IL FINANZIAMENTO DEI SERVIZI SANITARI
Dott. Filippo Di Lorenzo
Il finanziamento dei sistemi sanitari
Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria.
I problemi di finanziamento sono di 2 tipi o livelli:
a)
Macroeconomico
b)
Microeconomico
La macroeconomia si occupa del funzionamento del sistema economico complessivamente preso di una singola area (nazione, regione, ecc.)
La microeconomia si occupa dei comportamenti dei
singoli agenti economici, come il consumatore, l’impresa,
l’ospedale, ecc.
Il finanziamento dei sistemi sanitari (2)
Premessa:
Non esiste un metodo ottimale di finanziamento
LIVELLO MACROECONOMICO
Il finanziamento è tanto migliore quanto è più:
- Equo: i deboli devono essere tutelati da spese eccessive e si deve poter accedere in modo uguale ai servizi sanitari;
- Adeguato: tale da consentire il soddisfacimento dei bisogni sanitari anche in una prospettiva di medio lungo termine;
- Sostenibile: tale da non attivare tensioni distributive che generano incrementi di spesa.
Il finanziamento dei servizi sanitari (3)
- Non distorsivo: tale da non influenzare negativamente i
comportamenti degli agenti economici (l’offerta di lavoro, i risparmi,ecc.);
- Efficiente: tale da non chiedere altre spese di riscossione e di controllo per evitare fenomeni evasivi.
A livello macroeconomico possiamo distinguere le forme di
finanziamento in private o pubbliche, la questione è scegliere il corretto mix tra le 2 e quale fonte al loro interno.
LE FORME DI FINANZIAMENTO PRIVATE
- Spesa di tasca propria (out of pocket):
Può stimolare un migliore controllo da parte dei pazienti sull’efficacia delle cure ma esclude chi non ha soldi per sostenere le spese
- Compartecipazione o tickets
- Assicurazioni private
La forme di finanziamento pubbliche
- Contributi sociali: sono obbligatori e vengono generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro dipendente o
autonomo, a volte con esenzione per bassi redditi o massimali per alti redditi.
- Fiscalità generale: è composta da imposte sui redditi di famiglia e imprese, sui patrimoni, sugli scambi e sul valore aggiunto, altre
accise e tasse. Come tutte le forme di finanziamento in cui il
pagamento non è contestuale al consumo è soggetta a forme di evasione fiscale
Le forme di finanziamento a livello micro
In passato venivano utilizzati metodi di finanziamento ex post (pagamento
retrospettico) dove venivano rimborsate tutte le spese affrontate ma è risultato piuttosto oneroso con forti disavanzi. Oggi ci si sta sempre più orientando verso metodi ex ante (pagamenti prospettici) dove il rimborso si basa sulla spesa media attesa futura con assegnazione di un budget fisso.
I Decreti Legislativi n. 502/92 e 517/93, determinano un sistema di finanaziamento delle aziende:
- su base di quota capitaria per le Asl (distribuita alle ASL dalla Regione)
- per tariffe a prestazione per le AO e per gli ospedi gestiti dalle ASL
La quota capitaria è correlata ai livelli essenziali di assistenza (LEA) che indicano le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di prestazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale.
I DRG, invece, è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti che attualmente viene utilizzato in Italia come base per il finanziamento delle Aziende Ospedaliere.
Il sistema DRG/ROD (Diagnosis Related Groups/Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione che si basa su raggruppamenti omogenei di diagnosi, quindi, su alcune informazioni contenute sulla scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente
omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico.
Con il D.M. del 14 dicembre 1994 a ciascun DRG è stata associata una tariffa che fa riferimento sia ai costi strettamente di natura clinica che ai costi gestionali e rappresenta la remunerazine massima da corrispondere ai soggetti erogatorii a fronte delle prestazioni rese agli assistiti. Tale tariffa si riferisce al prodotto
complessivamente erogato.
I DRG è un sistema di classificazione
I I DRG sono metodi di rilevazione isorisorse ossia un metodo avanzato di misurazione del prodotto che forma gruppi in base al presumibile
assorbimento medio di risorse o fattori produttivi.
Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura
ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l’utilizzo di poche variabili specifiche del paziente:
- età - sesso
- tipo di dimissione (a casa, trasferito ad altro ospedale per acuti o per lungodegenza, dimesso contro il parere sanitario, deceduto)
- diagnosi principale e secondarie
- interventi chirurgici/procedure diagnostiche e terapeutichhe rilevanti
.
Tali variabili sono utilizzate a seguito della compilazione, dal parte del medico responsabile della dimissione, della SDO presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un
tracciato informatizzato che viene sistematicamente inviato alla Regione di appartenenza e conseguentemente al Ministero della Salute.
Il sistema è stato creato da Robert B. Fetter e John D. Thompson nella
School of Organisation and Management dell’Università Yale negli anni 80 e applicato ai rimborsi concessi dal Medicare (agenzia pubblica per
l’assistenza agli anziani) nel 1983
DRG: come si presentano
Sono contraddistinti da un numero a tre cifre ricompreso da 001 a 579 per un totale di:
538 DRG suddivisi in 3 patologie:
M= Medica, C=Chirurgica, *= Non classificabile
Per ogni DRG esiste un valore soglia espresso in giornate di degenza:
esprime il valore oltre il quale un ricovero si discosta in maniera
statisticamente significativa da quello dell’insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche cliniche simili.
Ad ogni DRG è attribuito un peso: grado di impegno relativo (sia in termini di costi che di impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero. La remunerazione corrisposta per ciascun DRG è in genere direttamente proporzionale al peso, con criteri di base indicati dal Ministero e decisi dalla Regione. Il peso moltiplicato per il valore del punto DRG automaticamente determina il rimborso per quel DRG.
Gli MDC
A loro volta i DRG sono raggruppati in:
MDC (Major Diagnostic Category) 25 Categorie Diagnostiche Maggiori
Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MDC
L’assegnazione di un caso ad una sola specifica MDC
avviene in base alla diagnosi principale di dimissione (DP) che rappresenta la prima fase del processo di attribuzione del
DRG
I 25 MDC
1. Malattie e disturbi del sistema nervoso 2. Malattie e disturbi dell’occhio
3. Malattie e disturbi dell’orecchio, del naso e della gola 4. Malattie e disturbi dell’apparato respiratorio
5. Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio 6. Malattie e disturbi dell’apparato digerente
7. Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas
8. Malattie e disturbi dell’apparato muscoloscheletrico e connettivo
9. Malattie e disturbi della pelle, del sottocutaneo e della
mammella
I 25 MDC (2)
10. Malattie e disturbi endocrini, metabolici e nutrizionali 11. Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie
12. Malattie e disturbi dell’apparato riproduttivo maschile 13. Malattie e disturbi dell’apparato riproduttivo femminile 14. Gravidanza, parto e puerperio
15. Malattie e disturbi del sangue e degli organo ematopoietici e del sistema immunitario
16 Malattie e disturbi del periodo neonatale
17 Malattie e disturbi mieloporliferativi e tumori poco differenziati
18. Malattie infettive e parassistarie (sistematiche)
I 25 MDC (3)
19. Malattie e disturbi mentali
20. Uso di alcool o farmaci e disturbi mentali organici indotti da alcool o farmaci
21. Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci 22. Ustioni
23. Fattori influenzanti lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari
24. Traumi multipli significativi
25. Infezioni da HIV
Applicazione dei DRG in Italia
Il sistema viene introdotto in Italia nel 1995 e viene applicato a:
1. tutte le aziende ospedaliere pubbliche;
2. le aziende private accreditate ovvero che possono emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN;
3. ai presidi ospedalieri delle aziende sanitarie locali.
I costi per il DRG hanno costituito la base per il sistema
tariffario. Le tariffe fissate per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG.
L’ultimo elenco completo è l’attuale versione 24.0 (DM 18
dicembre 2008).
I risultati nella realtà italiana
Miglioramento dellla performance ospedaliera evideniato con:
- Aumento del tasso di occupazione dei posti letto - Aumento del tasso di turnover
Non vi è stato un aumento del numero dei ricoveri e sono fortemente aumentati i ricoveri in Day Hospital e Day Surgery (Week Surgery).
Dal 1995 in poi il contenimento della spesa
ospedaliera pubblica non è stato rilevante malgrado
la riduzione della degenza media.
Gli svantaggi dei DRG come
metodo di pagamento prospettico
- incentivano dimissioni troppo veloci;
- incentivano ricoveri ripetuti, in quanto i pazienti
vengono curati in più tappe lucrando il pagamento nelle diverse tappe;
- con i DRG vi può essere un incentivo a trattare casi più complessi perché vengono generalmente
rimborsati con importi maggiori (peggioramento
dell’indice di case mix)
I risultati dei DRG: USA
Nel periodo 1983-1990:
- Diminuzione del numero dei posti letto del 9%
- Diminuzione del numero dei ricoveri del 14%
- Diminuzione delle giornate di degenza del 17%
- Aumento degli interventi chirurgici del 10%
- Aumento del costo per ricovero del 78%
- Aumento delle prestazioni ambulatoriali del 41%
Altro metodo isorisorse usato:
PMC
(Patient Management Categories)basato su circa 800 categorie di pazienti, definite da gruppi di medici, che, in linea di principio e secondo i protocolli
esistenti, richiedono 800 tipologie di diagnosi e cure
differenziate con conseguenti costi differienziati.
DS
I metodi isogravità, invece, considerano i costi produttivi dipendenti dalla gravità o stadio della malattia.
Il più usato è il metodo DS (Disease Staging) o Stadio di Malattia: vengono identificati, basandosi su oltre 400 diagnosi di malattia, 4 stadi di crescene gravità, di cui solo gli ultimi andrebbero realmente ospedalizzati, e cioè:
Stadio 1, condizioni senza complicazioni e a severità minima;
Stadio 2, problemi circoscritti ad 1 organo o sistema con qualche rischio di complicazione;
Stadio 3, interessamento di moltemplici organi/sistemi, con prognosi grave;
Stadio 4, morte. E’ una classificazione utile per valutare l’appropriatezza e la qulità delle cure in base al miglioramento delle condizioni cliniche.
