POLITECNICO DI MILANO
Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria
AUTOMAZIONE E INFORMATIZZAZIONE DEI
PROCESSI CERTIFICATI DELLA S.C.
APPROVVIGIONAMENTI,
CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLA GESTIONE
DEI DISPOSITIVI MEDICI
Relatore: Prof.ssa Veronica Cimolin
Correlatore: Ing. Gian Luca Viganò
Tesi di laurea di:
Rosa Sammartano Matr. 883063
Marco Scaloni Matr. 883060
Ringraziamenti
Un ringraziamento a tutte le persone che hanno supportato lo svolgimento di questo nostro progetto di tesi.
All’Ingegner Viganò, che ci ha dato l’opportunità di far parte di un grande gruppo come quello della Struttura Complessa Approvvigionamenti e che ci ha seguito con premura in tutti questi mesi di tirocinio.
Alla Professoressa Cimolin e alla sua infinita disponibilità e gentilezza, elementi determinanti per la riuscita di questo lavoro.
A tutti i dipendenti della Struttura per averci accolto e coinvolto nelle loro attività, trovando sempre il tempo di chiarire i nostri dubbi.
Ad Aurora, Martina e Maura, i nostri punti di riferimento, colleghe ed amiche: grazie per averci supportato e sopportato ogni giorno.
Ad Orlando, per averci saggiamente consigliato durante i nostri primi passi in Struttura. A Monica P. e ad Edda, per esserci state accanto.
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Sommario
Il presente lavoro di tesi si colloca nel contesto di ottimizzazione del sistema di gestione dei flussi informativi nella realtà della Struttura Complessa (S.C.) Approvvigionamenti dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano (ASST GOM) Niguarda. Tale ottimizzazione mira, in generale, ad una amministrazione più celere dei flussi di dati grazie alla minimizzazione degli inserimenti manuali, alla conseguente riduzione degli errori e della ridondanza degli stessi, nonché all’automatizzazione della loro elaborazione.
I flussi informativi che interessano la Struttura avvengono prettamente tramite mezzi informatici e sono indispensabili per la corretta amministrazione della stessa. Tuttavia, per procedere alla loro ottimizzazione, non si può prescindere dalla comprensione dei dati alla loro base. Le conoscenze informatiche e gestionali-amministrative non sono, quindi, le uniche da possedere per poter sviluppare (ma soprattutto comprendere) nel modo più adeguato tale processo. I flussi di dati, difatti, coinvolgono anche farmaci e dispositivi medici, nonché macchinari ed impianti. Si rende così opportuna una preparazione multidisciplinare, al fine di riuscire ad individuare ed estrapolare in maniera ottimale quelle caratteristiche di un oggetto che consentono la sua virtualizzazione in un dato informatico adatto ad alimentare un flusso, o ad essere elaborato per altri scopi.
Multidisciplinare, infatti, è anche il personale della Struttura: quest’ultima può contare su funzionari come ingegneri biomedici, ingegneri gestionali, biologi e matematici.
Oltretutto, durante lo svolgimento delle proprie attività, i dipendenti devono costantemente tenere conto della normativa vigente: la maggioranza di tali attività è infatti condotta nell’osservanza del D.Lgs. 50/2016, denominato Codice degli Appalti.
La concretizzazione dell’ottimizzazione dei flussi è stata attuata per mezzo della rilavorazione del database di Struttura già esistente (sviluppato mediante il software Microsoft Access ® offerto nella suite Microsoft Office ®), inoltre, sono stati automatizzati ed informatizzati alcuni processi critici certificati tipici della Struttura.
Il database ha lo scopo di semplificare il salvataggio, la consultazione e l’estrazione di informazioni relative alle varie attività di approvvigionamento. Grazie a maschere pre-impostate e facilmente
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interpretabili, il responsabile del processo può così alimentare le tabelle del database, immettendo i dati secondo uno standard che renderà più agevole la loro futura analisi.
Le informazioni riguardanti le attività sopracitate sono relative a: provvedimenti emessi dalla Struttura (principalmente di aggiudicazione di forniture), beni acquistati, contratti con i fornitori e generalità legali di questi ultimi.
VII
Abstract
The following thesis project takes place in the major context of optimization of the information flows management system within the Purchasing Department of the Niguarda Hospital (ASST Grande Ospedale Metropolitano di Niguarda). This optimization aims to achieve a swifter data flows administration through the minimization of manual data registration, the resulting reduction of errors and data redundancy, but also by means of the automation of data elaboration.
The information flows related to the Department mainly take place through computerized means and are fundamental to its administration. However, in order to optimize them, it is necessary to comprehend the data they embrace. So, IT and management knowledge are not the only ones needed to understand and carry out this process. In fact, data flows include drugs and medical devices, but also machines and facilities. Given this, multidisciplinary preparation is appropriate to properly find and extract the characteristics of an item which allow its virtualization into computer data suitable to feed an information flow or to be elaborated for other purposes.
The staff of the Department is multidisciplinary indeed, it comprises employees with very different aptitudes: biomedical engineers, management engineers, biologists and mathematicians.
Moreover, while carrying out their activities, the employees must constantly keep into account the current legislation. They must especially observe the laws regulating the public contracts, primarily listed in the Italian Legislative Decree no 50/2016 (Public Procurement Code – Codice degli Appalti).
The optimization process was realized principally improving and updating the pre-existing department database (developed using the software Microsoft Access ® contained in the suite Microsoft Office ®). Furthermore, several critical and certified processes of the Department have been computerized and automated.
The database has the purpose of simplifying information saving and querying. This kind of information concerns the various procurement activities carried out in the Department. Thanks to pre-set and user-friendly forms, the process manager can populate the database tables according to standards that will make later analyses easier.
The aforementioned information regards especially provisions issued by the Department (mostly about supplies awarding), purchased goods, contracts with the supplier and their legal information.
IX
Indice dei contenuti
Sommario ... V
Abstract ... VII Indice delle figure ... XIII Indice delle tabelle ... V
Introduzione ... 1
Capitolo 1. Inquadramento generale sui flussi ... 5
1.1 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture interne all’Azienda ... 6
1.2 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture esterne all’Azienda ... 9
1.2.1 La spesa pubblica sanitaria e i soldi pubblici ... 9
1.2.2 Principio di parità di trattamento, di rotazione dei fornitori e di trasparenza ... 10
1.2.3 Osservatori ... 12
1.2.4 Autorità Nazionale Anticorruzione e Codice Identificativo di Gara ... 17
1.2.5 Controllo sui Consumi - Dispositivi Medici ... 19
1.2.6 Benchmark e controllo sui prezzi ... 20
1.2.7 Strumenti di classificazione ... 21
1.2.8 Razionalizzazione dei costi e centralizzazione degli acquisti ... 27
Capitolo 2. Azienda Socio Sanitaria Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ... 45
2.1 Storia dell’ASST GOM Niguarda ... 45
2.2 Organigramma ... 46
2.2.1 Governance ... 49
2.2.2 Direzione Strategica ... 52
2.2.3 Dipartimento Tecnico ... 56
Capitolo 3. Struttura Complessa Approvvigionamenti ... 61
3.1 Descrizione e compiti ... 61
3.2 Organizzazione e ruoli ... 63
3.3 Codice degli appalti ... 65
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3.3.2 Codice degli appalti - principi comuni ... 67
3.3.3 Codice degli appalti - Modalità di affidamento dei contratti sotto-soglia ... 69
3.3.4 Codice degli appalti - Modalità di affidamento dei contratti sopra-soglia ... 70
3.3.5 Codice degli appalti - Fasi principali dello svolgimento delle procedure di affidamento di contratti71 3.4 Ricorso alla centralizzazione degli acquisti ... 73
3.5 Piano triennale per la prevenzione della corruzione ... 74
Capitolo 4. Stato attuale e reingegnerizzazione del processo di gestione dei dati ... 75
4.1 Stato attuale ... 75
4.1.1 Flussi verso gli Osservatori ... 75
4.1.2 Rendicontazione aggiudicazioni e proroghe ... 76
4.1.3 Controllo consumo dispositivi medici ... 77
4.1.4 Rendicontazione risparmio post negoziazione ... 78
4.1.5 Ricerca dispositivi medici in ARCA e confronto con i dispositivi già in uso ... 79
4.2 Individuazione dei dati richiesti e standardizzazione dei documenti ... 80
4.3 Database di Struttura pre-esistente ... 82
4.3.1 Microsoft Access ... 82
4.3.2 Struttura ed oggetti ... 83
4.3.3 Criticità ... 93
4.4 Nuovo database di Struttura ... 95
4.4.1 Struttura... 96
4.4.2 Tabelle ... 97
4.4.3 Maschere e funzioni ... 97
4.4.4 Query ... 106
4.4.5 Macro e codice VBA ... 109
Capitolo 5. Risultati e discussione ... 113
5.1 Prove sul database ... 113
5.1.1 Simulazioni Gruppo di Controllo ... 116
5.1.2 Simulazioni generali ... 118
XI
5.2 Centralizzazione registrazione documenti ... 121
Capitolo 6. Conclusioni e sviluppi futuri ... 125
Bibliografia e sitografia ... 131
Appendice ... 135
I. Categorie Merceologiche, soglie di obbligatorietà ... 135
II. Questionario di Gradimento ... 136
III. Manuale d’uso ... 137
Premessa e requisiti preliminari ... 137
Apertura del database ... 138
Pagina iniziale ... 138
Le funzioni ... 140
Registra nuovo documento ... 140
Contratto ... 140
Provvedimento... 146
Proroga ... 148
Gara deserta ... 151
Aggiorna documento esistente ... 151
Apri provvedimento ... 152
Apri contratto ... 152
Estrai provvedimenti in scadenza ... 153
Ricerca convenzioni ARCA attive... 154
Estrai aggiudicazioni o proroghe in un determinato periodo ... 154
Estrai contratti di un anno specifico ... 155
Estrai lotti/prodotti... 155
Calcola risparmi ... 155
Estrai fideiussioni attive ... 155
Osservatori ... 155
Osservatorio Acquisti ... 156
Osservatorio Contratti ... 156
XII Note finali ... 159 IV. IOP.APPRP08 ... 160 V. IOP.APPRP05 ... 161 VI. IOP.APPRP26 ... 162 VII. IOP.APPRP04 ... 165 VIII. IOP.APPRP18 ... 166 IX. IOP.APPRP28 ... 167 X. IOP.APPRP29 ... 172
XIII
Indice delle figure
Figura 1: Attività clinica ASST GOM Niguarda ... 7
Figura 2: Consumo dei beni sanitari negli anni ... 8
Figura 3: Consumo dei beni sanitari negli anni nelle regioni italiane ... 8
Figura 4: Ricavi e Costi dell'ASST GOM Niguarda ... 9
Figura 5: Schermata Osservatorio Contratti Pubblici ... 14
Figura 6: Schermata Osservatorio Acquisti ... 16
Figura 7: Esempio classificazione ATC ... 22
Figura 8: Esempio classificazione AIC ... 22
Figura 9: Relazione Banca dati e Repertorio ... 24
Figura 10: Esempio classificazione CND ... 25
Figura 11: Esempio classificazione CPV ... 26
Figura 12: Vetrina delle Convenzioni ... 30
Figura 13: Indicatori e trend degli acquisti in rete per la Regione Lombardia ... 33
Figura 14: Strumenti ARCA ... 37
Figura 15: Compiti di ARCA in quanto Centrale Acquisti ... 37
Figura 16: Obiettivi Sintel ... 40
Figura 17: Iter procedura di gara svolta su Sintel ... 40
Figura 18: Strumenti a disposizione delle Pubbliche Amministrazioni ... 41
Figura 19: Programmazione Acquisti ... 43
Figura 20: Struttura organizzativa ASST GOM Niguarda ... 47
Figura 21: Aree principali della S.C. Approvvigionamenti ... 64
Figura 22: Schermata portale SMAF ... 78
Figura 23: Mappa dei processi della S.C. Approvvigionamenti ... 81
Figura 24: Relazioni fra le tabelle del database precedentemente sviluppato ... 83
Figura 25:Tabella dei provvedimenti visualizzata in modalità foglio dati ... 84
Figura 26: Struttura gerarchica delle tabelle provvedimenti, contratti, lotti e prodotti ... 86
Figura 27: Maschera “Pagina Iniziale” del precedente database ... 88
Figura 28: Maschera “Provvedimento” del precedente database ... 90
Figura 29: Maschera “Osservatorio Acquisti” del precedente database ... 92
Figura 30: Errore dovuto all'assenza della chiave primaria ... 94
Figura 31: Avviso di esecuzione query ... 95
Figura 32: Avviso di aggiornamento righe ... 95
Figura 33: Schema relazionale delle tabelle nel nuovo database ... 96
XIV
Figura 35: Maschera “Provvedimento” del nuovo database ... 100
Figura 36: Suggerimento sul campo “Spesa storica annua IVA inclusa” nella maschera “Provvedimento” 101 Figura 37: Maschera “Contratto” del nuovo database ... 102
Figura 38: Maschera “Osservatorio Acquisti” del nuovo database ... 105
Figura 39: Avviso di assenza di un provvedimento ... 106
Figura 40: Elenco delle query del nuovo database ... 107
Figura 41: Query “Oss_Acquisti”... 108
Figura 42: Query “Ricerca ARCA” ... 108
Figura 43: Query "Crea scadenziario" ... 108
Figura 44: Macro come oggetti del database ... 109
Figura 45: Macro "Apertura maschera ARCA" ... 109
Figura 46: Elenco degli oggetti aventi funzioni in codice VBA e porzione di codice relativo alla maschera “Provvedimento” ... 110
Figura 47: Istruzioni in VBA che fanno apparire e scomparire un suggerimento ... 110
V
Indice delle tabelle
Tabella 1: Benefici derivanti dall'uso delle Convenzioni ... 31
Tabella 2: Benefici derivanti dall'uso del Mercato Elettronico ... 32
Tabella 3: Benefici dall'uso degli Accordi quadro ... 34
Tabella 4: Benefici derivanti dall'uso dello SDAPA ... 36
Tabella 5: Tempistiche relative alla fase di "Inserimento dati" del gruppo di controllo... 116
Tabella 6: Tempistiche relative alle funzioni del gruppo di controllo ... 117
Tabella 7: Tempistiche relative alle funzioni del gruppo di controllo ... 117
Tabella 8: Tempistiche relative alla fase di "Inserimento dati", simulazioni generali ... 118
Tabella 9: Tempistiche relative alle funzioni, simulazioni generali ... 119
Tabella 10: Tempistiche relative alle funzioni, simulazioni generali ... 119
Tabella 11: Tempistiche relative alla centralizzazione della fase "Inserimento dati" ... 122
Tabella 12: Tempistiche relative alla fase "Inserimento dati" senza centralizzazione ... 122 Tabella 13: Tempi medi risparmiati, in alto per redattore del provvedimento, in basso per provvedimento. 122
1
Introduzione
Lo scopo del seguente lavoro di tesi è quello di sviluppare un database di Struttura intuitivo ed efficiente che consenta agli utenti incaricati di gestire i flussi informativi propri della realtà della Struttura Complessa Approvvigionamenti dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Grande Ospedale Metropolitano (ASST GOM) Niguarda.
Una gestione intelligente dei flussi informativi non solo determina una minimizzazione delle possibili cause di errore dovute a inserimenti manuali e a dati ridondanti, ma porta anche a una riduzione significativa dei tempi dedicati all’esecuzione delle principali attività di Struttura, tempi al momento lunghi a causa delle difficoltà riscontrate dal personale nel reperimento dei dati utili.
La Struttura Complessa gestisce direttamente i processi di acquisto finalizzati all’approvvigionamento di ogni bene, lavoro e servizio di cui necessita l’intera Azienda Ospedaliera. Affinché le procedure di negoziazione risultino efficaci per stipulare le migliori condizioni contrattuali possibili con i fornitori, sono necessarie sia un’analisi rigorosa e dettagliata dei fornitori e dei prodotti attualmente disponibili sul mercato, sia il rispetto delle norme previste dalla legge e sancite dal Decreto Legislativo 50-2016 e successive rettifiche, denominato Codice degli Appalti.
L’ASST GOM Niguarda, in quanto Struttura Pubblica, si regge su un sistema di finanziamenti basato su fondi pubblici e, proprio per tale ragione, è tenuta ad esporre e a giustificare con un rendiconto tutte le spese effettuate.
Tra i compiti svolti dalla Struttura Complessa, ricopre sicuramente un ruolo di primaria importanza l’attività di monitoraggio dei processi di acquisto, che richiede la redazione di report, l’invio di dati specifici agli Osservatori nazionali e regionali, la valutazione dei fornitori in collaborazione con i direttori di esecuzione dei contratti (DEC) e, in generale, la gestione qualitativa delle forniture e dei servizi. In tal senso, diventa indispensabile un’ottimizzazione dei meccanismi di raccolta, archiviazione ed estrazione dei dati presenti nei provvedimenti di aggiudicazione redatti dagli impiegati della Struttura necessari per l’alimentazione dei flussi informativi.
Il percorso di ottimizzazione della gestione dei dati in ingresso e in uscita dalla Struttura Complessa Approvvigionamenti da noi intrapreso nel seguente lavoro di tesi ha portato al miglioramento di un database di
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Struttura, sviluppato mediante il software Microsoft Access® offerto dalla suite Microsoft Office®, che costituisce non solo un contenitore di tutti i provvedimenti/contratti realizzati, ma che rappresenta anche un valido strumento di analisi, in grado di elaborare i dati salvati e di organizzarli in pratiche tabelle riassuntive.
Per come è stato ideato e realizzato, un qualsiasi utente autorizzato può alimentare il database di Struttura inserendo le informazioni richieste da alcune maschere di interfaccia che guidano l’upload di dati in opportune caselle di testo, oppure muoversi all’interno del database visionando le informazioni presenti e ricavando i dati utili ad alimentare i flussi informativi o a programmare il lavoro futuro. Comprendere in cosa consistessero i flussi informativi già citati più volte in questa introduzione e quali fossero le informazioni contenute in essi è stato il primo grande passo da noi mosso in questa direzione. Il tempo dedicato allo studio delle dinamiche aziendali e all’affiancamento degli operatori della Struttura è stato fondamentale per scegliere l’approccio più opportuno per sviluppare un database che trovasse una sua reale applicazione nella quotidianità dei dipendenti.
Al nostro arrivo in S.C. Approvvigionamenti il criterio secondo cui veniva condotta l’attività di approvvigionamento presupponeva una logica “a posteriori”: la gestione delle informazioni veniva posticipata e condotta indipendentemente dai flussi, dando luogo a errori, rallentamenti ed inefficienze.
Il nostro contributo vuole quindi essere quello di provare a rendere concomitanti le attività dedicate all’alimentazione dei flussi e alla gestione dei dati con le normali attività dell’ufficio, senza generare intralcio o eccessivo rallentamento ai processi principali della S.C.
Il presente lavoro di tesi si compone di sei capitoli.
Il primo capitolo vuole fornire una panoramica sui flussi informativi che caratterizzano l’Ospedale in genere, andando poi a definire in modo più specifico come la S.C. Approvvigionamenti si relaziona con le strutture interne ed esterne all’Azienda Ospedaliera (Consip, Arca, piattaforme di e-procurement della regione Lombardia).
Nel secondo capitolo viene brevemente descritta la storia e la struttura organizzativa dell’ASST GOM Niguarda, con dei cenni sulla Direzione Generale posta a capo della Struttura Ospedaliera, scendendo un po’ più nel dettaglio nella trattazione delle varie strutture dipartimentali, con particolare riferimento all’organizzazione interna della Struttura Complessa Approvvigionamenti.
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Quest’ultima è la protagonista del terzo capitolo, in cui vengono analizzate sia l’organizzazione interna della S.C. Approvvigionamenti che le attività da essa svolte. Vengono quindi esaminati alcuni articoli e nozioni del Codice degli Appalti, di cui i membri della Struttura devono tenere costantemente conto durante il loro operato.
Il quarto capitolo vuole invece raccontare il nostro contributo effettivo all’interno dell’ASST GOM Niguarda. In esso viene descritto il lavoro di reingegnerizzazione del processo di gestione dei dati svolto. Dopo una presentazione delle attuali modalità di gestione dei flussi informativi e di un precedente lavoro di ottimizzazione svolto all’interno della Struttura, viene accuratamente descritto il database da noi creato assieme alle nuove funzioni implementate. Il tutto è accompagnato da schermate del software in funzione e riferimenti al manuale d’uso, redatto al fine di guidare l’utente al corretto utilizzo dello stesso.
Nel quinto capitolo vengono esposti i risultati dell’utilizzo del database e le reazioni dei dipendenti allo stesso, collezionate tramite l’utilizzo di test di gradimento.
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Capitolo 1. Inquadramento generale sui
flussi
Il Niguarda è un grande ospedale pubblico generalista, sede di tutte le specialità cliniche e chirurgiche per l’adulto e il bambino che, grazie alla sua capacità di integrare competenze e tecnologie, consente di offrire al cittadino un servizio di cura completo, dalla diagnosi alla riabilitazione [1].
Proprio per queste sue caratteristiche, il Niguarda rappresenta ad oggi un ospedale di riferimento a livello regionale e nazionale, grazie anche alla presenza al suo interno di strutture quali il Centro di Trapianti, la Banca dei Tessuti e il Centro Grandi Ustionati.
Date le dimensioni dell’ASST GOM Niguarda, è di primaria importanza il ruolo ricoperto dalla Struttura Complessa Approvvigionamenti. Tale Struttura da una parte gestisce tutte le procedure relative alla selezione delle ditte fornitrici di beni, servizi e lavori, e dall’altra definisce delle condizioni economiche ottimali delle acquisizioni di beni e servizi necessari per lo svolgimento dell’attività aziendale e per l’erogazione di servizi di qualità ai pazienti [2].
La S.C. dialoga in modo attivo con due realtà: da una parte si interfaccia con l’Ospedale in quanto tale che, essendo suddiviso in reparti, prevedrà per ognuno di essi, la comunicazione dei relativi fabbisogni e dei prodotti (con le relative quantità) da approvvigionare; dall’altra si interfaccia con il mercato, all’interno del quale deve anzitutto effettuare una ricerca accurata volta all’identificazione di tutti i prodotti di cui l’Azienda necessita, e poi stipulare con i fornitori dei contratti il più possibile vantaggiosi per l’ASST, che ne assicurino un rifornimento continuo.
Essendo il Niguarda un ospedale pubblico, il cui sistema di finanziamenti si basa su fondi pubblici, è necessario che il flusso informativo raggiunga anche quegli Organi Regionali e Nazionali che forniscono il budget economico e che monitorano come queste risorse vengono utilizzate, con lo scopo di scongiurare l’insorgenza di fenomeni corruttivi e garantire trasparenza e liceità: gli investimenti e gli acquisti non devono solamente produrre profitto all’Ospedale, ma devono anche essere programmati e attuati considerando il paziente nella duplice veste di principale fruitore e finanziatore delle attività dell’Azienda.
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1.1 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture
interne all’Azienda
Garantire al paziente elevate prestazioni in termini di servizi di cura è l’obiettivo principale di tutti gli operatori che prestano servizio nella GOM Niguarda. Affinché ciò sia possibile, è necessario che tutti gli operatori sanitari abbiano sempre a disposizione tutti gli strumenti, sia mezzi operativi che logistici. Il complesso e delicato compito di gestione delle acquisizioni di beni e servizi necessari per lo svolgimento dell’attività aziendale è delegato alla S.C. Approvvigionamenti.
Se da una parte la S.C. Approvvigionamenti deve costantemente aggiornarsi su tutti i dispositivi e le apparecchiature mediche presenti sul mercato in modo tale da riuscire ad individuare le offerte più vantaggiose per l’Ospedale, dall’altra deve dialogare in modo continuo con tutti i reparti di quest’ultimo, così da comprendere le reali necessità di ogni reparto nel lungo e nel breve termine. In quest’ottica, la programmazione anticipata degli investimenti della struttura ospedaliera risulta essere un abile strumento per poter garantire una ricerca efficiente e efficace all’interno del mercato.
Come è possibile dedurre dalla Figura 1 [3] il ruolo affidato alla Struttura Complessa Approvvigionamenti è estremamente delicato, principalmente a causa delle notevoli dimensioni dell’Ospedale, in termini sia di grandezza della Struttura, sia di operatori che vi lavorano (oltre 4100, di cui circa 750 medici e oltre 2000 tra infermieri, tecnici sanitari e della riabilitazione e ostetriche), sia di tipologia di prestazioni erogate.
L’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale è infatti sede di tutte le specialità cliniche e chirurgiche, sia per l’adulto che per il bambino, e i servizi di cura che offre al cittadino si servono delle apparecchiature tecnologicamente più avanzate, come RMN, PET, Gamma Knife, chirurgia robotica, camere iperbariche, ultrasuoni focalizzati, acceleratori lineari.
7 Figura 1: Attività clinica ASST GOM Niguarda
La tabella in figura 2 e il relativo grafico visibile in figura 3 [4] mostrano chiaramente come, nel corso degli anni (2014-2017), vi sia stata una crescita dei costi sostenuti per l’acquisto di dispositivi medici e altri beni sanitari, con particolare riferimento ai primi (i dati rilevati nel 2017 a consuntivo mostrano globalmente una crescita del 2,6% rispetto al 2016).
8 Figura 2: Consumo dei beni sanitari negli anni
Figura 3: Consumo dei beni sanitari negli anni nelle regioni italiane
La sanità pubblica presenta notoriamente dei costi molto elevati: in media ogni anno la spesa a carico del Sistema Sanitario Nazionale è compresa fra il 7 e l’8% del PIL totale (Prodotto Interno Lordo) nazionale e nei prossimi anni è destinata ad aumentare [5].
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1.2 Interazione S.C. Approvvigionamenti con altre strutture
esterne all’Azienda
Come già detto, la Struttura Complessa Approvvigionamenti deve stabilire un dialogo continuativo ed efficace sia con la propria realtà interna, che si declina nelle necessità dei singoli reparti che la compongono, sia con tutti quegli enti esterni ai quali è legata economicamente. La natura dell’Azienda Ospedaliera stessa la rende infatti soggetta a monitoraggi continui da parte di Osservatori, Enti e autorità nazionali, il cui obiettivo è garantire un servizio di cura di qualità ai cittadini tramite l’utilizzo di fondi stanziati in primo luogo dai cittadini stessi.
1.2.1 La spesa pubblica sanitaria e i soldi pubblici
Da quanto si evince dai dati riportati in figura 4 [3], la complessità della gestione dell’Azienda Ospedaliera risiede anche nella capacità di saper amministrare in modo opportuno i ricavi ottenuti dall’erogazione delle prestazioni sanitarie e dalle attività riguardanti la Struttura nel suo insieme, così da bilanciare correttamente le spese che l’Azienda si ritrova quotidianamente a sostenere.
10
1.2.2 Principio di parità di trattamento, di rotazione dei fornitori e di
trasparenza
L’impiego di denaro pubblico comporta l’obbligo di aderenza ai principi di trasparenza, rotazione dei fornitori e di parità di trattamento. Informare infatti i cittadini circa l’utilizzo dei finanziamenti pubblici è non solo uno dei principali doveri degli organismi politico-burocratici [6], ma anche un obbligo regolamentato dal Decreto Legislativo n. 33/2013, che da una parte riconosce un ruolo decisivo ai dati aperti, affermando che le informazioni oggetto di pubblicazione obbligatoria devono essere reperibili online come open data, riusabili da tutti senza restrizioni, e dall’altra ribadisce il potere che il cittadino possiede di attuare, qualora lo voglia, “un controllo democratico sull’attività
dell’amministrazione e della sua conformità ai precetti costituzionali di eguaglianza, di imparzialità, di buon andamento, responsabilità, efficacia ed efficienza nell’utilizzo di risorse pubbliche”.
Il principio di parità di trattamento degli operatori economici persegue un obiettivo condiviso anche dal principio di rotazione dei fornitori: è necessario favorire lo sviluppo di una concorrenza sana ed effettiva tra le imprese che partecipano ad un appalto pubblico, imponendo che tutti gli offerenti dispongano delle medesime opportunità nella formulazione dei termini delle loro offerte e implicando quindi che queste siano soggette alle stesse condizioni [7].
Il mancato rispetto di tale principio porterebbe alla conclusione che solo gli operatori economici così come sono stati preselezionati possono presentare offerte e diventare aggiudicatari.
Il principio di rotazione dei fornitori è uno strumento che “assicura l’avvicendamento degli affidatari
di contratti pubblici, evitando che il carattere discrezionale dei soggetti da invitare, da parte dell’amministrazione, si traduca in uno strumento di favoritismo” [8].
La rotazione costituisce un corollario del principio di parità di trattamento, ha carattere oggettivo ed è diretto a garantire una concorrenza effettiva, onde evitare situazioni di esclusiva o monopolio nell’esecuzione dell’appalto [9].
Se da un lato infatti assicura a qualunque procedura di acquisto massima apertura verso il mercato coinvolgendo un numero elevato di ditte concorrenti, dall’altro consente a tutti gli operatori economici adeguate possibilità di risultare aggiudicatari [10].
Infine, il principio di trasparenza, espressamente richiamato dall’art.30 d.lgs. n. 50/2016 [11], stabilisce l’obbligo per le Pubbliche Amministrazioni di effettuare le fasi salienti di una seduta di gara in seduta pubblica, qualsiasi sia la tipologia di procedura, così da rendere visibile e controllabile all’esterno il proprio operato [12].
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Il Decreto Legislativo n. 33 del 2013 dà una chiara definizione del concetto di trasparenza quale accessibilità totale alle informazioni che riguardano l’organizzazione e l’attività delle pubbliche amministrazioni, con l’obiettivo di favorire il controllo diffuso da parte dei cittadini sull’operato delle istituzioni e sull’utilizzo delle risorse pubbliche [13].
La trasparenza dell’attività amministrativa, che costituisce livello essenziale delle prestazioni concernenti i diritti sociali e civili ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione, è assicurata infatti mediante la pubblicazione, nei siti web istituzionali delle pubbliche amministrazioni, delle informazioni relative ai procedimenti amministrativi, secondo criteri di facile accessibilità, completezza e semplicità di consultazione, nel rispetto delle disposizioni in materia di segreto di Stato, di segreto d'ufficio e di protezione dei dati personali.
Ad essere pubblicati sono, inoltre, i relativi bilanci e conti consuntivi, nonché i costi unitari di realizzazione delle opere pubbliche e di produzione dei servizi erogati ai cittadini.
L’articolo 23 del decreto legislativo n. 33 del 2013 [14] garantisce i livelli essenziali di trasparenza con particolare riferimento ai procedimenti di:
● Scelta del contraente per l'affidamento di lavori, forniture e servizi anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del Codice dei Contratti Pubblici, relativi a lavori, servizi e forniture, di cui al decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, fermo restando quanto previsto dall'articolo 9-bis;
● Concessione di sovvenzioni, contributi, sussidi ed ausili finanziari, nonché attribuzione di vantaggi economici di qualunque genere a persone, professionisti, imprese ed enti pubblici e privati;
● Concorsi e prove selettive per l'assunzione del personale e progressioni di carriera.
Questo è il panorama in cui si inserisce il flusso delle rendicontazioni delle aggiudicazioni e delle proroghe.
La regione Lombardia richiede che vengano trasmesse la rendicontazione dei contratti pubblici stipulati, con cadenza trimestrale, e la rendicontazione delle proroghe dei contratti pubblici in scadenza, con cadenza semestrale. Questa comunicazione deve avvenire tramite posta elettronica certificata (PEC) e costituisce un ulteriore mezzo di controllo dell’attività e dell’impiego delle risorse pubbliche da parte delle pubbliche amministrazioni. Un monitoraggio continuo delle P. A. inibisce sensibilmente l’emissione di proroghe non giustificate da particolari condizioni e di frazionamenti artificiosi degli appalti, questi costituiscono infatti motivo di illecito amministrativo.
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In ambito giuridico, si definisce proroga “l’atto amministrativo di secondo grado di riesame ad esito
conservativo con cui la Pubblica Amministrazione protrae l’efficacia di atto non scaduto oltre il termine già previsto” [15].
Prorogare un rapporto contrattuale vuol dire quindi emettere un provvedimento che applica un mero differimento temporale del contratto originario.
Da questa breve ed esaustiva definizione si può comprendere quindi che la stipula di una proroga lede fortemente i principi di parità di trattamento e di rotazione dei fornitori: una Stazione Appaltante potrebbe infatti prorogare all’infinito un contratto stipulato con un fornitore, senza procedere all’indizione di una nuova gara a cui far partecipare ogni operatore economico in grado di soddisfare i requisiti descritti nel capitolato di gara. Al fine di scongiurare episodi simili, la legge esclude la possibilità di prorogare un contratto oltre la data di scadenza a meno di eventuali particolari condizioni.
Allo stesso modo, poiché per importi inferiori a 40.000 € una Stazione Appaltante è autorizzata a procedere con un affidamento diretto dell’appalto, una P.A. potrebbe frazionare un singolo acquisto sopra la soglia precedentemente citata in tanti acquisti di importo inferiore, così da poter affidare direttamente l’appalto senza l’obbligo di indire una nuova gara.
Anche questa procedura è ritenuta illegale in quanto viola i principi citati in precedenza e per questi motivi la Regione Lombardia chiede alle Stazioni Appaltanti di rendicontare le procedure effettuate, sulle quali verranno svolti gli opportuni controlli per verificare che non si ricada nelle situazioni di illecito precedentemente descritte.
1.2.3 Osservatori
Da quanto finora detto, appare evidente come il monitoraggio dei consumi di risorse e il controllo delle spese sostenute dalle pubbliche amministrazioni siano attività di primaria importanza nella gestione dei fondi pubblici. Tali attività vengono costantemente svolte da numerosi organi di sorveglianza, alcuni dei quali si fondono con la normale attività delle pubbliche amministrazioni, favorendone la supervisione e il controllo.
Tra questi organismi di sorveglianza, gli Osservatori ricoprono un ruolo principe.
Gli Osservatori si occupano prevalentemente della raccolta e dell’elaborazione dei dati concernenti i contratti pubblici su tutto il territorio nazionale. Su richiesta dell’Autorità Nazionale Anti Corruzione, si occupano anche dell’accertamento di eventuali inadempienze da parte delle stazioni appaltanti.
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I tre Osservatori principali con cui l’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda comunica costantemente:
1) Osservatorio Contratti Pubblici, 2) Osservatorio Servizi,
3) Osservatorio Acquisti.
1.2.3.1 Osservatorio Contratti Pubblici
L’Osservatorio Contratti Pubblici è generalmente composto da una stazione centrale e diverse stazioni regionali satelliti, aventi sede presso le regioni e le province autonome, e collabora con altri organi di analisi e raccolta di informazioni, quali ISTAT, INPS, INAIL, UPI e ANCI [16].
Al livello centrale, l’Osservatorio si serve delle sezioni regionali per acquisire le informazioni locali e si occupa prevalentemente di raccogliere ed elaborare i dati informativi relativi ai contratti pubblici su tutto il territorio nazionale e, in particolare, a quelli concernenti i bandi e gli avvisi di gara, le aggiudicazioni e gli affidamenti, le imprese partecipanti, l'impiego della manodopera e le relative norme di sicurezza, i costi e gli scostamenti rispetto a quelli preventivati, i tempi di esecuzione e le modalità di attuazione degli interventi, i ritardi e le disfunzioni, i costi e la quantità di servizi erogati dall’azienda sanitaria, determinando i costi medi regionali per unità di servizio e identificando gli scostamenti tra il costo reale e il costo teorico medio.
Questa ricca e variegata banca dati viene alimentata dalle stazioni appaltanti stesse, che comunicano le informazioni necessarie agli Osservatori per eseguire le loro funzioni.
Le loro principali attività sono:
● raccolta dei dati, consulenza ed assistenza a favore di tutte le stazioni appaltanti e loro responsabili, che realizzano interventi sul territorio regionale;
● elaborazione dei dati raccolti;
● accertamento di eventuali inadempienze da parte delle stazioni appaltanti, su richiesta dall’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC);
● raccolta ed elaborazione di ulteriori dati utili alla programmazione regionale nel settore. L’Osservatorio Contratti Pubblici, inoltre, controlla l’evoluzione delle gare d’appalto delle pubbliche amministrazioni in tutte le loro fasi, dall’indizione all’aggiudicazione, e permette continuamente inserimenti e modifiche dei dati di gara da parte delle PA. In questo modo le gare inserite a sistema
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evolvono seguendo cronologicamente i cambiamenti che avvengono nel reale processo di gestione delle stesse.
Oltre che alla funzione di monitoraggio, l’osservatorio contratti pubblici è un applicativo che permette alle pubbliche amministrazioni che devono realizzare contratti di lavori, servizi o forniture di inserire, gestire e pubblicare i bandi di gara ed i relativi esiti, consentendo di ottemperare agli obblighi di pubblicità, trasparenza, economicità e concorrenza previsti dalla normativa vigente.
In figura 5 è possibile osservare, a titolo esemplificativo, la prima delle differenti schede da compilare sull’Osservatorio dopo aver inserito il CIG (Codice Identificativo Gara) di un nuovo contratto da registrare. Da quanto è possibile vedere, sono presenti 11 schede, ognuna delle quali presenta dei campi obbligatori da compilare. Fra queste, le schede numero 5, 6 e 10 raccolgono informazioni rispettivamente sugli importi della gara (importi relativi al quadro economico dell’intervento a base d’asta e importi relativi al quadro economico contrattuale), quindi sulle varie componenti di beni, lavori e servizi dell’appalto, sulle modalità di aggiudicazione/affidamento e quindi la procedura di scelta del contraente e infine sugli aggiudicatari con il codice fiscale e la denominazione dell’azienda vincitrice della gara [17].
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1.2.3.2 Osservatorio Acquisti
Il portale Osservatori Acquisti è un servizio on-line che consente l’inserimento di tutti i dati inerenti Gare, Contratti e Acquisti in ogni loro aspetto. All’interno di tale portale è possibile monitorare e modificare lo stato di evoluzione di una Gara, associare i prodotti con la relativa Categoria Merceologica, fino ad arrivare ad abbinare ogni Item con la corretta codifica di Repertorio o AIC (a seconda che si tratti di un dispositivo medico o di un farmaco) [18].
L’applicativo è rivolto all’utente:
- Capofila: crea, gestisce, ed eventualmente partecipa alla Gara;
- Aggregato: partecipa, se autorizzato, solo alle gare indette, inserendo offerte, contratti e acquisti sui prodotti;
- Regione: può visualizzare tutte le gare presenti nel sistema, ma non ha facoltà di inserimento e/o modifica.
In figura 6 è possibile vedere una scheda del portale Osservatorio Acquisti contenente differenti oggetti:
- Gara: identificata dal numero di gara e riportante i dati principali (la forma di negoziazione, la descrizione, l’ente capofila e la data di indizione);
- Lotti: ognuno identificato dal numero di lotto, collegato al CIG e riportante la data di aggiudicazione e la data della delibera di aggiudicazione;
- Prodotti: ognuno con il rispettivo codice interno aziendale, la descrizione del prodotto, il prezzo base d’asta e il prezzo aggiudicato, con l’annessa Categoria Merceologica (CND o ATC).
16 Figura 6: Schermata Osservatorio Acquisti
1.2.3.3 Osservatorio Servizi
L’Osservatorio Servizi è l’organo di sorveglianza deputato alla raccolta delle performance registrate in alcuni ambiti. Una volta raccolti tali dati, questi vengono comunicati all’Azienda, così da fornire alla stessa un’idea concreta di quali siano le aree meglio gestite e quelle più critiche e, al contempo, permetterle di decidere come allocare risorse ed energie in modo più efficiente. I risultati di gestione sono ottenuti tramite meccanismi di benchmarking, che lavorano sui volumi e sull’insieme di servizi propri di ogni azienda.
Al fine di ottenere i risultati indicati, è necessario percorrere le seguenti tappe:
1. Si deve effettuare una raccolta di tutte le informazioni relative ai costi e alla quantità di servizio erogato da ciascuna Azienda Sanitaria;
2. Si determinano i costi medi regionali per unità di servizio in ciascun ambito;
3. Si identificano gli scostamenti tra il costo reale (ovvero quello realmente sostenuto da ciascuna azienda) ed il costo teorico medio, ovvero quello che si sarebbe registrato se fossero stati applicati i costi medi regionali.
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L’output fornito dall’Osservatorio Servizi è:
● Per ogni servizio, i costi che ogni azienda dovrebbe sostenere se avesse una performance gestionale pari a quella media regionale da confrontarsi con i costi realmente sostenuti; ● Per ciascuno servizio, un punteggio ad ogni azienda tra 0 e 100 che rappresenta il proprio
posizionamento;
● Uno score complessivo che rappresenta la media degli score di tutti i servizi;
● Indicazioni che aiutano le aziende sanitarie a valutare gli eventuali vantaggi che derivano da economie di scala o che derivano dall’aumento/diminuzione del livello di esternalizzazione.
Per ciascuno dei servizi oggetto della rilevazione i dati da fornire possono essere suddivisi in: - Costi totali (ovvero la somma dei costi interni e di quelli esterni, meno i ricavi); - Indicatori di volume.
1.2.4 Autorità Nazionale Anticorruzione e Codice Identificativo di Gara
L’attività di vigilanza nell’ambito dei contratti pubblici, degli incarichi e in ogni settore della pubblica amministrazione serve a prevenire lo sviluppo di potenziali fenomeni corruttivi. L’obiettivo degli enti deputati a tale attività è creare una rete di collaborazione nell’ambito delle amministrazioni pubbliche e, al contempo, aumentare l’efficienza nell’utilizzo delle risorse, riducendo i controlli formali, che comportano appesantimenti procedurali e aumentano i costi della pubblica amministrazione senza creare valore per i cittadini e le imprese [19].
Tale ruolo di primaria importanza viene svolto dall’ANAC, acronimo dell’Autorità Nazionale AntiCorruzione, e da altri organi competenti a coordinare le misure di prevenzione e contrasto dell’illegalità e della corruzione in Italia.
Nata con la Legge n. 190/2012, che ha attribuito alla Commissione indipendente per la valutazione, la
trasparenza e l’integrità delle amministrazioni pubbliche (CIVIT) la funzione di Autorità Nazionale
AntiCorruzione [20], nel 2014 l’ANAC ha incorporato anche l’Autorità per la vigilanza sui contratti
pubblici di lavori, servizi e forniture (AVCP), che è stata soppressa e dalla quale ha ereditato sia le
funzioni che il personale, con il decreto legge n. 90/2014 convertito in legge n. 114/2014 [21].
I compiti dell’ANAC sono definiti dalla legge n. 190 del 2012 “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione” [22].
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La legge 190/2012 prevede una complessa attività di pianificazione e controllo che coinvolge tutti i diversi livelli di governo e che ha come elemento essenziale il “Piano Nazionale Anticorruzione” a cui le singole amministrazioni devono uniformarsi approvando i relativi piani triennali di prevenzione della corruzione.
I piani devono individuare le attività a maggior rischio corruzione e i relativi rimedi e devono contenere l’indicazione di obiettivi, tempi e modalità di adozione e attuazione delle misure di contrasto alla corruzione.
La legge prevede, inoltre, la nomina per ciascun ente di un responsabile della prevenzione della corruzione e della trasparenza, disponendo le eventuali modifiche organizzative necessarie per assicurare allo stesso tutte le funzioni e i poteri idonei per lo svolgimento dell’incarico con piena autonomia ed effettività.
L’ANAC mette a disposizione una serie di servizi, alcuni sono relativi ai contratti pubblici, mentre altri trovano maggiore utilità in materia di anticorruzione e trasparenza. “I servizi del settore contratti
pubblici consentono ai cittadini e agli operatori del mercato degli appalti pubblici - stazioni appaltanti, pubbliche amministrazioni, società organismi di attestazione (SOA) ed operatori economici - di acquisire o trasmettere informazioni sul settore. Quelli in materia di anticorruzione e trasparenza forniscono indicazioni sulle modalità operative per lo svolgimento delle corrispondenti attività istituzionali” [23].
Nell’ambito dell’attività di monitoraggio, il Sistema Informativo Monitoraggio Gare (SIMOG) ricopre un ruolo estremamente importante: questo sistema consente alle Stazioni Appaltanti di richiedere il Codice Identificativo Gara (CIG) necessario agli operatori economici per il versamento del contributo a favore dell’Autorità, dovuto per la partecipazione alle gare di appalti pubblici [24].
Il CIG è un codice alfanumerico univoco e obbligatorio generato dal sistema SIMOG dell’Autorità, che ha lo scopo di consentire:
● l’identificazione univoca di una procedura di selezione del contraente e il suo monitoraggio; ● la tracciabilità dei flussi finanziari di ciascuna stazione appaltante per affidamenti di lavori,
servizi e forniture, secondo la legge 136/2010, indipendentemente dalla procedura di scelta del contraente adottata e dall’importo dell’affidamento stesso;
● l’adempimento degli obblighi contributivi e di pubblicità e trasparenza imposti alle stazioni appaltanti e agli operatori economici per individuare in modo univoco gare, lotti e contratti, secondo l’art. 7 del Codice dei Contratti, e per garantire il corretto funzionamento del mercato;
19 ● il controllo sulla spesa pubblica (considerando che l’Autorità non procede a rilasciare il CIG alle stazioni appaltanti che ne facciano richiesta eccedendo i limiti loro imposti per procedere direttamente ed autonomamente all’acquisizione di lavori, servizi e forniture dalla normativa vigente) [25].
Il codice CIG è dunque lo strumento che consente una tracciabilità dei flussi finanziari estremamente accurata, e favorisce in maniera molto significativa l’attività di monitoraggio e di valutazione dell’attività delle pubbliche amministrazioni.
A seconda dell’importo per cui si richiede il CIG e alla modalità di approvvigionamento si presentano sei diverse procedure da seguire a seconda che si tratti di:
● Acquisto finanziato dal budget per gli acquisti sotto i 40.000 euro dei centri di spesa;
● Acquisto sotto i 40.000 euro conseguente ad un provvedimento redatto dalla S.C. Approvvigionamenti;
● Acquisto conseguente ad una adesione ad una gara centralizzata o aggregata (importo superiore a 40.000 euro);
● Acquisto conseguente ad una aggiudicazione senza previa indizione di gara; ● Acquisto conseguente ad una aggiudicazione con previa indizione di gara;
● Contratto non ancora scaduto per il quale, per motivi di urgenza non previsti, risultano erosi i quantitativi aggiudicati, il responsabile incaricato dell’acquisizione del codice CIG dovrà segnalare al responsabile che segue il contratto l’avvenuta erosione dell’importo del CIG richiesto in fase di aggiudicazione e tenere traccia di tutte le richieste pervenute di importi superiori ai 40.000 euro.
Per tutti i CIG richiesti si dovrà procedere trimestralmente al loro pagamento e alla loro rendicontazione annuale.
1.2.5 Controllo sui Consumi - Dispositivi Medici
Ai diversi meccanismi di controllo su acquisti e contratti delle Pubbliche Amministrazioni appena trattati, vanno a sommarsi anche altre attività di controllo focalizzate sui consumi dei prodotti approvvigionati dalle diverse P.A. Il monitoraggio continuo del consumo dei dispositivi medici è un’attività rilevante che consente alle Aziende Ospedaliere del Sistema Sanitario Nazionale di tenere traccia dell’impiego delle risorse economiche messe a disposizione delle Aziende stesse.
20
All’interno dell’ASST GOM Niguarda il bilancio dei consumi dei dispositivi medici viene mensilmente effettuato tramite una procedura automatica implementata nel software gestionale NFS (NetSol Financial Suite) di DEDALUS®, sul quale vengono registrati gli ordini di qualunque tipologia merceologica che l’azienda acquista.
Le informazioni inserite ed elaborate dal software vengono infine trasmesse alla regione Lombardia, la quale provvederà ad analizzare i consumi registrati e farà delle valutazioni di tipo statistico integrando i dati di tutte le aziende presenti sul territorio, con l’obiettivo di evidenziare consumi anomali e ingiustificati di risorse.
1.2.6 Benchmark e controllo sui prezzi
Tutti i dati raccolti da Osservatori, Regioni e dalle autorità competenti, relativi alle attività delle Pubbliche Amministrazioni, alle spese da loro sostenute e ai consumi generati per erogare i servizi e le prestazioni di loro competenza, vengono analizzati e utilizzati, quando possibile, come strumento di comparazione e di valutazione della qualità dell’operato delle pubbliche amministrazioni.
Rapportando infatti i consumi registrati all’interno della singola Azienda Ospedaliera al numero di pazienti che sono stati curati, viene confrontato il consumo di risorse materiali ed economiche delle diverse Pubbliche Amministrazioni in modo da individuare, se presenti, quelle aziende che presentano consumi anomali, sproporzionati rispetto alla media e intervenire per risolvere le cause che hanno portato a questa anomalia nei consumi.
Tra i parametri che vengono presi in considerazione per effettuare valutazioni e confronti, uno dei più utilizzati è la spesa sostenuta dalle differenti pubbliche amministrazioni per rifornirsi dei prodotti necessari a ciascuna di esse per erogare i servizi ai cittadini.
Il Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF) insieme all’Osservatorio dei Contratti Pubblici determina annualmente costi standardizzati per tipo di lavoro, servizio e fornitura in relazione a specifiche aree territoriali e ad alcuni parametri di qualità, facendone oggetto di una specifica pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale.
L’obiettivo di questa indagine è quello di individuare tutti quegli acquisti che non rispettano la media dei prezzi di mercato: questo permette di riconoscere le aziende che, con le medesime risorse economiche, riescono a gestirle in modo ottimale, sia acquistando prodotti di qualità a prezzi
21
economicamente vantaggiosi, sia facendo un uso adeguato di questi prodotti in modo da evitarne un consumo sproporzionato che ne aumenterebbe il fabbisogno, garantendo qualità nel servizio di cura offerto ai cittadini e contemporaneamente evitando uno spreco di risorse.
1.2.7 Strumenti di classificazione
Le attività di raccolta e analisi dei dati non possono prescindere da una corretta classificazione degli elementi oggetto di analisi: un’efficiente catalogazione porta ad una migliore valutazione economica e sanitaria.
I prodotti acquistati e consumati dalle aziende del Servizio Sanitario Nazionale sono numerosi e molto diversificati: ciò rende particolarmente difficili sia, per le Aziende Sanitarie, l’attività di identificazione e acquisto sul mercato dei prodotti più adeguati a soddisfare i propri fabbisogni, sia, per gli enti e le Autorità nazionali, il compito di controllare e supervisionare le spese e i consumi delle Pubbliche Amministrazioni. Proprio con lo scopo di organizzare i dati relativi agli acquisti e ai consumi di dispositivi medici e farmaci, sono stati creati diversi metodi di classificazione, di cui oggi ne esistono principalmente due tipologie: una riguarda i farmaci, l’altra riguarda i dispositivi medici.
1.2.7.1 Classificazione Prodotti Farmaceutici
Per quanto riguarda i farmaci, la loro classificazione segue due codici: • CODICE AIC (Autorizzazione all’Immissione in Commercio); • CODICE ATC (Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica).
Il codice ATC è creato e manutenuto dal Centro Collaboratore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology”. La versione italiana è curata dal DURG-Italia, centro di riferimento per il sistema ATC/DDD, un’associazione scientifica affiliata all’European Drug Utilization Research Group (EURO DURG) che dal 1995 mantiene e distribuisce un archivio de farmaci in commercio in Italia con ATC e DDD (Defined Daily Dose) [26].
Secondo tale classificazione “i farmaci sono suddivisi in gruppi sulla base degli organi o apparati su
cui agiscono e delle loro proprietà chimiche, farmacologiche e terapeutiche”.
La classificazione è articolata su cinque livelli gerarchici.
Al primo livello, i farmaci sono divisi in quattordici gruppi anatomici principali, ognuno contraddistinto da una lettera, e, all’interno di questi, in gruppi terapeutici principali (II livello),
22
espressi da numeri di due cifre. I livelli III e IV sono sottogruppi chimici/farmacologici/terapeutici e sono espressi da una lettera dell’alfabeto, mentre al V e ultimo livello sono classificati i singoli principi attivi, contraddistinti da un numero composto da due cifre.
Nella figura 7 a sinistra è possibile vedere un esempio di classificazione ATC. Il Diazepam è uno psicofarmaco della categoria delle benzodiazepine ed è identificato dal codice N05BA01.
Figura 7: Esempio classificazione ATC
La classificazione ATC da sola non consente però di confrontare confezioni diverse dello stesso farmaco contenenti un diverso numero di unità posologiche o farmaci aventi diversa potenza o diversa durata del ciclo terapeutico. Occorre dunque adottare una metodologia di classificazione da associare alla prima con lo scopo di produrre stime affidabili dell’esposizione della popolazione ai farmaci, di porre a confronto i consumi dei farmaci o classi di farmaci diversi e, infine, di confrontare l’uso di farmaci in aree diverse.
Proprio a questo scopo è stata introdotta la classificazione AIC.
La concessione del codice AIC è un’attività di competenza di AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) che, con il supporto di un pool di esperti interni ed esterni dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e della Commissione Tecnico scientifica (CTS), su ciascun farmaco destinato ad essere immesso sul mercato italiano effettua valutazioni chimico-farmaceutiche, biologiche, farmaco-tossicologiche e cliniche al fine di assicurarne i requisiti di sicurezza ed efficacia. Il codice è alfanumerico ed identifica in modo inequivocabile un solo farmaco.
Ad esempio, lo stesso farmaco diazepam con uguale codice ATC, può avere due codici AIC differenti, come è possibile vedere in figura 8.
23
1.2.7.2 Classificazione Dispositivi Medici
Per i dispositivi medici, a differenza dei farmaci, non esiste una classificazione in grado di consentirne un riconoscimento univoco sul territorio nazionale, non essendo gli stessi soggetti al rilascio di un’autorizzazione al commercio da parte del Ministero della Salute, ma essendo semplicemente soggetti ad una registrazione [27]. La mancanza di univocità nella classificazione rende particolarmente complessa l’attività di monitoraggio dei dispositivi medici per il Ministero della Salute.
La Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici (CND) nasce quindi “dalla necessità di avere una
chiara conoscenza di un settore costituito da prodotti così numerosi ed eterogenei tra loro da rendere necessario raggrupparli in modo omogeneo, secondo criteri che consentano un confronto tra prodotti appartenenti allo stesso segmento di classificazione, anche dal punto di vista economico” [28] ed è
destinata ad essere utilizzata in tutte le attività attinenti alla commercializzazione dei dispositivi medici sul territorio nazionale e all’attività di sorveglianza, vigilanza e certificazione da parte delle autorità competenti e degli organismi notificati.
In aggiunta al CND esistono altri sistemi di registrazione di dispositivi medici, ovvero la Banca Dati dei Dispositivi Medici (BD) ed il Repertorio dei Dispositivi Medici (RDM).
Il repertorio dei dispositivi medici è un sottoinsieme della Banca Dati ed è costituito dai dispositivi per i quali è stata dichiarata la disponibilità alla visibilità anche alle strutture del SSN che posso acquistare sia i dispositivi registrati nella sola BD, sia quelli inseriti nel RDM: la differenza sostanziale tra i due sistemi di registrazione è che per i dispositivi registrati in banca dati è possibile accedere solo ad un set informativo minimo, per quelli
iscritti al repertorio invece è possibile scaricare tutta la documentazione informativa presente sul sistema.
Banca dati e repertorio dei dispositivi medici insieme formano il sistema BD/RDM. Per maggiore chiarezza, si veda lo schema in figura 9.
24 Figura 9: Relazione Banca dati e Repertorio
La regolamentazione delle modalità di iscrizione nella Banca Dati e nel Repertorio è stata stabilita con il decreto 21 dicembre 2009, “Modifiche ed integrazioni al decreto 20 febbraio 2007 recante nuove
modalità per gli adempimenti previsti per la registrazione dei dispositivi impiantabili attivi nonché per l’iscrizione nel Repertorio dei dispositivi medici” [29], e raccoglie dati riguardanti tutti i
dispositivi medici messi in commercio in Italia, che i Fabbricanti o loro mandatari sono obbligati a comunicare al Ministero della salute.
Tale obbligo riguarda:
● Dispositivi di classe I, IIa, IIb e III; ● Dispositivi Impiantabili Attivi;
● Dispositivi medici-diagnostici in vitro; ● Kit e assemblati.
25 Figura 10: Esempio classificazione CND
1.2.7.3 Classificazione Oggetti degli Appalti
Oltre ai sopracitati sistemi di classificazione dei Farmaci e Dispositivi Medici, esiste anche un sistema di classificazione unico per gli appalti pubblici: il CPV (Common Procurement Vocabulary).
Il CPV, o dizionario comune degli appalti, è un dizionario in cui sono contenuti i codici per identificare univocamente i prodotti (le forniture o i lavori) e i servizi.
Esso è volto quindi a unificare i riferimenti utilizzati dalle amministrazioni e dagli enti appaltanti per la descrizione dell'oggetto degli appalti.
Il CPV comprende un vocabolario principale per la descrizione dell'oggetto degli appalti e un vocabolario supplementare per aggiungere informazioni qualitative all'oggetto [30]. Il vocabolario principale poggia su una struttura ad albero di codici che possono avere fino a 9 cifre (un codice di 8 cifre più una di controllo), ai quali corrisponde una denominazione che descrive le forniture, i lavori o servizi, oggetto del mercato.
Analizzando più nel dettaglio il codice alfanumerico generato con il vocabolario principale: - Le prime due cifre identificano le divisioni (XX000000-Y);
- Le prime tre cifre identificano i gruppi (XXX00000-Y); - Le prime quattro cifre identificano le classi (XXXX0000-Y);
26
- Le prime cinque cifre identificano le categorie (XXXXX000-Y).
Ciascuna delle tre ultime cifre fornisce un grado di precisione supplementare all'interno di ogni categoria.
Una nona cifra serve alla verifica delle cifre precedenti.
Il vocabolario supplementare può essere utilizzato per fornire ulteriori dettagli sulla natura o la destinazione
specifiche del bene da acquistare. È un codice alfanumerico che comprende due livelli: - il primo livello è costituito da una lettera corrispondente ad una sezione;
- il secondo livello è costituito da quattro cifre, le cui prime tre formano una suddivisione e le ultime tre cifre sono di controllo.
Le amministrazioni aggiudicatrici devono individuare il codice che meglio descrive l'acquisto che intendono effettuare. Nel caso in cui si debbano selezionare vari codici, è essenziale scegliere un solo codice per il titolo del bando di gara. Se il livello di precisione del CPV non fosse sufficiente, si dovrà fare riferimento alla divisione, gruppo, classe o categoria che meglio descrive l'acquisto che s'intende effettuare: un codice
più generale è riconoscibile per il numero più elevato di zeri.
In figura 11 è possibile vedere un esempio di classificazione CPV.
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1.2.8 Razionalizzazione dei costi e centralizzazione degli acquisti
Contemporaneamente allo sviluppo dell’attività di monitoraggio e di sorveglianza sull’operato delle Pubbliche Amministrazioni, si sono sviluppati dei meccanismi di gestione il cui compito consiste nell’aiutare le pubbliche amministrazioni stesse a contenere le spese necessarie per l’erogazione del servizio per cui sono predisposte.
Il contesto in cui si inserisce l’attività di razionalizzazione della spesa pubblica sanitaria e di revisione della spesa pubblica (spending review) è quello in cui diminuire la spesa per la sanità pubblica è una priorità. Affinché ciò sia possibile, è importante stilare una nuova programmazione delle spese e degli investimenti volti a ridurre le risorse impegnate per garantire il funzionamento delle pubbliche amministrazioni.
In questo scenario hanno grande importanza le centrali di committenza, entità che raggruppano due o più organizzazioni di acquisto indipendenti al fine di coniugare le loro esigenze individuali e di volume per l'acquisto di materiali, servizi e beni, sfruttando la maggiore forza contrattuale, per ottenere prezzi più conveniente, servizi più efficienti e tecnologie più moderne [31].
Ricorrere alle centrali d’acquisto (o gruppi d’acquisto) può portare a diversi vantaggi:
● Economia di scala: il volume della domanda di acquisto aggregato fornisce alle singole imprese un potere d'acquisto che non potevano sperare individualmente;
● Prezzi più bassi: con l’aumento del volume d’acquisto, la centrale di committenza è generalmente in grado di negoziare prezzi più bassi per il bene o il servizio che viene acquistato;
● Economie di processo: la condivisione di informazioni di acquisti su fornitori, nuove tecnologie, conoscenza del mercato, oltre alla condivisione di esperienza storica di acquisto, creano un’economia di processo molto superiore a quella che ciascuna organizzazione potrebbe raggiungere da sola;
● Riduzione del carico di lavoro: dal momento che la centrale di committenza gestisce tutte le fasi per l'emissione e la relativa gestione dei contratti per conto della rete, le singole imprese avranno una significativa riduzione del carico di lavoro.
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Nella pratica, oltre ad un aumento del rischio di corruzione, ci sono molte limitazioni:
● economia di scala: è difficile da attuare a causa della varietà di prodotti presenti in ambito sanitario. Inoltre, il ricorso alla centralizzazione degli acquisti tra un gruppo di imprese, visto l’aumento delle quantità e del relativo potere d’acquisto, porta al coinvolgimento di fornitori nazionali e non, oltre a quelli locali. Nella fase di valutazione dei fornitori è necessario prestare attenzione non solo al prezzo finale, ma anche alla qualità del prodotto e ai servizi connessi alla fornitura;
● prezzi: una diminuzione delle spese d’acquisto non è sempre ottenibile, in quanto, essendovi un processo minore con un maggior carico di lavoro, la centrale non riceve dati precisi e si ha un aumento del prezzo d’acquisto.
A livello nazionale, in Italia, il Programma per la razionalizzazione degli Acquisti della P.A., realizzato dal Ministero dell’Economia e delle Finanze tramite Consip S.p.A., è stato istituito con la Legge Finanziaria per il 2000 e ha causato importanti variazioni nella missione strategica e nelle modalità operative e di interazione con la Pubblica Amministrazione.
“Il Programma si è evoluto per caratteristiche e compiti, rafforzando progressivamente l'attenzione
sull'innovazione dei processi di acquisto delle Pubbliche Amministrazioni e sullo sviluppo di modelli di e-Procurement, nell’ottica di garantire alla Pubblica Amministrazione un servizio continuativo, affidabile, innovativo e di elevata qualità” [32].
Nonostante l'evoluzione normativa del Programma, l’obiettivo da conseguire rimane lo stesso: ottimizzare gli acquisti pubblici di beni e servizi, contribuire allo sviluppo di modelli di approvvigionamento basati su processi e tecnologie innovative e garantire trasparenza e tracciabilità di tutti i processi d’acquisto [33].
Proprio questi ultimi aspetti promossi negli ultimi anni hanno inevitabilmente portato ad una modernizzazione delle strutture acquisti delle pubbliche amministrazioni. In questo contesto, volendo rendere il mercato della spesa pubblica sempre più efficiente e aperto, il Programma mette a disposizione di amministrazioni e imprese modalità e strumenti innovativi di acquisto.
Il Programma assume quindi un ruolo di intermediatore tra le PA e le Imprese. Per assicurare che il processo di cambiamento avvenga in modo strutturato e coerente con le dinamiche del mercato, è necessario il coinvolgimento di numerosi soggetti pubblici e privati, con ruoli e funzioni diverse:
