Cap. 12
BLSD
OBIETTIVI DELLA LEZIONE
Al termine di questa sessione l’aspirante soccorritore dovrà essere in grado di:
• definire il concetto di: cura cardiaca d’emergenza, la catena della sopravvivenza;
• riconoscere il ruolo del soccorritore nei vari anelli della catena;
• differenziare la morte cardiaca e la morte biologica;
• riconoscere l’epidemiologia della morte improvvisa;
• conoscere i meccanismi d’azione della Rianimazione Cardiopolmonare;
• conoscere l’anatomia e fisiologia dell’apparato respiratorio e circolatorio;
• definire le relazioni tra la funzione respiratoria, cardiaca e cerebrale;
• conoscere i segni e i parametri dell’insufficienza respiratoria e arresto respiratorio;
• riconsiderare i passi della sequenza di valutazione primaria: ABC;
• valutare lo stato di coscienza;
• riconoscere e descrivere gli strumenti per mantenere la pervietà delle vie aeree:
cannule orofaringee, dispositivi e tecniche di aspirazione;
• conoscere la tecnica per valutare il respiro;
• identificare le varie tecniche di respirazione: bocca-bocca, bocca-naso con maschera e con pallone autoespandibile nel soggetto adulto;
• riconoscere e descrivere gli strumenti per la respirazione artificiale e l’ossigenoterapia;
• conoscere i potenziali rischi per il soccorritore connessi alla manovra di respirazione artificiale;
• identificare le complicanze della respirazione artificiale;
• elencare le principali cause di ostruzione delle vie respiratorie;
• elencare i segni di ostruzione parziale e totale delle vie respiratorie;
• conoscere tecnica e sede di rilevazione del polso centrale nell’adulto;
• elencare i segni di arresto cardiaco;
• elencare le frequenze e i rapporti di compressione e ventilazione durante la RCP;
• elencare cause e tempi che giustificano l’interruzione della RCP;
• elencare le cause di rianimazione inefficace;
• elencare le complicanze della RCP di base;
• conoscere la tecnica di utilizzo del defibrillatore semiautomatico;
• elencare i ritmi defibrillabili riconoscibili dal defibrillatore;
• definire la percentuale di arresti cardiaci con un ritmo defibrillabile;
• conoscere i rischi legati all’utilizzo del defibrillatore.
IL SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI (BLS)
Lo scopo del BLS è quello di garantire il rapido riconoscimento della compromissione delle funzioni vitali (fase della VALUTAZIONE) e, in loro assenza, di dare un supporto base alla respirazione ed al circolo (fase dell’AZIONE) (rianimazione cardio polmonare o RCP).
L’obiettivo è ritardare la progressione del danno anossico cerebrale (rallentare il progredire della morte clinica in morte biologica). Le manovre di BLS sono sequenziali e codificate, consistono in fasi di valutazione con conseguenti azioni appropriate.
Il ritmo di esordio dell’arresto cardiaco (AC) è prevalentemente un ritmo defibrillabile (Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare senza polso (TV); da ciò nasce la necessità di formare il maggior numero di persone all’uso del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE). Obiettivo del BLSD è correggere la causa dell’arresto cardiaco in caso di ritmo defibrillabile.
La RCP precoce è in grado di aumentare la probabilità che lo shock elettrico della defibrillazione riesca a interrompere un ritmo defibrillabile (FV o TV senza polso).
L’applicazione del BLSD consente al cuore di recuperare un ritmo valido e la capacità meccanica di perfondere efficacemente l’organismo, prima che i ritmi defibrillabili si convertano in ritmi non defibrillabili (ASITOLIA assenza di attività elettrica e meccanica del cuore, PEA attività elettrica senza polso).
La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce del 10-12% ogni minuto dopo l’insorgenza della FV o della TV senza polso, in assenza di RCP.
RITMI DEFIBRILLABILI
Fibrillazione ventricolare: aritmia cardiaca che comporta l’attivazione non coordinata delle cellule del cuore con conseguente cessazione dell’attività di pompa del cuore.
Tachicardia ventricolare: caratterizzata da battiti di origine ventricolare in successione ad una frequenza superiore a 100/minuto.
In entrambi i casi il cuore non pompa più sangue.
RITMI NON DEFIBRILLABILI
ASITOLIA: assenza di attività elettrica e meccanica del cuore.
PEA: attività elettrica presente e attività meccanica assente.
LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA
Si definisce La Morte Cardiaca Improvvisa (MCI) un’improvvisa e inattesa morte naturale ad eziologia cardiaca che si verifica in modo istantaneo in apparente assenza di sintomi, o comunque entro 1 ora dalla comparsa di una sintomatologia acuta o di un rapido peggioramento delle condizioni cliniche, in individui privi di patologie note potenzialmente fatali oppure in individui con cardiopatia cronica preesistente, in cui tuttavia il decesso giunge inatteso sia in termini di tempo che per modalità.
Ogni anno colpisce una persona ogni 1000 abitanti. Per capire meglio, significa che ogni anno in Italia colpisce la totalità delle persone che ci possono stare all’interno dello stadio di calcio “Bentegodi” di Verona, anzi andrebbero aggiunte almeno altre 10000 persone!!
ARRESTO CARDIACO
L’improvvisa perdita della funzione elettromeccanica del cuore.
ATTACCO CARDIACO
Nell’attacco cardiaco, si forma un coagulo (detto trombo) in una arteria che porta sangue al cuore bloccando il flusso ematico. La parte di cuore che non riceve più il sangue da quell’arteria muore. La morte del muscolo cardiaco si definisce tecnicamente "infarto miocardico"
Nel corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione improvvisa dell’attività di pompa del cuore (arresto cardiaco); in tal caso è opportuno intervenire tempestivamente con la RCP.
I segni che possono farci sospettare un attacco cardiaco sono:
• Dolore (trafittivo, urente, gravativo) o senso di oppressione al centro del torace;
può presentarsi anche alle spalle, al collo, alla mandibola, alla parte superiore dell’addome in corrispondenza dello stomaco;
• Sudorazione, nausea, sensazione di “difficoltà di respiro” (dispnea) e di debolezza;
• Il dolore non viene necessariamente descritto come “acuto”; a volte può essere di modesta entità ed essere presente solo difficoltà respiratoria;
• I sintomi possono insorgere sia a riposo che durante uno sforzo.
IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE
La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) porta all'instaurarsi del danno anossico cerebrale, che inizia dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo.
Dopo 10 minuti in assenza di RCP le funzioni cerebrali sono irrimediabilmente compromesse.
L’eventuale anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera affettiva, ecc.
Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dall’efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dall’integrità della “Catena della sopravvivenza”.
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
La sopravvivenza in una vittima d’arresto cardiaco dipende dalla corretta realizzazione di una serie di azioni. La metafora della “Catena della sopravvivenza” sintetizza la sequenza d’azioni necessarie per il trattamento delle persone vittime di arresto cardiocircolatorio e sottolinea l’importanza della sequenzialità e della precocità degli interventi; la mancata attuazione di una delle fasi del soccorso riduce le possibilità di sopravvivenza. I quattro anelli della catena sono costituiti da:
• Accesso precoce;
• BLS precoce;
• Defibrillazione precoce;
• Inizio precoce della rianimazione avanzata.
TECNICHE E SEQUENZA DEL BLS
Nel BLS, è fondamentale che in ogni fase della sequenza venga eseguita prima una valutazione e successivamente un’aziona appropriata, per evitare di sottoporre la vittima a manovre invasive non necessarie.
Riassumiamo schematicamente la sequenza con l’ABC:
FUNZIONE VITALE VALUTAZIONE AZIONE A Airway (Coscienza-vie aeree) Chiama e scuoti la vittima
Pervietà vie aeree
Apri le vie aeree Libera il cavo orale B Breathing (Respirazione) GAS
C Circulation (Circolazione) Polso carotideo e chiari
segni di circolo Se assenti compressioni toraciche alternate a ventilazione rapporto 30:2
Prima di prestare soccorso ad una vittima colta da malore o da incidente, come per qualsiasi intervento è opportuno accertarsi di agire in sicurezza. Bisogna essere sicuri che sul luogo dove presteremo il nostro intervento non ci siano situazioni pericolose per l’equipaggio.
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Ci si avvicina alla persona, e nella posizione in cui si trova la si chiama a voce alta e la si scuote leggermente per le spalle. Confermato lo stato di incoscienza.
Si esegue il controllo della pervietà del cavo orale e la manovra di apertura delle vie aeree, ostruite dalla caduta della lingua, non più sostenuta dal tono muscolare.
Non appena si è riconosciuta una ostruzione delle vie aeree di qualsiasi entità, si devono intraprendere misure immediate per renderle e mantenerle pervie. Sono tre le manovre che possono migliorare la pervietà delle vie aeree ostruite dalla lingua: iperestensione del capo, sollevamento del mento e sublussazione della mandibola (nel paziente traumatizzato).
APERTURA E ISPEZIONE DEL CAVO ORALE
Controlla se nella bocca della vittima sono presenti corpi estranei o residui di alimenti. Se presenti e superficiali cerca di asportarli con le dita ad uncino o con l’aspiratore. Le manovre successive sono:
• Iperestensione del capo: una mano sulla fronte della vittima spinge all’indietro la testa;
• Sollevamento del mento: con due dita dell’altra mano si provvede a sollevare la mandibola agendo sulla parte ossea del mento applicando una forza verso l’alto.
Queste manovre impediscono la caduta all’indietro della lingua (e quindi la chiusura dell’epiglottide) e permettono il passaggio dell’aria.
N.B. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, sollevare la mandibola senza estendere la testa (trazione del mento o sublussazione della mandibola da eseguirsi posizionandosi in ginocchio alla testa del paziente, agganciando gli angoli mandibolari bilateralmente in prossimità del lobo dell’orecchio del paziente con indice, medio e anulare, posizionando i due pollici in corrispondenza del mento ed esercitando appunto una trazione in alto e in avanti).
Il controllo del cavo orale e l’iperestensione del capo devono essere eseguiti con una manovra unica.
La cannula faringea
La cannula posta tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell’aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante la ventilazione artificiale.
La cannula va utilizzata solo se non sono presenti riflessi faringei, che
potrebbero stimolare il vomito; la misura corretta della cannula è valutata prendendo la distanza dall’angolo della bocca al lobo dell’orecchio. La cannula deve essere inserita nel cavo orale con la concavità rivolta verso il naso, introdotta per la metà della sua lunghezza, va ruotata di 180° e fatta avanzare fino a far combaciare l’anello rigido della parte terminale con l’arcata dentale.
VALUTAZIONE DELLA RESPIRAZIONE
Il soccorritore, una volta scoperto il torace del paziente, si pone al suo fianco e:
• Guarda se il torace si espande;
• Ascolta se ci sono rumori respiratori;
• Sente sulla propria guancia l’eventuale flusso d’aria.
Questa manovra (GAS) deve essere effettuata per non più di 10 secondi, garantendo la pervietà delle vie aeree.
Se il paziente respira autonomamente ma rimane incosciente è necessario garantire la pervietà delle vie aree utilizzando la Posizione Laterale di Sicurezza (PLS) illustrata nelle pagine successive.
VENTILAZIONE PALLONE-MASCHERA
La ventilazione manuale si esegue con il sistema pallone autoespansibile-maschera collegandolo, il più presto possibile, ad una fonte di ossigeno.
Il sistema è composto da:
• Pallone autoespansibile (Ambu);
• Valvola unidirezionale che permette all’aria espirata di non rientrare nel pallone;
• Filtro;
• Maschera facciale;
• Tubo di raccordo per il raccordo ad una fonte di ossigeno;
• Reservoir o pallone di riserva, che permette di arricchire l’aria insufflata con alte percentuali di ossigeno.
SISTEMA CONCENTRAZIONE DI OSSIGENO
Pallone autoespansibile 21%
Pallone con ossigeno a 10/12 lt. al minuto 40 – 50%
Pallone + ossigeno + reservoir 80 – 90%
Tecnica per la ventilazione:
1. posizionarsi alla testa della vittima;
2. appoggiare la maschera sul volto facendo attenzione che sia della misura adeguata a coprire bocca e naso e che sia cuffiata tanto da adattarsi perfettamente al viso;
3. con l’indice ed il pollice di una mano mantenere la maschera aderente al volto, con le restanti dita agganciare l’arco inferiore della mandibola, portare il capo in posizione iperestesa e quindi mantenerla;
4. con l’altra mano comprimere il pallone controllando che il torace si espanda;
5. osservare l’escursione del torace, come indice di ventilazione efficace.
VALUTAZIONE DEL CIRCOLO
E’ contemporanea alla valutazione del respiro
.
Durante la manovra di GAS si valuta la presenza di segni di circolo: colpi di tosse, movimenti e polso carotideo.
Per ricercare il polso carotideo:
• mantenere la testa estesa con la mano sulla fronte;
• con l’indice ed il medio dell’altra mano individuare il pomo di Adamo (nel maschio) o comunque la linea mediana anteriore del collo;
• far scivolare verso di sé le dita, fino ad incontrare un solco anatomico nella parte laterale del collo;
• sostare in questo punto per non più di 10 secondi, con i polpastrelli delle due dita, esercitando una modesta pressione per non comprimere eccessivamente l’arteria.
• Nella difficoltà a reperire il punto di repere prestare la massima attenzione alla presenza di respiro.
Se il paziente è in ACC, chiama il 118 per invio ALS e fa portare il DAE usandolo appena è disponibile. Se non hai il DAE esegui RCP fino al suo arrivo.
TECNICA DELLA RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE
Compressioni toraciche (Massaggio Cardiaco Esterno)
Le compressioni toraciche si rendono necessarie in mancanza di un’attività cardiaca.
Durante i primi minuti dell’arresto cardiaco, la cui causa non sia l’asfissia (ovvero l’impossibilità di effettuare la normale attività respiratoria, con conseguente mancata ossigenazione del sangue), il contenuto di ossigeno nel sangue rimane elevato e il mancato apporto di ossigeno al cuore e al cervello è dovuta alla perdita della contrazione del cuore.
Le compressioni toraciche, mediante l’abbassamento dello sterno, schiacciano il cuore contro la colonna vertebrale, permettendo al sangue contenuto nelle cavità cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo. Il rilasciamento totale del torace permette al cuore di riempirsi nuovamente (pompa artificiale).
Applicando ritmicamente e ripetutamente il massaggio cardiaco esterno (MCE) ad una frequenza di almeno 100-120 atti/minuto, si crea un circolo artificiale che è in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente a rallentare l’insorgenza del danno anossico (ovvero la completa abolizione dell'apporto e o della utilizzazione di ossigeno da parte di un tessuto).
Per ottenere una performance efficace è necessario che il soccorritore:
1. individui correttamente il punto delle compressioni sul torace;
2. esegua una corretta tecnica di compressioni e rilasciamento;
3. mantenga una corretta posizione.
Ricerca del punto di repere per le compressioni toraciche:
Posizionare la parte prossimale del palmo di una mano al centro del torace e sulla linea mediana dello sterno; sovrapporre a questa l’altra mano e intrecciare le dita di questa con quelle della prima evitando che la pressione sia applicata sulle coste, sulla parte alta dell’addome o sulla parte terminale dello sterno.
Tecnica compressioni
• comprimi il torace per abbassarlo verso la colonna di 5-6 cm.
• rilascia completamente la pressione per consentire al cuore di riempirsi nuovamente
• compressioni e rilasciamento devono avere la stessa durata (rapporto 1:1)
• la frequenza deve essere di almeno 100-120 atti/min
• il punto di repere deve sempre essere mantenuto, anche durante il rilasciamento.
Posizione del soccorritore
• il soccorritore si pone al fianco della vittima,
• braccia e spalle sono perpendicolari al punto di compressione;
• i gomiti rigidi e le braccia tese conferiscono una stabilità che permette di esercitare la forza sfruttando il peso del tronco. Il fulcro del movimento è rappresentato dall’articolazione dell’anca;
• il rapporto tra compressioni e ventilazioni è di 30:2;
• Se la ventilazione non è efficace la si interrompe e si proseguono solo le compressioni toraciche esterne.
• il soccorritore conta sempre ad alta voce “1-2-3-4-5-6….”, per imporre il ritmo, mentre chi sta ventilando conta i cicli per tenere il conto del tempo trascorso. Dopo
• 5-6 cicli sono trascorsi circa 2 minuti.
Nella RCP a due o più soccorritori bisogna sostituire il soccorritore che esegue il massaggio cardiaco esterno ogni due minuti, e il cambio deve avvenire in modo da interrompere il MCE per minor tempo possibile.
QUANDO INIZIARE E PER QUANTO TEMPO CONTINUARE LA RCP
Il BLS deve essere sempre praticato, in casi di compromissione delle funzioni vitali, a meno di non trovarsi di fronte a evidenti segni che testimoniano l’avvenuto decesso; questi segni sono:
• La decomposizione tissutale;
• Protratta sommersione accertata;
• La decapitazione o altre lesioni non compatibili con la vita;
• Il rigor mortis.
In tutti gli altri casi il soccorritore deve sempre iniziare le manovre rianimatorie senza tener conto dell’età apparente della vittima, dell’aspetto cadaverico, della midriasi.
La sospensione delle manovre rianimatorie, quando queste non danno risultato, la legislazione italiana riconosce nel medico l’unica figura in grado di stabilire l’avvenuto decesso della vittima. Se il medico non è presente sul posto, i soccorritori dovranno protrarre la rianimazione fino al suo arrivo o, altrimenti, fino all’esaurimento delle proprie forze.
Posizione laterale di sicurezza (PLS)
Se alla valutazione della coscienza e del GAS la vittima respira autonomamente ma è incosciente, è necessario garantire la pervietà delle vie aeree evitando che la lingua vada ad ostruire il faringe.
In questo caso si può porre la vittima in Posizione Laterale di Sicurezza (controindicata nel paziente traumatizzato) che permette di:
• Mantenere il capo iperesteso (vie aeree pervie);
• Prevenire eventuali inalazioni di materiale gastrico rigurgitato;
• Mantenere il capo in una posizione stabile su un fianco.
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DEFIBRILLAZIONE
Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE):
• Esonera l’operatore dall’onere della diagnosi;
• Consente una formazione più breve;
• Permette una larga diffusione della defibrillazione.
Nel caso si disponga di un defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) la sequenza si implementa con la defibrillazione. La sequenza di azioni segue lo schema dell’ABCD.
È fondamentale che in ogni fase della sequenza, venga eseguita prima una valutazione e successivamente un’aziona appropriata, per evitare di sottoporre la vittima a manovre invasive non necessarie:
FUNZIONE VITALE VALUTAZIONE AZIONE A Airway (Coscienza-vie aeree) Chiama e scuoti la vittima
Pervietà vie aeree
Apri le vie aeree Libera le vie aeree B Breathing (Respirazione) GAS
C Circulation (Circolazione) Polso carotideo e chiari segni di circolo
Se assenti compressioni toraciche alternate a ventilazione rapporto 30:2 D Defibrillation (defibrillazione) DAE analizza il ritmo Defibrillazione
Riconosciuto l’arresto cardiaco, il primo soccorritore chiede al suo compagno di portare il DAE e di allertare il 118 per invio ALS. L’operatore DAE accende l’apparecchio, applica gli elettrodi sul torace del paziente e fa partire l’analisi. Durante queste manovre i soccorritori eseguono la RCP. Durante l’analisi del ritmo i soccorritori interrompono la RCP ed aiutano a fare sicurezza. Se lo shock è indicato, l’operatore eroga la scarica e si riprende la RCP fino alla nuova analisi (2 minuti).
Se la scarica non è indicata si esegue RCP fino alla successiva analisi (2 minuti).
SEQUENZA OPERATIVA DAE
L’operatore DAE deve:
• Accendere il dispositivo;
• Collegare gli elettrodi al paziente;
• Attivare l’analisi del ritmo;
• Enunciare la filastrocca di sicurezza;
• Erogare la scarica se indicato;
• Alternare sequenze di analisi, shock se indicato e 2 min. di RCP (equipaggio).
Sicurezza
N.B. Durante le fasi d’analisi, carica ed erogazione degli shock, NESSUNO deve essere a contatto con il paziente!!
POSIZIONE DEGLI ELETTRODI
La corretta posizione degli elettrodi massimizza il flusso di corrente attraverso il miocardio.
Le varie posizioni:
• POSIZIONE STANDARD (miglior posizione con paziente supino): l’elettrodo
“sternale” si posiziona al di sotto della clavicola destra mentre l’elettrodo
“apicale” va posizionato sulla linea ascellare media, con il bordo superiore sul 5°
spazio intercostale.
Entrambi gli elettrodi vanno posizionati al di fuori del tessuto mammario femminile anche in caso di protesi e lontani almeno 10 cm dal pacemaker.
• ANTERO-POSTERIORE: un elettrodo va posto nella posizione anteriore, al di sotto dell’apice del cuore, alla sinistra dello sterno, mentre l’altro sul dorso, dietro al cuore, sotto la scapola sinistra.
• LATERO-LATERALE (BI-ASCELLARE): elettrodi posti sulle pareti laterali del torace, uno a destra e l’altro a sinistra.
Gli elettrodi sono contrassegnati apice-sterno ma possono essere messi indifferentemente in entrambe le posizioni.
Al fine di ridurre l’impedenza trans-toracica è preferibile porre gli elettrodi in senso longitudinale piuttosto che trasversale.
ALGORITMO BLS-D
AMBIENTE SICURO
APRI LE VIE AEREE NON RESPIRA, NON HA
POLSO NE’ SEGNI DI VITA
CHIAMA AIUTO
CHIEDI IL DAE CHIAMA IL 118
PER INVIO ALS ALL’ARRIVO DEL DAE
USALO SUBITO!
RCP FINO ALL’ANALISI DEL RITMO
IL DAE VALUTA IL
RITMO
CONTINUA FINO A CHE LA VITTIMA
PRESENTA SEGNI DI VITA
RESPIRA?
NO
INSUFFLAZIONI 10/MIN 1 OGNI 5/6 SECONDI
SI
E’ COSCIENTE?
NO
MANTIENI APERTE LE VIE AEREE
SHOCK NON CONSIGLIATO SHOCK CONSIGLIATO
2 MIN RCP 1 SHOCK
2 MIN RCP NON RISPONDE?
RCP 30:2 FINO AD ARRIVO DAE
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO
Si distinguono:
• OSTRUZIONE PARZIALE:
v Dispnea v Tosse
v Sibili inspiratori
• OSTRUZIONE COMPLETA:
v Impossibilità a parlare, respirare, tossire v Mani alla gola
v Rapida cianosi
v Possibile perdita di coscienza Con SOGGETTO COSCIENTE
• Se l’ostruzione è parziale incoraggia la vittima a tossire. NON FARE ALTRO
Se la vittima diventa debole, smette di tossire o respirare:
• Dai fino a 5 colpi dorsali fra le scapole
• Se i colpi non hanno effetto esegui la manovra di Heimlich (compressioni addominali) in piedi fino a 5 volte
• Continua alternando 5 compressioni dorsali a 5 compressioni addominali
Se il SOGGETTO DIVENTA INCOSCIENTE
• Accompagnalo a terra
• Chiama il 118
• Inizia RCP con le compressioni toraciche
• Controlla il cavo orale prima delle
ventilazioni
