4. CHIRURGIA ENDOSCOPICA-CENNI DI TECNICA CHIRURGICA
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica endoscopica, è ovvio che l’estensione dell’exeresi varia a seconda della sede di origine e delle dimensioni della lesione stessa. Gli approcci endoscopici al seno mascellare sono stati ampiamente illustrati da Nicolai62.
La resezione di tipo I è indicata nelle lesioni che coinvolgono il meato medio, l’etmoide e/o il meato superiore; possono essere trattate con questo approccio anche quelle neoplasie che interessino il seno mascellare solo con la loro porzione vegetante.
Ogni qualvolta la lesione occupa la cavità nasale, l’intervento comincia con il debulking della massa al fine di esporre i reperi chirurgici più importanti (linea mascellare, l’inserzione del turbinato medio, la coana). Un’incisione della mucosa sulla linea mascellare viene quindi fatta con un bisturi angolato o con laser a diodi e l’osso sottostante viene fresato con fresa diamantata per esporre l’infundibolo etmoidale, nel caso fosse colmato dalla lesione, e per identificare la lamina papiracea lungo un piano subperiostiale. Al fine di circondare la lesione, la dissezione viene effettuata in modo centripeto lateralmente lungo la lamina papiracea fino alle cellule etmoidali posteriori e superiormente fino al tetto dell’etmoide. Il turbinato medio viene routinariamente incluso nel pezzo operatorio sezionandolo in corrispondenza del suo attacco alla base cranica, dopo aver identificato cauterizzato e tagliato l’arteria sfenopalatina e le sue branche; il turbinato superiore, invece, viene rimosso quando la lesione occupa l’etmoide posteriore. Solo quando una neoplasia interessa il turbinato medio medialmente a coinvolgere la mucosa della fossa olfattoria, allora, l’exeresi deve comprendere quest’area; i filuzzi olfattori devono essere interrotti con molta cautela al fine di evitare una perdita di liquido cerebro-spinale. Nel caso, la fistola rino-liquorale va riparata nel medesimo tempo operatorio.
La mucosa che ricopre la parete anteriore del seno sfenoidale, dalla base cranica alla coana, viene rimossa con il pezzo operatorio dal rostro mediante un’incisione che occorre lungo il
bordo superiore della coana e che raggiunge l’area dell’arteria sfenopalatina. La parete anteriore del seno sfenoidale viene abbattuta.
Come step finale, il piano osseo sottostante la lesione viene ampiamente fresato con fresa diamantata e multiple biopsie dei margini di sezione vengono inviate ad esame istologico estemporaneo. La presenza di una celletta etmoidale sovraorbitaria coinvolta dalla lesione apre un dibattito sulla modalità di trattamento: quando ha un’estensione laterale limitata, l’esposizione della stessa viene incrementata coagulando e sezionando l’arteria etmoidale anteriore, fresando la porzione superiore della lamina papiracea e dislocando il contenuto orbitario. Questa manovra permette al chirurgo di raggiungere la porzione più profonda della celletta con la strumentazione (fresa).
Comunque, pazienti che presentano un diffuso coinvolgimento della celletta sovraorbitaria estesa molto lateralmente necessitano di un trattamento esterno mediante un lembo osteoplastico frontale.
Resezione di tipo I della fossa nasale destra, in sezione assiale (a) e coronale (b)
La resezione di tipo II, che corrisponde ad una maxillectomia mediale endoscopica, è indicata per quelle lesioni che originano dal complesso etmoido-nasale e si spingono verso il seno mascellare, o quando la neoplasia ha origine dalla parete mediale del seno mascellare. Il dotto naso-lacrimale può essere incluso o meno nella exeresi in relazione all’estensione
anteriore della neoplasia. Il limite principale di tale tecnica è la modesta esposizione della parete anteriore e laterale del mascellare.
Differentemente dalla resezione di tipo I, l’incisione verticale sulla linea mascellare viene prolungata caudalmente ad includere il turbinato inferiore ed a raggiungere il pavimento della fossa nasale. Da qui, una seconda incisione mucosa, con fresatura dell’osso sottostante, viene effettuata posteriormente ad includere nel pezzo operatorio l’intera parete mediale del seno mascellare. Le dissezioni superiore e posteriore vengono eseguite secondo quanto già detto per la resezione di tipo I. Il riscontro di un diretto coinvolgimento del dotto naso-lacrimale o la necessità di un’esposizione più ampia del seno mascellare implica la necessità di recidere il dotto naso-lacrimale. Quest’ultimo viene tipicamente interrotto 2-3 millimetri sotto la valvola di Béraud-Krause, per cui non c’è bisogno di marsupializzare il moncone prossimale per prevenire successive stenosi.
Resezione di tipo II della fossa nasale destra, in sezione assiale (a) e coronale (b).
La resezione di tipo III (intervento di Sturmann-Canfield o Denker endonasale)114 trova indicazione in quelle lesioni che coinvolgono la mucosa della parete anteriore, laterale e posteriore del seno mascellare, in cui sia richiesta un’ampia esposizione dell’intero seno. Questa procedura è accompagnata da maxillectomia mediale e dalla resezione della porzione mediale della parete anteriore del seno mascellare.
Il primo step chirurgico consiste nell’incisione della mucosa anteriormente al turbinato inferiore seguendo un piano sottoperiosteo fino a visualizzare il nervo intraorbitario. Con l’ausilio di un divaricatore autostatico, che incrementa l’esposizione, la fresatura della parete anteriore e dell’angolo mediale viene effettuata fino a penetrare nel seno mascellare. Il dotto naso-lacrimale viene isolato nella sua intera lunghezza e sezionato alcuni millimetri sotto il sacco. A questo punto è utile effettuare la resezione della lesione in due distinte porzioni, effettuando gli steps chirurgici già descritti per rimuovere la parte etmoido-nasale della lesione.
Come secondo step, la lesione che coinvolge il seno mascellare viene scollata, seguendo un piano sottoperiosteo, da tutte le pareti sinusali e rimossa. In pazienti con recesso etmoidale molto pronunciato, l’esposizione del campo operatorio può essere ampliata fresando l’osso alla giunzione tra il pavimento della fossa nasale ed il recesso alveolare stesso.
La mucosa di questa area può essere rimossa più agevolmente mediante l’utilizzo di strumenti a doppia angolatura. A questo punto è possibile fresare diffusamente tutto l’osso del seno mascellare, facendo attenzione a non ledere il nervo intraorbitario. I pazienti con tumori che coinvolgono estesamente la parete anteriore o posteriore del seno mascellare o quelli in cui sono presenti recidive di lesione associate ad abbondante tessuto cicatriziale dopo un intervento endoscopico od una procedura esterna (Caldwell-Luc, midfacial degloving…), possono necessitare di un approccio combinato. In queste situazioni anche l’imaging pre-operatorio più raffinato può non esser sufficiente a stabilire con esattezza l’estensione della lesione.
Resezione di tipo III della fossa nasale destra in sezione assiale.
Il seno frontale può essere interessato da una lesione primitivamente originata nel suo contesto oppure può essere coinvolto da una neoplasia che vi penetra dall’etmoide adiacente solo secondariamente3. Quest’ultimo caso è, forse, il più favorevole da un punto di vista terapeutico ed è quello con maggiori probabilità di essere trattato con approccio endoscopico esclusivo, perché in realtà la lesione s’impegna nel seno frontale senza però interessarne la mucosa.
Un coinvolgimento maggiore può rendere necessaria un’esposizione estesa del seno frontale, che può essere ottenuta attraverso una sinusotomia frontale IIb115, cioè una resezione del pavimento del seno frontale estesa dalla lamina papiracea al setto, oppure tramite una sinusotomia frontale tipo III115, conosciuta anche come procedura di Lothrop modificata (rimozione di entrambi i pavimenti frontali, abbattimento del setto/setti interfrontali e del terzo superiore del setto posto al di sopra del seno frontale). E’ sempre necessaria molta cautela nell’utilizzare microdebrider o frese curve in queste regioni anatomiche. Ogni qual volta la lesione occupa la parete anteriore o la parte più laterale di un seno frontale ben pneumatizzato, è obbligatorio procedere ad un lembo osteoplastico per rimuovere la mucosa insemenziata e per fresare l’osso sottostante116. Al contrario, Wolfe et al.111 sconsigliano il lembo osteoplastico con obliterazione per l’impossibilità di controllare la comparsa di eventuali recidive.
Lesioni che interessino il seno sfenoidale si trovano in prossimità di strutture vitali come il nervo ottico, la carotide interna e l’ipofisi, un adeguato inquadramento pre-operatorio è d’obbligo. La tecnica endoscopica può, comunque, essere utilizzata approcciando lo sfenoide per via trans-settale, trans-nasale o trans-etmoidale117.
Secondo Landsberg118, un impianto della neoplasia sulla parete laterale o posteriore del seno sfenoidale deve essere rimosso per via sottoperiostea: una fresatura dell’osso in quelle zone anatomiche, con il rischio di un danno al nervo ottico, o alla carotide interna, non sono giustificati nel caso di un tumore benigno.
L’unica evenienza anatomica che impedisce un’adeguata esposizione di tutto il seno è la presenza di una pneumatizzazione laterale dello sfenoide molto accentuata che rende necessario l’abbattimento della fossa pterigopalatina e del processo pterigoideo.
Gli approcci endoscopici, seppur utilizzati con indicazioni e procedure chirurgiche diverse tra loro, offrono i medesimi vantaggi sia in termini clinici che tecnici della chirurgia aperta. Sempre paragonando le due tecniche, per quanto riguarda i fattori relativi al paziente, abbiamo: una simile durata dell’intervento, circa tre ore (da Sukenik e Casiano119), mentre i tempi di ospedalizzazione (media 4 giorni; Tomezoli51) e l’entità del sanguinamento (range 20-850 ml; Stankiewics e Girgis120) sono inferiori nei pazienti trattati con approccio endoscopico.
In termini tecnici, invece, classicamente la visione endoscopica fornisce un’ottima visualizzazione del campo operatorio, dei margini, della base d’impianto e del sottostante piano osseo. A garantire la radicalità oncologica del trattamento, la sede di origine ossea del tumore deve essere rimossa o, quando non possibile, fresata per rimuovere residui tumorali microscopici121.
Chirurgia endoscopica della fossa nasale destra. Le frecce grigie indicano le normali vie di drenaggio attraverso l’ostio di ciascun seno paranasale. Le frecce nere indicano la direzione dell’endoscopio. Le teste di freccia (bianche e nere) e i cerchi indicano l’ostio dei seni paranasali ed il campo visivo dell’endoscopio. A. direzione dell’incisione della mucosa. B. l’incisione viene eseguita al livello della parete laterale del naso immediatamente al davanti del processo uncinato. C. Etmoidectomia, durante la quale l’ostio mascellare viene esposto ed ampliato. D. Dopo la completa etmoidectomia l’ostio del frontale è visualizzato anteriormente. E. visione posteriore; è anche visibile l’ostio del seno sfenoidale (asterisco).
Complicanze chirurgiche maggiori
Gli intimi rapporti che intercorrono tra le strutture nasali ed importanti aree anatomiche, quali l’orbita e la fossa cranica anteriore, hanno spesso reso la chirurgia sinusale un’importante fonte di possibili complicazioni16. Per questo motivo, è necessario effettuare un corretto inquadramento pre-operatorio del paziente, in modo da poter localizzare la lesione nel contesto delle strutture anatomiche circostanti, nonché evidenziare eventuali variazioni morfologiche delle cavità nasali che potrebbero disorientare il chirurgo se misconosciute. Grazie alle moderne metodiche radiologiche, che forniscono immagini sempre più dettagliate, all’esame endoscopico ed, in generale, all’inquadramento preoperatorio è possibile stabilire le caratteristiche della lesione e, di conseguenza, la corretta strategia chirurgica per la sua rimozione in sicurezza. In questo modo l’insorgenza di complicazioni, soprattutto di grave entità, è diventato un evento assai raro122.
Le sedi di complicazioni possono essere a livello:
1. orbitario 2. intracranico 3. endo-nasale
L’interessamento dell’orbita può essere rappresentato da una lesione della sua parete mediale con il prolasso del grasso orbitario; da sottolineare che, quest’ultimo, non è un evento infrequente e, se la soluzione di continuo viene riconosciuta tempestivamente, non causa alcun problema, è sufficiente riposizionare il grasso prolassato nell’orbita e mettere un piccolo pezzo di Gelfoam per minimizzare l’ematoma.
Il chirurgo potrebbe anche trovarsi di fronte ad una deiscenza della lamina papiracea, la quale può essere estremamente sottile in particolare nel soggetto giovane; inoltre una piccola
deiscenza idiopatica può essere osservata in assenza di sintomi orbitari o storia di traumi pregressi.
Deiscenza peri-orbitaria di destra.
Un’altra complicanza può essere l’emorragia intraorbitaria, causata direttamente o indirettamente per lesione dell’arteria etmoidale anteriore, la quale, se lieve, non determina danni permanenti, mentre quando massiva richiede un intervento immediato di decompressione, o per via interna o per via esterna onde evitare danni permanenti.
Altra evenienza può essere il danneggiamento del dotto naso-lacrimale, dei muscoli estrinseci dell’occhio o addirittura del nervo ottico16.
La complicazione più frequente a livello intracranico, è la formazione di una fistola con possibile fuoriuscita di liquido cefalo-rachidiano, la quale generalmente si verifica nella porzione mediale del tetto etmoidale al livello sua giunzione con l’inserzione verticale del turbinato medio. Nell’eventualità, deve essere prontamente richiusa nel medesimo tempo chirurgico.
Il mancato riconoscimento della fistola può causare altre complicanze, in quanto la breccia creatasi accidentalmente durante la chirurgia dell’etmoide o del seno frontale potrebbe
determinare l’insorgenza di un’emorragia intracranica, di un pneumoencefalo oppure lo sviluppo di un processo infettivo a carico delle meningi.
La comparsa di una tale complicazione chirurgica può essere facilitata dalle presenza di anomalie a carico del tetto etmoidale. Quest’ultimo è composto per la maggior parte da osso frontale duro, ma c’è un locus minoris resistentiae che si estende superiormente dall’inserimento verticale del turbinato medio e che va a comporre la parete laterale della nicchia cribriforme. Quest’ultima può essere di profondità variabile e rappresenta un’area vulnerabile attraverso la quale si può penetrare in fossa cranica anteriore. Il livello del tetto etmoidale è asimmetrico nel 12% degli individui123.
Le complicanze endo-nasali sono rappresentate, per lo più, dall’insorgenza di emorragie severe, le quali possono essere causate sia dai vasi etmoidali anteriori sia da branche dell’arteria sfeno-palatina. Nel primo caso si verifica una recisione e dislocazione in orbita, con conseguente stravaso di sangue a livello orbitario e comparsa di diplopia ed amaurosi. La lesione dell’arteria sfeno-palatina, invece, è associata, in particolar modo, ad antrostomie meatali medie piuttosto aggressive o a rimozione radicale del turbinato medio, specialmente alla sua inserzione orizzontale. Anche se l’arteria sfeno-palatina può essere prontamente cauterizzata endoscopicamente, in molti casi la complicanza viene gestita con l’applicazione di tamponi nasali. Emorragie più catastrofiche possono verificarsi in caso di lesione dell’arteria cerebrale anteriore, evenienza rarissima, e, occasionalmente, dell’arteria carotide interna localizzata all’interno dello sfenoide. Quest’ultima è prontamente identificata nello sfenoide grazie al suo grado variabile di prominenza; una protuberanza riconoscibile è visibile nell’80% dei casi, mentre nel 20% più della metà della circonferenza del vaso si trova in cavità sinusale e se non evidenziata preventivamente alla TC, tale anomalia rappresenta un grave rischio chirurgico124.
Lo studio radiografico del paziente risulta indispensabile anche per svelare al chirurgo la presenza di eventuali anomalie anatomiche, frequenti nella regione naso-sinusale, che potrebbero disorientare in fase operatoria ed essere la causa dell’insorgenza di complicanze. Le variazioni morfologiche più frequenti ed importanti sono:
1. Pneumatizzazione delle cellule etmoidali posteriori, situate lungo il canale del nervo (cellule di Onodi). Attualmente si ritiene che tali cellule siano meglio definite come “sfeno-etmoidali”. Il problema principale è rappresentato dal fatto che, l’eventuale presenza di tali varianti anatomiche, va a disorientare il chirurgo, il quale non si aspetta di trovare il nervo ottico al livello dell’etmoide posteriore, potendo così causare un danneggiamento iatrogeno alla struttura nervosa. Le cellule di Onodi sono presenti nel 10% della popolazione caucasica e sono ancora più frequenti tra la popolazione cinese, dove nel 26% dei casi il nervo ottico è situato tra l’etmoide posteriore e lo sfenoide. Inoltre nel 4-12% dei casi l’osso soprastante è estremamente sottile e deiscente16.
Nervo ottico attraverso lo sfenoide.
2. un’altra anomalia anatomica, che potrebbe mettere a repentaglio l’integrità dell’orbita, è l’eventuale presenza di una pneumatizzazione del suo pavimento. Infatti, l’estensione delle cellule etmoidali anteriori nel pavimento dell’orbita (cellule di Haller) potrebbe disorientare
il chirurgo al momento dell’uncinectomia. La relazione tra il processo uncinato e il dotto naso-lacrimale e la parete mediale dell’orbita dovrebbe essere studiata attentamente16.
Le complicazioni estremamente gravi, che potrebbero porre il paziente in pericolo di vita, non possono essere ritenute dei rischi accettabili vista la benignità delle lesioni in questione, per tale motivo il work-up pre-operatorio assume un ruolo fondamentale.
Quindi un’attenta anamnesi, un minuzioso esame endoscopico, scansioni TC o, se necessario, RM, risultano necessari sia per un corretto inquadramento della patologia che per la valutazione di eventuali variazioni anatomiche, evenienza frequente per quanto riguarda il naso ed i seni paranasali; in questo modo il rischio di complicazioni chirurgiche può essere prevenuto e la loro incidenza drasticamente diminuita.
