Qualitätsmanagement in Einrichtungen der Sterbebegleitung am Beispiel eines stationären Hospizes 10

Qualitätsmanagement in Einrichtungen der Sterbebegleitung am Beispiel eines stationären Hospizes

Susanne Kränzle

10.1 Leitbild und Selbstverständnis der Einrichtung und ihrer Träger –146 10.2 Personalschlüssel, Stellenbeschreibung –147

10.3 Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeitenden –147

10.4 Pflegemodell, Pflegetheorie, Pflegeverständnis der Mitarbeitenden –147 10.5 Dokumentationssystem –148

10.6 Dienstplanung, Ablaufplanung –148

10.7 Anzahl und Struktur der Dienstbesprechungen –148

10.8 Kommunikationsstrukturen innerhalb der Einrichtung: Übergaben, Neuigkeiten, Veränderungen kommunizieren –149

10.9 Fort- und Weiterbildungsangebote –149 10.10 Räumliche Gegebenheiten –149 10.11 Qualität des Essens –149

10.12 Ausstattung mit Hilfsmitteln –150

10.13 Kooperation mit anderen Diensten und Personen –150 Literatur –150

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Susanne Kränzle

In Kürze

Qualitätsmanagement ist in unserer Zeit ein wichtiger und in allen Ar- beitsbereichen gebräuchlicher Begriff , unter dem sich all jene betriebs- spezifi schen Maßnahmen vereinen, die dazu dienen sollen, bestimmten und vom Gesetzgeber, Arbeitgeber, Mitarbeiter, Kunden und von der Gesellschaft defi nierten Anforderungen dauerhaft und jederzeit gerecht werden zu können.

Die Qualität der Arbeit in Einrichtungen der Sterbebegleitung steht und fällt trotz vieler Vereinheitlichungen, Standards und Vorgaben letztlich mit den einzelnen Pfl egenden und Begleitenden.

Die Erfahrung, die Haltung, das Verständnis Pfl egender und anderer Mitarbeitender von Palliative Care sowie das Selbstverständnis der Pfl egenden bestimmen in erster Linie, wie wohl und geborgen sich der Sterbende in der betreff enden Einrichtung fühlt, ungeachtet dessen, dass es selbstverständlich fachliche Voraussetzungen gibt, die jede Einrichtung zu erfüllen hat.

4

Fort- und Weiterbildungsangebote

Räumliche Gegebenheiten

Qualität des Essens

4

Ausstattung mit Hilfsmitteln

4

Kooperation mit anderen Diensten bzw.

Personen

10.1

Leitbild und Selbstverständnis der Einrichtung und ihrer Träger

Wie eine Einrichtung ihren Auftrag versteht und gestaltet, hängt wesentlich vom Selbstverständnis des Trägers ab. Ein kirchlicher Träger wird ande- re Schwerpunkte setzen als ein kommunaler, ein katholischer möglicherweise andere als ein evan- gelischer usw. Das Leitbild des Trägers fließt ein in die Erarbeitung eines Leitbildes der jeweiligen Einrichtung, auch die Geschäftsordnung wird von Trägerseite geprägt sein. Für die Einstellung und Anstellung von Mitarbeitenden werden so bereits Voraussetzungen geschaffen und Maßstäbe gesetzt, der Kreis der Mitarbeitenden wird festgelegt. Mit- arbeitende, vor allem hauptamtliche, brauchen ein bestimmtes Profil wie z. B. die Mitgliedschaft in einer Kirche. In der Geschäftsordnung wird festge- legt, wer in welchem Umfang die Personalverant- wortung, die Budgetverantwortung, die Organisa- tionsverantwortung usw. trägt, wer die Einrichtung nach außen und nach innen vertritt u. a. m., was

Als Qualität bezeichnet man die Ge-

samtheit von Eigenschaften, von Merkmalen eines Produkts, einer Dienstleistung, die dieses Produkt, diese Dienstleistung zur Erfüllung vorgegebener Er- fordernisse geeignet machen.

Viele Einrichtungen haben im Hinblick auf Qualitätsanforderungen nach einem entsprechen- den Prozess eine Zertifizierung nach einem der gängigen Prüfsiegel erhalten. Hier werden alle Pro- zesse des täglichen Betriebes untersucht, verbessert und festgeschrieben, damit in Zukunft alle Mitar- beitenden die gleiche Vorgehensweise nutzen. Rah- menbedingungen, die in einer Einrichtung für die Begleitung und Betreuung Sterbender vorhanden sind, bestimmen wesentlich die Möglichkeiten einer qualitativ hochwertigen Arbeit.

Dazu zählen

4

Leitbild und Selbstverständnis der Einrichtung und ihrer Träger

4

Personalschlüssel, Stellenbeschreibungen

Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeitenden

Pflegemodell, Pflegetheorie, Pflegeverständnis

der Mitarbeitenden

Dokumentationssystem

Dienstplanung, Ablaufplanung

4

Anzahl und Struktur der Dienstbesprechungen

Kommunikationsstrukturen innerhalb der

Einrichtung (Übergaben, Neuigkeiten, Verän-

derungen kommunizieren)

10.4 · Pfl egemodell, Pfl egetheorie, Pfl egeverständnis der Mitarbeitenden

Klarheit und die Übernahme der »richtigen« Ver- antwortung ermöglicht.

10.2

Personalschlüssel, Stellenbeschreibung

Für den Personalschlüssel eines stationären Hospi- zes gibt es keine Bestimmungen, sondern außerhalb des Heimgesetzes nur Empfehlungen (

).

Die finanziellen Mittel entscheiden darüber, wie viele Stellen für Pflegende vorhanden sind, ob es ei- nen Sozialarbeiter gibt, welche Therapeuten in wel- chem Umfang auf Honorarbasis arbeiten können, ob Praktikanten bezahlt werden können usw.

Da Hospizarbeit interdisziplinär geschieht, ist es unumgänglich, für alle Mitarbeitenden Stellen- beschreibungen zu erstellen, die Aufgaben klar benennen bzw. Abgrenzungen definieren. Diese Stellenbeschreibungen dienen als Grundlage dafür, von Zeit zu Zeit gemeinsam zu reflektieren, neu hinzugekommene Aufgaben der Verantwortung ei- ner bestimmten Person zu übertragen oder Bereiche

»umzuverteilen«, wenn deutlich wird, dass Zustän- digkeiten nicht stimmig sind. Für die Leitung einer Einrichtung ist eine Stellenbeschreibung Grundlage sowohl zur Einarbeitung neuer Mitarbeitender, zur Überprüfung der laufenden Arbeit Einzelner als auch ggf. für personalrechtliche Maßnahmen.

10.3

Qualifikation und Erfahrung der Mitarbeitenden

Neu eröffnende Hospize können meist keine Mit- arbeitenden einstellen, die bereits Erfahrung im Sektor der Palliative Care aufweisen. Umso wichti- ger ist es, vor der Eröffnung Palliative Care-Fortbil- dungsveranstaltungen für das Team zu organisieren, um grundlegendes Wissen zu vermitteln und sich auszutauschen darüber, wie sich die Einzelnen die Gestaltung der gemeinsamen Arbeit konkret vor- stellen. Es empfiehlt sich, Pflegende mit mehrjähri- ger Berufserfahrung einzustellen, die Handlungssi- cherheit in den Bereichen der Krankenbeobachtung und der Grund- und Behandlungspflege aufweisen.

In kleinen Einrichtungen, in denen noch dazu nicht ständig ein Arzt anwesend ist, müssen Pflegende ein hohes Maß an Belastbarkeit, Selbstständigkeit und Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung besitzen.

Viele Akademien und Kliniken bieten inzwi- schen die laut § 39a geforderte Fortbildung »Palli- ative Care« mit einem Umfang von 160 h an. Die Leitung eines Hospizes und ihre Stellvertretung müssen diese Fortbildung ebenso wie eine Leitungs- qualifikation binnen 5 Jahren nachweisen können.

Auch andere Mitarbeitende profitieren erfahrungs- gemäß sehr von einer entsprechenden Maßnahme.

Im Bereich der Palliative Care, die ja noch eine vergleichsweise junge Disziplin ist, werden ständig neue Erkenntnisse gewonnen. Es ist daher unerläss- lich, sich ständig auf den neuesten Stand der Dinge zu bringen durch Selbststudium entsprechender Fachzeitschriften, Literatur, Internetseiten einerseits und durch das Wahrnehmen entsprechender Fort- bildungsveranstaltungen andererseits. Das Heim- gesetz, dem Hospize unterliegen, fordert Nachweise jährlich zu besuchender Veranstaltungen im Bereich der Hygiene und des Umgangs mit Medikamenten.

10.4

Pflegemodell, Pflegetheorie, Pflege- verständnis der Mitarbeitenden

Das Pflegeverständnis der Mitarbeitenden ständig zu schulen ist eine grundlegende Aufgabe der Lei- tung eines Hospizes. Nach welchem Pflegemodell ein Team arbeiten möchte, ist eine wichtige Ent- scheidung, die vieles nach sich zieht und gleichzeitig Klarheit schafft für ein gemeinsames, einheitliches Vorgehen und eine bestimmte Haltung dem eigenen Tun gegenüber. Möglicherweise sind aber Mitarbei- tende gar nicht in der Lage, sich auf Dauer für ein bestimmtes Modell zu entscheiden, sondern entwi- ckeln im Laufe der Zeit eine ganz eigene Kultur im Umgang mit Sterbenden, Pflegezielen, der Nutzung von Ressourcen usw. Es gibt keine Pflegetheorie, die sich gänzlich auf die spezielle Arbeit eines Hospiz- teams anwenden ließe, möglicherweise wird sich in der Zukunft ein eigenes Pflegemodell definieren.

Hospize, und das unterscheidet sie z. B. von Klini-

ken, sind

, an denen Menschen sich nicht

zum Zwecke der Gesundung bestimmten Prozedu-

ren unterziehen. Menschen sind in Hospizen, um

dort zu sterben und bringen ihr ganzes Leben dort-

hin mit ‒ das aus ihrer Sicht Gelungene und das nicht

Gelungene, die Ängste, die Trauer, die verbleibenden

Wünsche und Sehnsüchte, ihr gesamtes Menschsein,

das sich in keiner noch so umfangreichen und ein-

fühlsamen Theorie wirklich zusammenfassen lässt.

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Dies gilt ebenso für Angehörige, denen in Hospizen größte Beachtung geschenkt wird. Das zeigt sich u. a.

darin, dass es keine feststehenden Besuchszeiten gibt, Angehörige mit im Hospiz leben können und ihre Betreuung in jeder Hinsicht im Verständnis der Pflegenden ein integraler Bestandteil ist.

10.5

Dokumentationssystem

Verschiedene Firmen bieten Dokumentationssys- teme für den Bereich Hospiz an. Auch hier gibt es keines, das gänzlich ausreichend oder anwendbar wäre. Wichtig ist, mit einem Dokumentationssys- tem der gesetzlichen Pflicht zur Dokumentation nachzukommen und gleichzeitig damit gewährleis- ten zu können, dass jederzeit alle Mitarbeitenden sich anhand der Dokumentation ausreichend über einen Patienten informieren und seine Betreuung übernehmen können. Das setzt voraus, dass neben dem Medikamentenplan mit regulärer und im Be- darfsfall zu verabreichenden Medikation und der Pflegeplanung mit Durchführungskontrolle auch eine soziale Anamnese, die Biografiearbeit, die psy- chische Verfassung des Patienten, seine Vorlieben und Abneigungen, seine Wünsche in Bezug auf sei- nen Tod u. v. m. dokumentiert sind ‒ all das, was wir an Informationen brauchen, um einen Menschen umfassend, ganzheitlich und sorgfältig betreuen zu können. Die meisten Hospize sind dazu überge- gangen, eigene Blätter zu entwerfen, deren Inhalte auf Erfahrungen beruhen, die meist defizitärer Art waren und dazu veranlassten, umfassender, genau- er, ansprechender und übersichtlicher zu dokumen- tieren. Für viele Pflegende ist »Dokumentation«

eher zusätzliche Arbeit als sinnvolle Unterstützung

‒ dieser Haltung kann nur mit einem handhabbaren Dokumentationssystem entgegengesteuert werden, dessen Sinn jeden Tag spürbar und erfahrbar wird.

10.6

Dienstplanung, Ablaufplanung

Die Dienstplanung ist ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung. Neben der Einhaltung gesetzli- cher Vorschriften ist die Leitung dazu aufgefordert, anhand der Planung zu gewährleisten, dass in jeder Schicht erfahrene Mitarbeitende tätig sind in Kom- bination mit weniger erfahrenen oder Hilfskräften.

Die ausreichende Einarbeitung neuer Pflegekräfte ist ebenso zu berücksichtigen wie der Einsatz von

Ehrenamtlichen, Praktikanten, Zivildienstleisten- den, die vor allem zu Beginn einer Bezugsperson bedürfen. Auch ist zu überlegen, ob die zumeist sehr jungen Hilfskräfte tatsächlich zu 100% eingeplant werden sollten oder ob es im Sinne der Burn-out- Prophylaxe nicht sinnvoller ist, eine Beanspruchung von nur etwa 80% anzustreben und die restliche Zeit der Nachbereitung des Erlebten und der Erholung dienen zu lassen. Mitarbeitende sind in jedem Fall motivierter, wenn sie erleben, dass Wünsche in der Dienstplanung so weit als möglich berücksichtigt werden, das erleichtert auch die Suche nach Ersatz, wenn ein Mitarbeiter ausfällt.

Abläufe sollten im Laufe der Zeit und nach ent- sprechender Probephase festgeschrieben werden, was zur besseren Orientierung und Steuerbarkeit hilft. Kleine Arbeitsgruppen innerhalb des Teams können dabei mit unterschiedlichen Aufgaben be- traut werden, z. B. mit der schriftlichen Fixierung des Tagesablaufs, der Einarbeitung der unterschied- lichen Mitarbeitenden, mit dem Ablauf des Bestell- wesens, der Erstellung eines Bogens zur Trauerbe- gleitung usw. Festgeschriebene Abläufe sind ver- pflichtend und dienen gleichzeitig der Klarheit bei der Erledigung der täglichen Aufgaben.

10.7

Anzahl und Struktur der Dienstbesprechungen

Zu Beginn der gemeinsamen Arbeit eines Hospiz- teams ist es hilfreich, sich häufiger zu Dienstbespre- chungen zu verabreden, die verpflichtenden Cha- rakter haben sollten. Das Team kann dann im Laufe der Zeit selber festlegen, wann, wie oft und mit wel- chem Ablaufplan Dienstbesprechungen stattfinden sollten. Sind innerhalb der Einrichtung andere Be- reiche angesiedelt wie z. B. das Team des ambulan- ten Hospizes, sind auch für die bereichsübergreifen- de Kommunikation geeignete Strukturen zu suchen

‒ gemeinsame Sitzungen der jeweiligen Leitungen,

der Austausch von Protokollen, das Erstellen ge-

meinsam zu nutzender Dokumentationsbögen für

Anfragen von Patienten zur Begleitung etc. Dienst-

besprechungen sind von Seiten der Pflegenden

von Zeit zu Zeit auf ihre Effizienz, ihre Dauer, ihre

Nutzung zu untersuchen. Wird die Motivation der

Mitarbeitenden zur Teilnahme gering, so müssen

Leitung und Team gemeinsam nach Gründen und

Möglichkeiten zur Veränderung suchen, die der

Steigerung der Qualität der gemeinsamen Arbeit und der Zufriedenheit der Teammitglieder dient.

10.8

Kommunikationsstrukturen innerhalb der Einrichtung:

Übergaben, Neuigkeiten, Veränderungen kommunizieren

In Hospizen sind Mitarbeitende aufgrund der beson- deren Belastung häufig nicht in Vollzeit, sondern in Teilzeit tätig. Zudem kommen beispielsweise Ehren- amtliche, Therapeuten, Seelsorger und Ärzte nur spo- radisch. Daher ist es eine besondere Herausforderung, Kommunikationsstrukturen zu finden, die dieser Tat- sache Rechnung tragen und gewährleisten, dass jeder Mitarbeiter alle relevanten Informationen rechtzeitig erhält. Auch hier sind das Sammeln und Zusammen- tragen von Erfahrungen und Kreativität gefordert ‒ Te- lefonketten von Mitarbeiter zu Mitarbeiter, entspre- chende Protokolle, eine »Neuigkeitentafel«, Übergabe- bücher, Übergabestandards, die ständige Überprüfung und Weiterentwicklung des Dokumentationssystems sind Möglichkeiten, die Kommunikation zu verbes- sern und zu gewährleisten. Auch hier ist von Zeit zu Zeit gemeinsames Reflektieren notwendig, um beste- hende Strukturen immer weiter zu verbessern.

10.9

Fort- und Weiterbildungsangebote

Fort- und Weiterbildungsangebote sind für die Zufriedenheit der Mitarbeitenden und für die Si- cherung der Qualität der Arbeit von hoher Be- deutung. Jährliche Fortbildungstage, regelmäßige interne Fortbildungen, Supervision für Pflegende (

), die Bereitstellung von Fachzeitschrif- ten und Möglichkeiten des kollegialen Austauschs gehören dazu. Auch der Einsatz von Krankenpfle- geschülern kann helfen, immer auf dem neuesten Stand der Pflege zu bleiben! Beratung von außen zu Themen, die vom Pflegeteam als schwierig emp- funden werden wie z. B. Stomaversorgung, enterale oder parenterale Ernährung, Schmerztherapie etc., kann meist problemlos und kostenlos von entspre- chenden Firmen oder Diensten abgerufen werden.

10.10

Räumliche Gegebenheiten

Damit Menschen sich im Hospiz wohl fühlen kön- nen, ist eine Atmosphäre der Geborgenheit, Sicher-

heit und Wärme unabdingbar. Die Räume sollten ebenso freundlich wie praktikabel eingerichtet sein mit allem, was der Arbeitserleichterung der Pflegenden, der Sicherheit der Patienten und der Wohnlichkeit dient. Den Vorschriften des Heimge- setzes und den Unfallverhütungsvorschriften muss entsprochen werden. Für Pflegende sollten Pfle- gematerialien aller Art und Geräte für den Notfall wie Sauerstoff- und Absauggeräte schnell erreichbar sein. Abschließbare Schränke für die Dokumenta- tionsmappen und ein Tresor für die Betäubungs- mittel werden benötigt. Patienten können sich ihr Zimmer so einrichten, wie sie es möchten, und dür- fen in ihrem Zimmer (und nur dort) sogar rauchen, wenn sie dazu selbstständig in der Lage sind. Möbel und vor allem mit Stoff bezogene Sitzgelegenheiten müssen leicht sauber zu halten und zu pflegen sein, damit Hygieneansprüchen genügt werden kann.

Für Ordnung und Sauberkeit ist täglich zu sorgen, Kunst in Form von Bildern oder Figuren will sorg- fältig ausgewählt sein, Pflanzen sind wichtig für die Atmosphäre eines Hauses. Ein Gästezimmer für Besucher zum Übernachten oder Ausruhen sollte selbstverständlich vorhanden sein. »Öffentliche«

Räume geben Zeugnis von der Kultur innerhalb ei- nes Hospizes und sind gleichsam eine Visitenkarte für Besucher und Kranke.

10.11

Qualität des Essens

Das Essen ist ein überaus wichtiges und sensibles Thema in einem Hospiz, obwohl oder gerade weil die meisten Menschen nicht mehr in der Lage sind, ausreichend Nahrung zu sich zu nehmen. Je kleiner der persönliche Aktionsradius eines Menschen ist, desto mehr Gewicht erlangen scheinbar alltägliche Themen und Bedürfnisse wie z. B. das Essen. Kran- ke sind oft appetitlos, können nicht mehr so essen, wie sie oder die Angehörigen es sich wünschen oder fordern ‒ frei nach dem Motto »Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen«. Sind Essen und Trinken also nicht mehr möglich, besteht folglich die Gefahr, dass Leib und Seele sich trennen!

Essen ist deshalb ein viel beachtetes Geschehen

und ein ideales Projektionsobjekt für die Verzweif-

lung, Wut und Hilflosigkeit eines Patienten oder

seiner Angehörigen. Umso wichtiger und verständ-

licher ist es, dass Menschen die Möglichkeit haben

müssen, einerseits sich bestimmtes Essen wünschen

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zu dürfen und andererseits sich über das Essen beklagen zu können. Nichtsdestotrotz spielen die Qualität und Verfügbarkeit des Essens eine wichtige Rolle und dienen der Zufriedenheit aller im Hospiz weilenden Menschen, ob Mitarbeitende, Patienten oder Besucher. Die ideale Lösung wäre es sicher, eine Köchin anstellen zu können, die auf die wech- selnden Bedürfnisse der Kranken eingeht ‒ dies können sich aber nur wenige Hospize leisten. Da- her bedarf es möglicherweise einigen Aufwandes, bis ein geeigneter Essenslieferant gefunden ist. Bis auf das Mittagessen sind aber alle anderen Mahl- zeiten einschließlich Kuchen unschwer im Hospiz zuzubereiten, eine hauswirtschaftliche Kraft oder Freiwillige können mittels Einkaufsliste je nach Ver- abredung mehrere Male pro Woche die Einkäufe erledigen, die sich dann ganz nach den Wünschen der Patienten richten können. Die Aufbewahrung der Lebensmittel geschieht unter Einhaltung aller Hygienevorschriften, ebenso müssen laut Heimge- setz alle Mitarbeitenden, die mit Lebensmitteln in Berührung kommen, regelmäßig über den sachge- rechten Umgang damit unterrichtet werden.

10.12

Ausstattung mit Hilfsmitteln

Laut Rahmenvereinbarung hat ein Hospiz verschie- denste Hilfsmittel für die Pflege und Versorgung Sterbender vorzuhalten (

). Ansons- ten müssen Pflegende, aber auch Therapeuten wie Kunst-, Beschäftigungs- oder Musiktherapeuten gut und sinnvoll ausgestattet sein, um eine qualitativ hochwertige Arbeit leisten zu können, ohne ständig frustriert oder überfordert zu sein. Für die Beschaf- fung von Hilfsmitteln aller Art sind außerhalb des Etats idealerweise zweckgebundene Spenden ver- wendbar.

10.13

Kooperation mit anderen Diensten und Personen

Ein Hospiz ist eine Einrichtung, die nur dann zum Tragen kommt, wenn alle anderen Dienste nicht mehr ausreichend sind, um einen schwerst Kranken zuhause oder in einer Pflegeeinrichtung adäquat be- treuen zu können. Entsprechend wichtig ist es, sta- bile Kontakte und Kommunikationsstrukturen zu Pflegediensten, Brückenteams, Kliniken, Hausärz- ten, Physiotherapeuten aufzubauen und zu pflegen,

deren »Schwellenangst« sinkt, wenn positive Erfah- rungen vorliegen. Nur so gelingt die Belegung eines Hospizes. Für die verschiedensten auftretenden Er- fordernisse und Probleme müssen wiederum Kon- takte hergestellt und gepflegt werden, z. B. zu Sani- tätshäusern, Apotheken, Hausärzten, Fachärzten, Zahnärzten, Pfarrern, Fußpflegern, Handwerkern, Friseuren, Optikern und was sonst noch notwendig werden kann im Verlauf der letzten Lebensphase ei- nes Menschen.

! Ein Hospiz ist eine Einrichtung inmitten einer Stadt, inmitten einer Gesellschaft und sollte immer danach streben, ein selbstverständlicher und anerkannter Teil in deren Alltag zu werden und nicht eine abgesonderte Einrichtung für Sterbende sein, in der abseits des Lebens Men- schen ihre letzte Zeit verbringen.

Literatur

BAG Hospiz, Deutscher Caritasverband, Diakonisches Werk der Evang. Kirche Deutschlands (Hrsg.) Sorgsam – Quali- tätshandbuch für stationäre Hospize