- na basilica und der Nervus cutanus antebrachii medialis und lateral die Vena cephalica sichtbar.
1 Vena cephalica (im Fettgewebe des Flachtunnels) 2 Fascia brachii superficialis
3 Musculus biceps brachii
4 Lamina profunda strati subcutanei
(als Decke des Flachtunnels der Vena basilica – Schnittrand)
5 Lamina profunda strati subcutanei (Abspaltung der Decke des Flachtunnels der Vena basilica – Schnittrand)
6 Arteria brachialis
7 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus posterior)
8 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
9 Vena brachialis medialis [Vena comitans]
10 Vena basilica 11 Nervus medianus
12 Septum intermusculare brachii mediale 13 Musculus brachialis
14 Vena mediana basilica (reseziert) 15 Nervus cutaneus antebrachii medialis
(Ramus anterior)
16 Caput commune musculorum flexorum 17 Nervus radialis (Ramus profundus) 18 Arteria brachialis
19 Fascia antebrachii superficialis (Schnittrand) 20 Musculus supinator
21 Musculus flexor carpi radialis
22 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
23 Musculus pronator teres 24 Musculus supinator 25 Musculus brachioradialis 26 Arteria radialis
27 Nervus radialis (Ramus superficialis) 28 Vena mediana antebrachii
29 Arteria recurrens radialis
30 Nervus radialis (Ramus superficialis) 31 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 32 Vena mediana cephalica
33 Nervus radialis
34 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 35 Musculus brachialis
Tiefe Schicht – Unterer Teil 1
729
Nach Durchtrennung der Aponeurosis bicipitalis [Lacer- tus fibrosus] konnte die Fossa cubitalis noch stärker ent- faltet werden. Das Caput humerale des Musculus pronator teres wurde durch zwei Haken nach medial gewälzt, so daß sein Usprung hinauf bis zum Septum intermusculare brachii mediale und sein Caput ulnare sichtbar wurden.
Zwischen Caput humerale und Caput ulnare verläßt der Nervus medianus die Fossa cubitalis, und lateral da- von tritt die Arteria brachialis unter den gerade noch sichtbaren oberen Rand des Musculus flexor digitorum su- perficialis, der lateral von ihr durch einen sehnigen Zügel seines Caput humerulnare an der Ulna verankert wird.
Medial von der Bizepssehne zieht der Musculus bra- chialis mit einem breitflächigen Sehnenspiegel zur Tube- rositas ulnae. Er entspringt auch noch vom Septum inter- musculare brachii mediale, und ihm liegt von vorn der Nervus medianus an.
An der lateralen Seite wurde der Musculus brachiora- dialis kräftig zur Seite gezogen, so daß die Rinne zwischen ihm und dem Musculus brachialis bis zur Facies anterola- teralis des Humerus entfaltet wurde. In ihr zieht die Arte- ria recurrens radialis nach proximal, und vor ihr liegt der Nervus radialis. Er wird durch einen Haken nach vorne la- teral verzogen, und seine beiden Äste werden angespannt.
Der Ramus profundus tritt in die dargestellte Lücke des Musculus supinator ein, und der Ramus superficialis be- gleitet den Musculus brachioradialis, um ihn im mittleren Drittel des Unterarms zu unterkreuzen.
Lateral vom Musculus biceps brachii und seiner Sehne sind noch schmale Streifen des Musculus brachialis zu se- hen, und die Anlagerungsfläche des Musculus brachiora- dialis ist aufgeklappt. Sie führt bis zu einer bindegewebi- gen Kante, die am Beginn der Bizepssehne ausläuft. Dort bekommt der Musculus brachioradialis eine gerundete Oberfläche, welche die Fossa cubitalis nach lateral ab- schließt. Unterhalb davon tritt am Musculus brachiora- dialis wieder eine Kante auf, die nach medial gerichtet ist und den Sulcus antebrachii radialis nach lateral begrenzt.
Durch die Abhebung der brachioradialen Muskelgrup- pe wurde der Musculus supinator freigelegt, und die An- satzsehne des Musculus biceps brachii ist bis zur Tuberosi- tas radii überschaubar.
1 Fascia brachii superficialis 2 Musculus biceps brachii 3 Arteria brachialis
4 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus posterior)
5 Nervus medianus
6 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
7 Vena basilica
8 Septum intermusculare brachii mediale 9 Musculus brachialis
10 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
11 Nervus medianus
12 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 13 Arteria brachialis
14 Musculus pronator teres (Caput ulnare) 15 Musculus pronator teres (Caput humerale) 16 Arteria radialis
17 Arteria recurrens ulnaris 18 Musculus supinator
19 Arteria recurrens radialis (Ramus muscularis) 20 Musculus brachioradialis
21 Musculus pronator teres (Tendo insertionis) 22 Nervus radialis (Ramus superficialis) 23 Musculus flexor digitorum superficialis
(ulnarer Zügel des Caput humeroulnare) 24 Musculus extensor carpi radialis brevis 25 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 26 Musculus supinator
(Öffnung für den Ramus profundus nervi radialis) 27 Arteria recurrens radialis
28 Nervus radialis (Ramus profundus) 29 Humerus (Facies anterolateralis) 30 Nervus radialis
31 Nervus cutaneus antebrachii lateralis 32 Musculus brachioradialis
(aufgeklappte Kontaktfläche zum Musculus brachialis) Tiefe Schicht – Unterer Teil 2
731
Auch an der oberen Extremität deckt sich die Ausdehnung des Extremitätenteils nicht mit der proximalen Begren- zung der Region. Das Antebrachium reicht von der Mitte des Cubitus bis zu dem distalen Ende der Unterarmkno- chen. Die Regio antebrachii anterior beginnt aber erst di- stal von der Regio cubitalis anterior, für die eine künstli- che Grenze zwischen den Ansätzen des Musculus biceps brachii und des Musculus pronator teres gezogen wird.
Die Haut, das Integumentum commune, wurde aufge- klappt und die Fascia antebrachii superficialis entfernt, soweit sie nicht skelettergänzend ist. Zwischen den aus- präparierten Muskellagern gibt es eine radiale und ulnare Unterarmstraße, in denen Gefäße und Nerven der Hand zustreben.
Die radiale Unterarmstraße liegt zwischen dem Muscu- lus brachioradialis und dem Musculus flexor carpi radia- lis. Ihr Boden wird durch den Ansatz des Musculus prona- tor teres und den Ursprung des Caput radiale des Muscu- lus flexor digitorum superficialis sowie den Musculus fle- xor pollicis longus und den Musculus pronator quadratus gebildet. In ihr liegt die Arteria radialis mit ihren Begleit- venen und vorübergehend der Ramus superficialis des Nervus radialis bis er unter der Sehne des Musculus bra- chioradialis nach dorsal zieht. Ihr entspricht an der Ober- fläche der Sulcus antebrachii radialis.
Die ulnare Unterarmstraße liegt zwischen dem Muscu- lus flexor carpi ulnaris und dem Musculus flexor digito- rum superficialis, und ihr Boden wird durch den Musculus flexor digitorum profundus gebildet. In ihr liegen der Ner- vus ulnaris und die Arteria ulnaris mit ihren Begleitve- nen.
Der Nervus medianus hat einen eigenen Weg zwischen den Musculi flexores digitorum superficialis und profun- dus genommen und erscheint radial von den Sehnen des Musculus flexor digitorum superficialis. Bei Ausbildung eines Musculus palmaris longus liegt er zwischen dessen Sehne und der Sehne des Musculus flexor carpi radialis, die beide meistens gut tastbar sind.
1 Musculus biceps brachii (Tendo insertionis) 2 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
3 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior – kollateraler Ast) 4 Vena basilica
5 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
6 Vena mediana antebrachii
7 Vena mediana cubiti (Resektionsrand) 8 Arteria brachialis mit Venae comitantes 9 Musculus flexor carpi radialis
10 Musculus palmaris longus (rudimentäre Sehne – reseziert) 11 Musculus flexor carpi ulnaris
12 Musculus flexor digitorum superficialis 13 Musculus flexor digitorum profundus 14 Arteria ulnaris mit Venae comitantes 15 Nervus ulnaris
16 Musculus flexor digitorum superficialis (Tendo insertionis des Digitus II)
17 Musculus flexor carpi ulnaris (Tendo insertionis) 18 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus IV) 19 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus V) 20 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus III) 21 Arteria radialis (Ramus carpalis palmaris) 22 Nervus medianus
23 Musculus flexor pollicis longus (Tendo insertionis) 24 Musculus flexor pollicis longus
25 Musculus flexor carpi radialis (Tendo insertionis) 26 Musculus brachioradialis (Tendo insertionis) 27 Musculus flexor digitorum superficialis
(Caput radiale)
28 Venae comitantes der Arteria radialis 29 Nervus radialis (Ramus superficialis) 30 Arteria radialis
31 Musculus brachioradialis 32 Musculus pronator teres 33 Vena cephalica
und Nervus cutaneus antebrachii lateralis Oberflächliche Schicht 1
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Durch die stärkere Entfaltung der radialen und ulnaren Unterarmstraße sind die Böden der beiden Straßen besser zu sehen. Bei der ulnaren Unterarmstraße wird der Mus- culus flexor carpi ulnaris durch zwei Haken stark nach medial gezogen, so daß seine innere Oberfläche bis fast zu seinem Ursprung vom Margo posterior der Ulna sichtbar wird. Dadurch wurde auch der Musculus flexor digitorum profundus freigelegt, der die Ulna von dieser Kante an nach vorn förmlich umhüllt und im distalen Teil der eröff- neten Straße bereits in seine Sehnen für die ulnaren Fin- ger übergeht.
Der Nervus ulnaris, welcher vom Ellenbogen an dem Musculus flexor carpi ulnaris folgt, ist in den distalen zwei Dritteln des Unterarms ohne Verletzung von Muskulatur in dieser Spalte aufsuchbar. Ungefähr in der Mitte des Un- terams nähert sich ihm von lateral die Arteria ulnaris mit ihren Begleitvenen, und bald nachher gibt er den Ramus dorsalis nervi ulnaris ab, der hinter der Sehne des Muscu- lus flexor carpi ulnaris zum Handrücken zieht.
Bei der Entfaltung der radialen Unterarmstraße wur- den der Musculus brachioradialis mit seiner Sehne durch zwei Haken von den Musculi extensor carpi radialis longus und brevis und diese vom Musculus supinator so weit ab- gehoben, daß die innere Sehnenplatte des Musculus exten- sor digitorum communis zur Ansicht kommt.
Am Boden der radialen Unterarmstraße schließt distal an den Musculus pronator teres das Caput radiale des Musculus flexor digitorum superficialis an, und unter sei- nem Rand erscheint der Musculus flexor pollicis longus.
Das Caput laterale des Musculus flexor digitorum lon- gus geht in die Sehne des Mittelfingers über, die zusam- men mit der Sehne des Ringfingers oberflächlicher liegt als die beiden anderen Sehnen des Muskels. An die Seh- nen des Zeige- und Mittelfingers lagert sich von radial der Nervus medianus an, der radial von der Sehne des Muscu- lus flexor pollicis longus begleitet wird. Die Sehne für den fünften Finger ist manchmal rudimentär.
Der Musculus palmaris longus ist sehr wechselhaft aus- gebildet und fehlt zuweilen ganz. An diesem Präparat wurde die weitgehend rudimentäre Sehne reseziert.
1 Nervus radialis (Ramus profundus) 2 Aponeurosis bicipitalis [Lacertus fibrosus]
3 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior – kollateraler Ast) 4 Vena basilica
5 Nervus cutaneus antebrachii medialis (Ramus anterior)
6 Vena mediana cubiti (reseziert) 7 Vena mediana antebrachii 8 Arteria brachialis
9 Arteria brachialis
10 Musculus palmaris longus 11 Musculus flexor carpi radialis 12 Musculus supinator
13 Musculus extensor digitorum 14 Musculus pronator teres
15 Musculus flexor digitorum profundus 16 Nervus ulnaris
17 Musculus flexor digitorum superficialis 18 Arteria ulnaris mit Venae comitantes 19 Musculus extensor carpi ulnaris
20 Nervus ulnaris (Ramus dorsalis nervi ulnaris) 21 Musculus flexor digitorum profundus 22 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus IV) 23 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus V) 24 Musculus flexor digitorum superficialis
(Tendo insertionis des Digitus III)
25 Musculus flexor pollicis longus (Tendo insertionis) 26 Nervus medianus
27 Musculus flexor pollicis longus
28 Musculus flexor carpi radialis (Tendo insertionis) 29 Musculus brachioradialis (Tendo insertionis) 30 Musculus flexor digitorum superficialis
(Caput radiale)
31 Nervus radialis (Ramus superficialis) 32 Musculus extensor carpi radialis brevis 33 Arteria radialis mit Vena comitans 34 Musculus extensor carpi radialis longus
(Tendo insertionis) 35 Vena cephalica Oberflächliche Schicht 2
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